深化国家医改，发展是硬道理

     一个这么大的医疗体制改革方案不可能没有问题，从学术的研究，从科学发展的角度来谈论它的问题和制度的完善是非常有必要的。一个国家的医疗体制改革基本上对任何一个国家都是巨大的一个挑战，这个话一点都不是在夸张，这从我们知道的欧洲，像英国这样的国家，从二战以后对国民构建的所谓从摇篮到坟墓的保证，到今天还面临困难重重的若干问题，在内部极力地要引入竞争，创造更有效的资源配置和适用的指南，是长达半个世纪的最伟大的医疗保证工作。

　　到目前医疗的挑战不比以前更少，在美洲大陆，大家也清楚，在1992年，克林顿总统竞选他第一任总统期间主要的施政方案，重中之重的主题也是讨论重建美国的医疗保证体制。现在的国务卿亲自组织的工作。到目前为止，也没有很好的解决按照当时的预期目标来进行。当时是集中了美国至少上百位顶尖的经济学家组成小组，在白宫的地下，工作了上百个日日夜夜，方案非常全，但是问题很多，里面的政治之间的分析是一个更多的因素。

　　回到我们中国，我们的医疗体制改革，国家医改小组，从06年的夏天，形成16个部门小组以来，差两个月就3年，07、08、09，我们这次的出台是4月6号，是两年零10个月左右。我们这次组织的从国家的、社会的，到学术界的力量也是非常庞大的。再看这个部门的构成，16个部门，当时是双组长，卫生部长高强，发改委主任马凯出任双组长，可以看出国家当时对这个问题的重视程度，对这个问题严重性、复杂性的认识。到今年初，医改小组又重新进行了更好的组织，组长由李克强副总理亲自担任。

　　从这个简单的进程可以看出，无管是欧洲、美洲，还是咱们中国，医疗体制改革是非常重要、非常复杂、非常具有挑战性的一个工程。在座的各位可能会问，在中国这么多部门的改革中，为什么这个问题这么复杂？这是咱们今天讨论的主题，我只给大家说一点，有一个特点是区别于其他改革和其他部门改革的，其他部门改革，比如说教育改革，小学改革针对小学生，中学改革、大学改革，甚至研究生教育改革，都是针对特殊人群；养老改革是针对特殊人群，工伤是针对受了公伤的。而这个医改，上至对胡锦涛主席、李克强总理，都可能在没法预期的一个时点、一个地方，人生的任何一个时间都可能发生，和任何人都是相关的，和任何人的切身利益相关。这个特点我觉得，当然还有其他特点区别于其他体制改革，是不同的，复杂的。对中国的改革来说，在所有国家面临的困难、难题之上，中国更多的一个难题，中国是一个转型期的国家。在座的各位大多是经济学家，转型经济是从过去的一个体制向新的体制转型，那涉及到很多制度上的约束，思维上的，意识形态方面的转型，必须谈一个体制的改革。所以，在发达国家、其他国家面临的挑战之上，中国还面临着一个更特殊挑战，使这个问题更复杂。

　　那么就目前国家方案已经出台，这个具体的安排来看，我们虽然在实施方面已经有了很多具体的安排。但总的定向的方面，我认为至少在思想理论界，还有待于我们进一步的琢磨和讨论，达到可能的更高的共识。就是我说的在主要的动向上，虽然有方案，但还需要我们更多的沟通和讨论，像这样的研讨非常重要，不同观点的学者能够参加特别好。

　　为什么我们还需要在这些方面达成更多的共识呢？我们怎么解释我们这次医改面对的全国人民都瞩目的看病难、看病贵的问题，诱因以及相应的解决路径上面，有比较大的一个方向性的分歧。一方面认为是在过去的二三十年，我们走了比较极端的，或者说快速的、太快的市场化的导向，使得我们今天的医疗问题非常的严重，这个逻辑性还是有一定基础的。我们二三十年前没有这么多讨论的问题，现在为什么这么多、这么复杂？大家怨声载道，这二三十年最大的一个变革是我们进行了经济体制改革，得出这个结论不是完全没有一点道理，没有一点基础。另外一种不同的思路认为，什么叫做市场呢？市场不等于不管、放任自流，市场是一个有组织的完善的供需力量的比较，在比较公开、公平、公正的基础上进行资源交换和配置的一个平台，有比较完善的资源配置，管理，和政策监管的一套体系，这叫完善的市场体制。从这个意义上理解，我们中国的医疗服务市场远没有达到起码的现代市场的要求。乱、不管不简单地等同于市场，所以把market简单地和放任自流等同起来有欠准确。

　　我想对我们每一个人来说，如何看这个主要的定向呢？我很难想象作为医疗体制部门，他的方向不和我们整个中国经济体制大的方向保持一致，中国整体的经济看不见，往什么方向行走，我们怎么过来的，在座的经济学家对这个问题的理解和研究是很深刻的。在座的同学也应该对这个问题有些自己的深刻的理解。

　　我们看看中国在过去三十，甚至过去三百年，从农业文明到工业文明，咱们中国怎么过来的，这个议题当然很复杂，我想用一个简单的我们生活的水平是如何构成这个大变迁，环境和背景。这里有一个很简单的，就是根据英国的经济史学家Angus Maddison提供的这组数据，我们可以看到把中国和世界上最富裕的、当时欧洲最先进、收入最高的一个人群，在工业革命的前夜，我们中国的收入是分子，那英国人是分母，咱们那是康熙的时候，人均收入水平是相当高的，我们这300年过来的是相当艰辛的过程，从那以后我们中国人的生活水平基本是一路下滑，到最差的是1978的时候。

　　在这段时间，经济史学家可以解释它为什么会一路下滑，有两点是经常被提到的，至少是在清朝，有一个是闭关自首，一个是文字狱，这些特点在文革期间也是表现的惊人的相似。我不说这些是唯一的因素，至少是它们共同的特点，到1978年以后，我们的经济状况发生了这几百年来我们先辈做梦都想看到的一个拐点。这个拐点为什么会从这上升呢？我想这个上面大家还是有分歧。是因为什么使得中国的经济上升呢？关于上升的理由经济学家做了很多很多的研究，是我们的步伐慢于别人的步伐？是我们循序渐进的改革？还是我们的制度本身具有超越资本主义的优势，在一定时候一定会起死回生？还是因为我们国民的，其他体制的一些动因决定我们最终一定会好起来的？还是因为这个改革，这个改革带来了什么动力？我们都知道78年发生了中国近代最重大的改革开放的事情，但是简单地说经济改革开放还不够，经济改革给我们带来了什么东西，什么动力使我们有这次拐点呢？要回答这个问题，把最顶尖的经济学家找来，结果可能都有分歧、都有质疑。所以我找了一个同志的话，看看他是怎么说的，我们就暂且根据他的话理解产生这个拐点的主要原因——锦涛同志。胡锦涛主席在十七大报告里面解释了这个拐点给我们提供了一个什么具体的东西使得我们有了这次转机，这场历史上从未有过的大改革大开放，是把我们亿万人的积极性调动起来，这个积极性的调动，是因为我们实现了从高度集中的计划经济体制向市场经济体制的转型，他说了两个，一个是从高度集中的计划经济体制到社会主义市场经济体制的转型产生了调动人们积极性的活力，才产生了这个拐点，我觉得他说的非常具体。

　　那么在这个大背景下，我们在来理解今天医改面临这么多的问题，这么多的分歧，比较好理解。医疗体制面临的问题，我们怎么看这个东西怎么看，如何去解决他。我想把它放在这个大背景下，可能达成更好的共识。在这个经济转型期间，我们经济的增长面临的挑战很多，其中和我们医药领域改革相关的有两个。第一，在这30年经济高速增长的过程当中，我们公共财政总体上是缺位的，没有真正意义上的公共财政，没有真正意义上的Public Finance，因为Public Finance主要是用于公益性项目，而不是建设性项目。所以有些经济学家调侃中国没有真正意义上的公共财政，只有建设性财政。

　　为什么会这样？我们这主要有两个因素，第一，处于计划经济向市场经济的转型，我们缺少一个公众参与机制，只是中央决定资源配置，这是一个主因。第二是中央对地方的考核里面，过去几十年主要依赖于经济的增长，因为这个比较好量化。由于考核的一个主要指标是经济增长，就自然给地方长官和政府提供一个很强大的激励去促进经济增长，经济增长最快的是基建的高度发展。结果就使我们在公共领域的投资发生了很大的困境。比如说这个资源，没有公众参与，很难到公共领域去，加上地方政府和官员有很大的激励发展基建的东西，那公共设备投资就发生了一个非常自然的困境，基本上就很缺乏。这是从公共财政上看的。

　　那么另一个原因是微观机制又没有同时跟上，是扭曲的，表现在3个方面。第一，在医疗卫生领域里面，我们大部分的融资主体是十分单一的，在过去基本是不鼓励、不欢迎非政府资源进入医疗卫生领域，融资主要来源于财政拨款，这是第一点。第二点是人员编制，医疗机构仍然是按照行政单位定位的，既然是行政单位就必须受到国家统一的行政单位人员编制的约束。本来是一个企业性的、服务性的、专业性的机构，现在由人事部门、人事局来定你的编制，这与现代发展的标尺是不适应的。第三，关于他提供出产品后，怎样通过价格来补偿他的服务和产品呢？这里搞了一个事实上的双轨制，我这里叫他双轨制，这个双轨这里应该打个引号，我们经济发展是统一的。一个是医疗服务，一个是药品，你到医院要得到两个服务，一个是检查，一个是开处方，医和药是两个最主要的部分。医疗服务这块是因为我们对医疗机构事业单位的这个界定，在几十年，服务、劳务不应该通过市场的手段来补偿，因为你是国家的行政事业单位，你不应该把服务卖的很高，所以服务基本上到现在都还没怎么变。我们每一个省都会出一个诊疗服务的守则，里面界定了每一项劳务的规定。举个例子，我在浙江省的医疗服务守则中看到吸痰这项劳务，一次两块钱，规定每天吸3次只能收6块钱，这个条例是哪年哪月编的，到现在没变。对于劳务来说，由于对这个主体的界定，没有市场化，那医疗机构怎么伸展呢？怎么正常运行呢？他把药品这块打开，让你有15%的价格，这事实上形成了医疗和药品的双轨制。一旦形成了双轨制，两个轨往一块跑是很正常的，因为另一个轨受限制，最后形成了医疗劳务补偿不足，药品这块非常的臃肿，这便形成了一个非常独特的中国特色，就是以药养医。从这个意义上理解，和大家分享自己的看法，以药养医不应该看做医院、医生的道德行为，良心行为，不是这个自身的问题，而基本上是一个政策性结果，是因为政策上的约束。那么这么一个微观机制扭曲以后，我们可以看到，服务供给在总量上基本是短缺的。尤其是在三级医疗服务机构，融资主体单一，人员编制突出，对劳务这块是不补偿的，所以没有很好的激励，我做多做少都这么多对不对？我通过卖药多来提高收入。所以我们医疗服务在总量上、尤其是高层次的医疗服务是非常短缺的，供不应求。公共投资困境加上服务供应短缺，是我们面临的最核心的问题。

　　下面看看我们现实的问题，刚刚只是做了理论上、逻辑上的推理。现实的有两大问题，一个是看病贵，老百姓直接抱怨看病东西太贵了，东西贵有很多原因，比如说可能是东西确实贵、被人为地架得很高；或是技术含量提高地很快，没有办法不提的很高，这是第二；第三可能是因为没有大规模的社会保障系统来承担大部分，而我们个人要承担大部分的费用。面临技术含量提高，再加上一些其它的医疗成本的增加，你承担大头，也可能使你感觉到贵，到底哪个是主因呢？待会我们会看到，应该说社会医疗保障缺失是主要原因。

　　我们看一下这个数据，我想大家都熟悉，我们在2004年的数据，100块钱的医疗费分解起来，个人出54块，医疗保险出29块，财政直接出的17块。换句话说，个人出大头，医保出中头，财政出小头，这与刚才说的公共财政缺失是非常一致的。那这个比例究竟是不是科学的？是不是合适的？我们看看把中国和其它国家做一个横向比较，我们不要比发达国家，也不要比特别穷的，我挑了10个国家，是按照人均GDP和中国最接近的邻居国，5个GDP高于中国的邻居国，5个人均GDP低于中国的邻居国。你看，在这5个国家中，公共财政支付比例最低的是36，就是100块钱里财政出36块钱。在GDP比中国低的5个国家里政府支付比例最低的是22，咱们中国是17块。所以，纵然有其它因素导致看病贵，但是个人出大头，或者说医疗保障缺失是主要原因。如果这个问题解决，就会使老百姓面临同样的账单，同样的成本，觉得个人负担小，自然看病贵的问题就会减缓很多，这是看病贵的问题。

　　看病难的问题，我个人判断，在众多原因中，社会资源动员不足、缺失是主因。请看我们中国的现状：这个情景我相信任何一个人到任何一个三级医疗机构的任何一个早上拿照相机去拍，这个太一般，一点都不特殊。但是这个告诉你，这个睡觉的人也许是卖了房子，把钱放到她兜里；这位可能是拿着自己储蓄，这位可能是不知道从哪借来的。总之他们不是没有钱，没有钱就不来排队了。可是他们现在面临的问题是进不去，可能这个排了一天，这个排了两天，这个排了三天，是一个资源短缺问题，至少在高端医疗服务上是这样的。

　　一句话，那可能就会问，我们中国缺乏资本。这句话在30年前讲是没问题，现在如果说中国资本是最稀缺的，别人会笑你，除非你不学经济学，可以接受这个笑话，学经济学的同志不应该说这个话。关注中国现在这个资金，包括2万亿的美元存款，最近讨论的非常激烈。如何很好的降低风险，使我们这个2万亿能更好的投资。我们有7000多亿买的美国国债，还有12000多亿有人建议以贷款的形式，包括部分产能输出到不发达的国家，这个当然不是我们讨论的问题。所以社会资金不足不是这个理由。

　　医疗领域的投资回报率也不是很差。我找了各个工业回报率，这是全工业投资回报率，这是汽车工业10%以下，化学工业、炼油工业、食品工业、电子工业、医药，这里没有把医院和药厂分开。我们资源不缺，投资回报率不低，为什么空间没有发挥起来？同时我们需要优质资源，我们太需要优质资源，你看这么多人排长队，那就说明我们政府可能欠缺更好的政策。那么第一怎么把这块放大，可以减轻我们公立医院的压力，第二，可以拓展我们的供给能力，使得老百姓少排队。我就想不通，这哪一点在违背我们的公益性呢？哪一点在和我们的奋斗目标冲突呢？这是我说的看病难的问题。

　　说到这次医疗体制改革具体的方案，相信大家也学了，也读了，下面的时间我们就好好把它再缕一道。第一是我们这次医改总的目标是什么？我想这次医改提的非常清楚，是一个可以量化的目标，在2020年，要实现人人享有基本医疗卫生保障，这是一个基本的目标。要通过构建医疗保障体系，实现每个人都能享有基本医疗。这里当然也有一些灰色的，不太明确的地方，比如说我们怎么建立医保，这是带着一些技术问题在里面的，我们不去讨论。

　　这个目标作为这次医改的最基本的一个量化的目标，意义是非常非常重大的。我说两点：第一点，我们构建人人享有的基本医疗服务，直接的影响就是促进国民的健康，而促进国民的健康，就是促进人类发展，这与我们人类目前达成的共识是一致的，达成的共识并不是简单地只促进经济方面的发展，还要促进人的健康的提升和教育水平的提升，这在联合国的人类发展指数中写得很清楚。人类发展指数中一个是健康指标，一个是教育指标，一个是收入指标，在纯粹意义上，他确定了和与人类共同决定的发展资本是高度一致的。这和我们国家目前要确保的民生也是一致的。这次党中央讲得九个字，保民生就是其中之一。我想这和我们政策的目标是一致的，和全球人类的共识也是一致的。除了这个以外，人类健康作为一个重要的发展手段，反过来也会推进我们人类的经济增长。为什么？有两点，第一点，我们的健康直接提高我们的生产力，我们学习、工作、生活，干什么就更有生机，更有力量。注意健康是一种生产力，它也促进我们经济的增长。第二，如果我们有很好的医疗保障，使得老百姓减少预防性的储蓄，用于疾病方面的储蓄，会使老百姓释放一部分的资源，添置一些家庭必需的物品，这直接惠及我们内需的这个要求，也就是保增长。如果有了很好的经济增长，有了民生，我想这个国家的稳定自然也就形成了。这就形成了保民生、保增长、保稳定。这是我理解的两大重要意义。

　　在这个目标之下，我们这次医改方案确定了4个原则。第一个和第二个原则比较宏观一点，务虚一点，但很重要。第一是坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位；第二是坚持立足国情，建立中国特色的医药卫生体制。但是第三第四是非常务实的。第三，他特别强调了要把政府主导与发挥市场机制作用相结合，这个信息是非常明确的。在坚持政府主导，强化政府职能的同时，要充分发挥市场机制的作用，这和我和大家分享的锦涛同志在十七大报告中的话是一致的。第四点也是非常具体的原则，要把解决当前突出问题与完善制度体系结合起来。大家知道解决当前问题需要权宜之计解决，体制的完善需要更多的时间。我举个例子，比如说药品零差价，14点之下，医药增加，这些照我看都是权益之计，没有解决体制问题。但是现在体制没有改善之前我们还是要用权益之计，这是很务实的。

　　在这四项原则下，我们来看这次国务院颁发的医改方案中的5个重点里面有哪一些东西是需要我们进一步进行思考，进行学习，进行完善的。这个不宜在全国的层面上讨论，可能会在一定程度上影响我们工作的推进，今天是非常合适的一个场所。在5个医改重点里面，第一个就是解决看病贵问题的根本途径，或者叫做买单的模式，或者说筹资的模式，解决看病贵问题，这个路径非常明确，就是通过建立中国的社会医疗保障。在这个路径选择背后大家清楚，我们曾经讨论过两种可能的路径曲线。在这两年半讨论当中，第一个，是国家福利模式，国家福利模式是什么概念呢？相当于英国、加拿大、香港那样，把一般税收收起来，然后资源怎么配置下去？然后按照19000家医院人员编制把资源配置下去，他再向国民提供低价的或者免费的医疗服务。这就是国家福利模式，就是说你不需要保险，你走到中国任何一个地方，都可以作为公民享受通过财政、税收支持的免费医疗服务。这个资源的配置通过编制实现，不需要服务的提供来交换实现资源的配置。这个模式的优点是不需要保险，不需要收取保费，不需要账户，不需要交钱，不需要搞支付手段。但是它的问题是很多的，比如说1万2千亿的人民币，根据编制发放下去，你怎么跟踪他的实质效用，你怎么确定每个老百姓的收益程度是和资源配置相适应的，都是非常非常困难。

　　与这个相对应的是走医疗保险模式。不是通过一般税收来做，而是通过多元投资，至少有三个来源：国家财政是一部分，企业机构是一部分，我们个人是一部分。责权非常明确，你不参与就没有这个福利，你参与你才有这个福利，责任和权利是对等的。而资源配置就是配置到医疗机构去，而不是根据机构人员编制多少去配置，是根据你提供的服务来配置。服务是由谁决定呢？医保单位买不买这个单，是跟在保险这个人屁股后面，你喜欢他的服务，你接受他的服务多，你医保买的多。真真实实是赋权每一个百姓进行资源配置，百姓不选你，不到你这个医院来，你就要关门。资源跟在百姓屁股后面，这个是empower people。

　　我们经过两年多的讨论，最后中共中央国务院选择了第二种模式，这是我给大家要说的。但是这个模式面临很多挑战，就是他的优势正好是他的劣势。下面至少有三个方面是这个路径要面临的挑战。

　　第一点，因为你是保险，现在中国国民的保险还没有完善，是通过3个完全独立的保险实现的，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合。这三个保险是不同的时间由不同的部门提出来，那你如何做好利益结算，如何做到三险衔接，这个问题不是想象的那么简单。他在成都参保，跑到北京来，如果算保险是一个保险，如果在北京看病不能马上得到补偿，他要不跑到成都去就要自己完全掏腰包，那么这个名义保险就和实际保险完全脱节了，这个保险没意义。可是北京怎么给他补偿这笔费用呢？这要看在成都的医保计划怎么界定的，给他报多少，给他报的内容，药品啊，服务啊，哪些是报的内容，他又没有达到报销的权限等等。如果先垫付这钱什么时候回来，不清楚。所以这个问题是我们目前面临的一个非常现实的一个问题。

　　第二点是这三个保险如何去衔接，在中国形成相当一体的医疗保证计划，这个是我们的一个目标，把这三个险水平、管理、平台做到一个模式的话，你想想我们怎么做，是国家财政对农村医疗保险和城镇居民保险的加大投入，把城镇职工医疗保险往下拉，补偿低等的。这对财政的要求是非常非常强的，这是第一个挑战。

　　第二个挑战是现在我们医疗保险的管理，你看城镇的两个保险是社会保障部在管，新农合是卫生部在管。那么卫生部也好，社会保障部也好，过去规模也不是那么大，不是那么系统，你还可以对付。但是出现的问题还是挺多的，比如说城镇职工医疗保障基金的结余，可以看出来我们这个专业化的水准还是比较低的。目标是为人们提供更好的医疗水平，首先要保证资金的风险。这个结余资金达到38%，远远超过国际专业化的管理公司一流的风险线，他都不会超过20%。从而可以看出我们需要提高专业化的要求很大。这次我们医改方案为什么不可以去cancel，通过购买专业化的保险服务来帮助管理这么庞大的医疗保证计划呢？这个是可以去探索的。专业队伍帮助我们政府管理这么庞大的保险基金，管理这13亿人的保险计划也有很多优势，比如说，专业保险公司有三分之一的人都可能是学过精算的，而我们现在政府部门有几个学精算的？信息不对称就在这。第二，大型的专业机构，如安泰，有上百年的管理大型医疗保障计划的经验，我们行政部门没法比。第三，也是很重要的一点，通过购买他的保障服务来完成对国民医疗保障计划的管理的话，可以自然地建立一个互相竞争的平台，管理不好我就不给你了，所以他就有动力、精力去改善他的管理。可是如果放在自己内部的话，我们不可能说自己把自己不要了，很难形成竞争的、自我完善的平台。所以这次医改特别提到要购买专业化的商业管理服务。第三，有一个更具规模的系统的国家医疗保证计划，应该充分去发挥保障机构和医疗服务提供机构谈判的作用，买单的人应该坐在前台，和提供服务的人直接对话，发挥这个作用。我们现在不是这样，我们价格是卫生部门协同有关部门制定的，而不是买单方决定的，这里不怪你，过去的体制是这样下来的。这次医改提到应该发挥医保的谈判作用。第二点是探索不同的支付模式，以什么样的形式支持这个服务，决定这个服务提供的最高的质量、达到最高的效益，提供最公平的保障。这次医改提到了从按最原始的项目收费，到按单位走，再到人头，逐步探索怎么预算等等。让各个地方去探索我觉得中央是非常非常务实的，不是用一刀切的政策，但是鼓励地方进行创新，再进行更好的制度的推广，这是讲得看病难的问题。

　　后面有四个重点，在很大程度上都是阐述服务公平的问题。

　　第一药品供应，我们这次强调了要构建国家基本药物制度，就是从几千种药品里面选出核心的，叫做essential drug。世界卫生组织规定大概是三四百种，我们要从中遴选，遴选的标准是二十个字，防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西并重，并把这二十个字放在操作层面上，是让专家打勾选出来的，这还是很考验我们能力的。还有一点医改里面写了充分发挥市场机制作用，推动流通和规模经营发展，第三，不同地区、不同所有制企业平等参与、公平竞争，这是比较好的思路。第四点，国家指导价下，各省确定统一采购价格。开始的时候要全国搞，后来有的专家提议全国统购统销可能不宜推广，我觉得这一点还是很不错的，把这一点拿掉了。国家出一个指导价格，各个省与有关利益方坐下来谈判，形成这个价格。这个没有一步达到我们最理想的状况，还是要管价格、管采购、管招标等，但从国家层面上退到各个省层面上，应该说是一种有限的竞争。

　　那么我们国家面临的问题、挑战是什么呢？这里顺便说一下，2004年统计我们中国中药有870种，西药有1310种，加起来是两千多种，这在西方国家一般是三四百种，没有超出世界卫生组织要求的范围太多。而我们有这么多种，所以我们第一个就是要研究怎么遴选，根据以往的经验，就是把医生、最顶级的专家请到北京来，在一个宾馆，手机都关掉，很高一摞药品的书放你面前，让你根据这个选。这个遴选原则要根据经验和科学决定，是一个挑战。

　　第二个，你看有三个方面，一个是我们的理念，中国有多少专家能够从成千上万中产品里面根据自己的经验遴选出几百种，因为如果你遴选的不好的话，产生的负面效应很大。这次基本药物是怎么决定？是要求全国所有的基层医疗机构、包括农村，药品全部配备，如果遴选的是好的，产生的效果是非常巨大，反之，就有一些问题。所以我们什么专家有这个能力可以把握好这个原则。第二，如果做一个评估，现在医院和医院之间、城市和城市之间，数据都是不对接的，数据基础非常缺乏，即使我们要用药物经济学的原则评估一种药品盈不盈利、满不满足基层药品的要求，也要看你用什么理论基础。今年初的时候，我个人以为这个步伐可以稍微缓一点，给我们更多的时间想办法把这个做好，今年年底不行可以缓到明年，我想最快也是今年年底。结果最近公布说四月底就要提交了，现在这个挑战更大了。我们讨论问题，尽量是支持国家的政策，不要干扰，不要添乱，我们可不可以在快速步伐的基础上定一个调整机制，可以不以提一个更好的，你可以进去，我们也搞一个出的机制，你不属于基本药物了，咱们可以随时随地把他拿出来。过去的遴选我们知道，很久才选一次，代价很大。有的学者就提议说我们响应、配合国家的步伐，这是我讲第一个供应问题，就是药物问题。

　　第三点是谈基层医疗服务的发展。为什么这次特别强调基层医疗硬件的建设呢？是因为我们看到目前中国的就医行为确实不是一个理想的就医行为。我刚才也给大家展示了，所谓的看病难也不是一个划一的问题。其实在很多的社区看医不难，有需要就去，去了就看，关键是很多老百姓有了小病不去社区看，而是一哄而上到高端去。所以这次国家就想是不是社区条件太差，老百姓不愿意留下来，就要加强基层医疗体制建设，包括在农村每一个行政村要建一个村卫生室。这个我想应该有更科学的设计，而不是根据行政村来定。但这个目的还是很明确的，加强社区卫生服务条件，使老百姓能够留下，我想这个都不错。

　　有一个什么问题，我们老百姓之所以不留在社区，除了硬件条件确实令人不满意之外，主要问题我觉得还不是硬件条件不够，有些社区非常漂亮的房子放那，空调什么都有，可老百姓不去，觉得去看病给我看病的医生信不过。在中国我们都有体验，在你居住的小区诊所里面，有一个特点，工作人员都不错，但他们的质量、技术、经验是和三甲医院完全不同的两个队伍。

　　为什么我们现在医疗体制两极分化特别严重？中国的医疗队伍是完全不同的两支队伍，你要到美国去、到英国去、到日本去、到韩国去，你不会发现两极分化的两个队伍。一个在社区，一个在上端，你发现什么呢？你会发现社区里挂着大医院的牌子，他在这个社区开诊所，所以这是上下流通的一个体制。这使优质的医生资源流到社区中来。中国目前这两个没打通，医生守则写的，只允许医生在一个地方执业。可以想象根据自然淘汰、自然选择的这么一个原则，最聪明的人、最牛的人、最棒的人肯定是选最好的地方工作。可是不允许多点执业，所以好的医生最后就留在最高的地方，中流的医生就到中流的医疗服务机构，留给老百姓的优质资源就特别的少，这是一个制度性的问题。

　　这次的医改方案就特别说到了这么一点，要允许、鼓励有资质的医生多点执业。就这一点值得我们研究的同志非常重视。这体制就相当于打了一个洞，只要打了洞，你就不用担心老百姓得不到优质资源。只要有了洞，这个洞的口就会越来越大，而以前是不允许的。

　　有的记者提出一些质疑，就是说这个医生流动了，大医院怎么把好医生管住，最近这个质疑特别多，就是说这个医院院长还怎么当。一个院长如果不用担心自己的优质医生会跑掉，这不是一个很健康很公平的环境。我就打个比方，说个笑话。就像自己有个媳妇，把手机给她收掉，不让她去见人，媳妇一直跟在我这，你看多厉害？这你不算牛啊。如果让我的媳妇任何的社交场合都有，全方位的自由，给她手机，而她不跑掉，那我有本事，这要求你对你媳妇好，这和医院是一样的。如果医院院长现在面临开放市场还留得住他，那说明你有本事。你应该具有这种能力，具有这种意识，具有这种条件，对不对啊？有竞争有什么不好呢？他会把没有效的、不管不顾医生的医院淘汰掉，那么好的才能进的来，我们国家医疗卫生服务才有望。所以我认为真要实现中国老百姓小病不出社区这个目标，除了硬件之外，好医生、优质资源如果不流下来，不要说今天谈，五十年后谈，我们的下一代谈，我们的儿女儿孙谈，这个问题还在，你不给他打通这个东西。所以把医生从目前单点执业行医解放出来，变成多点执业，这就是一个根本性的革新，这很重要。

　　当然这个问题就多起来，你怎么去管理这个医生。自己的媳妇现在可以天天跑出去玩，出去工作，你的担心也就多了，你问我怎么管住她，我说我不知道，那靠你去实现，你管不好你就没她了。你不能因为有新的挑战就否定这个目的。关于基层医疗体系的建设，我认为中央做的这个界定非常重要。面对的问题就这一些。

　　第四个问题，方案里写了是关于公共卫生均等化问题，这是一段原话。对公共卫生这个，我想没有太多的争议，因为公共卫生的外部性很大，非政府社会资源进入营运基本上是非常非常的薄利，甚至是赔本生意。政府从财政角度界定每个人该有多少钱用于公共医疗服务，中央转移支付等来逐步均等全国的医疗卫生是一个非常好的政策。

　　在这个政策实施当中会出现什么问题呢？我觉得有这么几点值得注意。

　　第一点，我们地方政府投入公共医疗卫生的预算还是有限，给大家说一点，在全国层面上，我们目前医院获得的来自财政的总开支不足10%，在二级医院大概是13%~14%。你可以想象一下，在四川某个边远的县，那边有一家医院，这个县财政能够拨给他的钱，是目前15%，你说能涨到多少？35、45%是非常非常多的，你不可能从10%一下涨到90%吧。这个预算约束的问题会一直都存在。尽管中央这次提出了3年投入8500亿，中央财政出3400亿，地方财政还要出5100亿，这更多的压在县级、区级，尤其是县级。所以公共财政预算约束问题一直会是一个大的挑战。

　　在这个时候，如果我们要确保公共卫生这个工作，一定要保质保量地完成，作为一个经济学家，我更多地是考虑如何保证这个资源是够的。我能够想到的，除了让县政府、县财政多投一些，多投也是有限的，投给卫生的预算就这么大个盘子，比如说每年给我1000万，公共卫生要管，医疗要管，疾病预防要管，县医院、卫生服务机构都要给，这样打到我公共卫生那，就是很有限的。那我就想办法，可不可以把我们县里面优质的医疗服务机构，让给非政府的资源来完成。我为什么特别说优质，优质就是说社会资源来做他不会垮，他还会赚钱，他能帮我把这个工作支撑下去，我才把投给这个医疗机构的钱拿回来，我才能确保公共卫生这一块。否则我不敢交出去，要赔本，我只能把我最强的孩子放出去，我把钱用在我最弱的孩子上面。从这个层次上讲，我们把优质的医疗机构放出去，不仅不和我们的目标冲突，反而是我们达成目标非常重要的手段。把优质资源放出去是损害我们公益性目标呢，还是加强我们公益性的目标？我个人认为是后者，但我们在简单的意识形态去理解，有些学者达成共识，这个不可以，公共卫生怎么能给社会资源？从社会资本融资都是不可以。从刚刚举的例子讲得来看，好像除了这条路你也没有其它路好走的。

　　第二点，说很多大型传染预防药品要免费，比如说我们打疫苗，有些疫苗是免费的。中央要保证这个疫苗是不能向老百姓收费的，完全免费。大家想想这个产品是发放到县级对不对？基层医疗机构要把这个疫苗拿出来，坐车也好、走路也好，把它们打到我们民众的身体里面去，这个耗费你半个小时，三个小时一点都不奇怪。夏天炎热，冬天那么冷，他这个劳务你说要不要付钱？过去我们国家简单说是免费的，这个劳务不算。这个问题引起了很多很多我们不想看到的情形。

　　比如说前段时间在河南就有一家基础医疗机构，在提供公共医疗服务的时候，同时卖营养品，然后被新闻部门找到了。中央台那天要曝他的光，卫生部也派了调查组。当时我在四川，那天白岩松打电话问我怎么看这个事。我呢，当然我首先不认同他们这个做法，作为基层的公共卫生服务机构，不应该卖营养品。但这个反应了基层医疗机构一个普遍的问题，如果他的资源既要做公共卫生，又要做医疗卫生，他要提供服务，而他的服务又得不到补偿的时候，那他们就会去寻求一些我们不想看到的途径，包括去卖营养品。尽管我们可以批判，甚至免去他们的职务，抓起来都行，但我们想以后没有这种行为，就要去想为什么会产生这种行为。

　　我在北大光华管理学院有一篇论文，写了一个医疗公司的经历，他提供的数据很有意义。他提供的数据显示，有很多地方的医疗机构，把国家免费药品拿到以后，因为没有劳务的补偿，他没有激励、没有动力把它达到我们人的身体里面。他让它过期，他能找到很多理由，工作忙什么的，然后这个产品全部浪费掉，扔到垃圾桶。可是我是需要这个医疗的，好啦，这些零散的医疗就由收费机构提供，并补偿他们的劳务。但老百姓掏钱啦，就不是免费啦，你说最后谁赢了？都输了！国家的免费等于白费了，老百姓还要掏钱，提供医疗服务的人心里也是负罪感，觉得这是有意这么做，最后真的不是一个多赢，而是多输的状况。这个是值得探讨的，这是客观的，你不承认很麻烦，可能不认可我们。

　　最后一点，最后一个供应问题，关于公立医院改革。公立医院改革是很艰难的一个工作，可能也是最重要的一个工作，在这次医疗改革工作五点当中摆在第五，我想与他的严重程度、复杂程度是有关的，并且没有给出具体的方案，让各地方去探索公立医院改革的路径。在两到三年时间，我们对成功模式进行推广。在这个方案里面，有几个原则性的东西是写出来的。第一，强调公立医院改革要维护和坚持公益性，第二，要强调他的效益性，再一个是管办分开，在十七大报告中早就强调管办分开，还有一个要探索医院管理团队的独立法人，这个定位要落实。中央没有给出一刀切的政策，告诉你怎么做，而是试点先行，以后两到三年逐步推广。从这个意义上讲，这虽然不是一个很具体的政策，和我们过去受到的教训，包括大跃进的时候，反右的时候，文化大革命，我们不知道怎么走，就一下子弄出来，最后代价是很高的。这次公立医院改革能做到试点先行是比较理性的，也是比较切合实际的。

　　那么问题主要集中在哪？根据这次方案的原话来理解，我想公立医院要改革，基本的、核心的是目的，我认为公立医院改革的目的是核心，就是提高效益，扩大社会供应，满足不断增长的医疗服务的需求。大家可以想象，在还没有全国医疗保障，我们刚才那幅图片，到三甲医院看病都要排那么长的队，如果给大家这个医疗保障制度的安排，需求还要涨，如果供应没有一个显著的提高，那排队的时间肯定会更长。所以公立医院改革必须以效率为优先来开展这个改革。

　　如果大家认同这一点的话，我们如何提高效率？在座的各位如果学过马克思资本论，也学过现代经济，谈效率，一个很简单的生产函数，微观经济学第一篇都会学的，生产函数里边，一个是资本要素一个是劳动力，资本和劳动力最优配置使生产产量达到最高，成本最低，就这么简单。把这个放到医改里看它挺有意义，如果你希望我们效率要提高，是希望医院管理团队行使最佳的资本和人力的组合吧。从资源角度看，投资融资主体多元化是自然的要求，向社会融资，你不能否认这个东西。第二，人员方面不能再让人事部、人事厅、人事局来规定编制，人员上必须是开放化的管理，要根据劳动的质量和数量、按照我的要求来选择，我希望达到一个最优的组合，L是一个变量，不应该由另外一个行政单位来规定。这个产品服务应该怎么定价，提供服务的机构和人员有没有动力、又没有激励的问题，也就是说可以补偿我的服务。现在这个医疗服务，比如说吸痰，这么简单都是由行政手段来管，如果这么一管，就不能寻找最佳的生产投资的组合，使生产效益提高，所以要求服务的价格逐步从行政的界定到市场机制激励的转型。这次医改提到，发改委对医疗服务继续管制的模型，要探索医疗服务和药品价格的形成机制，现在我们还是要管，也要探索怎么形成一个价格机制能够最好的最优的配置这个资源。这个也体现了我们这次医改方案四大原则中的最后一点，就是把解决当前问题和机制改革结合起来。

　　总结起来，要进行公立医院改革，就要投资主体多元化，人员发展要开放，而不是靠编制来管，还有服务价格，这个我觉得是客观规律对我们的一个要求。还有就是如何动员社会资源，开放市场，使得真正得到增加。大家知道，过去限制发展是一个很要命的东西。现在在医改方案里面提到，欢迎、鼓励社会资源兴办医院，这是原话。如果只写这么一句的话，那是不够的，为什么？因为以前我们也没有些不允许兴办医院啊，只是你办的时候有两个问题，第一，你准入的时候，人为可以决定准入高还是低。这还不算最要命的一个条件，最要命的条件在后面。假设你进来了，大家知道，以前非政府机构进入以后面临着三大困难。第一，基本上你不可能成为所服务地区的定点医保机构，也就是说，大部分医保的病人不能到你这来，来了他们要自己买单，所以你服务的人群就是要自己买单的人，把你服务的人限制了一大半。第二个面临的困境是，你申请科研立项基本上是无望，那你有什么动力再去提高自己的科研素质呢？这是一个必然的结局。第三，最要命的，我觉得几乎是致命的，就是你去私立医疗机构就业的同时你的职业生涯就画上句号了，以前私立医院是不能解决职称问题。一般人，不要说我年龄这么大的，就是三十多岁的青年，很有抱负，以前是助理医生这个级别，如果进入私立医院就不能继续技术职称升迁了。这个希望都没有了，我有什么动力来发展自己，除了赚钱而外，还有什么其它想的啊？这样在私立医院没有看到稀奇古怪的行为才怪呢。

　　而这次新医改方案里面说了，鼓励他们兴办医院，但是要加上这三个条件，原话，医保地点同样对待，科研立项同样对待，技术职称同样对待。我听到这个激动了一个晚上，太好了，多年以后，我们会看到中国的非政府的医疗卫生机构会更健康地成长。这只是理论上的探讨，下面看一个实证。你去看一下美国，私立医疗机构的医师技术、质量、态度都比公立医院好，我第一份工作是去美国南加州大学做助理教授，我们两个医院，一个是南加州大学自己的私立医院，还有一个是洛杉矶县医院。我病了基本从来不去洛杉矶县医院，这个地方房子、设备破破的，医生态度不怎么样，技术也不怎么好。但我去我们医学院的私立医院就不同了，私立医疗机构的设备、技术、态度都很好，比公立医院好很多。所以这个医疗机构的服务和所有权没有太多关系，我不是说私立就比公立的好，而中国公立的比私立好，私立医院没有变好的条件。所以这是一个根本性的变化。

　　这个是我搜的最新的一篇文献，发表在2008年的卫生经济学，美国的，是Eggleston etal发表的，他把从1990年以来的国际上的文章，做了一个非常全面的综述，想看究竟在营利性医院、非营利性医院、政府医院之间又没有太大的利润、成本、收益的差别。把私立医院放进来对中国有没有害处？你看1990年以来发表的文章，结果是非常非常令人欣慰。第一，总成本基本上是和医院的所有权毫无关系，第二点，在营利性医院和非营利性医院之间，营利性医院的总收益和利润要大一些，但不是那么的显著，第三，在非营利性医院和政府医疗机构之间，基本上没有任何的关于收入和利润的差别。你们看，社会资源进来，基本是没有害处的，给我们的好处是提高医疗服务的供给能力。

　　下面我做一个总结，今天的总结基本可以用两个目标来讲，一个是老百姓看病贵，是纵坐标，如果我们让老百姓自己买大头，那往这个方向走；老百姓买小头，医疗保障买大头，那往这个方向走。我想如果医疗保障买大头，老百姓面对同样的成本，他的负担也低多了；如果老百姓买大头，哪怕成本砍一半，他可能还是觉得看病贵。这是医疗买单、看病贵问题。

　　看病难问题，如果我们实行计划经济管制，优质资源没有发挥出来，那老百姓看病肯定是难，开放性的县医院扩大存量，减少我们排队的时间。这几个组合，最差最糟糕的莫过于这个，就是一方面让老百姓买大头，一方面市场又不开，看病贵和看病难同时出现。如果我们向这个方向发展，通过医保买大头，同时开放市场、扩大市场的供给能力，这是一个很好的发展导向。我觉得这两点都离不开发展这个曲线，不管医保从财政取资源更好的发展经济，如果医疗不能发展，我们无从谈及任何的机构目标。

　　所以一句话，如果我们要判定一个制度好不好，至少在中国现阶段，我认为就是看它是不是促进发展，因为发展是我们所有问题最核心的一个挑战，这在中国过去三十年之间被证明是行之有效的，我个人以为，在解决中国目前的医疗问题，具体问题也是非常非常重要的。个人意见，但是小平同志也曾这么说过，发展是硬道理！