唐 钧
在中国的一些大城市中，堵车已经成为社会常态，而道路畅通则成了“稀罕事儿”。时而听人惊叹：“奇怪，今天怎么不堵车”。但在欧美国家，街上有人游行或静坐示威是一种社会常态，没有人游行或静坐倒成了怪事。报载：“数以万计美国人12日在美国首都华盛顿白宫附近游行集会，抗议奥巴马政府推行医疗改革方案等举措”。
有记者问：美国的“医改”本身对广大人民是有利的，对经济社会的长期发展也有好处，且符合国家利益，为什么这一改革现在却陷入了困境。实际上，说奥巴马的“医改”陷入困境，现在作此判断可以肯定说是为时太早。如前所述，有万把人出来游行示威，反对奥巴马政府的“医改”方案，这在美国属于“社会常态”，用“困境”之类的词语来形容则是很夸张的了。
美国医疗保健最为显著的特点，是没有法定的全民医疗保健项目。这样的政策很糟糕，在当今世界上，除了“市场原教旨主义者”，实际上已经成为一种共识。克林顿时代有一张宣传画，画面上是一个非常可爱的美国小朋友。旁白：“欢迎您来到美国——除了南非，世界上唯一一个没有为其国民提供国家医疗保险的工业化国家”。与此同时，美国也是世界上在医疗保健方面花费最大的国家，但即便如此，在很多健康指标上，同其他工业国家相比，还是始终排在后面。按中国的习惯语言说，没有全民医疗保障已经成为一个非常鲜明的“美国特色”。
为什么美国这样富裕的国家至今还没有一个像样的全民医疗保障制度？说起来，相关的影响因素是很多的：
最主要的一条，是在美国人的文化传统中，对政府总是倾向于采取不信任的态度。很多美国人都认为，政府对私人领域和社会生活的干预越少越好。我们现在常说的“小政府、大社会”，通常都被解释为“政府公务员的人数应该尽可能地少”，所以我们一再精简政府的机构、编制和人员。其实，这个说法源于美国，正宗的解释应该是“权力更小的政府，权利更大的社会”。所以，这次上街游行的万把“保守人士”，就是冲着政府对医疗保健领域的干预来的，甚至于为此给奥巴马添上了希特勒式的小胡子，口号中也将奥巴马的相关政策与前苏联进行类比，用妖魔化的“社会主义”来吓唬自己的同胞。
在当今世界上，任何一个社会总是会有阶级阶层的分化，分属于不同阶级阶层的个人之间，利益就会不一致。美国的医疗保健模式被称为“基于就业的附加福利体系”，其制度安排是要使“雇主成为保健体系和保险体系的关键作用者。他们能够自由地决定是否将保险作为附加福利提供给其职员”，大多数美国人只能靠其雇主提供医疗保险。在美国，也有一些公共项目，但只限于老年人、残疾人、军人和社会中的赤贫者。在这些制度之外，大约有4000多万人没能享受任何医疗保障，包括25岁以下的单身成年人、儿童、工作在小企业的雇员、黑人、西班牙人、失业者、合法和非法的外国移民、未享受国民医疗补助制度的穷人及其家庭。所有无保险的人或者必须依靠慈善照顾，或者自付医疗费，或者不看病。现在要改变上述既定的制度安排，就会触及一些既得利益者。一些已经拥有很好的医疗保险待遇的阶层会认为，他们可能会被要求交更多的税，拿出更多的钱去帮助那些没有得到保险的人。
在美国，医药公司的势力非常强大。有研究表明，美国的GDP中有1／6来自于医药产业。加上还有强大的商业保险业作为盟友，他们对参众两院有足够的影响力。历届总统中罗斯福、杜鲁门、尼克松、克林顿，都提出过不同的“医改方案”，但始终没能获得通过。
当然，奥巴马有其独特的有利条件：首先，在竞选中，他的“医改方案”已经为其挣了不少的分，这说明，美国人民还是盼“医改”的。其次，美国历史上很少有总统和国会多数派都来自同一政党，而奥巴马有幸遇上了。第三，在民意的强大压力下，医药行业—商业保险的联盟开始出现不和。第四，奥巴马本人的态度强硬，甚至放出话来，要与“医改”同进退、共存亡。
所以，不要看奥巴马的“医改”遭遇阻力，但其机会更是千载难逢。所以，对其前景，至少可以抱有“谨慎的乐观”。