我国现阶段的国情决定了我国没有能力，也没有必要推行免费医疗。那么，全面推行医疗体制市场化对中国医改又是否有借鉴作用？各种医改模式在我国医疗体系中应当占据什么样的比例才是资源最优化？

　　引入私立非营利医院

　　我国医疗体制改革中呈现出了高度多元化的特征，多项研究报告显示，在各地的实践中，公立医院为主的、公立医院和私立医院并存,以及民营医院为主的组织模式都是普遍存在的。

　　遗憾的是，当前我国政府对公立医院管理的主要精力放在微观层面，对医疗服务机构的性质认识和管理不够，同时也缺乏一系列手段进行行业监管。即使各地医改模式不断涌现，作为宏观指引的医院体制改革顶层设计却被忽略了。在医改过程中，如何确定政府职能，加强对医院体制改革的宏观设计，选择正确的医院体制改革顶层设计是极为重要的关键点。

　　政府应重新设计公立医院和民营医院在医疗体系中的比例，进而设计顶层管理战略，如此方有利于促进医疗系统的良性竞争，提高医疗质量，逐步回归公益性。

　　政府没有必要也不需要承担所有公立医院的建设。在新的形势下，只有合理分配医院体制比例才能最合理、最有效地促进医疗市场的健康发展。完善的医疗体制结构应该由公立医院、私立营利性医院、私立非营利医院三个部分组成。

　　事实上，许多国家的医院体制构成都包含这三部分，例如在美国，政府主导的公立医院、营利性医疗机构即由保险公司介入的管理式医疗（Manage care）所占比例均为15.38%，非营利的私立投资比例大概为69.24%，一般由慈善机构也就是教会来投资。各种体制在每个国家所占的比例有所不同，这是因为每个国家的国情、政策等影响因素各有不同。那么在中国，什么样的比例才是最合适的？

　　合适的医院体制的结构比例

　　艾力彼专家团队认为，国内较为合适的医院体制的结构比例——公立医院比例为50%～60%；私立非营利医院比例为25%～40%；私立营利性医院比例为20%-30%

　　公立医院比例：50%～60%

　　本次测算的结果，是艾力彼专家团队以今年３月８日，全国政协委员、卫生部副部长、中央保健委员会办公室主任黄洁夫在全国政协十一届四次会议上提出的“211工程”（选出2000所左右的县医院；建立由中央财政和省财政支持的1000所左右省市公立医院，建成真正具有世界公立医院属性的大医院；建设100所左右的国家一级重点医院，代表国家的科技水平，也包括一些特殊服务）为基础，围绕3000多家医院的床位数量进行公立医院比例测算得出的。

　　假设2000所县医院是国内实力靠前的县医院，1000所省市公立医院由800家地级市医院和200家省会城市医院组成，100所国家一级重点医院由国内顶尖100家医院组成；结合《2010年中国卫生统计年鉴》、艾力彼数据研究中心中国县级医院100强排行榜数据库、地级市医院排行榜数据库以及顶级医院数据库进行测算，得出2000所县医院总床位数约为70万张，1000家省市公立医院总床位数约为80万张，100家国家一级重点医院总床位数约为15万张，若以医院床位数作为医院服务量的评价指标，则整个“211工程”服务量达到165万张。

　　根据卫生部《2010年中国卫生统计年鉴》,国内公立医院床位总数约为292万张，则“211工程”所占比例应为56.5%（165万/292万）。据此，艾力彼专家团队根据自身丰富的医院管理经验和科学的数据统计，大胆推断出：公立医院比例应在50%～60%之间。

　　私立非营利医院：25%～40%

　　与现阶段公立医院所占81.6%的大比例相比，新构想将公立医院的比例大幅度降至50%～60%，要保证公益性，需要适当增加私立非营利医院的市场份额，以弥补公立医院和私立营利性医院之间的空缺。推算结果显示，私立非营利医院在医院体制的比例中应为25%～40%。

　　私立的非营利性医院，目前在中国发展不足，为什么不可以大胆利用社会的慈善力量？比如由李亚鹏、王菲夫妇倡导发起的嫣然天使基金，旨在救助家庭贫困的唇腭裂儿童。如果我们设想嫣然天使基金自己办一个医院呢，或救助的儿童是不是会更多？我们很高兴看到李亚鹏、王菲夫妇投资3000万元，正在筹备建一所儿童福利医院，这是应该鼓励的。卫生行政管理部门应该大胆鼓励社会慈善力量举办大型综合医院。私立非营利医院，是来自社会的慈善力量，是公立医院的同盟军，同样能体现医疗的公益性。当然，如何放宽慈善的投资环境，如何完善慈善的投资政策，以及如何让慈善和医疗对接，还有很长的路要走。慈善医疗事业，并不只有发达国家才能做，发展中国家一样可以做，比如菲律宾、印度。虽然慈善医疗不是医疗的主流，但它是公立医院良好的补充。

　　私立营利性医院：20%～30%

　　私立营利性医院应该向着以主流医疗的补充服务为主的方向发展。什么是主流医疗的补充服务？美容、隆胸、减肥、整形、口腔或者个性化服务等这些非主流的、非大众化的医疗服务均为此类。私立营利性医院是可以有趋利性的医疗机构。

　　例如在美国，因为很多中产阶级对这种相对高端的医疗服务需求较大，这一类医院的比例占到了30%甚至以上。随着生活水平的提高，国内患者对此类非主流医疗服务的需求也随之增大，政府应该为有这类需求的群众提供选择高端服务的机会。否则，非但不能满足患者多元化的医疗服务需求，还将造成患者外流。当然，有能力享受这种高端服务的人数有限，国内发展这部分医疗也不应占有太大比例，不应超过30%，以避免私立营利性医院数量过多，陷入恶性竞争。

　　降低政府对整体医疗的投入

　　私立非营利医院的引入对政府财政投入将会带来何种影响？

　　美国、德国、英国是三种具有代表性的医疗体制模式，我们对这三个国家的政府对卫生事业的财政投入进行分析，可以看出，不同模式下政府的财政投入（不含社保）是不一样的。其中，英国政府财政投入当仁不让地位居最高，高达87%；市场派的美国位于第二位，达到33%；而相比之下，德国政府财政投入却是最低的，低至10%（见图1）。

　　我们再来看看美国、德国、英国的医疗体制结构，三国均由政府医院、私立非营利性医院及私立营利性医院组成（见图2）。可以看出，英国公立医院的比重最高，政府财政投入比例亦最高，与此同时，英国的私立非营利性医院的比重也低；美国的公立医院比重最低，但政府财政投入并不是最低，达到了33%，同时，美国的私立非营利医院的比重则高达69%；德国的公立医院比重适中，为53%，而德国政府的财政投入最低，为10%，与此相对应的是德国私立非营利医院的比重为36%。

　　由此看出，私立非营利性医院的引入可以降低政府对整体医疗的投入，是平衡医疗服务公益性与政府财政投入的杠杆。

　　界定私立非营利性医院投资主体

　　目前，私立医院尚未形成规模，同时处于较为尴尬的境地。仔细观察可以发现，目前国内医疗市场的现实情况是：公立医院戴着公益性的头衔，做着“趋利”的事，却仍然稳居主流地位；私立营利性医院由于缺乏竞争优势，往往处于弱势，无法步入主流市场。许多私立医院为了吸引更多患者，拼命地为自己戴上公益性的帽子，但仍然于事无补。为了脱离困境，许多私立医院铤而走险，乱检查、乱收费、置患者健康于不顾。这里面有管理的原因，但最根本的原因，在于缺乏有效的支持和监管以及政策的引导。

　　要充分发挥私立医院的作用，就需要国家为私立医院的发展提供利好的政策，并出台具体的配套措施，对私立医院进行扶持；同时，还需要国家建立严格的监管系统，对私立医院的医疗质量、医疗费用等各个环节进行严格把关。

　　现在国内很大一部分的非营利性医院，其本质还是趋利的。出现这种问题的原因在于，政府对于私立营利性医院和私立非营利性医院的投资主体并没有清晰的界定。

　　政府必须将私立非营利性医院的投资主体限定为非营利组织，例如慈善组织；而营利组织如须成立非营利性医院，必须先通过成立非营利的组织，来实现这笔资金的投资。

　　清晰界定私立医院的投资主体，能够有效维护医疗市场的公益性，同时也有利于为私立营利性医院的提供一个公平的竞争环境。

　　完善医疗慈善投资政策

　　国内尚有一部分的社会资金没有得到有效的利用。这类资金就是那些提供社会公益性服务的慈善资金，也是我们所说的私立非营利性医院重要的资金来源。而这类资金在早前出台的58号文件《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》（下称“58号文”)中并没有提到。

　　慈善基金进入医疗行业需要必要的政策、行业环境。现在，中国的慈善体系中几乎都是官方组织，比如中国红十字会、中国扶贫基金会等，缺乏第三方慈善组织。在很多情况下，人们有做慈善的意向，却往往捐赠无门、到处碰壁，有时即使捐赠成功，也无法追踪资金的流向，大大打击了个人以及企业的积极性。而政府往往将注意力集中在慈善投入的回报上，例如能否减免税收、增加就业，却忽视了其带来的长远的社会效应，使得依靠慈善基金发展的私立非营利医院迟迟能不得到发展。

　　国内慈善的大环境有待于进一步完善，除了需要出台58号文件相应的配套措施，政府应该推出59号、60号文件等更多的文件来建立灵活的医疗慈善管理机制，例如通过开放第三方慈善权限、减少税收比例等政策鼓励企业参与医疗慈善事业，促使企业投身医疗慈善建设。

　　面对公立医院改革成效不大的现实，政府有必要重新梳理现有的医院体制，有必要开展医院体制改革顶层设计。改革是不断解决问题，然后发现问题，再解决问题的过程。医院体制的改革不能一蹴而就，寄望于方案能够马上解决现有以及未来可能发生的一切问题是不现实的。现阶段，医院体制的改革无疑应该循序渐进，逐个击破问题，逐渐调整各类医院体制的比例，通过对私立医院的政策扶持，以及建立完善的医疗慈善投资政策，让落后的私立医院跟上医改的脚步，私立医院和公立医院协同发展，从而有效解决“看病难、看病贵”的问题。

　　庄一强 方敏