第五篇 医疗的经济和市场研究二
社会主义医疗的幼稚行为及改善途径[1]
我国社会主义的商品经济刚刚起步。我们目前对社会主义医疗市场规律的认识，还是十分幼稚的，这在医院经营市场上也有所表现。可以举例说明如下：
第一，对医疗市场需求总额的有限性缺乏认识，不了解争夺医疗市场的重要性。在一定期时期一定地点，医疗市场上有支付能力的需求是一个有限的数量。比如说，一省，有1287万职工，平均工资1000元，工资总额128.70亿元，医疗福利费相当于工资总额的5.5%，则职工医疗需求总额为7.05亿元；离退休人员100万人，医疗福利费人均200元计，约有医疗总需求2.00亿元；城市人口1600万人，人均消费小于800元，医疗支出占消费支出的1.3%，则医疗需求为1.66亿元；乡村居民1600万人，人均消费支出小于400元，医疗支出占消费支出的2.5%计算，则医疗消费需求总额为12.31亿元。当然这个总额会逐年有所增加，但决不会奇迹般地急剧增加。有经营头脑的医院院长经营医院扩大收入的立足点，从短期来看，不能企望这个需求总额发生奇迹般的成倍增加，而应努力争取在这块12.31亿元的“大蛋糕”中占据相对较大份额。于是有的医院就提高收费标准；增加每诊次、每床日的收费水平。因而导致了一系列的社会反应。
首先是公费医疗与劳保医疗享受单位的反应。他们采取措施控制医疗费用的使用，让患者个人负担一部分药费；自己新办诊所，自己买“B超”，“X线”。请口腔科大夫，自己兴办医院，自己买“CT”，买“核磁共振”买“碎石机”。于是相对缩小了公费医疗与劳保医疗市场流向地方卫生部门的医疗需求总额。
其次是部队、企业医院作出的反应。他们发现，部队、企业医院向地方病人开放是一个创收机会。你说医院越办越穷，他即体会到越办越兴旺；你说工作越多越赔钱，他却体会到对外开放门诊人次越多越挣钱，住院人数越多越创收。因此，向地方卫生部门的市场份额展开剧烈的争夺。
再次，是病人自己作出的反应。常见病多发病一般是一治就好。为了“创收”，医院的医师给病人开大处方，有的出院病人的药品装满一个小药箱。久病成医，又有这么多的药品，以后就不必再去医院诊治。
最后，有人认为药品利润是最合算的。其实，药品的消收比率只有11.5%左右，而门诊挂号费消收比率（也就是边际消收率）最高，多挂一个号的边际收入虽然不多，只有一角钱，但挂一个号的边际支出几乎等于零。
实际上，减少药品销售额，增加其它医疗业务量，可以大幅度增加医疗经营的业务收益率。一方面，可以在一定的业务收入中，取得较大一部分业务收益，另一方面，由于降低每诊次、每床日收费水平，提高了市场竞争能力，就有可能吸取更大一部分医疗消费总需求。在医疗消费总需求一定的情况下，增加本单位的医疗市场上所占的势力范围。
第二，对消费者第一，信誉第一的重要意义缺乏认识。这几年，医院的形象不如以前了，有人认为，这是医院经营的必然结果，我认为，这个现象说明目前的医疗市场还不够发达，市场秩序不够健全，医院经营者对医疗市场规律缺乏认识，因而，其行为特征尚具有社会主义商品经济初级阶段的不成熟性和幼稚性。由于医疗市场不发达，竞争机会不相等，所以，目前的医院经营者对于质量第一，病人第一，信誉第一这些医院经营的基本原则，尚缺乏切身体会。医院院长最关心的，不是病人满意，而是上级满意，职工满意，自己满意。要改变医院经营者的行为规范，不能只靠学校教育，上级教育，更重要的教育方式，是市场教育。如果由于病人不满意而经营失败，这种教育才真正有效。病人愿意去哪个医院看病，是他们手中掌握的选票；他们对医院满意，就向医院投票。目前，我国医院医患关系当中，病人尚处于劣势地位。我们到医院去了解病人对医师的反映，访问了许多病人，听到的却是一片不满声。现在，许多领导人都关心医院的行为，研究各种各样评价医院的行为及其在病人心目中的真实形象，最好到病人家里去访问，到享受单位负责医疗费管理的同志那里去访问，也可以到上级医疗单位去访问下级医院的转诊病人；而不是只满足于统计表格上的数据和意见薄上的表扬信，应该定期追访已经出院的病人和经常来医院就诊的社会居民、享受单位医疗费用的管理人员。只有这样，才能更好地改善医院的业务工作。
第三，不善于开拓医院筹资的新途径。十年以前，我们一位老处长提出医院“八路进财”的口号，遭到一些好心人的反对，认为这是一个资本家的口号，一个企业家的口号，社会主义医院怎么可以提“八路进财”的口号呢？于是，有人征求我的意见，我认为这个口号从原则上讲没有毛病，如果说俗了一些，可以改为“多方集资”，多渠道、多形式筹集发展卫生事业的资金。可是，直到今天，我们不少医院的经营者，眼睛还是只注意两路进财，如果财政那一路已经“定死”就只注意一路进财，就是收费进财。如果价格又“管住”了，就没有别的办法了，只好开几个窗户透透气，结果损坏了医院的形象。
社会主义医院是社会主义的福利事业、公益事业。我认为，现阶段我国医院克服在医疗市场上的上述幼稚行为，改善医院赔本经营、越办越穷的困境，应该重点放在广泛开辟医院多方集资的渠道上，这些渠道可以归纳为以下八个方面：
第一，财政拨款。财政拨款无偿支付，不要求偿还，不要求保值。消耗之后，国家再拨，这是最优惠的集资来源，但受国家财力的约束。
第二，医疗收费。医疗收费是按照服务项目的数量与质量进行收费。现行收费价格虽然低于成本，但相当一部分成本要素由国家预算补偿。因此，医疗收费是一个很方便的集资来源。但是，扩大这一途径，要受现行收费标准和群众支付能力、承受能力的约束，还受医疗服务需要量的约束。
第三，赞助。包括国际组织的赞助，外国朋友的赞助，华侨和华裔的赞助，医院附近企业和社会团体的赞助。赞助的资金不要求偿还，不要求保值，但消耗之后，不一定再赞助。这也是很优惠的集资来源。目前，这个来源渠道开发不够。外国赞助者多，国内赞助者少。大力开发国内企业赞助医院建设，一可减轻国家负担；二可使医院少依靠向病人收高费用；三可加强医院与社会各类企业的联系，使医院更好地为企业服务，为生产服务。
第四，医院发行债券集资。医院借债发展事业，并不是不能实行的集资道路。事实上这在许多地方已实行。医院债券集资的来源，主要是本院职工、附近企业、卫生厅局、政府部门、乃至银行。医院债券的利息有的较高，有的较低。有的乡镇企业给医院无息代款，还本办法十分优惠。每发生一个实际使用床日，还本一元，少发生少还，多发生多还，还够为止。
第五，利用外资贷款（包括世界银行的长期无息贷款）外资贷款数量不多，但条件苛刻，受许多方面的牵制。如利用不好，容易事倍功半。如利用得好，对医院建设是有促进作用的。
第六，股份制医院股票的拥有者， 可以是国家，国有企业、集体企业和职工个人。国家、国有企业和集体企业，拥有的股票是社会主义财产。个人股票是个人财产。在资本主义制度下，发行小额股票卖给职工的做法，被人称为人民资本主义。马克思说过，人民资本主义改变不了资本主义的所有制关系。人民群众拥有的小额股票，改变不了资本家对企业的主权。同样，在社会主义的中国，发行小额股票同样改变不了国家与政府对企业的领导权。如果设计得好，反而可以巩固政府对医院的领导，保护国家财产不受侵犯，防止分空分光医院财产。可避免医院法人在任期内追求高福利、高奖金。职工消费基金转为股票，可以减轻消费市场的压力，扩大全社会积累倾向，缩小全社会消费倾向。医院经营和承包所增殖的财产，经过合理分配，分别形成国家产权和企业产权。
第七，通过医院与享受单位在平等互惠互利的条件下，签订职工医疗费承包合同的办法，合理使用公费与劳保医疗基金，并逐步向健康保险过渡。这是从根本上解决卫生医疗单位补偿机制合理化的康庄大道。合理使用医疗费的关键，是医务人员。医院不对医疗费的合理使用承担责任，谁也管不好。目前，我国实行医疗费用承包的最大好处有三个：第一，减少浪费；第二，增加收益；第三，可以绕开很难解决的收费问题。收费标准的改变，牵涉到物价指数，十分困难。医疗费用承包合同可以随时谈判解决。承包合同可以一年一签，承包的标准也可以一年一改。只要两厢情愿，物价部门就无权干涉。即使物价部门要来干涉，也等于重新系统调整收费标准，卫生部门可以掌握主动权。从一开始就参考与借鉴健康保险给付办法设计医疗劳务指数，医用商品价格指数，设计医院技术密集程度的指数。从一开始就研究年龄、性别和职业的构成变化，对医疗费标准的影响。如果客观调控部门不同意我们的标准，我们可以不承包。仍然执行项目收费标准，什么时候同意我们的承包标准，什么时候承包。
（杜乐勋）
公费医疗超支原因分析[2]
我国政府对国家机关、人民团体以及由国家兴办的事业单位的职工，实行公费医疗制度。公费医疗制度是一种社会主义的福利制度。它保证政府机关和事业单位的职工，能够享受到免费的医疗保健福利待遇，体现了党和政府对广大职工的关怀和社会主义制度的优越性。所以，公费医疗制度应该进一步巩固和加强。
公费医疗制度从1952年开始实行以来，经过多年的实践，不断总结经验、不断地改善管理办法，总的说来，是逐步地趋于完美。与此同时，由于种种原因，在公费医疗制度执行过程中，出现了不少浪费和不合理现象。近来，社会各界对此进行了揭露与批评。对于产生这些缺陷和不合理现象的原因，进行了探讨。本文就此问题，也谈谈一些看法和意见。
一、公费医疗超支原因
从一些讨论公费医疗超支原因的文章看，多数同志认为，公费医疗费用超支的原因，大致可以归纳为三类：第一类，不可避免的、必要的增加。例如：药品品种增加，医院用药范围扩大；检查治疗项目增加；医学知识的普及；享受公费医疗人员的老龄化等等。第二类是可以避免的，不必要的浪费。例如某些不正之风，造成开大处方，进行不必要的检查与处置；一些同志对医院经济管理、提高经济效益的错误理解；公费医疗管理上制度不严、办法不好；药品价格等因素造成的开支增加，营养品、滋补品写入公费处方。第三类，医源性的浪费。例如由于医疗质量不高，诊断治疗效果评价标准有问题，造成医疗费用浪费，如此等等。对于引起公费医疗费用浪费的各种原因，有针对性地采取对策，是完全必要的，是符合人民根本利益的。
二、公费医疗的超支更深的原因
然而，公费医疗的超支，还有更深的原因。
公费医疗的超支首先是由于公费医疗标准偏低，不符合公费医疗费用的发展趋势。诚然，我国公费医疗标准在逐步提高，1961年以前规定为每人每年18元，1962年后提高为20元，1978年又提高为30元。但是，公费医疗标准落后于劳保医疗标准，请看表1。
表1 公费医疗标准和劳保医疗标准对比分析
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年份
|
职工平均工资（元）
|
公费医疗定额（元）
|
占工资的%
|
劳保医疗定额（占工资的%）
|
|
1955
|
534
|
18
|
3.37
|
3
|
|
1957
|
637
|
18
|
2.82
|
4.5—5.5
|
|
1965
|
652
|
20
|
3.06
|
4.5—5.5
|
|
1969
|
|
|
|
5.5
|
|
1979
|
705
|
30
|
4.25
|
5.5
|
|
1981
|
812
|
30
|
3.69
|
5.5
|
|
1982
|
836
|
30
|
3.58
|
5.5
|
从上表数据可见，在建国初期，公费医疗定额略高于劳保医疗，1957年以后，公费医疗定额显著落后劳保医疗。当时，公费医疗标准只占工资的3.06%；而劳保医疗迅速提高为4.5％~5.5%，至1969年，则明确规定为职工工资的5.5%。79年以后，公费医疗标准虽然提高为30元，但在1981年，公费医疗标准占职工平均工资的百分比只有3.69%，而劳保医疗标准继续维持5.5%。有调查材料指出，劳保医疗开支由于可以挤占其他福利费实际上已达工资总额的6.6%以上。1982年，国家机关和事业单位职工调整工资以后，公费医疗标准占职工平均工资的比率，还要继续下降。如果公费医疗标准也和劳保医疗一样与工资水平相联系，水涨船高，那就不会出现多大超支问题。请看表2。
表2 我国公费医疗超支情况 单位：元
|
年份
|
平均工资
|
公费医疗
人均支出
|
现行标准
|
超支
|
平均工资的5.5%
|
超支
|
|
78
|
644
|
36.12
|
24
|
12.12
|
35.42
|
0.70
|
|
79
|
705
|
39.85
|
30
|
9.85
|
38.77
|
1.07
|
|
80
|
803
|
42.36
|
30
|
12.36
|
44.16
|
1.80节余
|
|
81
|
812
|
45.78
|
30
|
15.78
|
44.66
|
1.12
|
|
82
|
836
|
49.88
|
30
|
19.88
|
45.98
|
3.90
|
三、历史数据的分析和理论分析
从历史数据的分析和理论分析，都可以得出结论，公费医疗标准偏低。
从历史资料看，下表列出从1952年到1980年我国公费医疗费实际开支水平的资料。人均公费医疗费用，从60年代初就已经高达31.1元，到70年代初有所下降，很快又超过30元，1980年上升为42.4元。整个趋势十分明显，公费医疗费用有上升趋势，而我们以前规定的标准没有考虑到这个变化趋势。请看表3。
表3 我国历年公费医疗开支人均水平 单位：元
|
年份
|
人均水平
|
年份
|
人均水平
|
年份
|
人均水平
|
|
52
|
16.7
|
61
|
31.1
|
74
|
35
|
|
53
|
19.0
|
62
|
32.0
|
75
|
33.4
|
|
54
|
17.8
|
63
|
34.5
|
76
|
34.1
|
|
55
|
17.3
|
64
|
34.4
|
77
|
34.9
|
|
56
|
19.6
|
65
|
28.2
|
78
|
36.1
|
|
57
|
22.0
|
|
|
79
|
38.0
|
|
58
|
18.1
|
71
|
25.4
|
80
|
42.4
|
|
59
|
21.5
|
72
|
29.0
|
81
|
45.7
|
|
60
|
26.9
|
73
|
34.3
|
82
|
49.8
|
再看对我国职工平均工资与公费医疗开支人均水平的相关分析。见表4。
表4 开支人均水平的相关分析
|
年份
|
平均工资（元）X
|
公费医疗水平（元）
|
|
|
|
|
|
1955
|
534
|
17.3
|
285156
|
299.29
|
9238.2
|
319.69
|
|
1957
|
637
|
22.0
|
405769
|
484.00
|
14014.0
|
183.71
|
|
1965
|
652
|
28.2
|
425104
|
795.24
|
18386.4
|
48.772
|
|
1978
|
644
|
36.12
|
414.736
|
1304.65
|
23261.2
|
0.88
|
|
1979
|
705
|
39.85
|
497.025
|
1588.02
|
28,094.2
|
21.80
|
|
1980
|
803
|
42.36
|
644.809
|
1794.36
|
34015.0
|
51.55
|
|
1981
|
812
|
45.78
|
659.344
|
2095.80
|
37,173.3
|
112.36
|
|
1982
|
836
|
49.88
|
698.896
|
2488.01
|
41,699.6
|
218.09
|
|
|
5623
|
281.49
|
4,030.839
|
10849.37
|
205,881.9
|
946.80
|
我国职工平均工资（X）与公费医疗人均开支水平（）之间的回归方程式如下：
可以预料，我国公费医疗人均开支水平，将继续按此趋势增长。也许，这是不以人的意志为转移的历史趋势。
历史资料还说明，公费医疗的实际开支水平的提高，明显地快于工资水平的提高。这一趋势完全符合医疗费用发展变化的一般规律，即医疗费用的增长快于国民收入的增长，医疗福利的增长，快于工资水平的增长。
从理论上说，医疗服务虽然是一种不可缺少的生活消费，但是，却是一种可以推迟的消费。因此，当人均收入、工资水平低下的时候，有些医疗服务可推迟，因而，医疗费用支出水平低一些是必然的。随着实际工资的提高，国家收入的提高，医疗服务这种生活消费会明显地迅速提高，其增长速度会快于国民收入的增长和工资水平的提高。
由于国家财政收入的增长较慢，近几年来还再现赤字，因此，公费医疗费用标准未能随着工资水平的提高而提高。但是有财政困难。不能提高公费医疗标准与标准合理，开支浪费本身就有不合理之处，那就不能认为，超支都是合理的。
四、公费医疗开支合理判定标准
公费医疗开支合理不合理，应该有一个客观的判定标准。这个客观的判定标准是什么？那就是卫生保健的需要，要看是还否符合现代临床各科的医疗标准。合理使用公费医疗基金，首先应该按医疗标准来检查开支是否合理。因此，公费医疗基金，主要应该由熟悉和掌握医疗标准并且有极按医疗标准提供服务，实施费用开支的单位负责管理。目前的情况是，管理费用的单位一不了解医疗标准，二不实施医疗标准；而了解医疗标准、实施医疗标准的单位，又不负责管理费用。这样怎能不赞成不合理开支呢？
我国公费医疗费用原先就是由医疗部门负责管理的。从1979年以后，才从医疗单位分出来，改由享受单位负责管理。多年来，由于不及时调整公费医疗的浪费现象，得出一般的结论，误认为超支的主要原因是管理不善。因此，超支不补，或补偿不足，常常挤占卫生事业经费，所以，才改由享受单位自行管理。要由医疗部门负责管理医疗费用，必须首先调整现行的公费医疗标准。初步设想，标准应该与平均工资同步增长。其次，在加强管理之后，如果仍然超支，也要实事求是地调查研究超支原因，负责补偿，如果真有铺张浪费的情况，可以追查责任，但不能因此影响其他职工享受应得的福利。
公费医疗基金的管理原则，同样适用于劳保医疗。这就是说，也应由熟悉医疗标准、实施医疗标准的部门进行管理。
（杜乐勋）
我国医疗保险市场形势分析[3]
一、我国医疗保险的现状
现阶段，我国的医疗保险体系主要包括两个方面：一是社会医疗保险，二是商业医疗保险。
（一）我国社会医疗保险的发展趋势
社会医疗保险制度改革解决三个问题：一是实行用人单位和职工个人共同缴纳医疗保险费，建立基本医疗保险基金；二是统筹基金和个人帐户相结合的基本医疗保险制度；三是将原公费和劳保医疗实行统一管理，在全国实行新的医疗保险制度。
改革的基本思路和政策
“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”。 改革的主要政策：一是基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳。二是分别建立统筹基金和个人帐户。三是统筹基金和个人帐户分开管理、分帐运行。四是健全基本医疗保险基金的管理和监督机制。五是加强医疗服务管理，结构调整，机构改革。六是妥善解决离休人员、老红军、革命伤残军人、国家公务员、国有企业下岗职工以及退休人员等有关人员的医疗待遇。
基本医疗保险配套政策
6个配套文件，从三个方面对强化医疗服务管理，加强基金支出管理作出规定，概括起来就是“三、二、一”。所谓“三”，即是对基本医疗保险实行药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围“三个目录”管理作出了规定，明确了基本医疗保险的服务范围和标准。“二”是指对基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店的所谓“两个定点”管理作出规定。“一”是对各地制定科学合理的医疗保险费用结算办法提出指导性意见。
基本医疗保险制度覆盖面
迄今为止，全国已有近8000万人参加基本医疗保险。目前，这一改革措施正在全国范围内稳步推开。医改计划扩大医疗保障的覆盖面。曾经在我国实行了40多年的公费、劳保医疗制度只覆盖约1.4亿职工，而以“低水平，广覆盖”为宗旨的基本医疗保险制度计划覆盖城镇所有用人单位及其职工，一旦建立健全，将使我国享受基本医疗保障的职工数量增拥2.1亿。
（二）商业医疗保险的现状
商业医疗保险在我国发展很不充分。根据国家保监会提供的数据，2001年包括疾病险和生育险在内的健康险保费收入只有61亿元。商业医疗保险覆盖的人群估计在500万人左右（约占总人口的0.4％）。2001年我国卫生总费用5092.78亿元,占国内生产总值的5.3% 。其中医疗消费实际总需求是4119.83亿元, 在医疗消费实际总需求当中，不同类型的社会医疗保险支出有1000亿元以上；同年的商业健康险保费收入约61亿元，全国人均4元，仅占医疗消费总需的1.48％，占GDP的0.0636％。
二、我国医疗保险的发展趋势
（一）商业医疗保险的重要性日益显露，医疗方面的开支将大幅度增加。我国1992年医疗总费用971.56亿元，到1996年达2429.19亿元，2001年达4119亿元。医疗服务费用高、福利制度薄弱和社会保险有限，都需要有商业医疗保险来作为社会医疗保险的补充，以弥补社会医疗保险保障的不足，满足基本医疗保险之外的医疗需求。所以说，医疗保障社会化是社会发展的必然趋势，商业医疗保险将会在社会各阶层日渐得到重视。
（二）商业医疗保险前景广阔
1．随着经济的发展，医疗服务费用的提高，则个人自负部分，必然会成为一种沉重的经济负担，这也就为商业医疗保险提供了发展的空间。
1．随着经济的发展，医疗服务费用的提高，则个人自负部分，必然会成为一种沉重的经济负担，这也就为商业医疗保险提供了发展的空间。
2．经济体制改革的深入，缺乏医疗保障的人群会日益增加。商业医疗保险与社会医疗保险有机地结合，并使之逐步覆盖到城镇所有劳动者是我国医疗制度改革的方向。
3．商业医疗保险在国外拥有相当大的市场，尤其是美国，85％以上人口拥有商业医疗保险。
（三）竞争激烈，保障广泛
不久将分别有外资和中资保险公司进行竞争。必然会使寿险市场的竞争日趋广泛和激烈，医疗保险逐渐成为保险公司的争夺对象，商业性医疗保险的范围将会延展为健康保险，包括医疗保险和生育保险的保险。综合医疗保险将会逐步分解为许多细的险别，医疗险种将不断丰富。
三、我国医疗保险问题及建议
（一）问题
1．社会潜在需求量大，保险公司对险种的开发却十分乏力；
定点医疗暴露了不少问题：一是定点医院数量单一，不方便保户就医。二是容易导致医疗服务垄断。三是采用医疗经费承包制，容易造成被保险人治疗条件的恶化。定点医疗的做法，使医院可以随意控制医疗标准，致使保险公司或被保险人的利益可能被侵害。 2．专业人才缺乏，人员少。 3．经营时间短，经验少。 4．品种少，保障方式单一。
（二）发展商业医疗保险的建议
1．明确医疗保险的目的。
2．加强对医疗机构的监督管理。
3．搞好市场调研，掌握市场需求。
4．加强医疗险种的开发、销售和管理。
5．培养人才，满足竞争需要。
6．加强健康保险的风险防范工作。
承保防线 ；期间防线；理赔防线。
四 中国医疗保险市场规模测算
中国医疗保险市场规模取决于中国医疗消费的实际总需求和潜在的总需求。根据国家卫生总费用核算小组最新发表的信息，（本人是该核算小组的核心成员和技术顾问）2001年中国卫生总费用是5092.78亿元,占国内生产总值的5.30% 。其中医疗消费实际总需求是4119.83亿元,分别占卫生总费用的80.9%；占国内生产总值的4.29% 。
在医疗消费实际总需求当中，行政事业单位医疗经费235.75亿元；基本医疗保险统筹基金285.64亿元；企业职工其他医疗卫生费360.09亿元；乡村集体经济卫生支出124.76亿元；
城镇居民医疗消费现金支出1481.46亿元；乡村居民医疗消费现金支出1500.20亿元；商业医疗保险61亿元；职工个人缴纳基本医疗保险基金118.93亿元。
上述医疗消费实际总需求中，不能纳入商业医疗保险的部分是行政事业单位医疗经费235.75亿元；基本医疗保险统筹基金285.64亿元；企业职工其他医疗卫生费360.09亿元；职工个人缴纳基本医疗保险基金118.93亿元。合计是1000.41亿元，占医疗消费实际总需求的24.28%；
可以容许国内外医疗保险公司驰骋的医疗市场总容量是3119.42亿元，其中大约40％是住院费用消费。可以在此基础上开发大病统筹保险。
中国医疗保险市场是一个几乎没有开发的处女地
在社会保险市场容量中还有相当数量的补充保险基金，也是商业保险公司可以争取的市场份额。可是目前商业保险中的医疗保险部分只占有了61亿元的市场份额。只占可驰骋医疗市场总容量的1.6%。只占大病住院消费总额的4％。说明中国医疗保险市场是一个几乎没有开发的处女地。
医疗保险市场细分
中国的社会保险目前不覆盖家属。因此0－18岁儿童和青少年的医疗消费是商业医疗保险的潜在市场。据国家卫生总费用核算小组测算，1992年我国0－18岁儿童和青少年疾病和意外伤害的医疗消费总支出是280亿元；1997年是414.12亿元；其中，大病住院费用是91.72亿元,占医疗消费总额的22%。按此增长速度预测，2001年0－18岁儿童和青少年疾病和意外伤害的医疗消费总支出大约是554亿元。占2001年医疗消费总额的13.44%；占可驰骋医疗市场总容量的17.76%;其中，大病住院费用大约是122亿元，是2001年商业保险收入总额的2倍。
目前，据国家公安部门统计，全国有6500万流动人口；据专家估计流动人口总人数高达1.2亿人。根据2000年城镇家庭调查队估计，城镇居民人均医疗保健现金支出是318元，据此可以估计流动人口医疗消费总需求是206.7—381.6亿元。其中大病住院费用大约占总消费的40％，可以成为商业医疗保险潜在的目标市场。
中国医疗消费总需求预测
如上所述，医疗消费总需求大约占卫生总费用的80％。我国政府的发展目标是在2020年国内生产总值再翻两番，达到人均3000美元的高标准小康水平。
2000年中国卫生总费用为4780.32亿元，人均卫生费用为377.64元，卫生总费用（THE）占国内生产总值比重为5.35％。国内生产总值89403.5亿元,人均7078元。按平均美元汇率计算，人均国内生产总值是855 86美元。2010年翻一番是1711美元；2020年翻两番是3423美元。
根据1980年－2000年20年的测算，发现中国卫生总费用占国内生产总值的比重平均每年增加一个千分点。1980年卫生总费用占国内生产总值的比重3％；1990年，上述比重大约是4％；
2000年，上述比重应该是5％。实际是5.35%上述比重超过了3.5个千分点。但是，从2001年开始，卫生总费用增幅下落，上述比重为5.37。因此，按照比较稳健的预测，2010年卫生总费用占国内生产总值的比重可能达到6％；2020年卫生总费用占国内生产总值的比重可能达到7％。 2010年,人均国内生产总值达到1711美元,人均卫生总费用可能达到102.66美元,大约是850元;如果当时全国人口是14亿,卫生总费用可以达到11900亿元;医疗消费需求总额达到9520亿元。2020年, 人均国内生产总值达到3423美元,人均卫生总费用可能达到239.61美元,大约是1984元;如果当时全国人口是15亿,卫生总费用可以达到29759.56亿元;医疗消费需求总额达到23807亿元。如果达到3000美元,人均卫生费用可以达到210美元;大约1738.8元;卫生总费用可以达到2.6万亿元。医疗消费需求总额达到2万亿元。其中，大约有40％的医疗消费是大病住院费用，可以成为医疗保险潜在的目标市场。
五 百姓看好商业医疗保险
在保险市场日益发展的今天，一种曾经遭到冷遇的险种，因为一项政策的变化，如今广为百姓看好，那就是个人商业医疗保险。 基本医疗保险制度改革的思路是“低水平，广覆盖”。因此，它难以满足百姓各方面的实际医疗需要和日益增长的医疗服务需求，而只能根据国力和群众收入水平提供低水平的基本医疗保障。超过最高支付限额的医疗费用，统筹基金是无能为力的。那么怎样去解决这一部分的支出呢？这就需要百姓参与商业医疗保险。
商业保险公司纷纷推出重大疾病的险种面对个人商业医疗保险市场的前景，一些保险公司针对重大疾病的治疗费用过高，统筹医疗难以全部解决，百姓负担过重的情况，纷纷推出重大疾病的险种：如“中国人寿”推出的重大疾病定期保险和终身保险；“中国平安”推出的平安康泰终身保险、平安如意女性两全保险和平安康乐保险；“中国太保”推出的步步高增额终身寿险和长健重疾保险等。在这些险种中，最小的对7种重大疾病进行了保障，最多的对12种重大疾病进行了保障。
商业医疗保险具有保健和投资的双重功能各保险公司在推出这一系列险种时，除了考虑到对这些重大疾病患者带来保障之外，也根据中国百姓看重投资功能的特点，为这些险种增加了投资功能。有的公司推出的险种规定，只要投保者投到若干年头后，而又没出险，保险公司将一次性给予一定数量的本金和利息。
正因为投保个人商业医疗保险具有保健和投资的双重功能，所以个人商业医疗保险开始为百姓看好，从而使各保险公司的个人商业医疗保险不断增多。
一些公司还推出附加医疗险种除了各大保险公司针对重大疾病推出的险种外，一些公司还推出了一些附加医疗险种。如：“中国平安”推出附加住院医疗保险和住院安心医疗保险。附加住院医疗保险可在保额范围内给予报销其住院医疗费用，其最高比例可达90％；住院安心医疗保险是属于一种津贴性保险，它是针对目前企事业单位的员工虽有公费医疗，但企、事业单位在费用支出时，只负担其中的一部分，还有一小部分要个人负担，而住院安心医疗保险可帮助负担其个人支出部分
医疗险何时能满百姓意
面对百姓企盼多险种时，各保险公司为何显得过份谨慎，一位保险业内人士告诉记者，造成这一原因的因素有二：首先是医疗保险风险大，目前，我国一些公司推出的医疗保险，赔付率太大。二是医疗保险的佣金少，且保后的麻烦多，营销员对此兴趣不大。面对百姓日渐看好的市场，保险公司应该在风险中尽快摸索出一些新险种，以适应百姓的需要，这样才能更好地配合我国医疗体制的改革。
六、商业医疗保险何时大步流星走
1999年底，我国原有的公费医疗和劳保医疗制度将淡出历史舞台，
随着近期劳动社会保障部6个医改配套文件全部出台， 新的医疗保险制度的操作思路已然显露。由此，商业医疗保险成为了大众生活中的高频词汇。
医改造出商业医疗保险大市场。
首先，从保障人口来看，基本医疗保险还留有不小空白地带，如职工家属、城市流动人口、农村富余人口、学生群体等，他们不能享受基本保障，将成为商业保险的重要目标人群。
其次，从保障水平看，基本医疗保险只能提供最基本的医疗保险。参加了基本医疗保险的职工，如果住院治疗、重病、大病，超出的治疗费用需要通过补充医疗保险或商业医疗保险途径予以解决。
这块大市场确实让人眼馋
对保险公司而言，所有基本医疗不列入或不支付费用的医疗和药品项目，都是商业医疗保险的市场空间，这包括项目、设施、药物及人群。如果做一个较低的假设，全国职工年平均工资6000元，现有1.01亿职工，补充医疗保险的商机就是242.2亿元，再加上没有基本医疗保障人口的那一块，保守估计应在500亿以上。在如今很多行业为需求不足大挠其头的背景下，保险业面对的这块大市场确实让人眼馋。
商业医疗保险推进迟缓的原因
从保险的自身来看，保险产品的推出是一个复杂的过程。商业医疗保险在我国是一门新兴的科学，它以保险、法律、经济、医疗管理等众多学科为基础，它的经营和保险产品的推出需要大量的数据和周密的测算来支持。我国的商业医疗保险起步晚，基础数据少、专业研究薄弱，使得保险产品的推出在测算和应用上有一定的难度。
从消费者角度看，人们完全接受保险和消费保险产品要经历一个过程。目前，医疗需求的人群一是经济上较富裕的人群，二是经济上脆弱的普通百姓。经济效益不景气企业或单位的职工。而商业保险公司是在盈利的前提下，为人们提供可靠保障的。就后者而言，需求与消费者消费能力之间的矛盾，也是制约商业医疗保险发展形成规模效益的原因之一。
医疗保险涉及医学，医学与保险是两个不同领域，保险业内精通医学业务的人员不多，也增加了保险方与提供服务方即医疗机构的磨合时间。此外，医疗机构的服务效率和效益与投保方和保险人的要求也相距甚远。基本医疗卫生体制有许多不确定的因素，对保险公司来讲，在控制风险上处于被动位置。
除了以上这些客观因素的制约外，也应该承认前一时期保险公司的决策者们主观上对技术含量高、管理难度大的医疗险往往心存疑虑，他们普遍认为与其在繁琐利薄的医疗险上耗费大量财力和时间，远不如抓一些短期就能见效的效益险种来得实惠，这种从经营者角度“吹糠见米”的功利主义行为虽然可以理解，但客观上无意之中却冷落了有这方面需求的大批潜在客户，使商业医疗险这块大市场迟迟得不到深度开掘。
迎难而进，健康险当有所作为
消极对待甚至放弃医疗保险的作法是极不明智的。通过对寿险和商业医疗保险的经营管理成本全面分析后，人们不难发现，寿险的市场开拓成本明显大于医疗保险，管理成本则是医疗保险要高于寿险，因此不能简单判定两者孰优孰劣。值得注意的是寿险市场不是无限大的，到一定阶段将不可避免出现“平台”，而医疗险市场却始终保持着一种客观的自然增长趋势，近些年我国的这一增长比率一直稳定在12％左右。而且随着经济的发展，人们的医疗保障水平要求越来越高，这对医疗险市场又将形成强有力的刺激，可以肯定，在当前保险预定利率下调、开发保障性保险产品迫在眉睫的时刻，绝对不容再坐失这种宝贵的历史性发展机遇。 令人欣慰的是国内的几家保险公司目前已经开始高度关注医疗保险制度的改革，并纷纷确立了依照国家社会保障体系建设的总目标，借鉴国外医疗保险的先进经营经验，严格遵循商业医疗保险经营的基本规律，从实际出发，既抓机遇，又防风险，积极稳妥地着手推进医疗保险的业务发展。
目前，国内占据寿险市场份额最大的中国人寿保险公司已经制定了本公司医疗保险的总体目标，决定试办“生命绿荫”业务，力争保费收入每年递增30％，使中国人寿在医疗服务市场占有额达到5％一10％，并占据商业医疗保险60％一70％的市场份额。
商业保险做法上的优势 社会保险有其自身的优势。但商业保险也有许多成功的做法。
保险宣传的直接性。近年来，商业保险机构为了扩大业务，以保单金额确定业务人员的工资，收到了明显的成效。同时，商业保险的宣传工作加强。每个业务人员走街串巷推销业务直接与投保人打交道，花费大量口舌，说服投保人参加保险。社保则常常是姜太公钩鱼愿者上钩。
征收对象的广泛性。 商业保险对城乡村居民一起抓，上门入户，随投保随收钱，因而参保面广，效果好。
运行机制的灵活性。商业保险实行纯个人账户，参保条件、应享受的待遇比较直观。往往许多险种是一保多险。而社会保险虽然出台广覆盖的政策，但许多社会保险机构“光打雷，不下雨”缺乏灵活性。
待遇兑现的一贯性。商业保险投保多少钱，到一定年限后应拿多少钱，不仅一目了然，而且到时候就能兑现。
七、人世对医疗保险的影响及对策
入世后医疗保险业开放的时间表:
入世后，外资保险公司可向国内、外的个人，提供个人寿险保单；入世4年内，外资可向国内外的个人提供医疗保险；入世5年内，外资可向国内外客户，提供团体保单、退休、年金等保单；入世后，可自行选择合作伙伴，可持50%股权。
入世对医疗保险业的机遇
首先，外资进入，会提高医疗保险业在整个国民经济中的地位。
其次，外资进入，强大的外部压力，促使医疗保险产业升级；同时，外资先进经营理念、专业技术、管理经验、优质产品及售后服务对中国同行会产生良好的示范和启迪作用。
再次，开放可使大量保险从业人员获得培训和锻炼的机会，从而提高中国医疗保险从业人员的整体素质。各类医疗保险的竞争会灌输保险知识和理念，从而提高培育国民的医疗保险意识，促进中国医疗保险业的发展。最后，为中国保险商走出国门，到国际市场上一展身手，创造了方便的条件。
入世对医疗保险业的挑战
首先，外资进入，提高了市场竞争程度，其次，造成一部分保费外流。再次，与国内保险公司争夺市场份额。此外，会造成内资保险企业人才流失。
进一步开放的可能性
中国医疗保险市场有巨大发展潜力，存在进一步开放的空间。中国的内资保险业在竞争和经营手段上开始逐步同国际市场接轨。 中国内资初步具有了与外资抗衡的实力
开放面临的问题
医疗保险市场结构失衡。社会保险后于商业保险，再保险滞后于直接保险，国际业务滞后于国内业务。 保险费率不够合理。保费的调整不依市场供求而变化，只能按照规定的统一费率进行有限的变动，没有地区差别，全国统一费率。因此，不仅不能起调节市场、促进市场健康发展的杠杆作用，反而促使企业进行不良竞争，扰乱市场秩序的良性发展。
医疗保险基金的运用范围和方式受到限制。这种资金投向虽然在一定程序上保证了基金的安全，但是这些投资收益率低，很难保证保险基金的增值，而且还导致其在通货膨胀中被动地贬值。而英美保险基金的运用范围和方式限制少，使他们的基金在高收益投资中得以不断增值。这种不平等的经营条件，导致处于优势地位的外资更加自由，它们可以用低保费吸引广大客户，使内资保险业在竞争中进一步处于劣势。
总准备金的提留不够科学。
保险税率结构严重失衡。险种税率结构是指分险种设置不同的税率。从中国目前的情况看，不但保险的整体税率高于其他国家，而且没有分险种设置税率。对外资保险公司的监管乏力。因为监管乏力，外资保险公司在中国保险市场上违规不正当竞争行为时有发生。
医疗保险市场对外开放的对策
培育和完善国内保险市场体系。优化内部环境，提高自身竞争力。优化外部环境，实现公平竞争。 建立健全保险的有关法律法规体系。保险行政监管与行业自律相结合。
（杜乐勋）
我国农村医疗福利与保险制度的回顾与展望[4]
本文试图概略地讨论我国农村医疗福利制度的历史和现状，探讨完善与发展我农村医疗福利与保险制度的途径。
一、集体医疗福利制度
一九五六年以后，我国实现了农业合作化，集体经济在农村占统治地位。集体经济不论富裕程度如何，每年的纯收入都要按规定提取一定数量的公益金。公益金是农村集体经济的福利基金，其中有一部分用于解决农民的医疗福利问题，形成了社会主义的集体医疗福利制度。
六十年代以后，我国农村的集体医疗福利制度主要采取合作医疗的形式。从原则上讲，合作医疗是建立在自愿互利、互助互济基础上的一种社会主义集体医疗福利制度。不论合作医疗采取什么具体形式，它均可包括下列三项内容：
1、合作医疗站的财产是集体财产。
2、医生和卫生员的劳动报酬由集体经济支付。
3、治疗费由个人与公益金共同负担多些，集体经济比较发达的地方，公益金负担多些，集体经济比较落后的地方，公益金负担少些。
包括以上三项内容的合作医疗制度是一种值得推广的好形式。目前在我国各地，还有 的地方保留着这种形式的合作医疗制度，当然，它还有待于进一步巩固与完善。在有条件的地方，也可以继续推广。
但是，应该指出，再好的药方也不能包治百病，我国农村土地辽阔，人口众多，推广合作医疗，一切要以时间、地点、条件为转移，这是一条马克思主义的基本原则，也是一切从实际出发，实事求是的原则。合作医疗只是集体医疗福利的一种形式，它有优点，也有一些缺点。合作医疗的优点使它继续在一些乡村存在与发展；它的缺点使它从许多乡村消失，被集体医疗福利的其他形式所代替。这是近几年来，农村医疗制度发展的事实。实践证明，合作医疗制度有下列弊病：
第一，“包”的程度超过了集体经济的负担能力。集体经济单位本来就没有多大力量，硬要去包，只好包“一根银针，一包草药”，其结果，不是显示合作医疗的优越性，反而降低了合作医疗在农民心目中的威信。
第二，没有处理好经济利益关系。从原则上讲，合作医疗是自愿互得，互助互济，但是，在动乱年代里，并没有真正贯彻自愿的原则，合作医疗基金的使用也没有充分贯彻民主的原则。少数人以权谋私，多数群众没得到实惠。实行联产计酬责任制以后，农民自然不愿继续实行这种徒有虚名的合作医疗。
第三，免费项目过多。这就鼓励了农民争相使用合作医疗基金，“不用白不用”，使有限合作医疗基金很快就花光了，没有用在刀刃上，有了真正需要帮助的病人，却因合作医疗基金早已用光，爱莫能助。
第四，利用运动推广合作医疗，水分不少。一些社队在文革期间并没有真正实行“合作医疗”，却用合作医疗的名义去应付上级，一旦运动过去，自然恢复本来面目。
党的十一届三中全会以后，我们党逐步恢复了实事求是的思想路线，特别是农村经济体制的改革，实行了联产计酬责任制，在这种新的形势下，某些形式主义的合作医疗的消失是意料中之事，不足为怪，也不足为惜。就卫生部门来说，应该做的工作是认真研究一下合作医疗制度在这么多乡村里消失的原因是什么？在今后，我们应该从中吸取什么值得记取的教训。
二、某种形式的集体医疗福利
合作医疗在我国农村许多地方消失了，但并不等于这些乡村就不存在集体医疗福利制度了。只在这些地方仍不改变社会主义集体所有制性质，只要集体经济继续保持公益金制度，那就仍然存在着某种形式的集体医疗福利。
1、一些经济比较发达的乡村，例如沿海的渔业队，城郊的蔬菜队和乡办企业比较发达的地主，经济上继续实行统一生产，统一分配，相应地存在由公益金负担的集体医疗制度。这些具体医疗机构的设备、资金和医务人员的工资由集体负担，劳动者及其家属看病，在费用上不同程度的享受减免优待，在多数情况下，并不要求村民缴纳合作医疗基金。这种形式的集体医疗福利已十分近似于集体所有制企业的劳动保险医疗制度，也可以算为农民集体劳保医疗制度。
2、在一些普遍推行联产计酬责任制的乡村，如果经济上比较富裕，公益金继续负担医务室设备、资金儿医务人员的工资。村卫生所实行集体承包或个人承包，由乡村与医务人员签订承包合同，村民看病免收劳务费，但需自付药费。外出看病，由病人自付。有困难可以申请补助与救济。
3、有些乡村公益金实力薄弱，往往由村民和医务人员之间签订医疗承包合同，按人或按户缴纳一定的医疗费，患病时免收劳务费，村民之间实际上仍有某种程度的互相合作。
4、有一些乡村对医务人员从事防保工作实行补贴，从事医务工作则完全靠收费补偿，有的医务人员，还要向乡村提供积累，乡村则负责医务室的维修、支付水电缆和负责取暖用煤等开支。
5、也有一些乡村继续保持比较典型的合作医疗制度，公益和村民个人分别承担合作医疗基金。
总之，由于体制改革并没有改变农村经济的社会主义性质，因此，尽管在十年动乱期间流行的那种以“一根银针”和“一包草药”为标志的低水平的合作医疗已不多了，但是，仍然存在着多种不同形式的集体医疗福利。那种认为低水平的合作医疗形式的消失就意味着农民不再享受集体医疗福利的估计是不恰当的；同样，那种认为在过去实行合作医疗时，农民享有较多医疗福利，这种估计也不一定符合各地的实际。
三、集体医疗保险的水平
目前在我国广大农村实行的农民集体医疗制度，除少数比较富裕的地方以外，还处于比较初级的集体福利水平，尚未达到劳动保险的水平。就是说，还不能在劳动者丧失劳动能力时给予物质保障。因此，目前农民享有的集体医疗福利，是一种不完善的集体医疗福利。即使是那种合作医疗基金一年一筹，专款专用，有钱就报销，钱用光了就拉倒的合作医疗，也不能在劳动者丧失劳动能力时给予充分的物质保障。因此，这仍然只是一般的集体医疗福利，还够不上集体医疗保险的水平。
大家知道，我国广大农村的集体经济多数是以村为单位，人口一至二千人，公益金不过几千元、几万元。在这样薄弱的经济基础上，仅靠一个村的经济力量，承担劳动者在丧失劳动能力时的医疗保障，是有困难的 就目前我国医疗技术的发展水平和农村人口疾病构成的变化看，一个村里千余口人，如果有了几个肿瘤病人、心血管疾病病人，或发生了急性传染病，就可能耗尽有限的医疗福利基金。这是我国集体医疗福利不容易发展为集体医疗保险制度的一个重要原因。但是，在我国农村现有的经济基础上，并不是一定办不起集体医疗保险制度。问题在于我们应该对于什么是医疗保险，什么是我们迫切需要解决的问题，要有一个正确的认识。
所谓集体医疗保险，就是试图利用集体的力量，在遇到负担不起医药费用的风险时，提供经济上的保障。而我们过去搞的各种形式的集体医疗福利制度，包括合作医疗制度，是有一些问题的。
第一，目前实行的各种集体医疗福利，首先不是对风险提供保障，而是对非风险提供福利，比如说，医生的劳务费，每诊次一角钱，一根银针、一包草药、少许土霉素、几针青霉素、处方费、打针、小手术，这些劳务与商品，每次耗几毛钱、几元钱、十几元钱，对于病人来说，还不致于构成威胁。况且，这类常见病、多发病对于每个农民家庭来说，并不是无法预测的，一个家庭只要有孩子、妇女、老人，总要看病吃药。如果说集体力量雄厚，能够提供上述福利，自然很好，但是，这并不是我们当前迫切需要解决的，因为，就我国大多数农民家庭来说，还是负担得起的。
第二，我们往往用全民所有制的劳动保险作为模式来思考问题，片面要求完全免费，似乎只有完全免费才算保险。其实，保险只是在个人负担不起的时候提供经济上保障。因此，首先应该个人负担，在负担不起，发生困难的时候，才由集体医疗保险予以保障。因此，农村集体医疗保险的目标，应该是当农民发生危急重病或某些指定的慢性病需要支付大量医疗费用时提供经济保障。据我们对黑龙江省宁安县和北京通县的调查，农民危急重病患率分别为1.2‰和0.4‰；农民人均住院天数分别为0.36天和0.88天，这就是我们需保险的主要范围，首先由病人自己负担，在负担有困难时，再由集体医疗保险予以保障。
我认为，就我国目前大多数乡村来说，只要人均收入有200元以上，实行上述集体医疗保险从经济上看是行得通的。但是，如想实行类似公费医疗、劳保医疗那样的医疗福利加保险的话，就是人均收入500元以上，也有困难。目前公费医疗、劳保医疗超支，费用水平不断上升，不合理用药、不合理治疗屡见不鲜，急需改革。农村实行集体医疗保险，一定不要步城市公费医疗、劳保医疗之后尘。
四、集体医疗保险几个缺点
集体医疗保险是解决农民在患病时，经济上负担不起的困难的一个办法，但不是最优的办法。它有以下几个缺点：
第一，农村集体经济劳动力不过数百人，每年的公益金有限。即使动员村民每人缴纳几元钱的合作医疗费，经济实力仍然不够雄厚，少数人发生的困难还不易在多数人中分摊到无足轻重的水平。
第二，集体医疗保险的规章制度由集体制定，集体制订的规章制度没有法律效力，易受人事变迁的影响，因此，参加保险的农民缺乏安全感，心里没有底。他们可以把数以千计、万计的货币存入国家银行，而心里很有底，但作为合作医疗基金存入农村合作医疗站，心里却不踏实。
第三，在一村子的范围内，都是左邻右舍，亲联亲，有的问题很难秉公处理，特别是看病吃药的问题，更是如此。谁管集体医疗基金，谁都不好办。
所以，最优的选择是试办农民社会医疗保险。社会保险不同于集体保险。社会保险除了具有对丧失劳动能力的劳动者给予物质保障这一基本内容外，还具有下列四个特点：范围普及到整个社会；资金进行社会统筹；保障实行社会立法；工作由社会管理。社会医疗保险无差别地对待全体人民，农民群众可以个人或集体参加保险，资金筹集可以实行“国家资助、集体多拿，个人少付”三结合的方式，由社会医疗保险机构在国家财政和卫生部门的统一规划下筹集。为了保护参加保险的农民的切身利益，国家要制订相应的法规，以保证医疗保障的切实贯彻执行；对于玩忽职守，假公济私，以及新老不正之风要加强教育，必要时依靠法律给予打击。
社会主义的社会医疗保险协会应该是非营利的社会福利事业，但也要实行经济核算，要管好保险基金，维护国家保险的信誉，保护农民的切身利益。
根据我国国情，试办农民健康保险设想：
1、负担比例可以是：财政25%，企业与集体经济50%，个人25%。
2、投保单位：乡办企业、自然村或村民委员会。
3、保者：中国农民健康保险协会。它由政府代表、农民代表、专家代表组成委员会，审议有关保险业务。
4、保险给付项目包括住院治疗的危急重病，需住院治疗的外伤，独生子女的生育，经指定的一些重要的慢性病，例如肺结核，虽不住院也可以列入给付项目。
5、投保金额比照农民每个劳动力的净收入或工资收入水平计算，保险费率可按3％～5％左右计算。
6、投保金额2/3由投保单位负担，1/3由个人负担。
7、试行医疗保险的乡、村，卫生院划归医疗保险协会管理，卫生院的经费补助也由医疗保险协会决定。
8、乡一级医疗保险协会是初级独立核算单位，要努力做到独立核算，自负盈亏。
关于对农民健康保险协会的进一步可行性研究，留待今后详加讨论。
（杜乐勋）
农民的医疗保障，需要新的思路[5]
一、迫切需要对农村居民医疗保障的重要性提高认识
80年代以来，由于社会经济结构的深刻变化与合作医疗制度的滑坡，90％左右的农民成为毫无保障的自费医疗群体。缓慢的收入增长速度，无法跟上医疗费用的急剧上升。为数众多的贫困农民，更是陷入了无钱看病、吃药的困境。近年来，相当数量农民的健康状况甚至出现了恶化的趋势。大量农民因病致贫、因病返贫，不仅直接危及这些家庭的生命健康，而且影响到农村经济的健康发展。政府从农村医疗保障体系中的退出与农民税负的不断增加，形成强烈的对比，削弱了政府在农村社会统治的道义基础。农民面临再一次被抛在现代文明进程之外的危险，而大家知道，这不仅仅是农民的问题，也是我们整个现代化进程的隐忧。由于以上论及的几点因素与政府的宏观体制有关，在短时期内很难扭转，所以农村合作医疗的作用明显下降，而且短时期内不会好转。沦为自费医疗的广大农民迫切需要一定程度的医疗保障，以保证最基本的卫生健康。这是最起码的社会权利，也是保持社会公平的重要指标。世界卫生组织在今年召开的世界卫生大会上发表了世界卫生组织191个成员国卫生系统绩效指数及其排序。我国健康绩效指数的排序是61。名列前1/3。整个卫生系统的绩效排序是144，名列后1/3。这是因为我国居民家庭卫生投入的公平性很差，191个成员国我国名列188位，是倒数第四。我国城乡医疗保障建设滞后，绝大多数农民失去医疗保障，使我国居民家庭卫生投入的公平性差。从而严重影响我国卫生系统绩效的名次。这个问题已经引起卫生部和国务院领导同志的重视。
二、解决农村居民医疗保障，需要新的思路
在市场经济条件下解决广大农民的医疗保障问题，需要新的思路。一方面，用解决城镇职工医疗保险的办法解决农民医疗问题在短期内缺乏可操作性，而且与国力不相符。另一方面，在强调农户个人责任及农村基层社区责任的同时，更应当重视政府的责任。
目前农村家庭结构小型化,农民收入增长缓慢，而各种税赋持续增长，负担过重。1994—1995年间，农民人均收入增长（12.6％）低于负担增长（超过23％）。这实际上降低了农民家庭的自我保障能力。
自从实行分税制改革以来，财力向上级政府集中，越到基层财力越弱，相当数量的乡镇政权都是负债运转，很多县市都是吃饭财政或者“补贴”财政。实行基层政府机构改革、合并乡镇，固然可以减少部分行政费用，但是无法解决基层社区政权财力增长的问题。一个重要根源是政府把主要财力用于解决大中型国有企业问题，在教育、卫生、电力、公路、信贷、水利建设、邮电通讯和其他基础设施建设等方面，城乡之间基本上是“一国两策”，决策的城市倾向较为严重。对农村征取太多、投入不足，导致乡镇企业、中小企业和农户经济困难重重，县域经济萎缩。相当数量的基层政权在教育支出、职工工资、退休金发放等问题上疲于奔命。如果说中央政府没有决心解决农民的医疗保障，基层政府机构既缺乏解决农民医疗保障的能力，也没有这个愿望和动力。
城乡居民在基本医疗保险制度上存在着天壤之别，这固然是由于历史原因和国力不足形成的。但我们认为绝不可以此为借口，推卸政府的责任，甚至将这种差别视为理所当然，而将其固定化、制度化。一句话，如果要使整个社会健康发展，就不能将这个国家人为地割裂为两部份，而必须致力于拉平、弥补这种差距。只有这样，整个改革事业才能获得足够的道义基础和合法性资源，经济改革才能进一步深化和提高。其主要理由如下：第一，农民比城镇职工更需要政府在医疗保障方面的支持与保护，因为他们的收入水平更低。我们的卫生政策不能仅仅使部分健康的人群更健康，而应当促使那些没有健康保障的人群得到最基本的健康保障。第二，医疗保障尤其是公共卫生保健，是典型的社会“公共产品”，它要面向全社会，而不仅仅局限于城镇居民。这是建立市场经济秩序的客观要求，也是使整个社会都能获得最大收益的公共投资。因为只有公平的竞争才能形成良好的秩序，促进效率的提高。第三，随着卫生体制改革尤其是民营医院的大量涌现，政府对卫生投入的重点应当从扶持卫生服务的提供方，逐步转向医疗服务的消费者。因为目前的问题不是“缺医少药”，而是大部分地区的人群缺乏最基本的医疗保障。通过政府的扶持，可以促进医疗消费的增长，也可以带动医疗产业的发展、增加就业机会，使人们享受到更好的医疗服务与生活质量。除偏远地区及政府必须控制的部分医疗机构、公共保健机构仍需政府投资外，可以放开医疗机构的进入限制，使医疗机构从市场中融资，成为独立自主、自负盈亏的市场竞争主体。这既可以促使医院等医疗服务机构提高服务质量，改善服务态度，又可以减少政府投资，使这些资金转向建立面向国民的医疗保障。从总量上看，政府对医疗保健事业的总投资并没有增加多少，但是效果将更加显著，也更加公平。第四，建立面向全体国民尤其是农民的医疗保障体系，也是维持城镇职工基本医疗保险制度健康运行的需要。随着中国快速的工业化与城市化，农村人口持续不断地向城镇迁移（2000年人口普查资料显示，城镇人口比重已经超过36％），如果不解决农民的医疗保障问题，势必对城镇医疗保障制度造成巨大冲击，影响城镇医疗保障制度的平稳运行。
强调政府在解决农民医疗保障问题上的重大责任，意味着政府需要在农民医疗保障的制度设计与财政投入方面，采取更加积极的态度和措施。
三、政府在农民医疗卫生保健领域的重大责任，至少应包括以下主要领域：
第一，合理布局卫生资源，切实减低医疗费用。中国医疗卫生资源配置严重不合理，城乡差别就不用说了，在农村内部卫生资源也是“短缺”（设施能力不强）与“过剩”（服务人员与网点散乱、规模失控）并存，结果使医疗费用上升。为了控制医疗费用的上升，应当把控制医疗服务规模的扩大与内部成本的上升作为重点。根据区域卫生规划，严格新建医疗机构的审批，严格控制现有规模的扩大，撤并不合理的重叠机构，调整理顺服务功能。针对医药、医疗市场的混乱局面，加强对药品生产、销售环节及医疗机构的监管，是控制医疗费用的上升与减轻农民负担的重要途径。城乡医疗市场的改革与监管要同步进行，以堵塞漏洞、提高效益。
第二，加强公共卫生保健工作，完善公共卫生保健体系。预防保健面向全体人民，关系到广大群众的公共卫生，投入低、效益好、成效显著，应继续成为农村卫生保健工作的一个重点，在经费、人员、设施等方面加强投入。在长期实践中形成与发展起来的公共卫生（卫生防疫、卫生监督、爱国卫生运动为主要标志）、妇幼保健、医疗预防卫生保健体系，成绩显著。但三套体系的交叉重复、相互分割，使有限的资源不能得到有效利用。应结合区域卫生规划的实施与医疗服务机构的调整，以现有乡镇卫生院和一体化管理的村卫生点为基础，建立“一网多用”卫生保健制度，根据其提供服务的性质（是公共卫生保健及预防还是一般的经营性业务、是卫生扶贫还是普通治疗等），合理解决公共卫生与预防的补偿机制问题，促使公共预防工作具有稳定的经费投入，保证预防保健工作的正常开展。
第三，建立医疗救助制度，加强卫生扶贫工作。中国特色的农村医疗保障体系，还应当包括医疗救助制度。政府的作用不仅仅是“锦上添花”，更要重视“雪中送炭”，要把对贫困地区、贫困人群的卫生扶贫作为促进农村卫生保健工作的重点内容之一。这是完成“人人享有卫生保健”的需要，更是发展生产、摆脱“因病致贫”、“因病返贫”的需要。中国实施的扶贫计划，侧重于经济上的扶贫。应当把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来，通过中央政府及发达地区的支持，首先解决贫困地区的卫生设施建设与“缺医少药”问题，并且在国家扶贫专款及有关扶持资金中划出一部分，专门解决贫困地区的医疗扶贫问题。对于区域内、地区内的农村贫困人口，要实施医疗救助计划。医疗救助计划是医疗保障制度的一个组成部分，医疗保障又是整个社会保障体系的重要内容。应当把卫生扶贫纳入社会保障尤其是社会救助体系，把医疗救助计划与整个社会保障体系有机结合起来，如借助农村最低生活保障制度的标准，确定实施医疗救助的对象范围。这样既可以真正使贫困者得到救助，又方便可行，减少组织成本。
四、农民医疗保障是公共卫生问题，政府不可推卸责任
农民医疗保障是公共卫生问题，政府有不可推卸的责任。农村居民的医疗保障是政府对卫生系统应该承担的主要责任。
纵观世界各国的卫生系统，居民的健康保障都是卫生系统的主要任务，也是政府对卫生系统承担的主要责任。但是，在我国卫生系统，现在已经明确，城市居民的基本医疗保障是政府责任，由劳动和社会保障部负责实施。农村居民的医疗保障是不是政府责任？由哪个部门负责？这个问题似乎没有明确结论。政府卫生行政部门不承担医疗保障任务是我国政府职能的一大特点，在世界上独无仅有。
因为在道理上十分简单，健康保障是公共卫生问题，不能依靠群众自愿，必须实行强制性保险措施。为了国家和社会的安定团结，长治久安，社会保障在政府职能中具有优先地位。如果发生非正常死亡，有关政府官员必须引咎辞职。但是，目前在实施上可以说是束手无策。有人认为，这是中国国情，是因为政府财力有限。但是，有人认为，农村医疗保障的困难不是国情，而是国策。国情是难以改变的，政府在计划经济时期制定的一些政策是可以改变而且必须改变。财政部门也有同志认为，政府不是没有经费，关键是必须调整在计划经济条件下制定的政府政策。为此，首先需要从理论上转变认识。
如果说，在过去一段时间，大家都在摸着石头过河，政府应该作什么事，什么是政府责任，大家有糊涂认识的可以理解的。现在，一个市场经济制度下的政府应该负什么责任，不应该作什么事已经逐步明确了，如果不是利益驱动，完全能够取得共识。
农民医疗保障是一件人人都赞成，人人都认为必须做的事情，但是，它又是一个人人想搭便车，借光的事情。这种事情，经济学称其为“公共产品”或“公共卫生服务”。这是一个不能靠自愿互利的办法解决的问题。是一个“市场失灵”的领域。
这个领域是政府不可推卸的责任。最近有人研究美国财政，发现美国财政收入中，除了所得税外还有一项大税，就是社会保障税。这是人人都要缴纳的税。财政收了这个税，专款专用，用于养老保险、老年人的医疗保险，有未成年子女的单身家庭的医疗保险。
现在，我国政府也逐渐认识到政府社会保障责任的重要性。有些机构最近建议政府把国家持有的上市公司的股份，从目前的70％，减少到51％，以便为社会保障筹集资金。有人建议政府开征社会保障税，有人建议政府发行公债筹集社会保障基金。农民的医疗保障同样必须走政府强制保险的道路。不是说农民就花钱了，而是说政府要保障那些因病致贫、因贫致病的现象不再继续大量发生。政府要负责组织农民大病统筹基金，农民必须参加，保费按照经济条件收减免。
解决农村医疗保障经费的根本出路：一是转变政府各部委特别是农业部的职能；现在，广东省政府率先决定由农业厅牵头开展农村合作医疗；二是转变政府计划委员会的投资方向，逐步减少对营利性生产事业的投资，逐步增加对教育和公益性社会保障事业的投资；三是县财政从营利型经济建设财政转变为社会保障和公共事业财政；四是提高县政府和农村教育卫生事业的劳动效率，精简机构，下岗分流。五是逐步对城乡有收入的居民开征社会保障税。社会保障税专款专用，取之于民用之于民。不是增加农民负担。六是抓大放小，将一部分国有资产变卖组建社会保障基金。
五、农民的医疗保障应该是强制保险，不应该是自愿保险
农民的医疗保障应该是强制保险，不应该是自愿保险。在我国计划经济的时期，农村医院的基本建设、设备购置，医务人员的工资都是政府拨款。它相当于政府由财政预算渠道对农民实行强制的医疗保险。与此同时，农村集体经济组织支付乡村医生报酬，并且在年终分红时强制性的要求社员参加合作医疗。应该说，这个强制性医疗保险是有效的。国内外许多专家称赞我国当时的合作医疗，却忽略了政府对农村医疗机构的财政拨款所发挥的医疗保障作用。这个作用在当时是远远超过合作医疗制度的作用的。同时也忽略了过去我国的合作医疗其实并非自愿保险，有明显的强制性。今天，特别指出这个问题，是要提醒各级政府官员和卫生管理学界的专家，在改革开放以后，不仅农村的集体经济组织推卸了医疗保障的责任。县乡两级政府也在很大程度上放弃了医疗保障的责任。
现在医院收费水平的增长快于农民人均纯收入的增长。如果政府负责农村医院的基本建设、设备购置和人员工资，医院收费水平的增长就不可能超过农民人均纯收入的增长。医院看病贵，农民医疗需求不足的原因是政府正在逐步放弃过去在农村承担的医疗保障责任。还因为原有的合作医疗制度由于失去强制性而解体。
（杜乐勋 张振忠 贺志忠 徐联英）