熊茂友
（该文章基本内容已刊登在2013年第10期《中国卫生人才》杂志上）
要让百姓看病不贵、不难，除了加大政府投资力度外，还有一个重要因素，那就是让医院大幅度降低医疗成本，提高工作效率。而要做到这一点，建立一支专业化的医院管理人才队伍是关键。那么，如何才能建立一支这样的队伍？是依靠政府发布类似“关于印发《医药卫生中长期人才发展规划（2011-2020年）》的通知”的行政命令？还是借助当前国务院机构改革的东风，实实在在转变政府职能，充分发挥市场机制的作用？这也是当前该行业官员、专家和业内人士所关注和讨论的重点和热点话题。为了寻找正确答案，笔者对此问题进行了认真思考。
笔者认为，我国医院管理人才的培养和使用一直未引起各级党委、政府、尤其是医院（包括医疗卫生机构，下同）应有的重视，主要表现在：
首先，各级党委、政府对公立医院一直实行人、财、物严格管制，尤其是公立医院负责人基本上是由各级党委组织部门和行政主管部门任免，所任命的负责人，要么是“万金油”式的行政干部，要么是临床专家或骨干，对医院的管理专业知识和学历没有任何要求，更不需要对医院的管理专业知识和技能进行考试，因而资源原本奇缺的医院管理人才得到重用的机会很少。
其次，医院更愿意接收具有高学历的临床专业大学毕业生，而不愿意接受具有高学历的卫生管理专业的大学毕业生，因而许多原本热爱医院管理事业的大学毕业生不得不放弃自己的现有专业而从事其它工作。由于管理专业就业难，致使有些医学院校不愿、不敢设立该专业，进而导致我国高素质医院管理人才奇缺。
其三，医院，尤其是公立医院，乐意花高价培训和引进临床专业人才，而用于培训和引进管理专业人才的投入却很少，有些医院甚至完全没有投入。
那么为何医院管理知识和人才不被党委、政府、尤其是医院所重视？其主要原因是：
1、由于占有我国绝大多数卫生资源的公立医院基本上是由政府出资举办，而公立医院又无独立法人地位，因而即使公立医院的医疗成本再高也没有破产倒闭风险。尤其是新医改政策出台后，基层公立医疗卫生机构基本上是由政府“包养”（医疗设备和人员工资均由政府拨款），更不存在生存压力；至于其发展也是“脚踩西瓜皮，滑到哪里算哪里”，同样没有压力。所以公立医院基本上没有真正意义上的成本核算管理。可以说，公立医院负责人只要善于与上级领导（尤其是管组织、人事的领导）搞好个人关系，只要善于通过弄虚作假应付政府部门的各种例行检查，只要善于通过推诿病人回避医疗事故风险不造成重大社会负面影响（这更表现在基层公立医疗卫生机构），就能稳坐“铁交椅”。也只要医院不破产倒闭，只要医院不出乱子，当地党委和政府并不在意医院负责人是否具有医院管理知识和技能。在这种情况下，医疗质量（除重大医疗责任事故外）与成本控制就会变得无足轻重，那么医疗质量与成本控制等管理知识和人才就会在公立医院变得可有可无。这是医院对管理人才培养和使用缺少内在动力的第一个原因。
2、由于其它服务行业是需方“点菜”由需方“埋单”（即自己“点菜”由自己“埋单”）的普通市场；而医疗服务行业却是供方“点菜”由需方“埋单”（即自己“点菜”由别人“埋单”）的特殊市场。因是别人“埋单”的特殊市场，如果政府没有合理、有效的特殊市场手段应对，其结果必然是：医院的医疗成本越高、医疗效果越不明显（比如越是滥用药和滥检查、门诊次数越多、住院时间越长），医院的服务利润和收益就越丰厚。在这种情况下，医疗质量与成本控制等管理知识和人才会在医院无用武之地。这是医院对管理人才培养和使用缺少内在动力的第二个原因。
3、由于我国的医疗服务行业还有保险（即全民医保）的介入，而保险行业又是“张三和李四共花王老五的钱”（即由第三方付费）的特殊市场。因是“花王老五的钱”（即医保经办机构的钱）的特殊市场，同样如果政府没有合理、有效的特殊市场手段应对，也是医疗成本越高，服务质量越欠佳（比如越是过度服务，越是医患合谋造假骗保，越是会推诿医保重病人）医院的服务利润和收益越丰厚。在这种情况下，服务质量与成本控制等管理知识和人才也会在医院无用武之地。这是医院对管理人才培养和使用缺少内在动力的第三个原因。
综上所述：垄断我国医疗市场的公立医院均无独立法人地位，即便医疗成本再高也没有破产倒闭风险的市场特殊性 + 医疗行业的“医院自己‘点菜’由别人‘埋单’，不点白不点”的市场特殊性 + 医保行业的“张三和李四共花王老五的钱，不花白不花”的市场特殊性 = 医院，尤其是公立医院质量与成本控制意识淡薄（除对可能导致重大医疗责任事故的防控工作较重视外），医院管理人才的培养和使用得不到应有的重视。第一个“特殊性”是中国医疗市场的“特殊性”；后两个“特殊性”是全球医疗和医保市场所共有的“特殊性”。因有后两个“特殊性”，让医改成为世界性难题；中国的“特殊性”再加上两个全球“特殊性”，三个“特殊性”更让中国医改难上加难。如果政府未采用合理、有效的特殊市场手段，中国的医院，尤其是公立医院不重视质量与成本控制，不重视医院管理人才的培养和使用也就成为必然。
根据我国医院管理人才的培养和使用上存在的问题及其原因，笔者提出以下对策：
1、认真落实此次《国务院机构改革和职能转变方案》中政事分离和管办分离政策，让公立医院（包括基层医疗卫生机构）真正成为自主经营、自担风险的独立法人实体，从而让公立医院增强医疗成本与风险控制意识，促使医院重视成本核算管理，进而重视医院的专业管理人才引进、培养和使用。
2、改变政府对医院（目前主要是公立基层医疗卫生机构）的财政“包养”政策，将更多的财政投资集中投向需方（即帮助所有城乡居民购买医疗保险，并不断提高医疗保障水平），所有医院只能通过为患者提供质优价廉的医疗服务，吸收更多的医保基金生存和发展。这种政府“直接投资需方、间接投资供方”的作法，不仅能在一定程度上克服公立医院“干多与干少、干好与干坏一个样”的“大锅饭”机制，改变医院通过向政府“等、靠、要”生存和发展的依赖思想；而且能促使公立医院增强医疗质量与成本控制的管理意识，从而重视医院的专业管理人才引进、使用和培养。
3、尽快落实国家“多元化”办医政策，通过出台比公立医院更优惠的政策，吸引社会资本建立更多的非公立医院，尤其是非公立医院集团，利用非公立医院的管理强项，用强大的优胜劣汰市场竞争压力，促使公立医院必须重视医疗成本核算管理，进而重视医院的专业管理人才引进、使用和培养。
4、通过运用科学的、有相应配套措施的健康保险按人头付费（即“四一三”健康保险模式），彻底改变医疗行业“医院自己‘点菜’由别人‘埋单’，不点白不点”和医保行业“张三和李四共花王老五的钱，不花白不花”的不合理市场运行机制，重新建立让医院“自己‘点菜’自己‘埋单’”的合理市场运行机制，从而增强公立医院和非公立医院的医疗质量与成本控制意识，进而重视医院的专业管理人才引进、使用和培养。
5、建立科学的医院管理选人、育人和用人制度。在选人方面，公立医院应改现有党委、政府的“任命制”为向社会公平、公正、公开的“竞聘制”，并将医院的专业管理教育(包括学历教育与非学历教育)作为应聘的首要条件；在育人方面，政府应鼓励和支持大学和社会组织，通过多种形式积极开展系统和规范医院的专业管理教育和培训；在用人方面，定期对被聘任的医院管理人员的工作业绩、学术成就和员工评价进行考核，达标者继续聘任, 不达标者可予以解聘, 考核成绩载入业绩档案；同时建立独立的管理人才职称体系及其配套薪酬制度。
由上可以看出，在上述5条对策中，前4条都是如何通过转变政府职能，进而改变医院现有不合理的体制、机制，再通过充分发挥市场机制作用，促使医院自觉（而非政府强制）重视对专业管理人才的培养和使用；而最后第5条，则是如何选择、使用和培养医院专业管理人才（即选人、用人和育人的方法）。前4条是后1条的基础和前提，如果没有前4条，后1条只能是纸上谈兵而已。只要有了前4条，落实后1条才会有巨大的内在动力。只要落实了前4条，后1条就会水到渠成。只有认真落实前、后5条，我国的医院管理专业化目标就能指日可待。
完稿时间：2013-9-5
发布时间：2013-10-25