不管在医改方案酝酿起草过程中，还是公布实施以后，各地的改革试点与创新不断；同时，关于医疗服务、医患纠纷的新闻丑闻始终没有减少。

　　与邓小平上个世纪80年代初期提出的著名论点“不争论”相反，专家、不同部门负责人、不同群体，对医改方案的意见建议一直不断。有政府搭台，有企业或协会出钱，高层论坛，学习研讨。代表委员建言，专家教授唱戏，解读点评。其中最有话语权的是官员专家，再加上媒体推波助澜，医改与千百万人切身利益有关，形成全国持久不降的医改热议。

　　原以为一些混沌不清的理念和思路，会越辩越明。谁知或隔山叫阵，或顾左右而言他，对一般百姓来说，有一些本来清晰的问题，反而被理论空谈弄得云里雾里，摸不着边际，犹如“百川灌雨，泾渭不分”。特别是一些貌似激进的后退，形似改革的权力寻租，能量颇大，不动声色地把卫生公益性的坚持，引向对医疗服务既得利益的固守。

　　犹如突来的闪电，把夜空劈成两半，天空为之一破：首先是政府主导还是市场主导的问题。本来这两者并不存在水火不相容的问题，但这种理念理论的“裂隙”，让你看到了最难解的深层矛盾与利益纠葛。

　　有人把各国的医改归结成为两大基本思路：一、靠政府，二、靠市场。

　　这纯粹是一种中国式思路，并认为“靠政府”使医疗投入缺口不断变大。“英国等欧洲国家，以及加拿大，依靠更多政府，实行福利医疗制度。全科医生的初级保健服务覆盖全民，但安全、有效的目的依然没有达到。全科医生什么都看，但什么都看不好。而转诊到医院却需要漫长的等待。”“而在英国等一些欧洲国家及加拿大的普通医院，缺乏彩超、CT机、核磁共振扫描仪等设备，医院床位不足，医护人员短缺，这也导致医疗服务不佳。”而靠市场，则“留下效率和公平的空白地带”。在美国，更多依靠市场机制解决有关问题。虽然美国政府向退休人群和贫困者提供公共保险，但州及州以下地方政府所办的非盈利医院仅占总数很少一部分。大多数医院为私立医院，私人诊所遍布全国所有社区。 事实上，美国的小企业员工、个体经营者、非正规就业者往往买不起私人保险，也享受不到政府的公共保险。而有关医疗体系服务的质量并没有多大提高。

　　总之，指点别人的存在问题居高临下，兴致勃勃，但看不到世界之大，天外有天。所有这类信息，相当混乱相当矛盾，都向人们描绘了医改这个难题全世界无解，各国比中国看病还要难、还要贵的消极图景。

　　一篇综合报道的题目是《欧美“医改”，各家都有难念的经》（《新华每日电讯》2009年9月6日）。“近日，中国卫生部正式公布了国家基本药物目录，意味着老百姓最为关注的新医疗改革向前迈出了实质性一步。事实上，不光中国和美国，无论是号称 高福利天堂 的北欧，还是我们的近邻东京，医疗保险体系也都面临着各自的挑战。”

　　有人总喜欢把中国与发达国家比。发达国家尚且没有解决，我们解决不好也完全在情理之中。至少在医疗卫生体制和制度的设计上，并非完全如是。比如，全世界的医院和诊所，除急诊和住院的外，没有一个兼卖药，没有一个国家以药养医的。还有在医院管理体制上，没有一个国家和地区由政府卫生行政部门办医院的（朝鲜、古巴除外）。至于说“全科医生什么都看，什么都看不好”，更是胡言乱语。一个医科大学的毕业生，取得医师合格证后，可作医院的专科医生，至于全科医生，还需通过考试才能取得。在英国，专科医生是不能单独行医的，只有全科医生（PC）才有资格。

　　据说“靠市场”的美国，18岁以下的儿童和少年和65岁以上的老人，都享受政府提供的公共医保。而中国呢？2009年，“在校大学生全部纳入城镇居民医保范围”，有些地方把

　　中小学生也纳入城镇居民医保范围。在九年义务教育中，学生的学杂费全部免，参加医保仍需孩子交一部分费用，有的学校还不止一种，如统一入人身安全保险等，成为乱收费之一。

　　中小学生都是没有经济来源的人。相对说来，在校学生身体健康，不太会生病，这部分对医保机构而言，基本上是“包赚不赔”。而真正容易得病的是学前儿童，这部分无论商业还是公家医保，显然都没有积极性去“覆盖”。还有“65岁以上”的老人，也进入了多病的年纪。对于这部分，医保更是裹足不前。

　　人类站立起来后，就不只用一只脚走路。“不是东风压倒西风，就是西风压到东风”的中国式的思维，显得多么偏颇 据说当年毛泽东提出这个“英明论断”时，就使受惠于西风的苏联领导层疑惑乃至反感，大西洋暖湿气流给欧洲带来的好处绝非干燥的“东风”可比。如果我们能用心凝视、观察各国的不同医疗卫生体制，定会发现人家很多长处，会有不少启迪。

　　言归正传。

　　王虎峰教授把医改代表性的意见和观点进行了分类。他分为两派，即政府主导和市场主导，这样较为委婉些。政府主导派以李玲、葛延风等为代表。“激进”的市场主导派则有北京大学教授刘国恩和汪丁丁、顾昕、牛正乾、余晖等。两派观点泾渭分明，但也有一些交叉变化。比如，九州通药业的副总经理牛正乾对几万字的医改征求意见稿，逐字逐句研读，进行分析点评，并在几百人大会上作学习医改文件体会报告。如此认真的商人兼学者，真使我等不求甚解的马虎官员汗颜。

　　本来，政府与市场没有矛盾，走中国特色社会主义道路，发展社会主义市场经济，都是早已经确定了坚定不移的方向，怎么在医改中生出这么多的歧义？

　　一些专家教授在几年的医改激辩中，不断学习，调整和修正自己的观点。当然，也有一些人，则完全没有长进。

　　争论最大的是“政府主导”还是“市场主导”。

　　如果看看历次医改的决定，不是以中央、国务院的名义，就是政府卫生和相关部门联合下发文件。政府主导医改本身是绝对没有异议的。

　　所以，“政府主导”，应该是指中国政府在建立医疗卫生体制和医改中所起的作用。

　　政府的概念，有中央政府、地方政府，还有一些政府不同的“相关”部门，以及部门举办的公立医院、医保机构等等。这就是一种行政体制，如同一株株大树组成，形成了“习惯”的丛林。官员们有苦有乐，有忙有闲，倒也相安无事。可三十年来，中国大地上改革的风云激荡，而树欲静，长风却不止。

　　有一些理念或者部门、群体潜在的利益，隐藏在似乎无比正确的理论背后。问题的实质是，专家所谓的“政府主导”，模糊了建设服务型政府、加强行政监管，与政府直接举办、财政对卫生医疗服务全包的区别。

　　在理论上，强调公立医院（几乎所有服务）“回归”公益，再给政府戴一顶主导的“高帽”，要求财政 全国纳税人的钱 包下公立医院日常运营，把农村和城市基层医疗机构“打造”成“公共品”，再承担公立医院和基层医疗机构医生的工资等全部费用，并且有“一个稳定的较高收入” 同时，与他们的服务项目、服务质量无关。这即是“补供方”，即医疗卫生服务的提供方。

　　我们必须面对现实，大有大的难处。中国公立医院数量、规模、优质卫生资源都占全国的95%以上，政府很难养得起、都办得好。这不仅现阶段，而且西方发达国家也办不到，它们的公立医院一般只占50%，而且多数标准并不高。

　　李玲2008年在一次高层论坛上称，政府财政每年拿6000亿元投入卫生“应该不成问题”。这我们以后还要谈到，进行分析。实际上，2008年，我国卫生总费用约为1万亿元，其中药费约占40%。而论及对医疗机构的监管，涉及卫生行业管办分开，政事分开、医药分开、盈利和非盈利分开，涉及公立医疗机构改革等，“政府主导派”则语焉不详，或刻意回避。

　　他们的观点与卫生部门基本一致。

　　虽然“政府主导派”也直指 “医疗机构与药品营销的经济利益联系、医生处方与其个人收入的经济利益联系，都是导致医生开大处方和高价药、甚至收受药品回扣的重要诱因。药品价格居高不下，不仅加深了医患之间的矛盾，其中的利益分割还加大了医改往前推进的难度。近几年来，药品收入依然占到了卫生部门综合医院收入构成的40%以上。”（注2）认为一切根源，是“过度市场化”造成的，而市场化又是“国家财政对卫生投入严重不足”造成的。

　　“政府主导”派在转了一圈，痛批政府之后，提出了个无法解决的难题：要么财政养医，要么放手让公立医院高收费、乱收费的现状继续下去。这种似乎理直气壮的发难，在三十年改革的剧变中，我还是头一次听到。

　　好在现在多数公立医院，特别是县和县以上的综合性医院，都是盈利的。一个不需要怀疑的情形是，几乎所有三甲医院，每年总收都有数亿元，甚至十几亿元。

　　“貌合而神离”，绝对没有理想主义的色彩，也缺少人文主义情怀，“非盈利”医院实际上多数是盈利的，从患者身上赚到了钱，甚至，不择手段。

　　赚钱的医院多数乐于维持现状：既有财政拨款，又有大量医疗服务和药品销售的稳定收益。一家三甲医院的院长说了大实话：扣除医院日常运营费用后，收益率可达8-10%，如果一家医院年经营额为5亿元，净收入可达4000-5000万元。

　　即使是以追求利润“最大化”为目的的企业，往往也望尘莫及。如我国最大的药品流通企业国药集团，药品销售的利润率只有千分之几，几百亿的产值，年利润不及一家大一些的医院。这样想来，公立医院千方百计想戴的“公益性”帽子，委实有点小了。

　　比较麻烦的是不良的医疗卫生资产。在大医院对医疗市场无障碍的巨大吸附作用下，不少公立小医院、街道乡镇医院，处境艰窘，成为卫生部门的包袱。现在，正好统统打包，组织进基本医疗服务体系，即社区或农村医疗系统，如实行“收支两线”，即在现行管理体制不变的情况下，由政府来举办或财政补贴，那就功德圆满了。

　　主导与主办没有厘清的情况下，过分强调政府主导是危险的，极易把行政监管、服务型政府，混同成“包办型”政府，赋予某些政府行政部门极大的权力。比如医疗机构合理支出的审定权、医疗机构运行经费的下拨权、医疗机构管理层的任命权、医疗服务和药品的定价权、基本药物生产的定点权、基本药物以及耗材和设备的集中采购权、基本药物的配送权，以及政府直接组织，由企业出资、“垫资”的药品招标采购等商业活动。如果这样，权力寻租将不可避免，以这样为原则进行改革，很有可能毁掉一批好不容易培养出来的官员。深圳药品集中招标采购中发生的腐败窝案，已经证明了这一点。

　　北大医改方案的起草者刘国恩教授，其观点则倾向于充分发挥市场的作用。

　　刘国恩说，尊重市场规律是新医改一个非常重要的基点。尽管医疗服务具有一定的公共产品属性，但仍具一般商品的特性。市场机制在这个领域里并没有完全失灵，而是仍有巨大的发挥作用的空间。美国医疗体制的问题并非一些人想象的那么严重。解决看病难等问题的关键是取消对医疗机构的诸多管制，进一步解放市场的力量。（《激辩新医改》，《经济观察报》2009年6月15日）

　　他认为，公立医院不应该再回到计划经济时代，应在产品的供给上鼓励市场化的竞争，促进效率和让价格回归理性。财政补贴的方向应是补给患者，即实施覆盖全民的基本医疗保障体系，提高患者的购买力。

　　“要先把产品的提供最大化，然后我们再来谈分配。现在大医院患者人满为患，说明这个市场的供给是短缺的，一方面是供给短缺，另一方面是很多人的需求被抑制，这说明垄断的存在，也说明开放这个市场的重要性。”

　　他认为，提倡

　　把财政补贴补向公立医院，只可能会导致低效率和腐败。“补需方其实也是间接的补供方，补到患者手中，即赋权予老百姓，患者通过医保机构与医疗机构谈判，谁提供的产品好、价格低、服务好，就购买谁的，同时还拥有监督权。这些费用最终也是流回到供方手中。”与此同时，通过补需方的形式也同时一定程度上起到“管办分离”的效果，“现在的问题是，卫生部门并不愿意管办分离。”

　　强调发挥市场机制的作用，引入公平竞争，极易被扣上“市场化”的帽子，在政治倾向上也比较危险。而提出让政府的投入和群众对医疗服务有更多的选择，而非代表某一个部门或既得利益的群体说话。在医改走向的争论中，很少有人愿给持此种观点的人搭建讲坛。因此，就比较落寞，其知名度也远不如借解读医改四处奔走、在媒体上频频露面、声名鹊起的专家教授。

　　因为，以今天的社会中，恶性竞争其实是无处不在的，即使政策没有给正当公平竞争提供空间，用不正当甚至不法的手段照样能够实现。实际上，垄断和缺乏有效监管的公立、公办、国控等等看似健康的肌体，往往是最容易被“商业的手段”攻破的。

　　在改革初期有一句常说的话“不找市长找市场”。反过来，找不到市场就去找市长 想想这些年来因腐败频频落马的市长们，还不够令人深思吗？现在，药品销售上，“药虫子”、医药代表们，同样不找市场，而专找院长找医生，依旧依旧，究竟谁肥谁瘦？

　　2006年6月3日，北京大学光华学院组织的“北京大学三井创新论坛”上，李玲与刘国恩教授就新医改方案进行了一场针锋相对的辩论。尽管这只是一场教授或者专家之争，不涉及学术、品行、才能，但双方基本分歧已大体表达清楚，泾渭已分，高下已见。