在《有一说一读文件》中我提到了日本对药价的管控，现在我把汤森路透最近的一份报告翻译过来提供给大家，日本市场现在大力提倡使用仿制药，未来的中国也会走过同样的过程，不妨先做了解。
日本仿制药市场：机遇和成功的战略
日本是世界第二大药品市场，年销售额为645亿美元，但仿制药只占到整个处方药金额的6.6%，巨大的市场吸引着全球最主要仿制药企业的目光。该报告分作以下几个部分
1.机遇
2.日本公众对仿制药的看法
3.日本医生对仿制药的接受度
4.质量和品牌的重要性
5.关注药品补偿
6.仿制药和药店
7.审批和独家问题
8.日本的分销系统
9.成功的关键
1. 机遇
外国药物进入日本仿制药市场的前景是吸引人的。当前日本40%的药品过了专利保护期，因此向仿制药敞开了大门。更多的药物在2012年之前也会失去专利保护（见图1）。
图1 2010到2012年之间，日本专利过期的重磅药物
日本的仿制药产业过去长期由于国家慷慨的医疗保障制度而被忽略。但是随着日本政府连续多年的对药价的调控，以减低人口老龄化带来的医疗成本，日本的仿制药产业现在终于开始发芽。
2002年6月，厚生省（MHLW）宣布有可能使用仿制药的医院必须使用仿制药。其驱动因素是一项名叫“基于诊断过程的综合评估”的固定费用补偿项目，它类似于在美国鼓励成本压缩的诊断相关群（DRGs）和预期支付系统（PPSs）。在这个项目中，大的地区性医院和师范医院只能收到包括药物成本在内的固定费用，而再不包括各种服务费用。因为成本控制自然增加了医院的收入，很多选择了这个项目的医院（被称为“DPC医院”）已经开始越来越广泛地使用仿制药。
2007年，厚生省宣布了“推动安全使用仿制药项目”，其目标是在2012年之前，使仿制药的市场份额达到30%（按照数量计算）；而2007年9月，这个比例是18.7%。政府预计如果到达这个目标，那么在2007-2012的5年间能节省5000亿日元（50亿美元）。
未来的日本民主党政府已经表示将继续支持仿制药的推动工作。根据相关产业报纸Nikkan Yakugyo报告，2006年民主党制定的目标是在2025年之前，到达50%的市场份额（按照数量计算）；但是这个新闻没有其他渠道证实。
不管消息真实与否，这都意味政府保持对仿制药很高的接受程度。随着市场本身发展和政府不懈的推广，医生、药店和病人都促使采用仿制药，进而接受仿制药。（见图2）
图2 日本市场仿制药占有率（%，整个制药业的百分比）
如果这个目标是真实的，那么国内供应能力将面临严重的不足。即使民主党采用上届政府制定的政策，即预期到2012年实现30%的增长，这个问题也存在。当前，大多数在日本出售的仿制药由本国公司生产。这并不意味着这些公司必然都是一些大公司——在日本，一个“大”仿制药公司的标准是销售额3亿美元；而2008年一份由日本仿制药协会（JGA）的调查显示只有4个成员公司达到了这个标准。
并不奇怪的是，日本被外国仿制药生产商视为一个大的尚未开发的市场，一个直到现在都没有完全开放的市场。
2．日本公众对仿制药的看法
日本制药市场可能很大，但是对仿制药公司却存在很多挑战。这个富裕国家的信仰意味着选择质量重于价格，这是一种在日本消费者心中根深蒂固的心态，并深入品牌设计主导文化的核心。因此，廉价与劣质相联系，并且仿制药常常认为比品牌药差。
除此之外，对进口食物的健康恐惧加剧了日本消费者只信赖他们熟悉的品牌（特别是他们熟悉的日本品牌），他们怀疑简包装药物的有效性和安全性，尤其对于可能是在中国、印度等地生产的药物。因此，日本的仿制药生产商在和研发厂商的竞争中，遭受着较低的大众认同度。
2007年，厚生省的顾问团Central Social Insurance Medical Council (CSIMC)实施了一项“仿制药使用情况”的调查。该调查从代表全国的583家药店，688个诊所和408家医院随机抽取样本，发现在9.2%的个例中，医生开出了仿制药，而病人选择使用品牌产品。
药剂师给出的最普遍（31.7%）的原因是病人认为支出费用降低的幅度还不足以说服他们放弃使用品牌药物。根据这个调查，包括药物成本在内的处方成本在病人转向仿制药后，只平均降低了27.6%。
第二个最普遍的原因（30%）是关于仿制药的质量。这意味着如果病人继续相信仿制药质量较差，那么仅仅适当降低药价来劝说他们使用是不够的。
CSIMC询问了医生一共开出了多少仿制药的处方，回答是，60.5%的医院医生和66.4%的诊所医生说他们至少开出过一次仿制药处方。接着，他们被问到，这些仿制药处方中有多少是病人主动要求的。图3列出了部分结果。
图3 2007年仿制药处方比例
换句话说，虽然很多医生表示他们鼓励仿制药处方的大量使用，但是这在很大程度上取决于病人的要求。
厚生省努力把仿制替代药物的好处告诉公众，旨在鼓励医生和药剂师相信仿制药，让病人对仿制药的质量和有效性放心。一个由销售点海报组成的全国性推广活动解释了使用仿制药的成本优势，并比较日本和其他国家（比如美国和英国）的情况。
当然，这个活动对于日本的仿制药生产商是一件大好事。很多仿制药生产商和仿制药业协会（比如JGA）有它们自己的推广活动。比如2004年，Sawai Pharmaceutical Co通过一系列高调的电视广告来宣传自己，广告的主演为60岁的电视明星高桥秀树。
但是教育可能不是唯一的问题。虽然病人似乎对仿制药有了较大的认识，并且也有较大的使用愿望，但是只有14%的人实际要求他们的医生开出仿制药处方。如果病人不直接要求医生使用仿制药，而只是依靠病人来推动仿制药的日本市场占有率，效果可能是有限的。
关于仿制药，你了解多少？
仿制药是在原创药物失去专利保护以后上市的药物。仿制药包含相同的有效成分，具有与原创药相同的使用方法和效果。
第一点， 它们比原创药物更便宜，更经济。仿制药的使用带来了病人更少的支出，并对医疗保险系统财务的改进做出了贡献。注：价格可能由于不同的仿制药而变化。在一些个案中，仿制药价格还不到原创产品的一半。
第二点， 它们的安全性和有效性与原创药物相当。日本政府相关部门使用和北美、欧洲相同的标准来检查仿制药是否具有与原创药物相同的质量、效果和安全级别。注：在一些个案中，仿制药的形状、颜色和味道可能和原创药物不一样。
第三点， 它们在北美和欧洲广泛使用。在美国，英国和德国，大约有一半的处方药使用仿制药。
通过比较，在日本的仿制药份额小于20%。如果你希望使用仿制药，请咨询你的医生和药剂师。
——厚生省
3．日本医生对仿制药的接受度
如果存在日本病人不信任仿制药的合理性，这是因为日本医生在很大程度上有相同的看法。一些医生认为这些药物是小公司提供的廉价产品，没有适合的质量控制，因此不可能开出这些药物。另外一些医生虽然不是直接反对仿制药，但是认为应该是他们，而不是药剂师来决定病人接受什么样的治疗。
这种情况由于日本对于一致性的信仰、不愿质疑老资格和权威而被持续。对医生的敬称是sensei，这与称呼老师一样；医生被认为是受过训练的专家，知道最好的治疗方法。病人非常不可能敢于质疑医生的治疗方案。类似地，在很多例子中，医生感觉没有必要解释他们开出处方的治疗原理，并可能不会讨论副作用。直到现在，日本都没有获得知情同意的实践——这还只是慢慢开始改变。
另外，日本的医生们可能甚至不知道仿制药的名字。医学学校教授学生只识别药物的品牌名，这就意味着医生没有尽可能地熟悉仿制药。情况在慢慢变化：部分由于教育程度更高的、更有判断力的（和价格敏感的）病人群体推动，也由于越来越多的新医生在国外接受部分培训而产生的结果。
生产商通过向医生提供产品，并支持文献和临床研究来证明他们的产品和原创药物一样安全和有效。迄今为止，我们只知道研发商雇佣了医药代表，直接向临床医生销售药物。JGA报道说它的两个成员公司各雇佣了超过300个医药代表，而另外6个各雇佣了超过100个。
由药剂师交易联合体Japan Pharmaceutical Association (JPA )赞助的、从2008年9月开始的一项调查表明包含有仿制药的处方已经显著增长。JPA报告说没有禁止仿制药的处方份额达到了59.8%——对比前些年允许仿制药替代的17.5%，这是一个巨大的增长。
日本民主党热切地希望在2009年的选举中得到医生联合体Japan Medical Association (JMA)的支持，因此可能试图在2009年7月的声明中安抚医生“处方权”问题：“当病人同意药店开出仿制药后，我们将确保药店的这种仿制药信息送到处方医生手中，并给医生留有足够的时间。”
现在还不确定这将在多少程度上改变过去政府的政策。但是，这表明政府和JMA的关系将在至少未来几年中是一个决定这个国家对仿制药接受程度的关键因素。
4. 质量和品牌的重要性
很明显，节省成本不是日本采用仿制药的唯一驱动力——质量同样重要。
在第二节中讨论Ranbaxy时，我们已经注意到质量控制失误的危害。就像在Ranbaxy的例子中，即使日本管理当局没有采取行动，公司的声誉已经受到伤害，这比在日本医生和公众心中建立起信任、增加销售困难得多。的确，正如我们看到的，对于那些从总部位于印度和中国的公司进口的药物存在质量问题的观点，是这些国家的仿制药公司要面对的重大挑战之一，而不管这些药物到底是在哪里生产的。
这个问题可能不仅仅是一个观点。和美国和欧洲一样，由于Pharmaceuticals and Medical Devices Agency (PMDA)和已有配方生产商要求的严格标准，仿制药和有效成分在日本都被严格监控。
为了使得仿制药替代尽可能简单，和其他国家一样，厚生省要求仿制药生产商提供和品牌药物一样的剂型规格。但是，日本进一步要求仿制药生产商提供品牌药物版本所有规格和剂型，即使特定的规格和剂型只有微不足道的市场份额。
另外，一些国外公司抱怨日本监管者坚持要求他们的仿制药版本必须精确地和品牌药物相符——比如，排除了有一种有点棕色的有效成本，它在品牌药物中为纯白色。自从这些规定在日本市场似乎变得独一无二以来，向日本市场供货变得有利可图，很多外国公司开始重新关注这个不大的仿制药市场。
在2009年7月的声明中，日本民主党指出，医生中存在的仿制药和品牌药相比有不同的生理特性的观点，或可能在一些病人上造成新的副作用的观点都是错误的：“即使仿制药被判定和品牌药物等同，当前对于同质性的测试是不够的，我们将推动采集更多的信息，用在今后的仿制药评估中。”
我们还不知道“更多的信息”和“今后的评估”包含什么，但是它意味着仿制药监管在日本将变得更加严密。
5. 关注药品补偿
通过雇佣者管理保险计划、基于职业的项目和国家医疗保险（kokumin kenkōhoken），日本人享受着广泛的医疗保险。药品价格由生产商和厚生省协商制定，产生了药物价格目录（Yakka Kijun）。医疗保险只覆盖那些出现在Yakka Kijun上的药物。
用品牌原创药物价格的比例衡量，日本仿制药的价格相对较高。出现在Yakka Kijun上第一年，仿制药价格被定在原创药的70%。仿制药的价格的确比原创药下降得快，但是不如其他国家快，比如美国。
日本很大比例的处方药是在诊所和医院诊断后开出的。但是，大多数病人选择带着处方，到遍布全国的几千家药店去购买。这些药店依靠分销费用和药品差价获得盈利，这个差价是批发商或生产商的供应成本与保险系统支付给他们的补偿价格（yakka，详见Yakka Kijun）之间的差距。这个商业利润被称为yakka saeki。
由于仿制药比品牌药有较低的yakka，因此大家怀疑它们只能提供较低的yakka saeki。我们现在无法提供数据来验证这是否是事实。Toshiaki lizuka宣称日本的仿制药生产商有时能提供比原创对手更高的yakka saeki。
基于从2003年8月到2005年12月的数据，lizuka发现仿制药生产商在刚进入市场时，提供比原创药厂商更高的利润。但是，由于仿制药yakka saeki下降很快，在某些年份，它比品牌药低。lizuka发现这种模式控制了整个市场；由于他的估计建立在经济层面，因此不可能分辨较高的利润是否提供给药店或是分销的医生。
6. 仿制药和药店
除了补偿问题，药店也不情愿分配到仿制药，因为仿制药需要比原创药更长的存货清单，而且把所有药品的各种仿制药放在货架上，就有药品过期的危险。
值得注意的是，很多参与2007 CSIMC调查的药店表达了强制规定仿制药名称处方政策的愿望，这么做意味着他们只需要对一种药物储备一种仿制药。一些医生反对这样的变化——调查发现2007年7月23-29日这一周，医生在22.1%的仿制药处方中指定了特定的仿制药品牌，并不允许别的品牌代替——要求仿制药厂商这么做甚至没有讨论的必要。
在一些区域，当地药剂师联合会已经开始协调他们的存货清单管理，以增加他们的选择能力来满足仿制药替代市场。但是，这样的主动性也将会遭受不能由政策补偿的成本。
2007 CSIMC调查发现所有进入药店的仿制药处方，在病人不排斥仿制药的情况下，只有10.2%实际由药剂师给出了仿制药。这意味着即使医生和病人乐意使用仿制药，绝大多数的仿制药处方在药店没有被执行，而病人还是购买了品牌药。实际上，所有出现仿制药处方的药店有34.7%无论怎样都不指导使用仿制药替代。
这是为什么？终其究竟，药店如果提供仿制药，能获得一定收入，包括每个处方40日元（0.4美元）的“仿制药分销准备增值”。
一个问题可能是药店有义务提供采用仿制药好处的信息，这需要付出时间和努力。在2008年4月，厚生省规定只要医生开出仿制药处方，该顾客就必须得到信息来说明作出这样的改变的好处。作为回报，药店有权获得每个仿制药处方100日元（1美元）的信息提供增值费用。
药店也必须解释为什么他们选择特定生产商的仿制药。比如，这个原因可能是药物价格，或者生产商在提供药物质量精确信息上的能力。这个政策意味着厚生省要求推动药店负责地选择药物——实际上，药店能负责地选择仿制药，这对厚生省很重要。
但是，根据2007 CSIMC调查，向每个病人提供全部的信息平均要花费6分钟——结果病人可能还是选择采用品牌药物。这在药店繁忙和病人排队的情况下，将带来更多的麻烦。服务质量和回头客才是更重要的。
类似地，费用本身可能也被视为一个障碍。病人不得不部分支付这些费用。如果顾客选择去别处购买，药店因此可能不愿意销售仿制药。
7. 审批和独家问题
庞大的日本研发商控制着一定比例的国内市场，使得他们即使在失去专利保护后，也能保证重要的市场份额。他们当然强烈抵制厚生省的仿制药推广行动。
传统的日本研发商不害怕，也没理由进入仿制药生产或者销售领域，但是他们转而保护他们的利益，对抗那些敢于挑战他们的仿制药公司。Sankyo Pharma Inc抵制其降胆固醇药物美百乐镇的仿制药的行动正说明了这一点。
仿制药的同质性由PMDA检验，向厚生省汇报。在日本药事法（PAL）中没有明确的监管规定，也没有别的品牌药物专利监管方法。和在美国和加拿大一样，厚生省拒绝在专利药物过期前审批仿制药。专利纠纷由专利办公室或者法庭处理。和美国、加拿大不一样，厚生省仅仅掌握原创专利名单，而不公布它们。
厚生省不向仿制药公司授予市场独家性。因此，仿制药公司对原创专利的挑战很小，也不可能产生专利竞争相关的高利润。
仿制药公司还面临申请审批缓慢的问题。问题似乎是PDMA有限的资源。PDMA已经发现这个问题，并打算增加人手。厚生省的一个委员会保证在2011年4月1日之前，把审批时间降低到18个月。人们希望这也能降低仿制药申请的审批时间。
图4比较了从1998年以来， 6个主要监管部门的创新药物审批时间。从2005年以来，PMDA就有最长的药物审批时间，在2008年总共为600天（20个月）。
图4 1998-2008年原创药物审批时间
尽管Yakka Kijun每年4次列出新的药物，在2006年之前仿制药每年只列一次；这意味着与新药相比，仿制药要花更久的时间登上Yakka Kijun。在2006年，厚生省改变这个制度为1年2次，缩短了仿制药上表时间，但是并没有真正把它和新药平等对待。
8. 日本的分销系统
日本的分销体系复杂、多层次，因此对于外国公司而言是昂贵的。直到现在，研发商享受着与国内大药物批发商（oroshi）封闭的双向关系。在一些情况下，批发商拒绝经销仿制药，即使医生和药店想要开出仿制药处方，也不向他们供货。仿制药生产商不得不依靠他们自己的附属批发公司（hansha），专注经销仿制药，每个公司服务特定的地区。
这种情况在发生改变。产业联合会，比如JGA，鼓励仿制药公司形成与oroshi的关系。在他们2008年的调查中，JGA发现32%的成员公司主要和hansha进行贸易，而27%的公司主要和oroshi进行贸易。这可能反映出简单的经济学必要性：因为很多大客户，尤其是DPC医院，增加仿制药的使用，oroshi再也不能不经销仿制药了。
9. 成功的关键
既然到目前为止我们已经讨论过一切，我们可以提供给想要进入日本仿制药市场的外国公司一个明确的建议：不要单独行动。
本土公司提供的本国经验和品牌声誉，加上他们与日本合作者的关系，对于成功是有用的。日本商业社团由私人建议、私人指导和封闭的私人联系驱动。没有这些，向医生、医院、药店和公众开放是非常难的。
这就是我们看到的当前进入者采用的方法，包括Teva，Lupin，Hospira，Ranbaxy和Actavis，分别和Kowa Co，Kyowa Pharmaceutical，Taiyo Yakuhin，Nihon Pharmaceutical Industry和ASKA Pharmaceutical合作。那些试图自力更生的公司——比如Torrent Pharmaceuticals——似乎举步维艰，可能宣布日本市场营销失败。
这也是一个完全符合日本仿制药工业自身海外雄心的方法，一条提供给他们进入不确定市场的道路，比如进入中国、印度和东欧市场——好处总是双向的。几年以后，日本传统的独立性就会侵蚀，融合和联盟变得比原来任何时候都简单。
这个情况将会持续。更多的日本研发商会推出仿制药，更多的仿制药将由海外生产商引进。在国内和国外公司之间将会有越来越多的融合和收购。即使仿制药市场发展不像政府想象的那样迅速，它也在成长；那些最成功的公司也将这样做，因为他们最了解这个市场的独特挑战。