清明节，没有休息，今天还以为要上班，回到办公室，空空如也。4日，应哈佛联盟医学国际的邀请在北京参加了哈佛教授主讲的《医疗安全与医院管理高层论坛》。本人是该联盟在中国的顾问，义不容辞地加入讲授队列，我的题目是《医疗体制改革与医疗安全》。我也承认，我讲的内容和效果如同大家认可的一样，与众不同。哈佛同行也给与很高的评价，对我提出的问题大加赞赏。其实，我的观点与世界的观点几乎没有两样，因为，我是在一个医疗的角度去谈医改改什么？最近也有记者在问“在新医改当中，政府需要明确哪些责任”，她很迷惑，她也给市场派与计划派给混淆了。下点功夫读一下我以下的演讲大纲，也许会有一些启发。

医疗体制改革与医疗安全

引言
     即将公布的《公立医院改革指导意见》把公立医院的指导思想做了一个明示，概括起来就是“一个方针三个同步”： 
   一个方针 ：以病人为中心，深化医药卫生体制改革，依靠科技进步，发展医疗卫生事业。坚持维护公益性质和社会效益原则，按照“增加总量、盘活存量、控制质量、稳步发展”的方针，统筹城乡医疗资源，增强医疗服务能力。

 三个同步：提高医疗服务质量和水平，解决当前优质医疗资源匮乏的主要矛盾，使医疗卫生事业的发展与——社会经济发展同步，与人民群众日益增长的健康需求同步，与社会主义现代化建设同步。

公立医院改革的总体目标
 探索建立比较科学规范的公立医院管理体制、运行机制和监管机制，构建公益目标明确、布局合理、规模充足、结构优化、功能完善、富有效率、充满活力的公立医院服务体系。
 加大政府投入，完善经济补偿政策，改进内部管理，调动医务人员积极性，规范诊疗行为，提高医疗服务质量和效率，以比较低廉价格为人民群众提供比较优质的医疗服务，努力让群众看好病。

   为了使读者对我以下的观点有一些基础的认识，将2007卫技人员情况很简单地介绍如下：
 2007年末，全国卫生人员总数590.4万人，乡村医生和卫生员数91.4万人。与上年比较，卫生人员增加28.4万人（增长5.1%）；乡村医生和卫生员减少4.6万人。
 每千人口卫生技术人员3.67人（其中：助理医师1.56人, 注册护士1.17人）
 医师的数量﹥护士的数量，难以与医疗技术的安全应用同步，也难以与比较优质的医疗服务发展同步，与国际的差距很大！为什么会有如此大的差距呢？大家先想一下，也可以帮我解答。

一、医疗质量与安全面临新的挑战  

     我认为主要的挑战来自五个方面：政府投入  市场趋利  政策导向 医疗定价  专业管理 
     这五个方面贯穿一下的论述中。

要认识医疗服务的复杂性和特殊性：
医院本身提供的服务应该是专业性服务，本身属性是私人性的。
医院的公益性是通过政府的政策来现实。
医院提供医疗服务的专业特性主要体现在：专业性、复杂性、相互依赖性、不确定性和高风险性。
政策就必须是根据以上的特点来的设置。

医疗环境中的危害因素与日俱增
 今天的医疗干预措施包括强大的药品和其他手段，但如果没有正确的管理，可导致病人的残废和死亡。
 比如：侵入性治疗的增多，极大地增加感染的危险；由于“以药养医”的政策，导致抗菌药物的滥用。
  WHO在国际范围内的多中心调查显示，住院患者抗菌药物使用约30%，抗菌药物费用支出占全部药费的15%～30% 。

安全问题令人担忧
    据有关医疗质量调研结果显示，医护人员在医疗中常犯的错误为：
 技术方面的错误占35％；
 忽略必要的信息占16％；
 不小心，占11％；
 没有依照规则占9％；
 缺乏相关知识占1％。
    在医院里最常发生错误的是在药物治疗、手术治疗的过程中。——

劳务价值没有得到充分体现
 中国医生的劳务价值也许是世界最不合理，而且没有与经济的发展同步。
 护理劳动收费价格每况日下，制定标准执行数年没有变更,造成护理工作高成本支出与低收费的矛盾及“重医轻护”与护理工作重要性的矛盾。
 医疗护理收费价格不循市场经济的规律合理调整,必定影响医疗质量的提高。隐患无穷。

护理不足，与世界同步，中国更凸现！
没有合理的分工，护士又从事了大量非护理工作（图表略）
中国的例子：一份来自上海市的调查：一、二、三级医院各1所的呼吸内科住院病人各30名,对其住院费用清单进行分析。
提示：等级护理收费不合理，导致服务不足
 医院等级越高,住院病人病情越重,接受的其他治疗及其费用越高,等级护理实际成本均高于现有的收费标准,等级护理的投入未能得到补偿,而各级医院护理收费标准相同,因而出现了医院等级高护理费比例低的现象。
 据统计,国家卫生部2001年《全国医疗服务价格项目规范》(试行)中,与护理有关的30余项仅占总收费项目3971项的1%

部分护理收费偏低的项目（略）
医改，切忌忽视护理收费政策

——制订医疗收费标准时,应重视护理人员的人力资本投入,必须符合医疗经济市场价值规律,按成本定价。
 只有护理收费价格与价值得到平衡时,才能从根本上改变和提高护理质量，保证患者权益。——既要让病人有支付承受能力,又要体现护理人员的劳动力价值,才能使矛盾达到有机统一,使患者的权益得到真正的保护。
   繁重的护理工作量 + 混乱无序的环境＝意味着潜在的失误将会发生

院感，隐藏危机！

在美国： 10%的住院患者的治疗效果不佳；美国医疗差错是患者最主要的死因。每135名住院患者就有1名发生感染。据世界患者安全联盟的估计，现有140万例院内感染。

在我国，情况是如何呢？我们可以诶从一些特大事情就可以知道一二：西安交大医院感染事件，天津蓟县院感事件，河南艾滋事件

 中华医院感染控制分会提示：我国每年因抗生素不良反应造成的死亡人数为8~10万人，每年因细菌耐药导致的死亡人数大约在50万人。
                                 ——每年发生8次8级的汶川大地震!

   没有到过汶川灾区不知道其情景是如何之惨烈！我深有体会，刻骨铭心！

忽视耐药研究，损失重大！
 研究估算出抗菌药耐药性每年给美国带来的经济负担为300亿～350亿美元。
 麻省2000～2006年医院住院病人的数据，发现抗菌药耐药性的住院病例增长了1.8倍，病人的年龄趋向年轻化。抗菌药耐药性造成的麻省住院费用在2006年达到一亿多美元。

中国是世界上滥用抗生素严重的国家之一
 2002年前后，WHO在国际范围内的调查显示：住院患者抗菌药物使用约30%；中国住院患者中使用抗生素的占80%～90%，其中使用广谱抗生素或联合使用两种以上抗生素的占58%，就连门诊感冒患者都有75%应用抗生素——中国是世界上滥用抗生素严重的国家之一。

二、中国医疗质量与患者安全的实践
  中国政府最近5年来在医疗安全做了不懈的努力，医护人员之艰难，医院管理者之艰难，媒体不会报道的。但是，其效果如何去评价呢？如果说不效果明显，那原因何在？

卫生部从三个层面开展工作
  采取五项措施以保证提高医疗质量、  增强患者安全意识和目标的实现。
（一）医疗质量与患者安全意识日益提高并付诸实践
1、国家层面：开展医院管理年活动，提升医疗服务质量
2、行业层面：拟订标准和规范，实施质量督察和评价
3、医院层面：建立质量保证体系，质量控制中心,确保患者安全
（二）法律法规和标准规范日益健全
 《中华人民共和国执业医师法》等五部卫生方面的法律；
 《医疗机构管理条例》等七部行政法规；
 《医疗机构管理条例实施细则》等十一个部门规章；
 《医师定期考核管理办法》等十五个规范性文件。
 《公立医院改革指导意见》

《公立医院改革试点意见》要求1
 以医疗质量效益为主题促进公立医院发展
 实现公立医院的两个转变：发展模式从规模建设向质量效益转变； 管理方式从粗放型向专业化、精细化转变。从而达到三个提高：服务效率  医疗质量  服务水平

《公立医院改革试点意见》要求2
 建立国家、省、市三级医疗质量安全控制评价体系，依托具有较高诊疗技术水平实力和质量管理水平的大型公立医院建立各级各专业医疗质量控制评价机构。
 遵循临床医学发展规律，制定医疗质量改进方案，开展质量考核评价，建立提高医疗质量的长效机制。
 研究单病种质量控制，以临床路径为抓手，推动单病种标准化治疗。
《公立医院改革试点意见》要求3
 提高疑难重症诊疗能力，建立高水平的临床专科和医学人才队伍。
 加强重点专科建设。研究制定国家和省级重点专科设置与建设规划，提高疑难重症的医疗救治能力和医学教学、科研水平。
 实施临床医学人才“百千万工程”。
《公立医院改革试点意见》要求4
 实行住院医师规范化培训
 医学生本科教育后，接受为期三年的的规范化培训，掌握临床医疗的基本理论、基本知识、基本技能，具备解决临床常见病、多发病的能力和良好的医德医风。
 政府财政为培训单位进行培训基地建设、开展培训工作及受训者工资福利待遇等提供经费保障。
《公立医院改革试点意见》要求5
 增加政府投入等措施保证公立医院轻装上阵。
比如：政府公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、离退休人员经费和国家规定的在职职工基本工资、社会保障加大投入，并对绩效考核优秀的公立医院给予适当奖励；
 对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助；
 分期清理、核销公立医院历史长期负债、病人欠费和政策性亏损等。
《公立医院改革试点意见》要求6
 确定合理的医疗服务价格。调整不合理的医疗服务价格，体现医务人员的劳务价值，降低药品、医用耗材、大型医用设备检查治疗价格。
 落实国家基本药物制度，合理使用国家基本药物和适宜技术，降低药品、医用耗材、大型医用设备检查、治疗价格和提高技术劳务价格。
 逐步取消药品加成，医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整医疗技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。

（三）管理方法和手段日益完善
1、医院分级管理和医院评审
 1994年2月国务院发布了《医疗机构管理条例》，该条例明确规定“国家实行医疗机构评审制度”。
 1989年11月至1998年8月，我国全面开展了医院分级管理和医院评审工作。
 1999年3月，医院协会受卫生部医政司委托，就我国医疗机构评审进行了专项研究，2000年发表《我国医院评审工作评估》研究报告。
 2、开展大型医院定点定期检查
自2005年起对各地区部分三级甲等医院进行定期检查，检查内容与项目历经修改，以“质量、安全、服务、管理、绩效”为主题，以“医疗质量、病人安全管理和持续改进”为核心。
评价的内容共有12个类别，96主项标准，436项具体指标。2006年度开始增设临床部分专业过程质量指标、医院感染质量（分类）指标、ICU质量指标、临床病历过程质量追踪等。
3．颁布和实施患者安全目标
（1）提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度；
（2）提高病房与门诊用药的安全性；
（3）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱；
（4）建立临床实验室“危急值”报告制；
（5）严格防止手术患者、部位及术式错误的发生；
（6）严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范；
（7）防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生；
（8）鼓励主动报告医疗不良事件。
4、吸收和运用先进管理思想和技术
 一些医院吸收JCI、ISO质量标准的思想，建立符合医院工作实际的医疗服务质量管理体系。通过确定过程、展开过程、验证过程、改进过程，控制环节质量，解决医院质量控制的难点。
 中国医院协会为了进一步提升医疗核心质量管理的层次，制定了“急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑卒中、髋与膝关节置换”等病种的过程质量为主的评价指标。

三、不可忽视的管理者作用
 管理者的作用……
   通过将安全工作重点融入医院的所有相关流程、功能和服务中，在全院上下培育安全环境.
  安全项目的目标：降低治疗失败的系统风险或流程风险
管理文化。。。。。。
 是否合同聘用或临时聘用人员提供安全的服务
 是否从对患者安全影响的角度对医院内部的患者流程进行评估
 是否一套综合性患者安全规划在全院上下得到贯彻
 是否充分配备从事安全改进活动的人员
 是否从事安全改进活动的人员要接受合适的培训，并有充足的时间从事安全改进活动
 是否医院管理层定期得到报告，内容有关系统或流程失败、积极采取的安全改进行动

管理者规划并实施对患者安全保障的制度
 利用数据和信息指导决策——知识管理（KM）
 确立全院的安全规划
 向员工、患者及家属提供与安全相关的可用信息
 实施流程改变，改善表现和安全
 调配合格人员专门提高治疗安全性
 定期就安全和质量问题进行沟通和评估
 管理不同的医疗风险以保护医疗质量和安全
 创建医院安全文化，使医院和患者都受益。

结论　　

     降低“费用”是政府的责任，看好病是医院的责任；低廉的价格难以提供优质安全的服务。
     要使医院在“以病人为中心”的决策过程中赋予患者的权益，必须将医疗安全放在首位。
    医疗安全是需要投入的，没有投入就没有安全可言！
    只有合理的服务价格，才可以贯通“以人为本”的理念，通过合理的人员和物资的配置，努力去营造“医疗服务与病人同行”优良的专业培育和执业环境！