第五篇 医疗的经济和市场研究一
医疗服务总需求与总供给平衡的现状分析与对策研究
理解与把握医疗收费价格由社会必要劳动时间决定的理论
医院的经济效益与社会效益
医院经营的一些技术经济问题
社会主义医疗的幼稚行为及改善途径
公费医疗超支原因分析
我国医疗保险市场形势分析
我国农村医疗福利与保险制度的回顾与展望
农民的医疗保障，需要新的思路
医疗服务总需求与总供给平衡的现状分析与对策研究[1]
本文从我国医疗市场的现状出发，以宏观经济的基本理论为指导，讨论对我国医
疗市场实行宏观调控的必要性与政策选择.
一、卫生发展的目的与医疗服务市场
社会主义社会的生产目的，是最大限度地的满足人民群众日益增长的物质与文化需要。人及其需要永远是我党与我国政府制定政策的出发点与归宿，是我们一切工作的最高准则。卫生工作者以维护、促进人民健康为己任，卫生发展的目的，同样是最大限度地满足人民群众日益增长的卫生保健需要。不论是实行传统的计划经济，还是实行社会主义的市场经济，满足人民群众日益增长的卫生保健需要，永远是我们制定卫生政策的最高准则。我国卫生发展的这个光荣传统，一定要继续发扬光大。
目前，我国正处于从传统的计划经济向现代市场经济的转变时期。市场经济的发展，引入一个新的问题，那就是总供给与总需求及其综合平衡问题。在这个形势下，卫生工作是否要从以人民群众卫生保健需要为导向，转变为以人民群众有支付能力的卫生保健需求为导向呢？大家知道，农村居民有支付能力的卫生保健需求少，城市居民有支付能力的需求多，我们是否应该以城市卫生保健为工作重点呢？预防工作需求少，医疗工作的需求多，我们是否应该放弃预防为主的方针呢？我国政府的卫生工作方针已经对此作出明确回答。预防为主，以农村卫生工作为重点，仍然是我党与我国政府坚定不移的卫生工作指导方针，充分说明，人民群众的卫生保健需要，仍然是我国党与政府制定卫生政策的最高准则。
但是，这决不是说，在市场经济的大环境下，我们可以不去认真研究医疗市场供求变化的形势。恰恰相反，现代市场经济条件下的卫生发展，必须以人民群众的卫生保健需要为出发点和导向，以医疗市场供求变化形势为前提，深入研究供给、需求与人民群众卫生保健需要之间的差距，分析其形成的原因和影响因素，正确制定卫生经济政策和区域卫生规划。
二、我国医疗保健的总需求与总供给
医疗服务的总需求（aggregate demand ) 是指医疗服务的消费者在一定价格（收费水平）下愿意并且有能力支付的医疗服务。医疗服务的总需求不等于医学流行病学专业人员按照疾病流行规律判定的医疗服务需要（need ),不等于医疗服务的消费者自己认识到的医疗服务需要（percieved need )。
按照疾病流行规律，病人应该提出医疗服务的需要，但病人可能因为文化教育程度低，由于健康教育不足而不认识自己有医疗服务的需要。初级保健医生医疗水平低，对病人不关心，也是病人不认识自己有病的重要原因。我国农村贫困地区居民两周患病率低，而我国发达地区城市居民的两周患病率高，医务人员两周患病率高，如果其它因素不变，重要因素之一，就是受消费者对医疗服务认识到的需要的制约。病人有了认识，有了看病就医的愿望或意愿，但是，如果病人缺乏支付能力，则这种意愿仍然不可能转化为医疗服务需求. 我国卫生服务总调查发现不少群众应就诊不去就诊，应住院治疗不去治疗，两周就诊率和千人口住院率低于病人认识到的需要，反映医疗服务总需求落后于病人认识到的医疗需要，说明卫生服务的可及性差。以人民群众卫生保健需要的满足为导向的卫生事业，不能只满足于实现人民群众有限的医疗需求，而应努力寻找提高卫生服务可及性（包括有支付能力的需求）的途径。
病人认识的需要，也可能不反映按疾病流行规律判定的医疗服务需要。出现过度利用医疗服务的行为。这在城市地区较常见，享受公费与劳保医疗待遇者常发生。保险学称此行为方式为道德损害。我们所述的卫生保健需要，自然不包括这种过度利用卫生保健服务的行为。
卫生保健需要的满足程度，还要受社会经济发展水平的制约。如果我们只有１００万元医疗费，如果使用１００万元的某种疗法可以使某一危重病人再存活１００天；而同样有一种疗法可用１００万元医疗费使１００个危重病人免除死亡的威胁，我们应该让后１００人活下去，还是让前一人多活１００天呢？谁应该活下去呢？这是一个受经济力量制约的选择。
经济的可能性常常落后于医疗技术的可能性。因此，以最广大人民群众的最大利益为宗旨的卫生工作者和中国政府，应该对各种防治方案进行成本与效益的比较与排队，以一定时期社会所能提供的卫生保健资源的货币值＿＿卫生总费用为限额（budget ),按照各种防治疾病方案的成本有效性为序，选择基本的或必需的卫生保健服务（essencial health care services ).满足人民群众的基本或必需的卫生保健服务的需要，是政府的责任。如果贫困人口受支付能力的限制，不能提出基本卫生保健服务的需求，政府有责任帮助他们。而对于那些在一定经济发展水平下，按照成本有效性为序判定为非必需的，属于过度利用或豪华性奢侈的卫生服务消费，则不是政府责任，如果个人有经济能力，可以允许提供，但是，必须以完成所承担的基本医疗服务为前提，更不得利用医疗消费者信息不足，道德危害，去诱导非必需的医疗服务，骗取钱财。例如，对结核病人实行监督下不住院化疗，属于基本的，必需的卫生保健服务，但相比之下，一般结核病人长期住院化疗，则不属于基本的，必需的卫生保健服务。基本卫生保健服务的界定，应由疾病控制司与社会医疗保险部门牵头，运用临床流行病学和卫生经济评价技术，通过文献系统综述和数据分析，一种又一种疾病，一个又一个诊断治疗方案逐步积累。不能靠一次短平快的研究，突击攻山头来完成。
医疗服务的总供给（aggregate supply ) 是指医疗服务的提供者在一定价格（收费水平）下愿意并且有能力提供的医疗服务。医疗服务的总供给首先取决于医疗服务资源的实际拥有量。例如，每千人口有几张病床，有几名医生？其次，取决于医疗资源的利用率。例如，病床利用率，医生诊疗人次，手术人次等。最后，还要看这些医疗服务的提供者在一定的价格水平下是否愿意提供这些医疗服务，即看医疗服务生产要素的成本与收费价格之比，以及政府或其它资助者的补助水平。
在市场经济下，医疗服务总需求与总供给之间实现总体平衡，先决条件就是总需求等于总供给作到“市场清”。我国目前的医疗市场上，总需求与总供给是否实现总体平衡，做到“市场清”呢？
从需求方面考察，我国1993 年卫生服务总调查结果显示，病人有病不就医的主要原因之一，是经济上缺乏支付能力。很少有病人反映不去看病住院，是因为没有医院，没有医生，没有病床。看病难、住院难是因为看不起病，住不起院而不是医生少，病床少。这个现象说明什么？它说明，有支付能力的医疗需求已经实现，没有实现的，是缺乏支付能力的就医愿望。近年来，各地报告职工医疗费用开支失控，上海市以及大连市实行卫生费用总量控制，结构调整。我们去贫困地区调查，发现省里已经下达文件调高病床每日收费价格。但医院仍然执行以前的收费价格。问是什么道理，回答说，执行以前的收费标准尚且不来住院，再多收就更不来了。总之，支付能力已经在许多地方成为提高收费水平的障碍。
再看供给方面，医疗资源的人均拥有量有了很大发展，每千人口病床数从1980 年的2.02 张，增加为1990年的2.32 张，1994年的2.41 张。按照县及县以上医院病床利用率为85 %,乡卫生院病床利用率为40 % 计算，全国医院提供医院病床工作日的能力分别为1 980年千人口489.5 床日，1990年千人口598.9床日，1994年千人口631 床日。而居民对各级各类医院病床利用的实际需求为1980 年450 床日，1990年千人口530 床日，1994年千人口414床日。病床实际需求与供给能力之比分别为91.98 % ，88.5 %，65.61 %。门诊资源与利用情况的分析比较困难，因为我们只有医院门诊统计资料，只能就医院门诊资源与利用情况作出分析。经验统计可知，当县及县以上医院病床数与每日总诊次之比为1 ：3 左右时，卫生院为1 ：5 左右时，一般可以认为该医院提供门诊服务的能力得到比较充分的利用；1985年到1994年间，病床与日诊次之比不断显示下降趋势。县及县以上医院，1985年为2.6 次，1990 年为2.4次，1994年为1.6次。卫生院，1985年为5.2次，1990年为4.9次，1994 年为4.6次。卫生部门综合医院平均每一医生每天负担的诊疗人次，1990年为5.5次，1993年为4.3次，1994年为3.8次。医院资源供大于求的形势不仅发生在发达地区，贫困地区医院资源的利用也不能令人满意，群众仍然看病难住院难。但病人看病住院的障碍不是医生不足，病床不足，而是有支付能力的医疗需求不足
（表1） 用人均医疗总费用，每门诊人次收费水平和每住院病床工作日收费水平三个时间系列数据，对医疗资源总供给大于总需求的形势作出综合评价。门诊与住院收费水平的增长，明显地快于人均医疗总费用的增长，说明，平均每人实际发生的医疗服务（可及性）需求下降。医疗资源总供给大于医疗服务总需求反映我国医疗服务市场形势严峻。除少数医疗机构之外，一大批基层医疗机构处境十分困难，人民群众的基本医疗需要，不能得到有效的保障。
我国人均医疗费用与门诊住院收费水平时间系列数据
表 －1
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年度
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人 均 医 疗
总 费 用
（ 元 ）
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1978=100
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门 诊 人 次
收 费 水 平 （ 元 ）
|
1978=100
|
住 院 床 日
收 费 水 平 （ 元 ）
|
1978=100
|
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1978
|
10.34
|
100.00
|
1.29
|
100.00
|
2.08
|
100.00
|
|
1985
|
22.21
|
214.80
|
2.85
|
220.93
|
7.73
|
371.63
|
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1990
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54.67
|
528.72
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6.57
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509.30
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23.91
|
1149.52
|
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1994
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128.42
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1 241.97
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17.66
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1 368.99
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72.52
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3 534.62
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说明：1978 年的人均医疗费，如果都用于门诊可就诊8次，而在1994 年只能就诊7次，如果都用于住院，1978年可住5天，1994年只能住1.7天。
三、医疗服务供求失衡原因分析
医疗服务供求失衡原因大致如下：
(一）需求分析：改革开放以来，人民群众、企业和政府的医疗服务支付能力从货币金额看有了很大发展。据估计测算，按人口平均医疗总费用，从1978年的10.34 元，增加为1985年的22.21元，1990年的54.67元，1994 年的128.42元。但是，医疗服务收费水平的上升速度更快。如表－1 所述，门诊收费水平，从1978年的1.29元上升为1 985年的2.85元，1990年的6.57元，1 994年的17.66元，每床日收费水平，从1978年的2.08元，上升为了1985年的7.73元，1990 年的23.91元，1994年的73.52元，总之，医疗服务有支付能力需求的增长，落后于医疗收费水平的增长，这是人民群众有支付能力的医疗保健服务需求下降，从而供大于求的根本原因。
医疗服务支付能力增长速度慢，重要原因之一，是有相当一部分国有大中型企业经济效益不好，不能提取更多的职工医疗卫生费；相反；经济效益好的集体企业、三资企业、私人企业、城镇个体户以及乡镇企业的职工医疗保障制度不健全，处于无人负责的状态，没人下功夫去组织。对于农民的医疗保障制度建设，坚持自愿互利原则是对的，但是，坚持自愿互利原则决不等于说政府就没有责任了，不等于群众想不参加就不参加。保险学认为，商业保险是自愿的，社会保险从来都是带有强制性的。众所周知，尽管疾病往往发生在少数人身上，但大多数人都有发生疾病的危险。如果不组织医疗消费基金，生病的少数人会因缺乏支付能力而不治，不生病的大多数人，则虽说有一点支付能力，但没有健康储蓄，一旦生了病，同样会发生支付能力不足的问题。改革开放以来，我国农村经济的发展是举世公认的事实。农民的生活水平和支付能力，有了很大提高，但为什么医疗保健的支付能力仍然不足呢？问题就在于没有对农民的支付能力进行有效的组织。致使农民没有病的时候，手里的钱花在不该花的地方，一旦有了病，手里的钱又不够治病了。缺乏组织，无人负责组织。这是农村经济发展了，但农民医疗服务有支付能力的医疗需求仍然滞后的根本原因。
（二）医疗收费价格分析。医疗收费水平的上升，可以在很大程度上反映医疗收费价格的上升。按照市场规律，价格上升会对供求双方发生影响，对需求方的影响就是使一些本来有支付意愿（看病就医意愿）的消费者放弃这个支付意愿。看病太贵了，“自我约束”一下，尽量少看病不看病。再就是一部分支付能力转向替代商品。比如说，自购药品、保健品，求神拜佛，巫医神汉，江湖郎中，开业医生。以及大医院附近“包治百病”，“价廉物美”的诊所。另一方面，收费价格的上升，也为社区全科医学卫生保健事业的发展提供了机会。而且已有人先知先觉。总之，收费价格的上升，正在将相当大一部分医疗服务需求推向其它“替代商品”，其效益十分可疑。同时，医疗提供方的竞争激化，且无合理合法的比赛规则。
（三）供给分析 前面，我们已经提到，医疗价格的上升，会对医疗供给方发生影响，促使资源流向医院，特别是城市大医院。城市大医院在市场竞争中占优势，，促使城市医院总收入急剧增加，据推算，城市医院总收入，从1 978年的24.18 亿元，增加为1985年的68.18亿元，1 990年的216.64亿元，1 994 年的783.19亿元。照此趋势发展，本世纪末，城市医院总收入估计可达3000亿元，如按九十年代发展速度，可达5000亿元。私人开业医生的收入增长最快，据测算与估计，如果说在1978年，私人开业医生总收入不过400万元左右，则1985年增加为5.87亿元，1990年增加为19.85亿元，1994估计已经超过40亿元，16年间增长1000倍以上，按此速度发展，本世纪末，私人开业医生总收入可能超过卫生院的总收入。达500亿元以上。
与此相反，再看县医院的总收入，1978年为9.10亿元，1985年为2 4.62 亿元，1990年为62.86亿元，1 994年为168.03亿元，本世纪末，可达500亿元，接近私人开业的水平。城乡卫生院的总收入增长速度更慢，1978年为25.52 亿元，1985年为4 7.73 亿元，1 990年为1 02.86 亿元，1994年估计可达195.94亿元。本世纪末，不过421亿元，规模不及私人开业医生。
再看医疗总费用，1978年，门诊住院的劳务收入占医疗总费用的17.51%，上级拨款占17.91 %，这两项合计占35.42%；1985年，上述三个比率分别为20.87%，16.14%，和37.03%；1990年，分别为25.02%，9.22%，和34.24%；1994年分别为32.08%，10.31%和42.39%；1978年医疗总费用不及100亿元，1 994.年，已超过1500亿元。年递增率18.67%。如果任其自发发展，不加宏观调控，到本世纪末，估计可达4300—5000亿元。约占国内生产总值的4.3%。扣除物价因素，我国医疗服务总供给——总产值有很大发展这个事实能够成立。如果医疗总需求能跟上总供给的能力，本世纪末医疗服务总产值可望达到7000亿元以上。占国内生产总值的6%。如果采取积极态度，有效的组织与扩大医疗服务需求，可望实现后一目标，则人民群众受益，医疗机构受益，否则，听任市场机制自发作用，在供求严重失衡的形势下，或听任市场机制对医疗机构进行自发淘汰，或被动的对供方采取宏观总量控制，则人民群众受害，医疗机构受害。
改革开放以来，医疗供给的过快的不平衡发展，是降低医疗福利水平，客观上将医院推向市场的必然结果。
在传统的计划经济时代，我国政府在较低的经济水平下，承担了较高的社会福利。把一些可以而且应该按市场原则分配的商品与劳务，例如住房，粮食，蔬菜副食等，按福利原则分配。现在，我国实行市场经济体制，对传统计划经济条件下超越经济水平和财政承受能力的过高的社会福利政策作出调整，适当的降低某些商品与劳务的社会福利水平。应该说，这种尝试不无道理。但是，为了这种尝试，政府，企业与人民群众也要从消费者的角度付出代价。对此，在决策前，应该进行收益和代价的比较与分析。我国政府不仅是我国最大的卫生服务提供者，同时也是最大的卫生服务购买者，从提供者的角度看，适当降低社会福利水平可以节省财政支出，但从购买者的角度，又要承担降低社会福利水平而要支付的代价。经过十六年的努力，政府各部门对医院的拨款，占医疗总费用的百分比，从1978年的17.91%，下降为1994年的10.31%。即下降了7.6个百分点。1994年医疗总费用1500亿元，7.6个百分点就是115亿元。医疗机构要从市场途径收回115亿元纯收入，至少要增加800亿元毛收入，在这800亿元毛收入当中，至少有320亿元是政府办的行政事业和企业支付的。这就是说，政府一个口袋少花了115亿元，另一个口袋又多花了320亿元。只要不是“椅子指挥头脑”，这本账不难计算。
医疗服务供给的过快地不平衡发展，与项目付费的价格制度有关。按照服务项目付费的制度，鼓励医院浪费资源，诱导非必需的用药和高科技检查技术的过度利用。如何解决，这是一个世界性的难题。一般认为预付制，包括总额预付制，服务单元预付制，病种预付制，以及按人数预付等，能在一定程度上克服项目付费的缺点。但也会产生新的缺点。“道高一尺，魔高一丈”，“你有政策，我有对策”。可以说，项目付费制是医疗资源浪费的根源。
总之，如何针对供求双方存在的问题，对症下药，使供求双方保持相对平衡，并能逐步缩小医疗保健需求与群众基本医疗需要之间的差距，使医疗服务的购买力能与经济发展保持同步，这是当前卫生发展与改革迫切需要解决的重要问题。
四、医疗市场宏观调控的政策选择
本文从我国医疗市场的现状出发，以宏观经济的基本理论为指导，讨论对我国医疗市场实行宏观调控的政策选择。
十年动乱之后，卫生部门贯彻实践是检验真理标准的思想路线，发现在医疗市场上供不应求，广大人民群众看病难，住院难。当时，采取的对策是鼓励工矿企业军队学校办的医疗机构对外开放. 允许确有专长的民间医务人员私人开业。与此同时，采取各种激励政策促使卫生部门医疗机构提高效率，多看病人，多收病人。当时发现医院对收治病人不积极是因为收费价格低，医院亏本经营，收不抵支。看的病人越多越赔钱。医院补偿不足难以扩大经营。于是提出了逐步调整收费价格的政策。
应该承认，在80 年代初，上述政策是符合当时医疗服务市场上供不应求的经济形势的正确政策。现在，医疗服务市场形势发生了根本变化。从供不应求到供大于求。主要问题是供方资源利用不足，效率低下；与此同时，也有一些地方资源过度利用，做过多的检查，开过多的药品，住院相对不困难，但要出院却比较困难。但是，由于医疗市场信息反馈“失灵”，许多地方，一些医疗机构仍在盲目扩大服务能力，政府宏观调控“失灵”，对各地医疗机构盲目发展的趋势未能采取有效的政策措施。
根据前面的研究与分析，我们认为，在目前的市场形势下，政府应该采取如下对策：
（一）强化区域卫生规划的力度
利用法律、行政、经济、财政、劳动人事等手段坚决地实行卫生系统全行业管理，坚决纠正片面强调发展“卫生事业”机构、床位、人员的传统计划思想，用卫生发展规划代替“卫生事业”计划。
区域卫生规划（有的地方称为区域医疗规划，我们认为不妥，“卫生”可以指健康和环境卫生，也可指卫生工作，包括公共卫生和医疗服务，比较全面。〕是适应卫生发展的新概念，适应现代市场经济大环境的现代卫生计划与管理制度。区域卫生规划是一系列相互联系与互相制约的行动。从居民健康发展的现状调查开始，进一步调查卫生资源，卫生费用，以及卫生服务的利用情况，确定一定地区卫生发展的主要问题以及解决这些问题的主要制约因素或障碍，从而确定该地区卫生发展的主要目标，以及这些目标的先后顺序。再按照成本有效性原则（即经济效益原则，用一定的资源消耗，实现最大的健康增益，或实现一定的健康增益使用最少的资源。－－花钱省、治好病。〕对各种可供选择的防治方案排列顺序，以经济可能性为约束条件，确定实现上述发展目标的策略。上述主要目标与经济有效的防治策略，就从宏观上确定了该地区的基本卫生保健服务的需要量。这个由目标与策略所判定的基本卫生保健服务的需要量，就是对该地区卫生资源供给与卫生服务需求进行宏观调控的依据和 目标。
自从1988 年在我国金华、九江、宝鸡三城市进行区域卫生规划的现场实施性研究（operational research) 到今天，已经过了八个年头了。区域卫生规划的思想已经被许多卫生行政当局所采纳，并且在不同程度上作为政策方针付诸实施。但是，各地传来的信息表明，区域卫生规划的实施要解决一些问题，克服一些困难。
第一，区域卫生规划是适应现代卫生发展新概念，适应现代市场经济新环境的现代计划方法和制度。它与以往实施的以卫生资源自身发展为核心的卫生事业计划有重大原则区别。区域卫生规划的目标是人民的健康发展，是不断满足人民群众日益增长的卫生保健需要，而不象卫生事业计划，以机构、床位、人员的增加与发展为目标；区域卫生规划统筹规划一个区域的卫生资源，而不象卫生事业计划受条条块块隶属关系的制约。所以，如果没有政府计划委员会的牵头组织，单靠卫生部门一家是无力协调这项系统工程的。
第二，区域卫生规划的实施，要有财政预算的支持。并且要求预算制度的变革。从计划经济下以机构、床位、人员为标准制定预算的传统方法和制度，改变为以区域卫生规划目标为依据制定规划活动项目，然后再以规划项目活动内容为依据制定预算的现代规划预算方法与制度。这就是说，在现代市场经济环境下，政府要逐步从公益事业的大老板的身份，转变为公益事业产品与劳务的最大的购买者的身份，站在医疗消费者的立场上，组织来自政府、企业、社团、及个人各方面的资金，统一向独立自主经营的卫生服务提供者购买卫生保健服务，以政府社会健康保险局为甲方，以众多的卫生服务提供者为乙方，以区域卫生规划发展项目目标、质量、效果、效率以及成本费用为谈判项目，鼓励卫生服务提供者之间展开有管理的竞争，通过协商签订合同。从我国国情出发，政府确实仍然是最大的购买者，但不是唯一的购买者。政府有权力和义务组织社会各界多方集资，统筹规划，实现区域卫生规划预算，并与各级各类卫生机构签订合同或责任状的目的。作为前提，政府卫生事业单位预算管理制度和办法要相应作出改变。例如，对医院的财政拨款不再从供方投入，即不再补助工资、福利与设备购置，而是改变为对医院实行从需方投入，即按项目目标与规划活动的需要量投入。卫生防疫按服务人口为标准，初级卫生保健按服务人口中不享受公费与劳保待遇的人口为标准。二级与三级医疗机构按承担的门诊与住院服务工作量为标准。如果地方政府财政部门仍然坚持传统的差额预算管理制度，对医院的投入以供方资源为标准，而且越来越少，政府代表的需方失去调节供方行为的经济扛杆，区域卫生规划势必很难实施。预算分配制度的改革，应与职工医疗制度的改革同步协调进行，统筹规划。
第三，区域卫生规划的实施要求卫生部门自己的各司局能够保持全系统一盘棋，不能各吹各的号，各唱各的调。中医局系统，计划生育的卫生保健系统，其他部委的卫生系统，都要接受统筹规划，军队医院面向社会服务的部分也要与地方政府卫生规划接轨。国家与地方权力机构应通过立法程序授权政府有关部门，例如，城市规划局，卫生局负责执行。
第四，区域卫生规划要克服这么多的困难，要作这么多的改革，没有中央的决心，没有政府负责人亲自主持，不经过试点是很难有效实施的。只要有两江试验那样的决心和强有力的领导，区域卫生规划一定能够实施。
二、组织社区卫生筹资
如前所述，医疗服务社会福利水平的下降和收费水平的上升，将政府的供方投入负担转向市场的需方投入，因而，在医疗服务不同购买者中间引发一系列不同的反应。
农民和城市自费病人的反应是减少看病住院的次数，转向各类廉价的替代商品。
政府作为医疗服务市场上最大的购买者，第一个反应就是实行公费医疗制度的改革。首先，是与个人利益挂钩。试图调动个人利益机制来节省费用。更有力的措施，就是对公费病人实行按人头预付制。由政府公费医疗办公室与政府直属的医院签订“承包合同”。由于政府与所属医院之间不具备市场公平竞争的协商地位，这种“承包合同”徒有预付制之名，并无预付制之实。而且，医院可以通过各种办法转嫁经济负担。一向非承包单位的病人转嫁，二向财政申请专项补助来转嫁。政府直属单位的职工影响力比较大，医院不大敢欺负病人，管钱的人也是医疗服务消费者，所以，承包合同的定额比较高。大企业和行业的医院与其主管单位也常常签订类似的合同。
政府作为购买者的第二个反应是对下属单位实行医疗费定额包干，超支由下属单位自行解决。一个办法是事业单位自办诊所与医院，控制病人转诊，诊所和医院的人员经费与公用经费，设备与投资均挤占事业单位经费与投资，公费医疗开支是“控制”了。但政府支出从另外一个口又增加了。政府办的医院的利用率和需求量下降。另一个办法是事业单位用政府预算外收入弥补公费医疗 “超支”；第三个方法是拖欠，不报销医疗费，不偿还住院费，以及在单位财务长期挂账。最后，解散公费医疗，每人每月发5 元医疗费，没病零花。有病自己负责。总之，政府对医院的社会福利负担的减轻，其代价是政府对公费医疗单位承担的福利负担的加重。这些负担仍然是财政支出。
政府作为购买者的第三个反应是推动企业职工医疗制度的改革。80 年代以前，企业职工医疗卫生费按工资总额5•5％提取。政府对所属医院降低医疗福利水平提高医疗收费水平，直接影响企业职工医疗卫生费的开支水平。社会福利水平的下降转变为企业福利负担的加重。现在，按工资总额5•5％提取企业职工医疗卫生费已经不够了，10％也不够了，企业职工医疗费的提高和企业改革有把医疗福利推向社会的必要性，推动了企业职工医疗制度的改革。两江试验和今年启动的每省两城市试点，政府下了很大的决心。
政府的积极反应到此为止。原来，政府关心的主要是自己作为医疗服务购买者的责任。最近，去深圳社会医疗保险局考察，发现，市社会医疗保险局原来主要关心市管单位公费与劳保医疗。倒是下面两个区的社会保险局关心全社区的卫生筹资。例如，布吉镇实行职工保险劳工保险和农民保险。由镇初级卫生保健办公室统筹。体现了一个基层政府对人民负责的精神。有人说，布吉镇经济条件好，别处无法学。举世公认的农村社区卫生筹资的模式－－合作医疗制度发生在当时经济条件并不好的中国农村，今天中国农村发展了，合作医疗却并没有坚持下来。我国农村大量事实表明，中国农村社区卫生筹资最关键的环节是：1，党和政府权威性，导向性的政策决定；2 ，基层政权踏实的无私的工作；3 ，健全的规章制度；4 ，坚持公平互利原则。问群众，大多数群众赞成办；问干部，大多数干部认为应该办，难办，不是不能办，只要•••••• 。有的专家认为，这说明基层干部不赞成办。这种意见不全面，干部不是不赞成，而是有畏难情绪。目前，农村卫生筹资是软任务，又很难办，自然不办，如果中央有决心，在大多数农村一定能办起来。我们衷心希望中央早下决心。
开展农村社区卫生筹资的第一步，是要开发各级领导层，帮助他们认识到，社区卫生筹资绝非增加农民负担，相反，可以减轻农民疾病经济负担。要说明，不办农村社区卫生筹资，农民健康得不到保障，因病致贫，因病返贫，才是实实在在的增加了农民因疾病引起的经济负担和生理，心理，社会负担。农民的健康，是发展农村经济的必要保障。
第二步，要县乡两级政府出面组织，银行、粮食、公安、税务、民政、传媒、农业、卫生协同作业。农村社区卫生筹资难办，难就难在基层各口协调难。如果党委一把手出来组织，银行负责收支业务，收购粮食时代收代缴，办户口手续时对是否参加社区筹资进行监督检查，收粮食税的时候，同时收社会健康保障税（费）、民政负责审定减免对象，传媒负责思想发动，表扬先进，鞭策后进、减轻办开绿灯，乡镇卫生院、村卫生室多做工作，多跑腿，多磕头，村长支书多做工作。有一颗为官一任，造福家乡之心，我想农村社区卫生筹资一定能办好。
第三步，从当地经济条件出发，确定筹资额度，报销范围，支付形式。采用共付制和最高给付额。根据各地主要卫生问题，和各种防治措施的成本有效性，确定基本医疗服务的详细清单，以及可报销的药品目录。
第四步，成立有权威的资金管理委员会，技术上由初级卫生保健医师负责监督质量和控制总额。经济上要有内行，学会保险精算术，政治上，要有各级领导参加。
第五步，对确有困难的赤贫户财政可通过民政给予适当补助或减免。
第六步，发动城市居民和工商企业对农村贫困人口献爱心。组织富裕地区与贫困地区之间一对一，一帮一活动。不是建大楼，办医院，而是筹资健康扶贫。有人主张开征吸烟附加税，不要用于建水库，不要用于三项建设，要用于健康扶贫。
三、调整卫生经济政策
卫生经济政策是政府用以促进卫生发展、进行宏观调控，实现区域卫生规划目标的手段。
政府应该根据不同时期卫生经济的形势，制定与调整卫生经济政策。这里根据本文第一部分关于我国八十年代以来，卫生经济形势演变发展过程的分析，我国若干主要卫生经济政策，讨论如下：
（一〕支付制度
医疗服务的支付制度对我国卫生发展的影响大。建国以来，我国由政府卫生部门兴办的卫生机构，一直实行按照服务项目付费，住院是一个项目、挂号也是一个项目、药品也是一个项目，项目做得多，支付的医疗费就多。反之，支付的医疗费就少。
改革开放之后，医院实行定额定项补助，结余发奖的财务管理办法，年终结余留用，其中一定比例用于发放奖金，医院作的项目多，结余就多，职工奖金就多，这样一来，按项目付费的制度对医院职工的行为产生很大影响，推动医院职工多做检查，多做手术，多收治病人，多开药方开大药方。
改革开放以前，由于政府通过医院实行社会福利政策，医疗付费标准定得很低，甚至低于可变成本，致使项目做得越多越赔钱，致使机关事业企业部队的医院都不肯对外开放，以防机关事业企业部队的集体福利外流。到了八十年代后期，医疗付费标准逐步提高，即使尚低于总成本，但已高于可变成本。到了八十年代后期，医疗付费标准逐步提高，即使尚低于总成本，但已高于可变成本。只要项目做得多，边际收入可以大于边际成本，医院希望多做项目以便提高边际贡献率，以致于不但卫生部门医院努力多做项目，其他机关事业企业部队的医院也纷纷对外开放，反正包括建筑物和设备在内的固定资产投入是政府已经花钱买的，不用也折旧，用也不见得多折旧，经济学称为“沉没成本”。于是大家都来参与争夺医疗服务项目的竞争。
可是一个地区人口数量一定的情况下，不会因为医院多做项目，病人就多起来。一个地区心血管疾病、脑血管疾病、肿瘤以及各种急慢性传染病的发病率，患病率是不可能大起大落的，不会因为医院想做项目就多生病、生重病。比如说阑尾炎，不会因为外科医生想多做手术，阑尾炎病人就多起来，尽管医生可以诱导需求，但是，如果不生病，病人就不会去找医生，医生想诱导也没有对象。于是，项目做得越来越多，但病人总是这么多人，分摊到每个病人身上的医疗服务项目增多了。对每个病人多做项目好不好？我看不能一概而论，有时候，多做一些项目对病人有利，但在大多数情况下多做项目对病人、对单位、对国家并不利。门诊检查一次住院再检查。手术前检查手术后又检查，出院时再检查。于是，用一定的医疗费能治疗的病人少了，每个病人做的项目多了，从社会的角度解释，项目虽然做得不少，但病人却治得少了。所以，用花钱省治好病的标准来评价，按服务项目付费的制度应该改革，因为它鼓励浪费卫生资源，只要医院有了利益驱动机制，医疗服务市场供大于求的形势继续存在，市场需求的导向和医院诱导需求的动机促使医院必然要利用项目付费的机制为单位与个人谋取利益，促成医疗资源的消费。
改革的方向，最好是实行各种形式的预付制。如果一时有困难，也可以采取总量控制下的后付制。例如上海市规定业务收入增长的百分比，南方某地保险局规定按服务单元（诊次，床日〕后付定额，年终按合同执行情况后付，(每月先预支一部分资金，年终结算〕。布吉镇则按定额向公费、劳工、农民收取医疗保险费之后统一交镇医院管理，两江试验按服务单元承包。就是说使医院回到70年代的心理状态，对多做项目失去“刺激”。如果为了避免出现上述心理状态，也可以对收支分别签订承包合同，收入不高于××元，按收入的百分比补助，按服务单元预付，发展方向是按疾病分类预付。这个题目需要专门深入研究。如果一时实行预付制有困难，或者阻力太大，不妨对医院实行收支两条线。
（二）收费价格管理
目前，我国医疗收费价格的标准由省政府制定，按服务项目定价，项目就有数千种之多，由卫生厅提出收费标准的建议，由省计委物价处会同有关部门审核之后，报政府批准后由各级物价部门负责执行。我国政府对医疗服务收费价格的管理，是目前政府最有力的宏观调控手段。它对医疗收费水平有一定的约束作用。尽管90年代以来，我国医疗费用上升速度加快。但是，扣除物价上涨的因素之后和世界经济发达国家相比较，仍然属于有约束的发展型。近年来，我国医疗费用的增长率在20％左右，扣除物价因素之后，其增长速度持平，略高于经济增长速度，致使全国卫生总费用占国内生产总值的比重经过十几年的努力，仍然不及４％。我国的医疗收费制度起了一定作用。
但是，我国医疗收费价格管理也有一些需要解决的问题。
第一，高科技项目收费偏高。八十年代中期，医疗服务项目收费价格偏低，物价部门不同意提高原有收费项目的收费价格，但却同意新开设的高科技项目（例如CT和B超之类）的收费价格高起点一步到位，甚至可以订得更高。原先的意图之一，是试图用高收费来抑制需求，意图之二是试图用新项目高收费来弥补原有收费标准偏低引起的不平衡。但是，事与愿违，开展的高科技项目，对供方医院有利，使医院千方百计诱导需求，而需方信息不对称，在疾病的威胁下只能听从医院的摆布，高科技的高收费政策促使医疗市场上CT大战、核磁大战。广东有的地方医院领导说，高科技设备投资回收期不到一年，半年就可以回收成本。这个现象说明，不是价格定得过高，就是诱导需求不必要的检查过多。有的卫生行政官员诉说，医院争先恐后要买CT，我们无法制止，没有调控手段。有一个手段看你用不用。只要降低高科技项目的收费价格，让他买，他也不买。
第二，医疗劳务项目收费偏低，这几年各地物价节节上升，每年的物价指数都是两位数，但医疗劳务项目收费的调整十分困难。迫使医院从药品收入找出路。造成药品收入占医院业务总收入的比重居高不下。有人担心提高医疗劳务项目收费标准会使病人承受不起。其实，病人真正承受不起的，是过多的检查，过多的药品；恰恰不是医疗劳务项目。上海市医院收费总量控制之所以能够实施，最重要的条件，就是将劳务收费提上去，才能将药品收入比重降下来。
第三、下放医疗物价审批权。现在，几乎每个省都是三个世界，发达的大城市，中等发达的小城市，还有贫困的农村地区。全省使用统一的收费价格，只会扭曲医疗服务供求关系。由市政府负责医疗收费价格的管理，更加切合当地的情况。
（三）财政拨款制度的改革
如前所述，财政拨款制度的改革，核心在于从供方投入改为从需方投入。就是说，用卫生活动的专项拨款取代卫生基建和设备专项拨款。例如，结核病防治专项拨款，血吸虫病防治专项拨款，卫生扶贫专款等等。总之使经费拨款与机构、床位和人员数脱钩，而与各该地区人口的主要卫生问题接轨。这个问题应该立题专门研究。
卫生经济政策很多，例如，基本建设、卫生人力、劳动人事、工资奖励，都要从卫生发展需要及供求关系的大局出发，进行深入的研讨。
（杜乐勋 赵郁馨 曲常松)
理解与把握医疗收费价格由社会必要劳动时间决定的理论[2]
――纪念十一届三中全会20周年
马克思指出，商品的价格由商品价值决定，商品价值由社会必要劳动时间决定。而社会必要劳动时间是指在社会标准的生产条件下，用社会平均的熟练程度与强度，生产任一使用价值所需要的劳动时间。
在实践上，社会必要劳动时间不易直接用时间尺度来衡量。通常使用社会标准成本作为社会必要劳动时间的代表。因此，医疗项目收费价格以成本为依据来确定，就是以社会标准成本为依据来确定。
一、社会标准成本
什么是医疗收费项目的社会标准成本？
首先，要确定什么是标准的收费项目。标准的收费项目需要从质到量明确界定。从品质上分析，同样的生化检验，有自动的生化分析，有用手工操作的。同样的医院病床，品质大不相同。环境品质和护理品质大不相同。从数量上看，任何一个收费项目都需要有统一规定的计算口径。比如手术，包括什么服务和材料消耗？不包括什么服务和材料消耗？手术的环境品质如何？住院项目，护理项目都有一个计算口径的界定问题。收费项目的口径界定不明确，不统一，社会标准成本的计算就无从下手。算来算去，装进去的是垃圾，打印出来的，还是垃圾。
第二，要明确什么是标准的生产条件，特别是设备条件，环境条件。一个三级医院的手术室应该具备哪些设备和环境条件？一个二级医院的病房应该具备哪些设备和环境条件？如果您提供的服务是在不标准的设备和环境条件下进行的，虽然不能说一定是假冒伪劣服务，至少可以说是次等服务。就不能按标准品质的服务执行相同的收费价格。
第三，要充分考虑和体现医务人员应该拥有的社会平均的熟练程度。应该由主任医师完成的项目，比如专家门诊，让主治医师去做；应该由住院医师完成的项目，由主治医师去做都不具备社会平均的熟练程度。我国现行工资制度下，不同级别的医师待遇差别很小，不足以反映熟练程度的差异。因此，医师熟练程度的差异对医疗机构财务成本的影响很小，几乎可以忽略不计。但是在制定项目收费价格时，必须认真考虑和计量由于医务人员劳动熟练程度的影响。比如一个年轻的博士，副教授做心脏大手术得心应手，但是，他的劳动报酬的财务成本很有限，用实际发生的财务成本来评价这位副教授的社会标准成本是完全不合适的。我们一再强调要正确反映医务人员劳动的社会价值，在制定医疗收费价格时一定要体现。美籍华人卫生经济学家萧庆伦教授对制定医师收费价格的主要贡献，就是比较充分地考虑和体现了医师的劳动熟练程度和强度。
第四，要充分考虑和体现医务人员在提供服务时应该具备的社会平均的劳动强度。如果医师社会平均的劳动强度是一天接待20个门诊病人，而这家卫生院的医师一天只接待1个病人，医师月收入800元，一个月20个工作日，每个工作日财务成本40元，而挂号费2元，如果按个别机构财务成本评价，肯定是补偿不足，赔本经营。如果接待400个病人，社会平均成本是2元，就可以保本经营。医疗收费价格一定要有利于促使医疗机构提高效率，决不能保护落后。
综上所述，测定医疗服务项目的社会标准成本，不能简单地按照统计学随机原则来选择样本，用统计学检验方法去检验数据的可靠性；还是十一届三中全会的精神，应该首先接受实践的检验，看所得数据是否经得起实践的检验，是否符合社会标准成本，是否能反映社会必要劳动时间；是否正确反映医务人员劳动的社会价值？如果不符合，就应该进行项目定义和口径的重新设计，最后才用得上统计学和计量经济学。科学研究需要有先进的科学的，经得起实践检验的思路（Ideas），才不致于陷入盲目性而走弯路。萧庆伦教授说，他做医师收费价格的标准值研究，就是他的Ideas最重要，最有价值。萧庆伦的相对值分数实践了社会标准成本，社会必要劳动时间的经济学Ideas.
二、社会标准成本与市场供求状况的关系
社会标准成本不是一成不变的，它随着医疗技术进步，特别是医疗市场供求状况的变化而变化。卫生经济学特别关心医疗市场供求关系的变化对社会标准成本的影响。当医疗服务供不应求的时候，不仅中等生产条件的医疗机构投入运营，而且劣等生产条件的医疗机构也投入运营。在看病难、住院难的市场压力下，低于中等生产条件的医疗机构的平均财务成本成为社会标准成本的决定因素，对医疗项目定价发挥重要作用。“萝卜快了不洗泥”。当医疗服务供大于求，医疗服务市场需求不足的现状下，医疗机构之间的竞争激化，处于劣等生产条件下的医疗机构，如果没有政府财政扶持，将会退出医疗市场。在这种情况下，只有高于中等生产条件的医疗机构的平均财务成本，成为社会标准成本的决定因素，对医疗项目定价发挥重要作用。在这种现状下，如果依然不从实践出发，仍然按照统计学随机原则去选择中等生产条件的平均财务成本来定价，将不是鼓励先进，而是保护落后。
让我们温习一下马克思的价值理论。马克思在《资本论》第3卷讨论市场价值形成和级差地租、经济危机问题时，特别告诫我们要注意市场供求形势对市场价值形成的影响。这些论述被我国学术界称为“第二种意义的社会必要劳动时间”。这就是说，社会必要劳动时间不仅取决于供方生产条件，而且取决于消费者有支付能力的需求压力对供方生产条件的决定性影响。当需求十分强烈时，劣等土地的生产条件下的个别价值将决定农产品的市场价值；反之，当需求严重不足，生产过剩危机的时候，优等生产条件下的个别价值将决定市场价值。
宏观市场经济学原理同样肯定上述结论的正确性。社会总需求和总供给平衡的宏观经济理论说明了不同供求形势下，均衡价格水平形成的规律性。
目前我国医疗市场形势严峻，医疗服务供给能力大于医疗服务有支付能力的有效需求。因此，医疗服务有支付能力的有效需求对医疗项目收费水平的制约不可忽视。医疗项目收费价格的制定要有利于医疗市场的总量控制结构调整，有利于医务人员深入社区扩大需求，不仅为病人服务，还要为准病人服务，甚至为健康人服务；要有利于医疗机构减员增效，“让利多销”，促使中小医院摆脱困境，发现新的经济增长点。
三、卫生资源要素价格的影响
医疗服务项目标准成本受生产要素价格变化的影响。最重要的要素价格是职工工资。在市场经济条件下，工资是劳动力价格。医务人员的劳动力是最重要的卫生资源。目前，职工工资大约占医疗服务财务成本的50％左右。如果加上奖金、福利、离退休费等人员经费，职工工资总额占医疗服务项目总成本的比重可能大于50％。如果在计算项目标准成本时，只计算基本工资和基本津贴，而将工资总额的其它项目除外是不对的。目前，我国医院是实行政府福利政策的社会公益事业，不实行国有资产利润最大化原则，实行的是职工工资福利奖金最大化原则（工联主义原则－职工集团利益最大化）。按照市场经济学的概念，利润最大化意味着（包括工资在内的）成本最小化或社会消费者负担最大化；而工资福利奖金最大化意味着成本最大化，国有资产亏损最大化或社会消费者负担最大化。因此，在评价要素价格变动对医疗服务项目标准成本的影响时，首先要评价职工工资总额增长幅度的合理性。如果所选择的样本医疗机构工资总额的增长过快，或者工资总额占成本总额的比重偏高，应该先对它进行标准化处理。没有经过标准化处理之前，不宜作为测算社会标准成本的样本。
固定资产价值对医疗服务成本的影响不可忽视。但是，由于通货膨胀的影响，固定资产原值和固定资产现值之间的差异十分显著。因此，简单地以账面价值为依据计算折旧费低估了固定资产的实际消耗。所以，在选择社会标准成本的测算单位时，要对该机构的固定资产重新清产核资，按重置价值计算固定资产折旧。用重置价值计算折旧还可以消除固定资产精神磨损引起的固定资产贬值的影响。
医用商品和劳务（例如煤水电，办公用品，交通费，卫生材料和低值易耗品）的价格变化，对医疗项目成本有十分重要的影响。需要按照不同层次的医疗机构选择不同的代表商品和劳务根据不同权重设计医用商品的价格指数，检测其变化对医疗服务项目标准成本的影响。
四、政府作用
市场经济条件下供求变化对医疗服务项目收费价格的影响是客观存在的，不以人们意志为转移的。但是，这种影响是否有利于卫生资源的合理配置呢？那就不一定了。有的时候，市场规律的自发作用不利于卫生资源的优化配置。在这种情况下，需要政府发挥积极的宏观调节作用，纠正医疗市场失灵引起的卫生资源不合理配置。例如，在卫生资源供不应求的时候，市场供求势力要求提高收费价格。这时候，政府的职责是经过科学论证，使收费价格的调整，有利于卫生资源的优化配置。但是，如果政府只看到调整价格的费用补偿作用，而忽略了价格调整的资源配置作用，则高科技新项目新收费价格，不仅高于不含工资的物耗成本，甚至高于完全成本。政府制定的收费价格是一根有力的指挥棒，指挥着各级各类医疗机构开展CT大战、核磁大战。责任不在市场机制失灵，责任在于政府宏观调控失灵。
80年代初，医疗服务市场供不应求，重要原因之一是收费价格过低。不仅不能回收固定成本，连变动成本也不能回收。致使工矿企业的医院缺乏对外开放的积极性。收费价格提高到一定水平，不仅可以回收变动成本，甚至可以回收一部分固定成本，再加上药品加成和让利收入，使企业、部队医院有了对外开放的积极性，私人开业有利可图。于是，各级政府各职能部门、各类部队、公检法、企业、学校、个人大办医疗机构，都来争夺有限的医疗市场。这是目前我国各地医疗市场供给大于需求，卫生资源拥有量相对过剩的一个重要原因。现在大家都在批评乱办医，政府制定的收费价格水平偏高，缺乏总量控制以及医药合业也是一根有力的指挥棒，号召各路医疗大军一起上。
为了纠正医疗服务市场供求失调的局面，政府必须认真研究政府宏观调控失灵的原因，调整卫生经济政策。包括价格税收财政人事各方面。一方面，要求医疗机构减员增效，扩大社区卫生服务，努力降低医疗服务成本；另一方面，要制定区域卫生规划，按照区域卫生规划划分辖区卫生机构。符合规划的卫生机构是规划内卫生机构，不仅可以有政府预算补助，而且可以有减免税收的优惠；不符合规划要求的卫生机构，有的可以减免税收，有的不能减免税收。不发可报销的医疗单据，不能成为公费劳保和保险公司的定点医疗单位，不得进入居民社区。与此同时，通过社会标准成本的测算，系统调整收费价格，使新的收费价格体系，有利于卫生资源的优化配置，有利于卫生医疗机构减员增效，降低成本，更好地为病人服务，为全体人民的健康服务。
（本文作者 杜乐勋 高广颖 李恩奎）
医院的经济效益与社会效益[3]
医院落实各种形式的技术经济责任制，开展目标管理，必然会遇到一个如何认识与评价医院经济效益与社会效益的问题。
笔者认为，对此问题的讨论，首先要解决认识问题，只有认识问题解决了，才有条件讨论有关衡量与评价问题。认识问题是一个卫生经济学理论问题；衡量问题是一个卫生经济统计学问题、卫生财务会计学问题；评价问题是一个卫生技术经济、计量经济问题。本文讨论认识问题。
一、增收节支与增产节约
医院财务工作的目标是努力增收节支，增加医院的财务收益（也可以称为经济收益）。医院经济工作的目标是努力增产节约，用较少的劳动占用与劳动消耗，提供更多的卫生服务，提高医疗服务的经济效益。
医院的财务收益与经济效益，是两个有联系而又有原则区别的概念。财务收益应该正确反映经济效益，真正成为经济效益的货币表现。然而，在事实上，财务收益常常与经济效益不一致。财务收益背离经济效益是大量的，经常的；财务收益等于经济效益是偶然的、个别的。理由如下：
财务收益等于经济效益，必须以价格与价值完全一致为前提。如果价格背离价值，财务收益就不能等于经济效益。我国医院的资源投入与劳务产出，大量的事实是价格背离价值。因而，增产不增收，节约不节支的现象大量存在。医院努力改善服务态度，提高服务质量，增加服务数量，但由于收费价格不合理，增产增效不增收的现象是司空见惯的事实。医院努力节约能源消耗，但由于能源价格的变动，节约的事实并不反映为节支。
即使价格与价值完全一致，财务收益要等于经济效益，还必须以完全的成本核算、经济核算为前提。在缺乏系统完整的经济核算的条件下，财务支出并不能完整地反映当年的实际资源消耗，固定资产的账面余额不能正确地反映医院占用劳动，财务收入不能正确地反映医院劳动者在一定时期内创造的价值和转移的价值。我国卫生事业是社会主义的福利事业，医疗收费价格中不含职工工资和职工为社会劳动所创造的剩余价值。因此，用财务收入来评价医院的产出，必然会低估医院的经济效益。马克思主义历来主张具体问题具体分析，医院工作的特殊性，使医院不能简单地照搬物质生产部门经济效益评价的现成模式。医疗服务仅仅是医院工作的直接产出，尚不是最终产出。医院服务的最终产出是医疗效果，是接受治疗者健康状况的改善。因此，对医院产出的评价，仅用医疗服务的社会价值来评价也是不全面的。医疗服务的社会必要劳动的消耗只能在一定程度上反映医疗服务的社会贡献。所以，卫生经济学主张用下述公式表达医院的经济效益：
医疗效果
医院的经济效益＝──────
资源消耗
用文字表达，就是用一定的资源消耗，取得最大的、最好的医疗效果；或者，用最少的资源消耗，取得一定的医疗效果。前者可称为最大化原则；后者可称为最小化原则，合起来称为卫生资源使用的最优化原则。因此，医院的经济效益，就是医院资源的最优使用。
用医疗资源的最优使用作为评价标准来检查医院财务的增收节支，还可以发现许多问题。由于目前医院会计制度的缺陷，该修的不修，该买的不买，该送去培训的不送去培训，支出是节省了，资源并没有最优使用。医师如果从短期利益、单位利益出发，诱发不必要的检查，诊断与治疗，开大处方、花处方，财务收入可以增加，但决不能认为资源得到了最优使用。增收节支的结果，表现为医院节余的增加。医院为了多发奖金，必须人为地扩大节余额，把许多本来应该由正常经费开支的费用项目，转为各项基金项下列支。因此，徒有增收节支之名，并无增收节支、增产节约之实。
再如，医院通过各种途径，争取上级专项拨款，争取基本建设投资，无偿占用大量国家资财。由此而增加的收入，并不是医院自己努力奋斗的结果。这些资财的使用，给医院带来大量额外的追加收入，属于国有财产的折旧，属于归国家统一掌握的级差纯收入。医院是社会主义福利事业，国家免收资源税。由这些原因而形成的增收，与医院的增产、增效毫无联系，徒有增收之名，而并无增产增效之实。
总之，医院经济效益的评价，一定要从现象到本质，切勿被增收节支的表面现象所迷惑，看不清生产与流通的区别，看不到隐藏在增收节支背后的减产浪费。
二、经济效益与经济利益
医院要正确处理国家、单位与个人三者利益关系。要把国家利益、社会利益放在首位。当单位与个人利益、同国家的利益发生矛盾的时候，要服从国家与社会的利益。另一方面，国家也要兼顾单位与个人正当的权益。单位与个人的利益是国家与社会利益的基础，国家与社会利益是单位与个人利益的集中表现，这些都是基本常识。
问题在于，自从７０年代末期，我国文献出现了“效益”这个词汇，后来又出现经济效益与社会效益的区别，于是，把效益与利润混同，把社会效益与社会利益混同，把经济利益与单位个人的利益混同，就成为司空见惯的了。在一些人的常用词汇里，经济效益成为谋利的代名词，增加经济效益成为发财的代名词。明明是想谋取私利和发不义之财，却冠冕堂皇地端出“经济效益”的招牌。比如有人说，某医院的经济效益好，意思是说，这家医院的奖金多、福利多；再如有人说，医院不能只讲经济效益，不讲社会效益，意思是说，医院不能只顾赚钱，不管病人死活，还经常听一些个体户谈到：“做这个买卖经济效益好，做那个买卖经济效益不好”，如此等等。
一个严肃的经济范畴，被庸俗化了。作为经济学学者，我们无权要求一般群众都按照教科书的范畴来使用词汇，但我们有义务在学术讨论中使用科学的术语，决不能把科学的经济学词汇庸俗化，作不科学的注释、下定义。
实践证明，用经济效益来取代有科学内含的“经济效果”，从而把生产的效果和分配的利益混在一起，带来的思维混乱已经对工作造成危害。它有利于坏人混水摸鱼；有利于思想不过硬的同志以追求本单位经济效益为名，行追求本单位狭隘经济利益之实。
经济学要研究经济利益问题，研究收益分配问题，但经济收益的分配、经济利益的兼顾和经济效果的生产是完全不同的两回事。每一家社会主义医院，都要努力提高经济效益（果），力争经济效果（益）最大化、最优化，力争资源消耗最小化。每家社会主义医院也都要努力为本单位的职工谋求合理合法的正当权益，决不允许为了谋求本单位的经济利益而损害社会利益。
三、经济效益的社会主义属性与部门属性
经济效益的概念是一个有社会属性的概念。不同社会制度有不同的经济效益观。这是因为，不同的社会制度有不同的生产目的。社会主义医院决不可能以利润为生产目的，而应以满足人民群众的医疗保健需要为目的。由于生产目的不同，经济效益的公式也不相同。对于资本家来说，经济效益就是用尽可能少的资本占用和成本消耗，取得尽可能大的剩余价值。社会主义医院不仅不同于资本家的企业，而且不同于社会主义企业，它是社会主义的福利事业。国家兴办医院并不要求承担税利义务，因而不存在用最小的资金占用和成本消耗，谋求最大利润的经济效益公式。
四、社会效益与经济效益
医院社会效益与经济效益的关系，可以从马克思关于商品使用价值与价值的关系的论述中得到启发。
恩格斯在介绍马克思的价值学说时，曾经说过，到了共产主义社会，即使商品不存在了，因而不再有价值形态，但价值实体仍然存在。这个价值实体即费用与效用的关系问题，也就是时间节约问题，仍然是首要的经济规律。我们应该从这一基本思想出发，讨论一般经济效益以及医院经济效益的实质。
医院的经济效益是医院费用与效用的比较。不论医疗服务是否采取商品形式，是否使用货币价值形式来反映，医院都有一个经济效益问题。在脱去货币外衣之后，费用将不再采取财务支出的形式，还原为劳动时间，包括活劳动和物化劳动时间，也可以采取某种分数形式。例如，相对值分数。效用，就是使用价值，即医疗服务满足人们卫生保健需要的程度。医院的经济效益，有两种表达方式：一是用尽可能少的劳动时间耗费，提供一定的医疗服务，满足一定的医疗保健需要；或者，用一定的劳动时间消耗，提供最大、最好的医疗服务，最大限度地满足医疗保健需要。
大家知道，马克思曾经给价值量，即社会必要劳动时间下过定义，那就是在社会标准的生产条件下，用社会平均的熟练程度与强度，生产任何一个使用价值所消耗的劳动时间。把一些修饰词放在一边，价值量可以简化为公式：
劳动时间
价值量＝─────
使用价值
这个公式，也就是经济效益的公式。医院的经济效益要以医院提供的服务的使用价值为前提。没有使用价值的医疗服务，对社会无益有害的医疗服务，不是社会必须的医疗服务，不论支付了多少劳动时间，不论取得多少业务收入，都没有经济效益。总之，医疗服务的社会效益是医疗服务经济效益的前提和物质承担者。医院的社会效益就是医疗服务的使用价值，是医疗服务符合社会需要的那一部分使用价值。因此，从根本上说，医院的两个效益是统一的、不存在矛盾与对立。但是，为什么会有人说医院的社会效益与经济效益发生矛盾呢？
是否可能发生下列情况：
第一，如果医院的经营者生产目的有问题，以追求利润为目的，采用了资本家的经济效益观，为了追求本单位、本部门的狭隘利益，不惜牺牲人民的根本利益，他们的经济效益观不仅与社会效益发生矛盾，同时也与正确的经济效益观发生冲突。
第二，如果医院提供的服务，虽然具有使用价值，能够满足需要，但它满足的是个别人的需要，这些个别人需要的满足是以损害社会需要为代价的。例如医师诱发的不必要的卫生服务。这种情况下，虽然有使用价值，但社会效益不好，虽有经济效益，但从社会全局看，经济效益也并不好。
第三，有时候，个别医院的经济效益与全社会的经济效益也会发生不一致的现象。当个别医院提供服务所消耗的个别劳动时间大于社会平均劳动时间，当个别医疗提供服务的个别价值高于社会价值的时候，会有这种情况。
五、衡量与评价
综上所述，医院经济效益与社会效益的评价，不能简单地使用医院现成的财务数据和统计数据。必须在卫生经济学的理论指导下，运用统计学与会计学的方法，设计出一套能够相对正确地综合反映医院两个效益的指标体系。衡量与评价医疗服务的社会必要时间具有重大的实践意义。它不仅为医院工作的经济评价打下方法学基础，同时，也为今后完善医疗服务收费制度提供科学依据。
（杜乐勋）
医院经营的一些技术经济问题[4]
技术经济学是一门新兴应用经济科学，它研究经济效益的评价与计算。医院的管理干部，想树立正确的经济观点、搞好医院的经营管理，必须掌握最起码的技术经济知识。本文不想就技术经济的基本理论与方法作系统的阐述，仅就当前医院经营中遇到的技术经济问题作提示性的研讨。为关心医院经营的同志们，在今后研讨医院经营有关的技术经济问题，投石问路。
“经营”二字，语出“诗、大雅、灵台”：“经始灵台，经之营之”，引伸为筹划营谋。后来，“经营”又有往来之意，南北为经，东西为营。演化到近代，经营泛指对商品货币往来关系的筹划与营谋。
1979年，卫生部要求医院实行经济管理。其最初用意，指利用经济手段管理医院。经过10年的演变，卫生部门对医院自身经济性质的认识不断深化，越来越多的同志肯定了医院在社会主义商品经济关系当中的地位与作用。因此，医院经营的概念已经为日益增多的同志所接受。从医院经济管理到医院经营管理，这是对医院性质认识的一次飞跃。
下面，试就医院经营过程中，为解决商品货币关系的重大选择与决策，必须妥善解决的技术经济问题，谈一些看法与意见。
一、医院赔本与国家赔本
卫生经济研究文献里常出现“医院赔本经营、越办越穷”，“工作越多越赔钱”的提法。严格地说，上述提法是不够确切的，逻辑上有一些值得仔细推敲的地方。
医院经营过程，从经济上看，有三大类型：赔本经营、保本经营以及盈利经营。
什么是“本”？有两种解释。其一，是指办医院的“本钱”，就是办医院所投放的资金，指为了提供医疗服务所占用的资金。在西方国家，就是指“办医院”的“资本”。其二，又指医院提供服务所消耗的资金，就是指医疗服务的成本。
要评价一家医院是赔本还是不赔本，首先要分清是赔了老本，赔了本钱，还是只赔了当年消耗的成本。
近年来，常常有人在文献上讲：“做到了保本经营”。试问：你做到了保什么本？是保了老本，还是保了成本；特别是只保了当年用货币支出的实际成本。反过来，有的医院，当年用货币支出表现的成本超过了收入，但医院财产价值增殖、人力投资增殖，从而使医院拥有强大的发展潜力。因此，当我们来评价一家医院的经营状况，只观察该院的收入、支出的结余是不够的。用技术经济的术语讲，要评价医院承包期初（规划期初）的财产价值和承包期末的财产价值；还要评价整个承包期（规划期）的寿命周期总支出和寿命周期总收入。
在研究医院保本与赔本的时候，还要明确是哪个“法人”赔本。如果所有权和经营权没有分离，医院不是相对独立的经济实体，也就是说，不是一个独立的法人。在这种情况下，国家赔本和医院赔本是一个问题的两种说法，没有什么本质的区别。通俗地讲，这是一个大家庭，还没有分家。父亲赔本也就是儿子赔本；反过来，儿子赔本，也就是父亲赔本、祖父赔本。
一旦实现了所有权与经营权的适当分离，医院成为相对独立的经济实体，取得了有别于国家的独立法人地位，有了自身的经济权益，在这种形势下，我们就要认真研究一下，是哪个法人赔本；要研究一下，国家赔本与医院赔本之间的区别与联系。现在祖孙三代分家另过了，各家有各家的一本账。
卫生厅局作为国家法人的代表，站在国家的立场，要有一本大账。从医院新建那一天起，直到今天，国家投放了基本建设拨款，专项拨款，每年还要投放正常经费。如果这家医院办了20年，国家在20年间投放的资金总额减去该医院尚存的固定资产现在值和流动资金余额的现在值，就是国家经营这家医院20年消耗的寿命周期总费用，也就是国家经营这家医院赔的全部老本。
但是，只算到这一步，还没有将国家经营医院20年赔的老本和代价全部算清。从技术经济学的术语来说，就是没有充分考虑经营医院20年国家付出的全部代价；就是说，没有计算复利，没有计算现在值。
比如说，国家办医院花费了1000万元资金，如果这笔钱不是用来发展医院，而是用来发展生产，除了保持资金原有价值之外，还能给国家提供10%的积累。就是最不济，将这笔钱存到银行里，还有6％~8％的利息。换句话说，国家办这家医院所付出的代价，不仅只有1000万。
假设某医院初始投资发生在医院建设的起始年份，技术经济称为零年；假设每年的专项拨款和正常经费为35万元，初始投资为200万元，1988年末该医院尚存的固定资产残值和自有流动资金余额为300万元，假定资金投资收益率为10%，则该医院20年来，经过货币时间价值处理后的寿命周期总费用为：
200万×（F/P，1.10,20）+35万×（F/A，0.,20）-300万
=200万×6.7273+35万×57.273-300万
=3050万元
注：（F/P，0.10,20）是复利系数，它表示，已知现在值P，求将来值F，条件是投资收益率为0.10,时间为20年。（F/A，0.10,20）是累计复利系数，它表示，已知每年发生额A，求将来值F，条件是投资收益0.10,时间共计20年。这些系数的值，在任何一本技术经济学教材中均可查到。
那么，国家经营医院，每年赔本多少呢？将上述寿命周期总费用×资金积累系数（A/F，0.10,20）就是年当量费用（等年值成本）。上例为
3050万元×0.01746=53.25万元
这就是国家经营这家医院每年发生的政策性亏损的金额。
顺便指出，承包期初和承包期末医院的财产价值，要经过评估。从原则上讲，应该使用重置价值。就是说将这份财产卖给您，您肯出多大价钱。比如说一座楼，70年代的造价是每平方米300元，尽管已使用了10年，现在出卖每平方米500元也有人要。如果在市中心，一寸土地一寸金。再比如去年花50元一吨买来的煤，现在卖200元一吨也有人要。此外，药品、纸张、水暖器材都在涨价……。总之，全部财产都要按计价时的现实市场价格进行公正评估。
在国家负责医院发展费用，负责经费补助的条件下，只要国家的资金投放额大于医院财产的现在值，就应该承认国家对医院的经营是赔本经营。
那么，作为法人出现在市场上的医院是不是赔本呢？这一点要作具体分析。
当医院院长作为医院法人代表与卫生局长作为国家法人代表进行谈判时，医院法人的财产几乎等于零，可以说一分钱也没有。现在招标承包的这家医院，其财产价值经过专家评估和债务清理之后定盘为1000万元。卫生局法人代表发包的条件是预算拨款保持往年的水平，并与卫生事业费的增长同步增长，专项拨款仍根据需要提出规划审批；医疗价格按照规定标准执行；要求医院法人在承包期末，至少保证医院财产不贬值，或要求以某种速度增殖。
如果承包人接受发包方的条件，接管了这家医院，站在医院法人代表的立场，医院财产价值和以后各年国家对医院的投资与拨款，都应看成是医院法人的收入，即资金来源。再加上业务收入和多方集资收入，构成医院承包期寿命周期总收入（自然要经过货币时间等值处理）。医院在承包期的各项支出，包括基本建设、设备购置、业务开支、资金与福利、支付利息……构成医院承包期寿命周期总支出。
寿命周期收入加上承包期末医院财产增殖额减去寿命周期总支出求得的余额经过债权债务清理之后，尚有结余，则可以认为医院法人在承包期是盈利经营；如果收支平衡，则为保本经营；如果收大于支，则为亏本经营。
如果上述关系成立，据我粗略计算，国内各省市重点医院，医学院教学医院，绝大多数是盈利经营，保本经营也不困难。补偿不足亏本经营的医院有没有呢？实在不少。这些医院的国家预算补偿不足、业务收入补偿有限，多方集资补偿困难；用不上的人源源不断地进来，急需的人进不来，用得上的骨干纷纷外流；账面上的财产价值早已成为空壳。处于一种死不死，活不活的状态。这些医院确实是越办越穷了。至于那些国家赔本，医院盈利的医院，财产价值逐年增加，说它越办越穷是不恰当的。从总体来说，国家经营医院是有大量政策性亏损额，但是，地方医院财产总值还是呈递增趋势。例如，我国某省1982年末卫生部门差额预算单位固定资产总值为337 485 000元，1987年末为614 118 000元，财产价值增长82%，用10%的利息率来消除通货膨胀和资金增值的影响，仍有13%的增长率。这个增长率比起工业商业及饮食服务业的增长率自然要落后得多。所以，卫生部门从总体上看是相对贫穷而并非绝对贫穷；有些地方、有些单位有时存在绝对贫穷的问题，值得重视。
总之，我们对各医院的经营管理，要根据其条件，实行分类指导，不能采用一个模式。由于奖金、福利与医院的结余挂钩的缘故，不论医院经营质量好坏，几乎都有结余。只有对不同医院经营结余的性质及内容作具体分析，才有可能实行经营管理上的正确指导。
二、医院结余的虚假性与真实性
目前，我国地方医院的结余，在经营过程中有十分重要的地位，它是医院奖励基金、福利基金、发展基金来源，医院结余的多少，能够在一定程度上反映医院的经营效果。一般来说，结余额多，反映医院经营效果好，结余额少，出现赤字，反映医院经营效果不好。
但是，由于医院有许多补偿途径，预算补偿、集资补偿和收费补偿；还由于有些补偿途径在账面上不进入医院收支循坏，例如，专项拨款要单独核算。还由于医院的各种收入并不能完全反映医院职工的贡献，医院的支出也并非医院成本的等价。因此，医院的结余可能会掩盖医院事实上的经营亏损，从而使医院结余具有虚假性。而经营目标之一，就是努力消除经营性的亏损，因此，有必要对目前医院结余的经济性质作深入研究。
“结余”这个概念，不是经济学概念，而是会计学和预算科学、财政学的概念。在会计学领域，任何一个科目均有期初余额和期末余额。任何一张资金平衡表，反映的都是各资金来源与资金用途，以及资金结存科目的余额。因此，结余反映的是一定时点上资金来源与资金用途与结存情况的存量。反映一个单位在一定时点（期初、期末）的资金拥有量。我们上面提到的“结余”概念显然不是会计学的“结余”概念。
在预算拨款核拨之后，经过实际使用，最后可发生超支与结余。超支是指预算的实际执行数大于核定的预算数，结余是指预算的实际执行数小于核定的预算数。这是财政学和预算学的结余概念。在全额预算单位，结余的性质就是国家维持与发展这一单位计划支付的预算额的节省，即寿命周期总费用的节省。
但是，医院是差额预算单位，除了国家预算拨款之外，还有业务收入。国家的预算拨款又可分为多种形式，有预算内的基本建设投资，有各种专项拨款，还有日常经费补助。目前医院的结余费用，是指日常经费补助的结余费用。从现象上看，或从预算科学的观点看，是国家对医院支付的寿命周期总费用的节省，是国家政策性亏损额的减少。
问题在于，医院不仅是一个预算单位，它还是一个经营实体。它的资金参与了社会资金循环周转的体系。国家投放到医院的各项拨款，从预算科学的角度看，已经实际支出，但从经济学和经营学的角度看，它仍然作为医院的财产在再生产中发挥职能。其消耗，在现行价格和市场条件下，也有可能在某种程度上予以收回。这就是说，医院用于基本建设、设备购置等方面的支出，转化为医院占用财产价值，在经济分析时，必须予以分别研究。目前，医院不仅利用专项拨款进行设备购置，有远见的医院经营者，还动用日常经费补助和业务收人进行设备购置和大型维修，用于自筹基本建设。这些支出，都反映到预算上去，结果虽然表现为该单位预算结余的减少，但都同时表现为该医院财产的增殖和发展潜力的提高。在技术经济学领域，把各项支出区别投资性发展费用以及经常性业务费用，但在我们研究医院的各项支出时，往往没有明确的界限。
当然，投资性发展费用与经营性业务费用，资金的占用与资金的消耗之间并不是没有内在联系的，投资性发展费用终究要转化为经常性的业务费用。而且，我们可以采用现金流量计算技术把这两种费用合成规划期医院寿命周期总费用，或年当量费用。用它与该医院规划期寿命周期总收入比较，进行亏本和盈利的分析。
通过现金流量计算，我们会发现一些应列入赔本经营的医院，也在年年发生结余。这种结余是什么？结余发奖发了什么？发的是医院的老本，有一些乡卫生院成为空壳，就是吃光了老本。
也有一些可以列为保本经营的医院，也是年年结余。既然收入与支出相互持平，哪里会有结余呢？可它们照样有结余，照样发放大量奖金，固定资产价值的账面值确实不少，但陈旧不堪，破烂不堪。
最后，有一些盈利医院，它们的结余多得不得了，只是由于国家规定奖金数额不得超过工资总额的四个半月，所以封了顶。这些结余是什么？有先进设备一次性投资的回收资金。有占优势卫生资源引起的级差纯收入，有相当可观的药品利润。
凡是现代化大型医院，拥有先进医疗器械，因而拥有巨额的固定资金。由于固定资金无偿使用，因而，相当于折旧基金的那一部分资金就进入了医院结余。目前，有相当一部分新项目收费价格的要素成本已经包括一定数量的折旧费，而拥有这些项目设备的医院可以通过收费价格，轻易地取得这笔回收来的资金。如果不设固定资产折旧基金科目，不提取固定资产有偿使用费，这些“结余”就有可能成为奖金和福利的源泉，并促使医院热衷于争投资、争设备。这也是投资饥饿症的重要根源。
有些医院的结余，包括一定量级差纯收入。如果医院扩大服务量，使单位服务量的不变支出含量不断缩小，在一定条件下，会出现纯收入，最先出现的纯收入是级差纯收入。这是由于医院拥有其它医院缺乏的优势资源，包括人力、设备、地理环境等优势，形成经营垄断，从而引起级差纯收入。但是，这种优势并不取决于医务人员的主观努力，而是国家免费提供的优惠。
上述两个因素对不同医院收支的影响很不相同，条件好的医院可以有级差纯收入，条件差的医院没有级差纯收入，这是经营收益机会不均等引起的。如果在承包经营时，没有详细计算这些因素引起的效益差异，则由此可以造成的后果，将调动少数医院职工的积极性，同时打击了其它医院职工的积极性。很多医院对某些“先进”医院的成绩很不服气，重要理由之一，就是这些“先进”医院配备了优势资源。
总之，从国家宏观经济分析看，我们发现“结余”的虚假性，但从医院本身的微观经济分析看，医院结余又具有真实性。只要医院5年承包的寿命周期总支出小于医院承包的寿命周期总收入，从而出现结余；只要承包期初期末财产现值保持增殖；只要医院业务收入符合价格政策，对医院的专项拨款和投资而形成的财产收取合理的使用费，对医院正常经费的补贴，有比较合理与统一的标准，那就该承认在这种条件下“结余”的真实性。
三、沉没成本，边际成本和边际收入
由于医院项目成本高于收费价格，因此，常有医院业务工作做得越多越赔本的说法。善于经营的院长都会懂得，不能一概而论，必须具体分析。一般情况下，医院业务工作越多，收入越多，亏损越少，结余越多。
从理论上解释这种现象，要引进一些新概念。每家医院都有一定数量的职工，这些职工有一个工资总额。在现行体制下，这部分支出是一定要支付的，不论您做不做业务工作，都要照付。外科医师不论做不做手术，工资照发。挂号员不论挂几个号，工资照发。病房已经盖好，不论您做不做手术，收不收病人，照样发生自然损耗。医疗设备更新换代十分迅速，不论您使用与否，照样发生无形损耗，照样要更新换代。技术经济学称这些不受业务量变化影响的支出为不变支出。不变支出又分为两类，一类是我们经营活动可以影响的，比如挂号员太多了，可以抽出几个人做其它工作，外科医师太多，可以支援联合体医院，房间太多可以出租。经过我们经营上的努力之后，仍会有相当一部分不变支出是经营努力无法影响的。技术经济学把这些经过努力仍无法影响的不变支出，称为沉没成本（Sunk Cost）。
沉没成本是医院经营活动的基础，如果利用不好，它是医院的沉重负担；医院赔本就赔在这上头。如果利用得好，沉没成本又可以成为医院经营活动取之不尽的潜力。一旦经营者找到影响沉没成本的办法，一旦经营者用扩大业务量来减少分摊到每一单位业务量的沉没成本的相对数量，就为医院扭亏增盈开辟了道路。一个有经营头脑的院长，不仅要善于发掘沉没成本的潜力，还要努力扩大沉没在地平线以下的这部分资源基础。把医院周围一切可以利用的沉没成本都利用起来。
与沉没成本相对应的有边际成本和边际收入。通俗地讲，边际收支，就是新增加一个业务量所增加的收入与支出。有时候，又可以称为追加投资和追加报酬。
比如说，经过优化组合，游离出一些医务人员，医院院长研究一个新方案，可不可以另开辟一个新门诊部，日门诊量为100人。医务人员是现成的，房屋可以租到，检验工作、总务后勤都可以利用医院现有条件，药局仍由原来的药局负责。则新增业务量100人次的门诊服务的边际成本就是房屋租金和少量诊室设备、家俱，以及水电、纸张、卫生材料。而新增业务量的边际收入，则仍按原收费标准计算。
边际支出的变动，有一个U形规律性。一开始是下降趋势。比如一家500张床的医院，收了100个病人，也要照明、供气、供热，收治200个病人，照明与供气供热照样，费用并不增加多少，增加到500个病人，也是那么些开支。多支付的部分很有限。这个阶段，称为边际支出下降阶段。如果加床，工作效率要降低，费用就要增加了。比如说，高明的医师有限，高明的护士有限，医疗设备有限，供应室能力有限，于是一些质量差，价格贵、效率低的资源只好利用起来，引起边际支出递增。边际支出的递增达到一定点，边际支出等于平均支出，应该说，这是业务量的最适宜水平。从理论上讲，每一医疗项目社会标准成本，就应该以边际成本与平均成本相等时的业务量为根据来计算。这就是医疗服务规模经济学的基本格局或基本模式。
当边际支出小于边际收入时，扩大业务量有利于医院经营，可以减少亏损，增加收益。这就是在医疗项目全成本大于医疗收费价格的情况下，增加业务量可以增加收益的根本原因。这也是我们研究医院增加业务量适宜性的评价标准。
此外，我们在评价医院增加业务量在医院经营上的适宜性时，还要拓宽我们的视野。一个开拓型的医院院长不能只看一时一事，不能只看鼻子底下的物件。
第一，医院的医疗项目是一个统一的、有机的整体，如果不收治手术病人，谁去做CT检查、B超检查，谁去买药、化验、做X线检查。将许多相关项目的总体收益相互联系，才能正确评价一个项目扩大服务的经营效益。有所失方能有所得。
第二，我国社会主义的商品经济刚刚起步，经营者对于社会主义商品经济的规律缺乏足够的认识，医院经营者对医院医疗市场规律的认识更差。资本主义商品经济的发展，有一个原始积累时期，那个时期，资本主义的经营特征，说明经营者对商品经济市场规律缺乏认识，显示对职工的残酷剥削和镇压。在市场上表现为欺骗顾客，抬高物价，不讲质量，不讲信誉。在长达数百年的运行之后，现代西方社会，逐步形成一些适合资本主义商品经济发展的秩序，运用这些秩序调节市场关系。应该承认，我们目前对社会主义医疗市场规律的认识，也是十分幼稚的，显示出社会主义商品经济发展初级阶段的一些不良特征，在医院经营市场上也有所表现。让我们在第四个问题中详细评述。
第三，通过对不变支出、可变支出、沉没成本与边际成本的研究，我们可以发现，医疗成本决不是一个固定不变的数量。近年来，各地开展医院成本核算的试点，试图求出项目成本的平均水平，从而测算医院赔本的状况，为修订项目收费标准提供依据。然而，都发现价格收费水平和医院每一业务量的实际成本相差十分悬殊。究其原因，与其说是成本总额的差异，不如说是各地业务量多少差异。上面曾经进过，边际成本与平均成本相等可以成为从经济上选择适宜业务量的依据。但是，最适宜业务量的选择还要研究社会需要。比如说，一个100万人口的城市，每年有多少病人需要做CT检查，如果适宜业务量大于社会需要量，社会需要量决定医疗服务项目成本水平；如果社会需要量大于适宜业务量，适宜业务量决定项目成本水平。这是研究收费标准和支付标准的基本模式。所以，测算项目收费标准的工作，是一项需要有经济学家、流行病学家、统计学家、医师和保险数学家共同努力的系统工程。受美国卫生保健财务管理局的委托和资助，美国籍华人学者肖庆伦博士与美国医师协会合作，研究美国医师劳务项目支付标准。该标准的初稿于1988年7月1日发表，要组织社会各界认真讨论。我们的收费价目表是怎么制订的呢？以什么为根据制订的呢？做过什么调查研究呢？经得起科学论证吗？
（杜乐勋）