三年医改的成效：破除旧制度 建立新制度

　　自2009年新医改方案实施以来，我国医改取得了阶段性成果。相比于推进缓慢的美国医改，中国在短短3年时间内，实现了医疗保险全覆盖和基层医疗卫生体制机制的转变。正如美国《商业周刊》最新刊文指出，奥巴马医改正举步维艰之际，中国在医改的道路上已经越走越快，给美国医改好好上了一课。三年医改回答了“我国基本医疗卫生制度的模式框架是什么”、“建立什么样的体制机制”、“通过什么途径建立新机制”等问题。基层医改经验，是我国三年医改经验的重要内容，是我国社会建设领域的重大理论创新。借鉴基层医改经验，能够为深化医改，推动公立医院改革提供改革思路和理论指导，避免公立医院改革走向误区。

　　以建立新的体制机制为核心，探索出基本医疗卫生制度的模式框架

　　近年来，我国医疗保障覆盖面不断扩大，卫生投入不断增加。然而，一个更关键的问题尚未根本解决，那就是在增加投入的同时，如何建立公益性的体制机制？如何引导医疗机构以公益性为根本目标？如何提高医疗资源使用效率？这些问题不解决，群众“看病难，看病贵”就无法真正解决。

　　改革前，基层医疗卫生机构主要靠卖药维持运行，药品购销不正之风盛行，过度用药和不规范用药普遍，医务人员价值观念扭曲，群众负担很重。有的卫生院三五种抗生素一起使用，严重危害患者健康；有的卫生院成为院长的“自留地”，占编制不干活的大有人在；有的卫生院50%职工没有从业资格，很多人只有小学文化；有的卫生院业务凋敝，杂草丛生，设备流失，公共卫生任务难以落实；有的乡镇政府把卫生院当做摇钱树，每年下达上交财政指标；有的村卫生室将过期药以几倍的价格卖给农民。而这一切的源头，是基层医疗卫生机构定位不清晰，公益性机制没有建立，政府责任弱化。解决这些问题，固然要靠取消以药养医、增加财政投入，但更要变革旧体制，建立新机制。因此，基层医改以破除以药养医机制为抓手，推动了基层医疗卫生机构运行机制和基本药物招标采购机制的彻底变革，真正建立了公益性的基本医疗卫生制度。具体做法是：

　　建立公益性的管理体制。明确政府办基层医疗卫生机构为公益性事业单位，主要职责是为群众提供公共卫生和基本医疗服务，基本建设、设备购置、人员和运行经费由财政予以保障。

　　建立竞争性的人事制度。基层医疗卫生机构人员实行竞争上岗、全员聘用，院长、主任实行公开选拔。

　　建立激励性的分配制度。对基层医疗卫生机构和医务人员的考核，以服务数量、质量、效果和居民满意度为核心，考核结果和收入挂钩，改变了医生收入和药费挂钩的机制，实现了基层医疗机构运行机制的根本变革。

　　创新的药品招标采购制度。真正实现各省基层医疗机构用药统一招标采购，统一配送，取消中间环节，零差率销售。这一做法，将大量小、散、乱的药厂挤出了市场，切断了药品流通环节的利益链，挤出了流通环节的大量水分，降低了药品价格。

　　确保财政补偿到位。取消药品加成后，基层医疗卫生机构人员和业务经费由政府补助，并明确医务人员工资水平与当地事业单位相衔接，收入不低于改革前。

　　动体制、建机制，是改革的根本。三年医改最显著的成效，是在基层医改中，破除了以药养医的旧制度，建立了保障公益性的新体制机制，探索出基本医疗卫生制度的模式框架，把“建设基本医疗卫生制度”这个目标具体化和可操作化。这是我国社会领域第一个“基本制度”，其内容已经在基层初步成型。包括：一是政府主导和调控的多元筹资体系。包括政府投入、社会保险和个人支付，政府对投入数量和方式进行调控，以扩大筹资来源、提高公平性和成本控制能力。二是公立医疗机构为主体的服务体系。这有利于实现医疗资源配置的公平性、提高监管力度和管理效能，维护医疗机构的公益性，也符合我国医疗服务体系现状。三是公益性的管理体制和运行机制。包括公益性的政府办医体制、竞争性的用人机制、激励性的分配机制、规范性的药品采购机制、长效性的多渠道补偿机制，通过这些机制引导医疗机构以人民健康为目标。四是多部门统筹协调的监督管理体制。特别是各级医改领导小组的成立，这有利于加强政策的协调性和一致性，增强管理效能。五是适合国情的技术路线。预防为主、防治结合，以农村为重点，面向全民提供基本医疗卫生服务，优先使用适宜技术和适宜药品。这五个方面，是基本医疗卫生制度的主要内容，是具有中国特色、符合国情的保障模式。

　　以药改促进医改，找到建设新机制的改革路径

　　基层医改不仅确定了新制度的框架，还有效探索了建设新机制的改革路径。一是“以药改促医改”，通过实施基本药物制度破除旧机制。这个思路来源于实践。改革初期，只是把基本药物制度看作药品供应制度。随着改革进行，逐步认识到“以药补医”是医疗卫生体制丧失公益性的源头，是我国医改面临的最大国情，从而以实施基本药物制度为抓手，撬动药物招标采购和医疗机构运行机制两场根本变革。“以药改促医改”，是对基本药物制度内涵的创新，也是对医改路径的创新。这个创新，使五项重点工作在新的基本医疗卫生制度统领下成为一个有机整体。二是通过综合改革建立全新的医疗机构运行机制。以实施基本药物制度为入手，抓住破除“以药养医”旧机制的有利时机进行综合改革，建立公益性的基层医疗机构运行新机制，新机制的核心是提高医务人员积极性。又通过新机制的运行巩固基本药物制度，实现了“破旧”和“立新”的统一。三是先强力推进，确立新机制，再巩固完善。新机制见效和稳定运行，需要一个过程，再加上新机制脱胎于旧机制，必然残留各种旧机制的痕迹。在新旧机制的过渡阶段，出现了新旧机制衔接不畅带来的新情况，改革并没有半途而废，而是坚持不动摇、不折腾，先强力推动新旧机制转轨，确立新机制的基本框架，再抓紧时机完善政策。既不因为新机制不完善而否定改革方向，又不放松巩固完善新机制的步伐。这些路径和经验，对于公立医院改革有充分的借鉴意义。

　　推动制度平稳转换，撼动既得利益格局

　　基本医疗服务是必需品，改革必须保持社会稳定，又必须冲破复杂的利益格局。面对这两方面要求，三年医改推动了制度平稳转换。一是加强领导力和执行力。从中央到地方，都由政府主要或常务负责人担任医改领导小组组长，真正负起责任，建立层层问责制度。二是把握改革的节奏。对基本药物零差率销售、建立招标采购制度、扩大医保覆盖面等措施，迅速推动，避免改革拖延时间引发新的矛盾。针对较为复杂、较为敏感的人员分流安置、绩效考核等办法，则留出较长的时间，减少阻力。三是坚决撼动既得利益格局。旧机制长期运行，形成寄生在药品生产流通和使用环节的庞大利益链。改革药品招标采购，排除了很大阻力，撼动了既得利益格局，开始为建立新机制扫除障碍。

　　带动医疗卫生发展方式和价值取向发生转变

　　这次改革，除了体制机制变革，还带动了医疗卫生发展方式和价值取向的转变。改革前，在以药补医的旧机制下，形成了过度依靠物质资本投入的粗放型发展方式，医疗机构、医药产业和医务人员在经济利益诱导下，偏离了治病救人目标，一些医务人员甚至成为药品流通环节的依附品，大量投入没有转化成适宜的医疗服务，反而损害了人民健康，加剧了医患对立。改革后，基层医务人员这个最主要的生产力获得解放，通过建立符合医疗卫生特点和职业道德的绩效考核机制，使医务人员开始回归治病救人的本质，医疗卫生事业开始走依靠人力资源优势的集约发展道路，医务人员的价值观念也开始重建。

　　促进了思想解放和社会建设理论创新

　　这次医改，没有照搬书本，没有照搬国外做法，也没有照搬其他改革的做法。既不迷信市场竞争，也不迷信政府干预。而是实事求是，有什么问题就解决什么问题，需要什么政策就出台什么政策，这才形成了符合国情的医疗卫生模式框架和改革路径，并且创新了社会建设的理论。在目标上，认识到社会建设和经济建设互相促进、协调发展的关系。在动力上，社会建设既要增加物质投入，更要做好顶层设计，充分利用社会组织资源，把公共服务提供和社会建设、社会管理结合起来。在改革途径上，强调自上而下的顶层设计和自下而上的询证决策相结合。在激励机制上，既要充分发挥市场机制的监督作用，更要在市场失灵的领域，充分利用民主管理和监督的渠道，搭建居民参与管理监督的平台。