总额控制≠总额预付
——对医保“70号文”的几点认识
笔者最近从网上看到政府有关部门2012年11月14日颁发的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（即人社部发〔2012〕70号文件）。从文件字号可以看出，该文件是由人社部牵头，由其它部门会签而形成的文件（以下简称70号文）。为了能通过讨论的方式，让更多的人客观、准确的理解中央和国务院及其有关部门的医改文件精神，从而让新医改少走弯路，笔者就70号文的有关问题，结合本人十多年来对医保付费方式改革的亲身实践和理论研究体会，从学术角度谈以下几点认识，欢迎读者批评。
一、“开展基本医疗保险付费总额控制”不仅必要，而且十分紧迫
党的十八大后，民生提到了更高的高度，要让中国13亿人民人人病有所医，全民医保是关键。而要让全民医保制度安全、有效的运行，对医保基金支出实行合理、有效的总额控制至关重要。因为中央财力有限、各级地方政府财力有限、企业财力有限、国民个人的财力有限，所以对医疗保险的投资力度有限。不用说像我们这样人均财力不多的发展中国家的医保付费要实行总额控制，即便是财力雄厚的经济发达国家也需要实行总额控制，如果医保基金支出总额一旦失控，其后果不言而喻。尤其是我国在实行医保全民覆盖后，随着医保水平的逐步提高，对医保基金支出的压力会越来越大，风险也会越来越大，那么实行总额控制显得更加重要和紧迫。所以自国家新医改方案出台到三年新医改试点期间，党中央和国务院及其办公厅出台的文件中，几乎年年要求积极探索和推行多种付费方式改革，目的也是为了在保障医保服务质量的同时实现医保费用总额的有效控制。
二、总额控制与总额预付不是一个概念，绝不能用总额控制之名行总额预付之实
70号文是一个推动付费方式改革的文件，一提到付费方式改革，业内人士都会自然而然的想起国家新医改方案中提到的，并且十多年来已被业界所熟知的三种付费方式：按人头付费、按病种付费和总额预付。可是在70号文中唯有总额预付不见踪影。尽管总额预付的名字不见了，只要认真阅读该文件就可明白：70号文中所要推行的却是一个完完全全的总额预付。也可能是考虑党中央和国务院要求积极探索和推行的不仅仅是总额预付，所以不得不在这个长达近四千字文件的最后再稍提到一下：“要在开展总额控制的同时，积极推进按人头、按病种等付费方式改革。要因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的付费方式，不断提高医疗保险付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。”
稍有点医保业务知识的人都知道，总额控制与总额预付是两个不同的概念：总额控制是对医保基金管理所提出的目标、原则与要求；而总额预付却是一种等同于按人头付费和按病种付费的医保费用支付方式（也称结算方式）。总额预付只是实现总额控制的管理手段，而且仅仅是管理手段之一；而总额控制却是总额预付最终需要实现的重要目标。总额控制所针对的是一个城市和地区，甚至是一个省、一个国家；而总额预付所针对的只是每家医保定点医疗机构。所以两者绝不能划等号，也不能混为一谈，更不能取而代之。
为什么要将从国务院“两江”试点开始一直沿用至今，并写进了国家新医改方案的总额预付突然改名换姓？为什么要以总额控制之名行总额预付之实？有业内人士分析，也许是因为总额预付因推诿病人，尤其是推诿危重病人导致不良后果而名声不佳，推行起来会有很大阻力；而只有更名为总额控制后，推行起来就容易得多。因为中央和地方政府、企业、个人的财力都有限，医保基金支出总额绝不能失控。所以，可以有组织和个人不接受总额预付，但任何组织和个人都没有理由不接受总额控制。对总额控制，参保人必须接受，医疗机构必须接受，专家必须接受，各级政府主要领导和分管领导必须接受，各级医保和新农合的行政主管部门及经办机构必须接受，各级财政主管部门更必须接受。然而，由于90号文件是用总额控制之名行总额预付之实，其结果，大家实际所接受的并不是总额控制，而只是总额预付。不用说是业外人士，即便是业内人士也未必会注意到，在贴上了总额控制标签的葫芦里究竟装的是什么“药”。为什么作为医改牵头单位的国家发改委在如此重要的医改文件上并未署名？其中的原因不言而喻。
三、总额预付一直存在着严重缺陷，政府部门不应再对它情有独钟
从十多年前的国务院“两江”医改试点结束后，总额预付就有不少地方在应用，虽然该付费方式有操作简单，能严格控制医保基金超支风险的优点，但也有三个致命的弱点：一是由于一些难以克服的主、客观原因，导致医保统筹基金指标的分配很难做到公平、合理；二是医保基金的浪费和流失依然严重，使参保人的医保水平和质量大幅度缩水；三是会导致定点医疗机构推诿病人，尤其是推诿危重病人，致使患者不得不花更多的钱，到更远的地方去求医。而且这些问题十多年来一直没有找到理想的解决方法。尤其是在今年上半年媒体暴光的上海市和在河北保定市，在实行总额预付后，导致定点医院不得不推诿病人，尤其是推诿大费用危重病人现象。在被推诿的病人中：有些经济条件差的只能呆在家里默默忍受病痛，直至失去宝贵生命；有些经济条件较好的不得不舍近求远自费到其它城市就医；有些甚至像皮球一样，在定点医院中踢来踢去，因得不到及时有效治疗，最后不治身亡。正是上海和保定的推诿病人事件，让原本只有业内人士所熟知的总额预付严重缺陷，也被广大民众所认识。上海和保定的推诿病人事件，责任并不在上海和保定，因为总额预付试点是上级部门安排的，而推诿病人又是这种不科学的“游戏规则”导致的必然结果，类似上海和保定的推诿病人现象，在全国其它地方同样存在，只是未被媒体曝光而已。
为什么总额预付有这些严重缺陷，而且一直未找到理想解决办法的情况下，有人依然对它情有独钟，因为总额预付仍有利用价值：一是它能以降低参保人的医保水平和质量为代价换取医保基金支出总额不超支，从而避免被政府首脑问责；二是政府个别部门的极少数人能在一定程度上保留分配医保统筹基金指标的权力。也许正是这个原因，所以在中央和国务院（包括办公厅）几乎年年发文要求积极探索和推行多种医保付费方式的情况下，总额预付仍被变着花样在推行。
四、70号文中所要推行的不叫总额预付的总额预付并没有理想的新招
总额预付需要做到的并不只是确保医保基金支出总额不超支，而是一方面要有效的控制医保基金的浪费和流失，提高医保基金的利用效率；另一方面要有效的防止医疗机构推诿病人行为，保证参保人的医疗服务质量。可是70号文所提出的措施，基本上是在重复过去的老作法。尽管在针对推诿病人的问题上提出了所谓的新措施，但这些措施并不科学，也难以达到预想效果。
比如，70号文提出“费用超支由定点医疗机构合理分担，结余资金由定点医疗机构合理留用”。该措施在实际操作上会有很大难处：超支费用由定点医疗机构分担的比例究竟多少才算合理？比例大了，医疗机构依然会有推诿病人的利益驱动力；而比例小了，对医疗机构的过度服务等不合理行为起不到有效的约束作用，甚至总额预付还有可能演变成按项目付费；如果对半分担，也有可能导致推诿病人、过度服务和造假骗保同时存在。
还比如，70号文提出“对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予补偿”。该措施同样执行起来也很难：因为事实上导致定点医疗机构就医数量增加和费用超支的原因很复杂，有合理的因素，也有不合理的因素。有媒体报道，有一个城市今年由市、县两级医保经办机构用整整半年时间对14家医疗机构进行重点专项核查。核查结果是，这14医疗机构均有不同程度的违规行为：有些通过网络向医保经办机构传送伪造的医疗文书和费用结算明细套取费用；有些通过向出院患者退返现金、发代金券、免收餐费等手段吸引更多不符合住院条件的参保患者挂床住院和小病大养，而当患者入院后，医疗机构再通过提供高价药、大处方、滥检查等过度服务创收。这些医疗机构经查实的违规费用有400多万元。这些医保违规行为在全国也很普遍。如果像上述定点医疗机构一样，通过违规行为而导致就医人次大幅度增加，费用也大幅度超支，在没有证据证明这些超支费用是违规费用时，是否应该给其补偿？如果对所有医疗机构都进行核查，经办机构是否有这么多人力和时间？即使经办机构有这么多人力和时间，现在医疗机构的造假水平之高，其违规行为是否能一一核查得出来？
再比如，70号文还提出“将总额控制指标分解到各结算周期（原则上以月为周期）” “超过总额控制指标部分的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再予审核。”该措施可能会更加促使定点医疗机构推诿病人。因为参保人什么时候生病、生什么病、是生大病还是小病，病人将会选择哪些医疗机构就医，都具有不确定性。这些情况医保经办机构无法预料，定点医疗机构也无法预料。若把给各定点医疗机构的总额控制指标分解到每个周期（如一个月），如果这个周期来医疗机构看病的人多，而且看大病的人多，费用必超无疑。尽管超支费用年终清算时有可能会补（也有可能不补），但更让医疗机构管理人员担心的是：在以后的周期中就医的人次和费用，也许不是更少而是更多。那么定点医疗机构在本周期的就医人次达标，而费用已超支时，必然会找种种借口推诿病人。保定市有的定点医院正是在实行总额预付后，将总额控制指标按月分解到各科室，当本月的控制指标用完后相关科室就开始毫不客气的拒收病人。
另外，70号文还试图通过一些行政干预手段来改变总额预付弊端的可能性极小。诸如文件中提出的“注重沟通与协商”、“ 遵循公开透明的原则”、“纳入定点服务协议”、“加强监督、责令整改”等措施，在过去的政府医保文件中可以找到很多，但真正能落实，而且有效的并不多。
五、必须全面、准确的理解和落实中央和国务院文件精神，实行真正意义上的医保付费方式改革
如前所述，让中国13亿人病有所医的关键是全民医保，而全民医保的关键则是医保付费方式，那么医保付费方式是否科学、合理，直接关系到中国13亿人的切身利益，自然也包括人社、卫生、财政、发改等各级政府部门中所有干部和职工的切身利益，还包括这些部门中因年龄等原因即将离任不再具有某种特权的政府官员的切身利益。所以全面、准确的理解和落实中央和国务院医改文件中关于医保付费方式改革的政策与要求十分重要。
据笔者不完全统计，中共中央和国务院及其办公厅至少先后有六次要求实行医保付费方式改革，而且几乎每次都把探索和推行按人头付费放在首位，并要求人社等政府部门抓落实。
第一次，在2009年4月6日颁发的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）中，明确要求在三年新医改试点中：“积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”
第二次，在2010年4月8日颁发的《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》（国办函〔2010〕67号 ）中，明确要求：“推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式”；文件还明确该项工作由人社部、卫生部分别负责抓落实。
第三次，在2011年2月13日颁发的《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（国办发〔2011〕8号）中，明确要求：“改革医疗保险支付方式，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付”；再次要求该项工作由人社部、卫生部、发展改革委负责抓落实。
第四次，在2001年2月28日颁发的《国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》（国办发〔2011〕10号）中，明确要求：“探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式。”
第五次，在2012年3月14日颁发的《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）中，明确要求：“加大医保支付方式改革力度，结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用。”
第六次，在2012年4月14日颁发的《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》（国办发〔2012〕20号）中，明确要求：“积极推行按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式改革，逐步覆盖统筹区域内医保定点医疗机构。”；并第三次要求该工作工作由人社部、卫生部分别负责抓落实。
由上可知，党中央和国务院及其办公厅连续四年至少有五个文件要求首先积极探索和推行按人头付费。然而时至今日，虽然总额预付现已遍及全国，按病种付费国家有关部门也在紧锣密鼓的组织试点，可是唯独只有按人头付费国家有关部门连一个试点都没有搞。为何国家有关部门对按人头付费如此冷漠？究其原因还是个别政府部门的部门利益在作怪：因为按人头付费是让医疗机构自己“点菜”自己“埋单”，就无需别人（即政府部门及其经办机构）“签单”，自然会弱化政府部门的行政职能。为什么政府部门主张即便采用按人头付费，也仅能用于门诊而不用于住院？因为门诊使用的一般只是参保人的个人账户资金，而个人账户资金原本是由参保人自己支配，政府部门（包括经办机构）一向无需“签单”；而住院则不同，使用的是参保人的医保统筹基金，而统筹基金每发生一笔费用一向都是由政府部门“签单”，如果住院采用按人头付费就意味着要取消政府部门已有的“签单”权力。由此可以看出，医保付费制度的改革也牵涉到政府机构改革和政府职能的转换。
总之，医保付费制度改革，千万不能只是从部门利益出发，必须从国家利益和13亿老百姓的利益出发；对待已出台的改革措施，千万不能以种种理由仅停留在总结和宣传已有的成绩和经验上（事实上我们已取得的成绩并不像官方媒体宣传的那么乐观），必须像习近平总书记和李克强副总理分别在河北阜平县和江西九江市“微服私访”那样，深入实际，认真发现和研究面临的困难和问题；理解和落实中央和国务院文件精神，千万不能各取所需，必须全面、准确、无私、不折不扣；同时必须速政府机构改革，不仅卫生要管办分离，医保也要管办分离。
熊茂友 向维聂
链接：医保“总额预付”还有推广价值吗？——从上海、保定市医院推诿职工医保病人说起