解放思想总结经验理解政府走医改路有多难

 

第一部分解放思想总结经验

第二部分体会医改方案新亮点

 

第一部分解放思想总结经验

一 高强6年医改心路

从2003年“临危受命”开始，高强的卫生之路已整6年。由于公共卫生事件和医改讨论，卫生部和这位经济学出身的财政体系官员，被同时推到了时代的风口浪尖。

　　　　2003年4月20日的新闻发布会上，之前身份是国务院副秘书长的高强，以卫生部常务副部长的身份宣布：北京现在的确诊病人是339人。此后，“非典”防治开始发力。“暴露了我国公共卫生体系的缺陷。”高强在总结“抗非”经验时称。

话题从最初“公共卫生基础薄弱”，延伸到“医疗卫生事业如何定性、公立医院如何定位”。反思的结果是，在医改投入话题上达成一致：政府在公共卫生领域(预防、健康教育等)具有不可推卸的责任，该领域应该政府财政全额承担。随后，财政大力度投入公共卫生领域，各地公共卫生预防体系迅速建设起来。

 

二 全社会发言医改的“机会窗口”

 

2005年4月，高强从时任副总理的吴仪手中接过卫生部长一职。发端于2005年的“中国医改不成功”讨论，和其后的新医改方案制定，都与其密切相关。

　　“我们不要讨论卫生改革成功不成功。”2005年高强称，同年，高强发表了“七一报告”，即2005年7月1日在中央机关形势报告会上发言。此后，被看作是卫生部定调新医改思路。

　　自此，开启了全社会发言医改的“机会窗口”。

 

三 高强自曝卫生体系弊病

 

一些颇具尖锐的观点，使得高强被看作是一名“个性”部长。如在2006年，自曝卫生体系弊病：“卫生行政部门依法执政意识不强和医疗服务市场不够规范上。”

用经济学专业术语讲话，就是政府失灵和市场失灵。

“解决难题只靠一个方面是不行的。”

 

同在2006年的“两会”上，高强以政协委员身份点了劳动和社会保障部、发改委、物价局等部委的名。他说，“解决看病难、看病贵的问题，涉及十几个部门，相当复杂，目前尚无灵丹妙药可以解决”，“解决难题只靠一个方面是不行的。”

就是说要在共产党领导下多部门阳光下讨论决策。

 

四 重返财政领域

 

在此次人事调整中，据上述权威消息，1944年出生的高强，将从“卫生口”重返财政领域，或被任命为全国人大财经委副主任。

他语重心长苦口婆心告诫卫生部门同仁

 

必须解放思想总结经验学习实践科学发展观。

 

五 解放思想

 

在卫生部贯彻落实科学发展观解放思想讨论会上，党组书记高强说，解放思想是发展中国特色社会主义的一大法宝。

深化医药卫生体制改革，实现卫生事业科学发展，必须以科学发展观为指导，以解放思想为先导，在新的思想高度上形成深化卫生体制改革、推动卫生科学发展的共识，实现深刻的转变。

切实找准存在问题和解决问题的突破口，努力在卫生事业的发展理念、发展思路、发展方式上实现深刻的转变。

 

努力实现新的思想飞跃

 

 高强说，坚持解放思想，必须按照党的十七大精神和科学发展观的要求，认真查找不符合科学发展观的思想、观念，努力实现新的思想飞跃。

 

有四个必须清醒认识

 

必须清醒认识卫生事业在全国发展大局中的重要地位和作用，从国家整体利益和人民利益出发，思考卫生改革发展问题。高强要求卫生部门提高宏观意识和全局观念，反映卫生部门的宏观意识有待解放，全局观念有待解放。

必须清醒认识卫生事业发展与党和人民的要求存在的差距，不为已经取得的成绩而自满。反映卫生部门需要发扬解放思想改革创新精神，克服喜欢走轻车熟路，有了成绩受不得批评，老虎屁股摸不得的缺点。比如对农村三级医疗网建设，合作医疗，农村卫生人力和乡村医生等就批不得改不得，仇和批一下改一下就挨骂。

必须清醒认识现行的某些体制机制存在的弊端，不为现有的做法所束缚。现行的某些体制机制存在的弊端是计划经济遗留下来的污泥浊水，如果思想不解放势必受现有的做法所束缚，使卫生事业发展不能适应市场经济发展的需要。动不动给别人扣市场化、私有化的大帽子。需要清醒的认识到，只有那些不肯学邓论的人才瞪着眼睛骂别人市场化、私有化的。

必须清醒认识我国发展的阶段性特征，根据我国基本国情和卫生事业发展规律，努力探索中国特色社会主义卫生事业发展的模式和道路。首先，我们要在中国特色社会主义理论体系指导下，探索建立中国特色医疗卫生事业的宏观思路。在认真借鉴参考其他国家成功经验和失败教训的基础上，走自己脚下的路。其次，中国特色的第一条，就是中国共产党的领导地位。卫生改革大方向完全正确就是因为有中共中央的决定；卫生改革操作上有所失误，行动上有所滞后说明卫生部门和公立医院的党风建设需要加强和完善。第三，中国特色的第二条，就是初级阶段理论。我国卫生部门理论界有人仍然坚持高级阶段理论。这从他们对市场经济的看法、对公有制私有制的看法、对资本纽带和股份制的看法可以十分准确的加以证明。中国卫生事业发展的初级阶段理论首先要坚持卫生改革的市场经济方向；其次，要纠正歧视非公经济的高级阶段理论思维；第三，要和中共中央保持一致承认资本纽带和股份制，承认公有制实现形式可以多样化，股份制是公有制主要实现形式。承认公私合伙发展医疗卫生事业，鼓励和欢迎社会资本投入发展医疗卫生事业。第四 中国特色理论的第三条，就是科学发展观。我们需要认真学习十七大精神进一步完善科学的卫生发展观。

 

希望卫生部门各级公务员今后一定要认真学习，保持清醒认识。

解放思想的八大领域

高强指出，当前，深化卫生体制改革，

要在正确认识卫生工作的重要地位和作用上解放思想，充分认识到卫生工作具有很强的全局性、社会性、政治性和政策性。不可以片面强调卫生规律的特殊性、技术性、和片面强调与国际接轨。

要在端正卫生工作方向上解放思想，卫生工作必须坚持为人民服务的方向，维护五百万医务人员的积极性固然十分重要，但是一定要把维护十三亿人民利益放在第一位。

要在坚持医疗卫生公益性上解放思想，深入思考什么是公益性质，如何体现公益性质，如何落实公益性质，政府在维护公益性方面应该承担什么责任，医疗卫生机构和人员在维护公益性方面应该承担什么义务，不同阶段的公益性特征是什么，如何检验和考核公益性的落实情况等。

要在如何调动医疗卫生人员积极性上解放思想，研究把保护医务人员的积极性与维护人民群众的利益密切结合起来的方法。

要在坚持预防为主的方针上解放思想，下工夫研究解决公共卫生建设基础不牢、覆盖不够全面、人员素质不高、缺乏可操作性的绩效评估考核体系等问题。要在正确设计基本卫生服务包，妥善解决基本卫生服务包筹资机制和项目垂直管理上突出公共卫生服务的均等化问题上解放思想。

要在坚持以农村为重点上解放思想，痛下决心，下最大的力量，用最多的投入，解决农村的卫生问题。要在创新农村医疗网上解放思想，要引进各类政府资金、社会资本、社会力量、私人资本投入农村，鼓励包括三级医院在内的各级各类医疗机构和博士、硕士等高学位医师下乡办乡村医院和乡村社区卫生服务中心、乡村专科诊所。新农合和卫生机构要管办分离政事分开。

要在立足中国国情上解放思想，广泛开展国情教育，使医疗卫生人员真正认识到我们所处的发展阶段是初级阶段而不是高级阶段，深切地体量人民群众的承受能力，真正走一条符合中国国情的发展道路。共产党领导如何鼓励各种社会力量发展卫生事业、促进人才合理流动、改革以药养医机制、加强食品安全监管等方面，都要进一步解放思想，制定有效的解决措施。

当前一些新问题迫切需要解放思想

随着医药卫生改革不断深化，卫生工作面临的新情况、新问题层出不穷。高强强调，当前有一些新问题迫切需要解放思想、大胆探索，如管办分开问题，医药分开问题，营利性和非营利性分开问题，医学教育和科研的体制问题等。公立医院也可以办营利性；民营医院也可以办非营利性。这在讨论公立医院改革应该如何解放思想时进一步深入讨论。希望卫生部门各级公务员今后一定要跟上中共中央的思想解放步伐，不做拖后腿的保守派。

 

六 总结经验

 

在1月9日召开的2009年全国卫生工作会议上，卫生部党组书记高强指出，丰富的历史经验为做好卫生工作提供了宝贵的实践基础，卫生部门必须牢牢记取八条重要的经验，并作为实现卫生事业又好又快发展的重要指导原则。

 

八条重要的经验

一是必须加强党和政府对卫生工作的领导，把卫生事业作为改善民生的一项重要工作，把基本医疗卫生作为公共财政投入的重点；接受党和政府对卫生工作的领导；

二是必须坚持从中国国情出发，吸收国外有益经验，积极探索中国特色的社会主义卫生发展道路；不能贩卖洋奴哲学，信奉爬行主义；

三是必须坚持医疗卫生事业的公益性，将维护人民群众健康权益作为卫生工作的根本出发点和落脚点；不能趋利动机公益性淡化、挂羊头卖狗肉；

四是必须重点加强公共卫生、农村卫生、社区卫生、基本医疗和中医药事业建设，实现卫生事业的全面协调发展；不能口头上重点加强公共卫生、农村卫生、社区卫生、基本医疗和中医药事业建设，实际上重点发展城市三级大医院；

五是必须坚持以政府为主导，鼓励和引导社会力量共同发展医疗卫生事业；政府主导的是领头羊、共同发展的是羊群主体。

六是必须坚持体制机制创新，为实现人人享有基本医疗卫生服务的目标提供制度和政策保障；走市场经济和谐发展道路，不走计划经济轻车熟路、回头路；

七是必须正确处理人民群众与医疗卫生人员之间的利益关系，坚持公平与效率的统一；资源配置重雪中送炭，轻锦上添花；

八是必须坚持以我为主，积极参与国际卫生事务，为国内经济社会发展服务。警惕西方意识形态的腐蚀和影响。

希望卫生部门公务员在总结经验的时候一定要虚心，多看自己的差距，少说自己的成就。

 

第二部分 体会医改方案新亮点

 

 

一 医改方案投石问路

 

10月14日亮相的医改方案——《关于深化医药卫生体制改革的意见》（征求意见稿）点燃了公众的议政热情。　

    　　截至08年10月16日晚10点，国家发展和改革委员会网站显示收到网民意见和建议4523条；2个小时后，这个数字已蹿升至5229。　

      这意味着，平均每分钟会有近6条留言汇聚到深化医药卫生体制改革部际协调工作小组。　

      发改委社会发展司健康保障处处长任伟告诉《瞭望》新闻周刊，目前网络是获得反馈的主渠道，收到的信函和传真数量不多。　

利益相关者积极表达自己的观点，对医改方案的顺利运行至关重要

 　　“利益相关者积极表达自己的观点，对医改方案的顺利运行至关重要。”哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋向记者评论道。　

 　　自2006年6月酝酿起草以来，医改方案的制定，曾屡屡遭到基层医护人员参与力度不够、表达意见不足的批评。　

 　　一线医务工作者满意与否，被认为是医改成败的关键因素之一。　不过一线医务工作者是医疗机构内部人，医改方案的制定特别希望各界利益相关者外部人讲话。公立医院的当家人不是医务人员，而是社会各界利益相关者外部人。内部人是打工仔，外部人是才是东家老板。

 

热议纷起　

 

　　对于论述医改重要性、紧迫性和艰巨性的第一部分内容，收到的网络意见并不统一。　

　　网民“老百姓”留言认为，这部分内容过分强调困难，为推卸责任打下伏笔，显得诚意不足。　

 　　另一位网民“熊鹰”则作出了“高度概括、言简意赅”的八字评语。　

 　　同日，中央电视台某新闻栏目质疑方案专、绕、涩、大、空，感觉看不太懂文件内容。　

　
正面信息居多

 

 任伟对此回应说，目前得到的反馈中正面信息居多，因为医改的内容专业性比较强，有些术语是为了表达的准确，所以让老百姓觉得不太明白，他们也希望把复杂的方案内容，通俗地向老百姓解释，并计划通过答记者问、邀请专家解读等方式，借助媒体对公众进行“科普”。　

　
态度不明确、重点不突出、前后矛盾

 

 文风之外，亦有专家批评方案态度不明确、重点不突出、前后矛盾。　

医改方案对争议较大的政府主导还是市场主导的问题，给出的表述是“政府主导与发挥市场机制作用相结合”；对政府投入补贴给患者（补需方）还是补贴给医院（补供方）的争论，拿出的意见是既补供方也补需方，等等。　

　
重点、难点问题暂时搁置的态度　

 

　　我们支持对这种重点、难点问题暂时搁置的态度。多种模式共存，可以互相比较互相学习，让实践去检验其客观效果。　

　　相比之下，征求意见稿关于坚持公共医疗卫生公益性的主张未见异议。这被视为医改的灵魂。围绕这条主线，医改的指导思想、基本原则和总体目标的文字论述，无论是在发改委网站的意见征集处，还是在媒体对专家学者的访问中，都几乎没有出现有分量的负面评价。

 

 

　基于此，特别是感觉“这个方案目标设定合乎民意，改革的难点和问题找得比较准，对解决措施有系统、全面的阐述”，许多人对医改方案评价较高，认为它堪当“全面、综合、稳妥”的评语。　

　　所谓“全面”，指医改方案用13000多字对医疗卫生改革的目标和基本框架作出全方位阐述，涉及公共卫生、医疗保障、医疗服务和药品供应等内容，多管齐下。　

　　所谓“综合”，是指“兼收并蓄”前期多种方案的意见，对争议部分暂时搁置。　

　　所谓“稳妥”，指医改方案更多的还是原则性意见，没有涉及具体的可操作性的内容，给未来的改革试验留有空间。这也符合卫生部在2008年卫生工作会议上将本年度定位为医改试点年的思路。　

　

二体会新医改方案的新亮点

 

引起社会各界空前关注、历经两年多时间“长跑”的《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》10月14日终于撩起了神秘面纱。新医改方案为13亿人看病就医描绘了怎样的一幅蓝图？我们在解放思想总结经验的基础上对新方案中人们关注的六大亮点进行了解读。

 

亮点一：正确的解释主导和主体的关系

 

正确解释主导和主体的关系。主导就是教练员、裁判员和国家级地方级运动健将，是在羊群中发挥带头作用的领头羊。主体就是共同发展，就是经济基础。

 

政府主导和市场主体

 

医疗卫生事业的发展中，政府作为上层建筑对医疗卫生市场经济发展发挥主导作用；医疗卫生事业发展作为经济基础，是医疗卫生市场经济发展的主体。

 

公立医院主导和公益性民营医院也是主体，共同发展，

公立医院和其它公立医疗机构在医疗卫生事业发展中，发挥主导作用，政府主导公立医院，就是要强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正。他们是教练员、裁判员和国家级地方级运动健将，是领头羊。其它医疗机构，包括民营医疗机构和国有民营医疗机构也是医疗卫生事业发展的主体，是羊群，他们和公立医院共同发展。

 

政府投入是医疗卫生投入的主导，但是，从中国国情出发，必须鼓励社会资本和其它社会力量投入发展医疗卫生事业。社会力量投入要逐步发展成为医疗卫生投入的主体之一。加大医疗卫生投入，既要加大政府投入，也要加大社会力量投入特别是加大社会公益基金投入。

 

亮点二：医院的公益性不取决于医院的所有制性质，而取决于医院所提供的服务的性质

 

医改文件的新亮点就是对什么是公益性质，如何体现公益性质，如何落实公益性质，政府在维护公益性方面应该承担什么责任，医疗卫生机构和人员在维护公益性方面应该承担什么义务，不同阶段的公益性特征是什么，如何检验和考核公益性的落实情况等做出科学正确的解释。

公益性服务就是公共卫生服务和基本医疗服务。凡是提供公益性服务的医疗机构，不论公立还是非公立，公有还是民营，大家一视同仁都可以称为非营利性的公益性医院；为了体现医疗机构的公益性，医院所提供的医疗卫生服务在数量、质量和价格上必须达到制度规定的标准。为了落实医院的公益性质，政府在维护医院公益性方面应该承担两个责任，首先，是承担对医院提供的服务在数量、质量和价格上是否达标的监管责任，发挥医疗市场裁判员职责；其次，对公益性达标的医疗机构，不论公立非公立，不论国有还是民营，都一视同仁地给于减免税费和加大政府投入和补偿的责任。为了落实医院的公益性质，医疗卫生机构和人员在维护公益性方面应该承担义务，医疗机构和人员在承担公益性义务上应该具有公平性。不论公立还是非公立，公有还是民营，大家一视同仁，你的公益性没有达标，就要承担纳税义务，政府就不承担加大投入和补偿的责任了。公益性没有达标的公立医院或其它国有医院，也不具备公益性医院的资格，照章纳税。

亮点三：公立医院改革的权力下放，按照不同筹资渠道对医院进行分类

 

政府历来鼓励从全社会多渠道筹集发展医疗卫生的资金，动员各种社会力量建设医疗卫生事业。政府公立医院横向筹资渠道分类为：解放军立医院；武警立医院；公检法立医院；民政部立安康医院；计生委立生殖健康医院；教育部立大学附属医院；国务院办公厅遗留下的原工业部立医院以及卫生部立医院；如果卫生部可以既管又办，社保部和新农合也可以既保又办。历史上有财政部公费医疗医院，企业劳保医疗医院，现在也可以办社保部和新农合公立医院。

政府公立医院纵向筹资渠道分类为国立医院、省立医院、市立医院、县立医院、乡立、村立医院。深圳早在上世纪就有村立医院，办的很好，有发展为村立三级医院的意向。

企业国有资本办的公立医院可以分类为国企办公立医院。

民营医院筹资渠道就分类为国内非公资本和海外非公资本。

不仅政府要加大卫生投入，而且政府鼓励社会各种力量都要加大卫生投入。既然卫生部承担医院公益性监管责任，为了削弱政府卫生部门既监又办公立医院的垄断地位，建议政府的投资项目可以多投向其它政府部门的公立医院。如民政部门、计生部门、社保部门、新农合部门。鼓励国有企业社会力量发展卫生事业。鼓励非公立社会力量发展卫生事业，希望他们在打破卫生部门公立医院垄断和趋利动机上发挥主体作用。政府卫生部门既监又办公立医院能够发挥医疗卫生发展的主导作用，带好这只队伍吗？希望医院监管局发挥牧马人和猎狗的作用。
亮点四：明确提出公立医院要建立管理委员会和医院独立法人的概念。说明中共中央决心建立现代公立医院制度，决心管办分离、政事分离。
亮点五：在医改中要贯彻国务院财政体制改革精神，国库统一核算、打破医院小金库和逐步实行收支两条线。先在基层医疗机构试点，逐步推广。三级医院可以暂不实施，如果实在要退出国库统一核算也可以欢送，你也可以走国有企业三级公立医院的核算道路，他们已经退出国库统一核算。

亮点六：公立医院的改革试点要依靠各地政府解放思想走自主发展道路。上海三级医院下乡就是自主改革新动向，应该鼓励三级医院下乡。希望公立医院改革的试点，能够通过资源重组，通过鼓励各种社会力量投入医疗卫生事业，彻底改造城乡两个医疗卫生网。上海有下乡的三级医院；宿迁有下乡的民营医院；深圳有村办三级医院。

一 卫生部门的心思必须更新

 

公立医院改革难有统一思路，在于缺乏有效补偿机制，以替代卫生部门和医院既有的一体化利益机制。

长期来，公立医院由政府投资建成和运行。卫生部门代表政府管理着辖区公立医院的科室设置、人员进出、班子配备、干部考核、经济分配等。

积极推行各种形式医院承包责任制

 

由于财政拨款不足和保障体系长期不完善，作为娘家人的卫生部门于上世纪80年代末90年代初积极推行各种形式医院承包责任制，鼓励医院和医生从老百姓口袋、财政部门和企事业单位的金库里为公立医院捞钱。卫生界对推行各种形式医院承包责任制早就议论纷纷，卫生部政策与管理研究专家委员会专题讨论。有文为证：先读健康报记者蒋树琪 迟伶报道：

 

专家话承包

本报记者 蒋树琪 迟伶

健康报1989年1月26日

卫生部政策与管理研究专家委员会最近召开1988年课题报告会。在这次会议上，社会反响强烈，褒贬不一的医院承包问题，成了专家们的热门课题。

 

张勤说，要让更多群众理解医院承包

 

医院改革引入承办制，给社会造成了种种不同的心理压力。不少病人认为，医院承办是在病人身上打主意。“人道主义”靠边站。部分医务人员甚至医院领导，也对承包后的医院前途忧心忡忡。专家委员会委员、原广东省卫生厅厅长张勤，去年下半年，考察了广东省番禹县妇幼保健院、广州市红十字会医院、广东省人民医院等7家医院的承包制。他指出，承办首先要解决思想问题，要宣传医院承包的背景和宗旨，使之为社会上更多的人所理解和接受。

张勤说，医院承包是在国家财力有限，医院的经费极有限的情况下开展起来的。在他调查的7家医院中，每年国家拨款数仅相当于职工基本工资的40-60%。加上长期以来医院被当作纯福利事业来办，医院收费偏低，医院越办越穷，技术设备落后，无力自我发展。为了冲破这种两头堵死、四面八方受挤的状况，给群众提供更多更好的医疗卫生服务，医院引进了企业承包的办法。在国家定额补助下，通过实行承包制，走自我补偿、自我发展的路子。

承包确实为医院增添了生机和活力，许多医院通过承包，扩大了服务，增加了收入，开始有了一点自我发展的能力。广州市人民医院承包4年来，用于购置设备的资金达1000万元，相当于解放后30年的总数，中山医科大学第一附属医院“文革”前每年专业设备投资为19万元，相当于国家拨款的14倍多，用于设备的更新，推动了临床医学的进步，改善了患者的医疗条件。

 

承包要适应卫生部门的特殊经济性质

 

哈尔滨医科大学卫生经济学教研室副教授杜乐勋认为，承包经营责任制是一项行之有效的社会主义经营管理制度，在卫生系统有必要，也完全有可能实施实施。但是，只有深入研究卫生系统的特殊经济性质，才能使工农业部门行之有效的承包经营责任制移植到卫生部门后，发挥出巨大效益。否则，再好的“鲜花”也要“凋谢”。

杜乐勋把卫生部门的特殊经济性质概括为3点：一是卫生部门的直接产品是卫生服务，生产和消费必须同时发生、直接结合。因此，卫生服务必须区域化、地方化，必须强调适宜性。二是在医疗市场上，供需双方有特殊的经济关系。需方在选择卫生服务时有很大的盲目性和依赖性。卫生服务提供者不仅代表供方利益，同时还是消费者利益的代表，具有主动性，并可诱发不必要的医疗需求。三是卫生服务属卫生部门的直接产品，胆不是最终产品。卫生服务的最终产品是防病治病，增进健康。杜乐勋认为，卫生部门的承包，必须考虑到上述3点特殊性质，否则就收不到应有效益。

同时，承包是一项十分细致的经济管理工作。杜乐勋提出医院搞承包应具备5个特征：一，承包单位必须实行所有权与经营权的分离；二、医院与卫生行政主管单位应建立平等的合同关系、市场伙伴关系，而不是“婆媳”关系；三，要有明确的产权关系，分清国家产权和医院产权；五，在不同医疗机构之间，具备机会均等的竞争环境。不具备这5个特征，就谈不上科学、合理的承包。

许多专家还指出，承包经营责任制是目前卫生改革的一种好形式，胆绝非唯一形式。卫生改革的实践，创造了许多很好的制度与管理方法。不管什么改革措施，只要有利于提高卫生工作的社会效益，有利于人民健康，有利于保护和发展社会生产力，就应该给于支持和扶植。

 

当务之急是建立约束机制

 

毋庸讳言，在医院承包中也确实出现了种种弊病，诸如“重量轻质”、“重利轻德”、“重药轻医”、“重副轻主”等等。专家们的一致意见是，对其不良后果应当充分重视。及时采取措施予以纠正。

 

卫生部部长陈敏章认为，承包中出现的一些问题，说明我们的管理跟不上。现在的医院院长确实比过去难当了。因此，要强调提高管理素质和管理水平，培养一批管理专家。陈敏章说，在医院承包中，要很好解决补偿机制的问题。现在的补偿机制不完善，医务人员的劳务不仅得不到补偿，在某些部分甚至是负值。这很容易引导医院靠药品好大型设备补偿。而主要部分即医务人员的劳务部分没有得到合理补偿，这部分的积极性就刺激不起来。这不是单纯靠思想政治工作可以解决的，要从政策上很好的研究、调整。只有这样，才有利于堵住歪门邪道。

 

上海第二医科大学副教授蔡仁华认为，对于当前卫生改革中出现的问题应当区别性质划清界限，不应不加分析地算在承包身上。他说，有些问题，如经销药品以获取加成收入与增设检验项目以提高辅助医疗收入等，是医院在医务主产品价格关系扭曲、财政预算补偿不足的“夹缝”中，开辟辅助补偿渠道的某些措施，是不可避免的现象。只有通过深化改革，扬长避短，建立新的完善补偿机制才能解决。对不正之风，例如乱卖药、滥检查、巧立名目乱收费等，必须加强宏观控制。还有些属违法乱纪，例如“吃回扣”，以百货充药品卖等等，对此则应运用经济、行政、法律等手段综合治理。总的来说，当务之急是建立从宏观到微观的约束机制。

在谈到具体的约束措施时，蔡仁华认为近期要“治标”、远期要“治本”。近期约束主要包括在医院内部实行“医药分流”，严格控制大中型医疗设备的购买，建立健全各项质量评估考核制度，完善质量控制系统，建立“开放式”管理制度，实行服务收费明码标价等。要从根本上形成约束机制，还需要建立医院自我约束、行业约束和需方约束的立体的约束体制。北京医科大学陈培元副教授提出，在医疗服务的供方与需方之间，应由第三者进行监督和制约，卫生行政部门应当成为这样的第三者。这就要求卫生行政部门实现职能的转化，即由目前医疗卫生服务提供者的位置，转向医疗服务监控者的位置，以保证群众的医疗需求，并使卫生资源得到更好的利用。

 

话说卫生部门推行各种形式医院承包责任制的心思

 

现在话说卫生部门推行各种形式医院承包责任制的心思。众所周知，全国大多数的公立医疗机构服务经营的收入渠道有三条：政府财政补贴；医疗服务收费；药品经营差价和大型设备检查收费。但前两者过于刚性，最后者成为了医院突破方向。

承包责任制这个趋利机制为什么受到张勤欢迎？

 

大家读到专家委员会委员、原广东省卫生厅厅长张勤快人快语，在专家委员会研讨会上率先发言。他指出，承办首先要解决思想问题，要宣传医院承包的背景和宗旨，使之为社会上更多的人所理解和接受。张勤说，医院承包是在国家财力有限，医院的经费极有限的情况下开展起来的。在他调查的7家医院中，每年国家拨款数仅相当于职工基本工资的40-60%。加上长期以来医院被当作纯福利事业来办，医院收费偏低，医院越办越穷，技术设备落后，无力自我发展。为了冲破这种两头堵死、四面八方受挤的状况，给群众提供更多更好的医疗卫生服务，医院引进了企业承包的办法。在国家定额补助下，通过实行承包制，走自我补偿、自我发展的路子。

承包确实为医院增添了生机和活力，许多医院通过承包，扩大了服务，增加了收入，开始有了一点自我发展的能力。广州市人民医院承包4年来，用于购置设备的资金达1000万元，相当于解放后30年的总数，中山医科大学第一附属医院“文革”前每年专业设备投资为19万元，相当于国家拨款的14倍多，用于设备的更新，推动了临床医学的进步，改善了患者的医疗条件。

 

卫生部门的心思就是鼓励医院趋利创收

 

可见看病贵，医院收入按几何级数增长就在于有人积极推行医院承包责任制这个趋利创收机制。后来，上海一位医院院长在内参发文对医院积极推行承包责任制以药养医加以猛烈批评后，前任总书记批示卫生部门停止医院推行承包责任制。卫生部贯彻总书记批示，医院不许推行承包责任制，但尝到甜头的医院已无法停止脚步，承包制由院逐级落实到科室，与医生个人利益挂钩。辽宁一位计财处长说话痛快。他说医院不搞逐级承包，局长院长都没法当。

多份资料显示，医院80%～90%的收入现在都由自己创收。另外目前国内 90%以上的医院都是公立医院，只有10%左右是民营医院，但所有医院都在追求利润。中华医院管理学会副会长于宗河直言，医改到现在，主要问题就是医院创收。原卫生部计财司司长司更生就是不理解协和医院承包。你这个做卫生部计财司司长的怎么可以不理解卫生部门的心思？！我们理解佩服司更生的老八路心思。有的教授是好人，可惜干活不由东，累死也不成功。

 

二 医疗改革的分歧应在阳光下博弈

 

　　任何公共政策的出台，都需要通过公众参与、观点表达以及公开博弈程序，让不同的观点和声音在阳光下公开而且充分地辩论，来实现“真理不辩不明”的政策理性

　　近日，在全国政协召开的一场“基本药物制度”研讨会上，卫生部和人劳部两部委就基本药物建构思路进行了公开表述。

双方争议激烈：前者认为基本药物行政部门定点生产、直接配送，统一定价，并“强制”医疗机构使用；后者认为医保机构与药品供方谈判出一个合理的基本药物价格，再配之约束性强的医保支付手段。

　　在大部制改革之前，原劳动和社会保障部也曾就医疗改革模式与卫生部进行过激烈的争辩。当时的情况是卫生部倾向于采取“英国模式”：基层小病治疗由政府免费提供，一般大病治疗靠社会医疗保障来完成，重大疾病治疗则求助于商业医疗保险。但劳动和社会保障部对此持有异议，并且当时的劳动和社会保障部还打算按照自己属意的“德国模式”另提一个医改方案。

　　“屁股决定脑袋”，如果说医疗改革模式是“屁股”，那么“基本药物制度”就是被“屁股”决定的“脑袋”。“道不同”的两部委，自然会在药物费用支付方式上产生分歧。在现代社会多元表达的语境下，有分歧并不可怕，可怕的是分歧不能在一个良好的环境下进行博弈，以至于让作为医疗改革“终端承受者”的公众，总是处于不断的“试错”之中。

　　最为关键的就是要让部门分歧在阳光下充分博弈，而不是操作于暗箱之中。因为如果没有公众的参与，不通过民主化的制度程序，所谓的“部门分歧”就无法在阳光下博弈。而且，暗箱博弈不仅有着太多的不确定性，也有一个最大的缺陷，那就是缺乏正当程序和法律规制。如此一来，不同部门不同意见形成的交涉，往往会成为无原则的讨价还价，甚至可能为力量对比关系所左右。这种分歧最终造成的结果，非但不是公众所期待的合理医改方案，反倒连各部门都应当遵循的医改最基本的目标本身都会成为交易对象。

　　因此，以医疗改革的部门分歧为契机，我们需要建立健全一个公共政策的阳光博弈制度，即任何公共政策的出台，都需要通过公众参与、观点表达以及公开博弈程序，让不同的观点和声音在阳光下公开而且充分地辩论，来实现“真理不辩不明”的政策理性。毕竟，不管将来的医改采取何种模式，民主程序下的阳光博弈必不可少。

 

三 民主程序下阳光博弈经常化制度化

 

民主程序下阳光博弈经常化制度化就是政府委托代理下成立外部利益相关者为主体的医院管理委员会。医院管理委员会委托《医院经济管理办公室》核定医院收支预算实施国库统一核算。《医院经济管理办公室》一不对政府卫生行政机构负责，二不对医院领导班子负责，只对东家《医院管理委员会》负责。切断管办双方趋利机制暗箱操作的渠道。医院管理委员会由政府委托按照民主程序阳光博弈代理政府承担公有资本出资人权益（东家来了）管办分离；管办分离克服既管又办人趋利动机的暗箱操作；国库统一核算切断管办双方趋利机制暗箱操作的渠道；收支两条线使医院内部人趋利动机公益化。今后，医院管理委员会可以成立联合会，办事机构可以设在卫生部医院监管司。希望联合会能够起草《中国医院法》，确立《医院管理委员会》的法律地位。可以参考我国台湾地区的《医院法》。

四 卫生部改革公立医院的心思已定

            　　在政府工作报告中，国务院总理温家宝前所未有地以1015字的篇幅诠释了中国的医疗卫生改革，可见医改已经成为民生的首要问题。

            　　在医改方案之中，最受关注的就是公立医院的改革以及基层医疗服务体系的建设，现有医疗卫生体系的各种矛盾和问题亦在这两点上得到了集中体现。作为卫生部副部长，马晓伟日前解读了即将出台的医改政策。

            　　公立医院暂不执行收支两条线

            　　3月7日，马晓伟在接受《第一财经日报》采访时承认，公立医院改革中还没有考虑收支两条线的问题。“目前在我们的文件当中所考虑的范围是社区卫生包括乡镇卫生院。”他表示。

            　　在温家宝曾称之为“最难的”公立医院改革中，目前关注的热点就是执行收支两条线和取消药品加成，这两个手段直逼政府的财政承受能力。

            　　所谓收支两条线，是指非营利性医疗机构的收入全部上缴政府、支出全部由政府下拨，收支互不交叉的做法。

            　　目前，全国大多数的国有医疗机构服务经营的收入渠道有三条：政府财政补贴、医疗服务收费、药品经营差价和大型设备检查收费，那么，在财政补偿不足的情况下，医院只能是靠药品批零差价和大型设备收费来补偿。

            　　关于不执行收支两条线的公立医院改革将如何进行，马晓伟对本报表示：“一个是政府投入一部分，一个是通过医疗工作合理收费。原来的药品加成逐步取消。如果基层医院真能收支两条线，投入能落实，药品加成就能取消了。大医院还可考虑设立药事费。”

            　　同时他表示：“在公立医院机制转换的过程中，医疗机构的收入由三个渠道转变成两个渠道的过程中，政府投入的力度应该加大。”

            　　公立医院仍实行多劳多得原则

            　　在三年的五项医改规划中，关于基本医疗保障体系、基本药物制度，以及基层医疗机构和公共卫生体系的建设，目前进展顺利，但是涉及到公立医院的改革，似乎仍然没有眉目。

            　　在全国政协医卫组讨论时，有委员提出，这次医改的最关键的主体是600万的医务工作人员，医改的成败决定于他们的对医改方案的接受程度。

            　　“公益性是要体现的，积极性也是必须调动的。如果没有积极性，不能提供大量的服务，公益性也就谈不到了。”马晓伟对《第一财经日报》表示。

            　　“公立医院也实行优劳优得，按劳付酬，以医务人员所提供的劳动的数量、质量和效果，来作为绩效考核的方法。调动积极性，这是补偿机制的第一个方面。”马晓伟表示。

                我好像听懂了马晓伟副部长的意思。 

            　　

 

五 专家的意见公立醫院醫改之路怎麼走

 

            　　國務院審議《關社會各界的關注焦點。

            　　本輪醫改被歸納為建立“三大體系和一項制度”（指公共衛生體系、醫療服務體系、醫療保障體系以及國家基本藥物制度），難點和核心仍然是公立醫院的改革。

            　　那麼，公立醫院的醫改之路又將怎麼走呢？

            　　從專家透露的本次醫改方案來看，公立醫院將實行收支兩條綫，藥品取消加成，取消部分由國家補貼。同時，有部分公立醫院推向社會，歡迎社會資本進入。

            　　有文章認為，收支兩條綫也好，藥品改革也好，都應該建立在公立醫院出資人到位的情況下。目前公立医院出资人还没有到位，所以，收支兩條綫暂不执行。

            　　現代管理制度的基礎，就是基於責、權、利對等的原則建立決策權、監督權和執行權分立的機制，由出資人委托管理者對資產進行管理并對其進行監督和激勵。

            　　長久以來，公立醫院出資人缺位，由行業監管者衛生局對醫院進行監督和考核，而這種監督純屬業務層面，根本不可能對醫院的資產和財政部門的新增撥款進行監督，也就不可能對管理者的績效進行科學的評估。由於衛生局不是資產的所有者，因此也沒有動力對管理者建立科學的績效評估體系和激勵機制。

 

            　　在公立醫院出資人到位方面，可以分三步走：

 

            　　第一步，組建本地區公立醫院的投融資平台，實現出資人到位。

            　　由於歷史原因，中國公立醫院產權隸屬關系極為複雜，有地方政府的，有中央部委的，還有國有企業的。因此改革的第一步就是將本地區能够將產權歸屬到地方政府的公立醫院的產權收歸當地政府，由政府組建醫院投融資管理部門，該機構在現代管理制度中扮演出資人的角色，同時也是本地區公立醫院的投融資平台，通過這個平台向財政部門、銀行、捐贈資金、社會資本等進行融資，并通過此平台對下屬醫院實現投資。

            　　第二步，建立現代醫院管理制度，履行出資人權利。

            　　根據責、權、利對等的原則，醫院投融資管理部門主持制定決策權、監督權和執行權分立的醫院治理機制，成立醫院理事會、監事會和管理層的“兩會一層”的治理機構。

 

            　　第三步，建立對管理層的績效評估體系和激勵機制。

            　　醫院投融資管理部門制定體現出資人意志的“指揮棒”——對管理層的績效評估體系。在這個體系中，財務指標體系、內部流程管理指標體系、員工發展指標體系和患者滿意度指標體系的設計都應該遵循出資人的意志。譬如，公立醫院追求公益性，那麼財務指標中不必設立利潤指標，但卻可以設立成本管理方面的指標。

            　　建立公立醫院投融資平台的一個現實考慮是：預計未來幾年地方政府的財政狀況不容樂觀。而我們醫改的美好願景是建立在強大的財政實力的基礎上的，一旦地方財政惡化，政府加大醫療投入勢必受到影響和挑戰。

            　　那麼為了更平穩地運營公立醫療體系，我們需要一個更富有彈性的投融資平台。在地方政府財政狀況良好時，針對政府的融資額度可以更大些，當地方政府財政狀況不佳時，就及時調整融資結構，針對銀行、慈善基金乃至社會資本進行融資。

        　　

医改:一项复杂的民生改革 探索设立医院监管机构　医改是一项关系国计民生，而又极为艰巨和复杂的重大改革，在新医改方案制定过程中，老百姓从关注医改，到可以参与表达对医改的意见，这就是一个巨大的进步。

　　

六 设立医院监管机构

 

　　公立医院改革被认为是医药卫生体制改革的核心内容之一，也是医患关系紧张的源头。公立医院如何有效地为患者服务，关键在于能否建立一个医院监管机构，以加强对公立医院的管理。

　　卫生部部长陈竺透露，此次医改方案将探索在卫生行政部门内建立一个类似香港医管局的医院监管机构，建立以公益性为核心的公立医院绩效评估管理体系和医疗质量安全评价管理体系，严格控制公立医院建设标准和规模，严格控制特需医疗服务比例。

　　类似香港分设卫生署和医管局的模式，是目前国际上公认较先进的医疗体系。医管局模式有助于促进解决现有医疗矛盾，依法确定公立医院职责定位。

　　事实上，内地东部地区已开始引进医管局概念。2006年，无锡市参照香港医管局模式，在卫生局下面成立一个新的管理机构——无锡市医院管理中心，对公立医院实施管理和运营分离，实行医疗服务、资产经营委托管理责任制改革。

　　此次设立公立医院管理机构的思路与卫生部在2008年新成立医疗服务监管司形成对应。在一定形式上，体现了管理和运营的关系。但内地不会照搬香港医疗卫生模式，与香港分设卫生署和医管局不同，内地医改后设立的监管机构不会独立于卫生部。“医改方案会体现出中国独有的模式”

　　有专家认为，新医改方案中有关公立医院改革的部分有原则性，无实质性内容，不能独立于卫生部的监管机构无法有效监管。其实，新方案只是提出一个方向性的思路，具体操作还需要进行试点，今后三年，公立医院的改革需要循序渐进，选择在若干城市进行试点，逐步探索公立医院改革和监管的主要措施和运行机制。

　　　　如今，新医改方案终于落地，究竟能不能解决“看病难、看病贵”的问题，民众们正拭目以待。我们可以盖棺定论的是，在新医改方案制定过程中，老百姓从关注医改，到可以参与表达对医改的意见，这就是一个巨大的进步。

     我好像也听明白了政府和专家的意思。

     我好像明白中国大政府披荆斩棘走医改路有多难，中国小政府轻车熟路医改有多快。