即将出台的新医改方案不会有重大的实质性突破，全国人大（常委会）近期很有可能表决通过含有“医疗损害赔偿由《民法》调整、审判适用举证倒置或因果关系推定”内容的法律，看病难、看病贵的现象很难从根本上得到缓解。本文提出的某些观点与某些权威机构权威人士的某些观点不同，供政府机构、医疗机构、医师、病人、有关专家、媒体参考。

　　看病难、看病贵的基本事实

　　2003年，卫生部进行了第三次全国卫生医疗调查，结果显示：我国城乡居民应就诊而未就诊的比例由1993年的36．4％上升到48．9％；患者应住院而没有住院的比例高达29．6％；在住院患者中，主动提出提前出院的比例为43．3％，其中六成以上是因为支付不起相关费用而提前出院的；农民应住院而没有住院的比例更是从1998年的63．7％上升到75．4％；因病致贫、因病返贫的农民占全部贫困农民的比例上升到33．4％；在西部地区农村，62％的患者因为经济困难应治疗而没有治疗，75．1％的患者还没有治愈就要求提前出院（见2006年2月19日新华网）。

　　至今又五年多了，看病难、看病贵仍然未见明显缓解。相反，随着城市大医院医疗资源（资金、技术、设备、人才）与绝大多数农村基层医院医疗资源相差越来越悬殊，大量农村病人和城镇低收入病人为了早日有效诊治疾病也不得不往城市大医院跑。城市大医院医疗资源虽然多又好，但毕竟有限，不能及时从容应付大量病人，“医托”应运而生。这样以来，在城市大医院看病就越来越难、越来越贵了。

　　看病难、看病贵的主要原因

　　一、政府投入严重不足且分配不公。《世界卫生统计》：2004年美国、澳大利亚、土耳其、巴西、泰国、南非、波兰、中国的政府卫生支出分别占各自政府总支出的18.9%、18.5%、14.3%、14.2%、11.2%、10.8%、10%、4.5%；卫生总费用按政府支付的卫生费用与个人支付的卫生费用的分类统计，英国、土耳其、波兰、泰国、俄罗斯、中国的个人卫生支出费用占卫生支出总费用的比例分别是13.7%、27.7%、31.4、35.3% 、38.7%、62％。

　　中国卫生部也承认：上世纪八九十年代，政府卫生支出曾经一度占到政府总支出的6％，而到2002年，这个数字已经下降到4％；2007年中国政府、社会和个人卫生支出分别为中国卫生总费用的20.3%、34.5%和45.2%。

　　国务院发展研究中心的专家在2006年认为：改革开放以来，医疗卫生改革总体上是不成功的；在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国在191个成员国中倒数第4；对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位。中国政府支出的卫生费用比率的确不仅都远远低于发达国家，而且也都低于大多数发展中国家。

　　二、公立医院基本上变成了企业。　公立医院医护人员的工资等开支主要由医院自行解决的财政政策必然导致医护人员的工资与医院的收益挂钩，大多数公立医院已由公益型的事业单位变成主要是创造利润的企业。

　　三、盲目使用成本很高的高端设备。　医院对病人盲目追求使用成本很高的高端设备诊治的要求，一般不会拒绝甚至鼓励劝说。

　　四、审理医疗损害赔偿的法律法规等相互冲突。　 《民法通则》与最高人民法院规定：侵害公民身体造成医疗事故的明显损害与非医疗事故的轻微损害的，应当赔偿； 国务院规定：属于医疗事故的，应当赔偿；不是医疗事故的，不予赔偿。

　　国务院规定：应当由“医疗事故技术专家鉴定委员会”进行医疗事故鉴定；最高人民法院与司法部却都允许“法医司法鉴定机构” 进行医疗损害鉴定。

　　《民事诉讼法》规定医疗损害赔偿案件由原告（病人）举证，而最高人民法院却作出既违法又不科学的由被告举证的（即“举证倒置”）的规定。

　　由于审理医疗损害赔偿的法律法规等相互冲突，又因法医缺乏医疗技术鉴定能力、医疗事故技术专家鉴定委员会缺乏公信力而致鉴定结论常常矛盾，法官只能根据自己的理解和情感各取所需，审判结果不公的情况处处可见。

　　审判不公，直接加剧医疗纠纷，导致医师为避免或减少因“举证倒置”而发生的“未尽注意义务”或“可能的”甚至“莫须有”的医疗责任，难免不对病人使用多种高端设备或多种重复检查或价格昂贵的进口药。

　　五、医疗保险制度不公平不健全，医疗保险管理不科学。 我国政府现在对不同公民实行不同医疗保险制度是明显不公平的。医疗保险管理部门硬性规定对医院实行“单病种”或“一次住院”包干使用医疗费结算办法迫使病人多次住院、出院，又自定政策强行（表面上按“协议”）对医院处以暂停医保业务等重罚，看病难看病贵就更是雪上加霜了。

　　六、医药费太贵是不合理价格政策与流通领域层层加价所造成。　现行的价格政策导致药厂不愿意生产利润低的好药，中外合资（合作）药厂生产的药比国内同类药要贵，医院购买越贵的药则利润就越高……不合理的价格政策加上医药流通领域利益共同体的层层加价，看病能不贵吗？

　　七、个别医护人员向病人索取（或者变相索取）“红包”等财物。　个别医护人员缺乏基本医德，利用医疗资源缺乏之机（如住院难、手术难等），向病人索取（或者变相索取）“红包”等财物，这更加剧了看病贵。

　　缓解“看病难”“看病贵”对策（措施）

　　一、政府大幅度增加卫生事业投入是关键。保障人民健康是《宪法》规定的政府必须承担的义不容辞的首要责任。从今年起，按照政府卫生支出费用占卫生支出总费用的60％以上、政府卫生支出占政府财政总支出的10%以上（大多数发展中国家的水平）并逐年增加的原则增加卫生事业投入。

　　二、大力精简政府机构（含公立医疗机构）、取消公费医疗制度。 只要真正坚持以人为本与任人唯贤的原则，减少三分之一以上的政府机构及其人员绝不会影响公务。将三分之一以上的公立医疗机构改制为民办医院（或民资控股医院）绝不会引起（或加重）看病难看病贵。取消公费医疗制度，既有利于建立公正公平的基本医疗保险制度，还有利于建设和谐社会。对离休干部、特殊岗位人员、军警、职业病人、工伤者等仍然应当分别实行全额报销、特殊岗位津贴、困难补助等政策。

　　三、必须坚持公立医院的公益性，由政府财政统一管理医院的收支，医护人员的工资福利必须由政府财政保障。　 鉴于医务工作的技术性尤其高，公立医院的医护人员的工资福利应当比同层次的公务员、教师略高。

　　四、制订公平的全民基本医疗保险制度，完善医疗保险管理办法。　制订医疗保险具体政策与具体执行的行政部门应当分开。为方便病人看病买药、实行公平竞争并预防腐败，应当不再实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。不科学的“单病种”或“一次住院”的结算管理办法也应当取消。

　　五、尽快制定独立的不由《民法》调整的《医疗损害赔偿法》。

　　《民法》调整平等主体的公民之间、法人之间、公民和法人之间的财产关系和人身关系，当事人在民事活动中的地位平等，　民事活动应当遵循自愿、公平、等价有偿的原则。而公立医疗机构是代表政府依法向病人提供免费的（或部分免费的）医疗服务，无论病人有无医疗费用、医务人员愿意不愿意，公立医疗机构都必须治病救人，连价格也不由双方协商；公立医疗机构与病人之间根本不存在平等、自愿、协商、公平、等价有偿的民事关系；因此，医疗损害赔偿不应当由《民法》调整。　公立医疗机构是履行国家保障人民健康职责的事业组织，收支由政府统筹管理，应当被视为“受行政机关委托的组织”；因此，《医疗损害赔偿法》应当成为《国家赔偿法》的一部分或参照《国家赔偿法》制定独立的《医疗损害赔偿法》。

　　六、设立独立科学的医疗损害鉴定机构是公正公平处理医疗损害的关键。 医疗损害鉴定机构原则上应当由高级医疗专业技术人员自愿组成的独立法人的民间组织，否则难保中立与科学性。医疗损害鉴定机构、医疗损害鉴定人员的核准登记、执业范围均不受地区限制。医疗损害鉴定机构之间地位平等。医患双方均可单方委托医疗损害鉴定机构依法、客观进行鉴定；当鉴定结论不一致时，有关的医疗损害鉴定机构都必须派代表出庭质证。

　　七、应当撤销违反法律的“举证倒置”、“因果关系推定”。 人类认识并诊治疾病的能力是不断提高的，医学上至今对许多疾病的发生、发展、诊治都缺乏清楚的认识。正因如此，医院不可能对与损害相关的一切“可能”提供足以说明或推翻的证据！ “举证倒置”、“因果关系推定”实际上都是“怀疑医院有过错就推定医院有过错”，这与“怀疑犯罪就推定犯罪”一样，也必然会导致冤假错案。“举证倒置”、“因果关系推定”都明显违反《民事诉讼法》关于“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”和以事实为依据的规定，依法应当撤销。最高人民法院是审判机关而不是立法机关，自己不能根据“新情况”而制定“新规则”，更不能根据自己制定的“新规则”去进行审判实践。

　　“举证倒置”、“因果关系推定”的提出，主要是考虑医患双方信息不对称，病人存在举证困难。实际上，这可以根据《民事诉讼法》的规定，由病人申请人民法院调查收集（或委托调查收集）证据来克服病人举证困难。

　　八、政府应当鼓励发展民办医疗机构。　政府对民办医疗机构与公办医疗机构在土地、税收、医疗保险等方面应当一视同仁。 政府应当鼓励而不得以地区、人口分布、场地面积等理由限制退休医师（护师）到农村、城镇社区设立诊所（卫生院）。退休医师（护师）可以根据社会需求与自己的条件设立单一功能（如简单诊察处方、检验、物理治疗、护理、家庭病床等）的诊所（医务室、护理中心）。

　　九、对常见病、多发病的基本药物的出厂价、零售价实行统一的公平的合理的指令性价格（或者上下浮动不超过5％的指导价）。打破医药流通领域利益共同体（药厂、经销单位、推销员、医院）的利益链。

　　十、加强预防保健等公共卫生工作。 免费培训乡村卫生员并以优惠政策改善乡村卫生员生活条件。

　　十一、原则上实行分级诊治管理制度。 除急、危、重病外，病人未经基层医院推荐不能直接去大医院诊治，否则应当自负部分或全部医疗费。

　　十二、高档设备在一定的范围内按规定统筹使用。 不要盲目反对重复检查。

　　十三、创建全省病历信息电子管理系统和省内统一的定期更新的医疗护理常规手册。全省各级医院的医师按照医疗护理常规手册的指导，凭病人提供的密码进入病历信息电子管理系统，为病人提供快速准确的医疗服务，也有利于医疗损害赔偿之处理。

　　十四、基层医院配备现代先进水平的医疗设备和优秀的医护人员。三年内，县级医院、乡镇级医院应当分别按二级医院、一级医院的标准配备相应的现代先进水平的医疗设备与医护人员。

　　十五、鼓励医疗专业毕业生去基层医院工作。 毕业生先在基层医院见习，然后与基层医院签订去大医院进修的合同，进修后再回基层医院工作。

　　十六、大中小医院合作。　上级医院指导帮助下级医院，上级医院的医师与下级医院的医师之间进行中短期对口轮换、交流上班等。

　　十七、充分发挥医师的作用。　不应盲目地不切实际地限制在职医师的专业执业的范围 ；在不影响本职工作的前提下，医院应当允许（也不必收取管理费）在职医师到基层医院兼职开展诊治活动。

　　十八、依法处罚违规医护人员。应当根据事实与法律对向病人索取（或者变相索取）“红包”的医护人员分别给以退赔、罚款、降级减薪、取消医师（护士）资格等处分。但不能不分青红皂白就任意处理，还要警惕个别病人的诬告。我们应当提倡医护人员原则上不要接受病人赠送的“红包”，但也没有必要禁止医护人员接受少数病人的真情赠送。

　　综上所述，缓解或解决看病难、看病贵牵涉到方方面面，但关键在于执政为民、依法处理医疗损害赔偿的具体落实。