公共健康产业模式的北美选择
文/特蕾西·赛伟乐（之华媒体）
通用汽车公司CEO瓦格纳先生曾经抱怨，公司每产出一辆汽车，平均而言要为员工支付的健康保险费用就高达2000美元。他同时称，举国而言，每年在卫生与健康领域的庞大支出“正在削弱美利坚合众国的国家竞争力”。
瓦格纳先生的论断并非完全危言耸听。事实上，目前美国的健康保险支出已经超过瓦格纳发表上述言论时期的水平。根据Deloitte最新的调查结果显示，2006年美国公司为雇员在卫生保健方面的花费已经达到7000美元/人，年度同比增长7.1%，大大超过整体通货膨胀率。
模式选择与制度安排
作为世界上最昂贵的医疗保健体系，美国模式的公共卫生与健康领域的成本高企是有多重原因的。一方面，美国的健康体系总体上是盈利性的(for-profit)，无论从医疗产品还是技术而言，研发投入和生产成本均很高；另一方面，保障体系复杂的多层次支付方机制（multiple-payer system）无疑也大大增加了行政管理成本。
即便如此，至今依然约有4700万美国人未能被纳入健康保险体系。事实上，美国也是发达国家中（除南非之外）唯一一个不提供全民健康保险的国家。在商业化保险和公共福利保险混合的体制中，前者的赔付范围需建立在正常雇佣关系基础上，而后者则以联邦政府的开支为老年人、服兵役者、以及贫困和残疾人士提供医疗补助；在使美国政府“沦为国家最大保险公司”的同时，这套健康体系的覆盖范围也难免出现真空地带。
美国健康保障系统中的缺陷经过多时的辩论，并在
反观邻国加拿大，她采取的是“单支付方机制”(single-payer system)的健康保障模式。也就是说，它是一个政府运行、全民享用的健康保障系统，所有卫生与健康保障的支出由政府来买单，费用全部来自税收。——该体系源自上世纪30年代在加拿大的部分省中使用，并在60年代推广于全国范围。这种“政府向所有人提供全面的、触手可及的、可负担得起的健康保障”的理念逐渐演变成一个公共福利产品，已经成为加拿大国家DNA的一部分。
当然，加拿大的健康保障体系并非没有她自己的问题。例如，近年来，随着手术患者的长时间的等待以及家庭医生的匮乏（目前约有500万加拿大人不能得到家庭医生的服务）等问题的激化，民间不断出现是否应该推动医保私有化浪潮的辩论。
棘手问题多重复杂
就北美地区而言，目前公共卫生与健康领域的棘手问题主要体现在供需不平衡。例如，缺乏专业领域的医师、医学科研方面的后备力量，以及诊疗服务的不充分和地区间健康服务水平的不均衡等，都是议论的重点问题。
健康保障体系私有化的副产品之一，可能使得越来越多的急需医生和护士从公共系统转移到私人诊所。因此，虽然商业化和公共福利的健康体系并存能为人们带来更多选择并通过竞争提高效率，但从根本而言，若国家健康保险系统投入增长不能保障，人力资源的供给还是难以解决的一大问题。
为了缓解人才供给短缺问题，加拿大有关团体组织最近建议，应该给那些具有相关医术和经验的技术移民（他们在目前法规下尚不能合法行医）尽快颁发行医证书，以避免许多出众的移民医生只能选择去街头开出租车。甚至，加拿大左翼党在选举中允诺将减免医科学院毕业生的学费贷款，如果他们承诺作为家庭医生工作10年以上的话。
除了制度安排之外，医疗服务人员本身的“偏见”可能也是助长上述问题的原因之一。——可能在全球范围都有这种现象，例如有地区偏见（很多医疗服务人员倾向于去城市而非农村）、专业偏见（倾向于成为专科医师，而非全科型的家庭医生）等。
另一个外部威胁来自疾控工作本身的挑战，世界范围内对于肺结核、疟疾等传染性疾病的药物抗性在不断提高，同时，伴随着经济与产业的全球化，很多疾病从其源发地不断蔓延到新的地区，导致疾控能力和物资都无法及时跟上。
健康危机事件的应对
不同于其他产业，在卫生与健康产业领域发生的任何一场事故可能会给消费者、生产企业甚至整个产业链带来致命性的伤害和打击。目前，在世界各地，伪造药品和制剂的案件均呈上升趋势，同时有很多不幸事件在发生，包括婴儿和成人服用假咳嗽药和注射剂后导致死亡的案例；一些被污染的药品包含可有毒物质，更多的甚至没有任何有效成分。可以说，在加拿大或美国，也开始出现这样的现象了。这也是一个各国政府应该联手共同解决的问题。
关于加拿大健康保障系统中发生的重大事故以及处理措施，我可以提供一个现实的案例——从中可以看到该事件的影响如何深远。在80年代中期，曾有1250名加拿大人通过输血被意外感染了HIV病毒。该案发生后，联邦政府在1989年为受害者提供了总计1.5亿加元的赔偿金。1993年，加拿大卫生部长因为此事件再次发起一专项调研，就如何改革血液流动系统而使之更安全有效，组织有效的应对措施。1998年，联邦与省政府作出决议，为1986-1990年期间因血液传输而感染爱滋病的患者——在不计患者是否属于自身过失而染病的前提下——再度追加提供总计12亿加元的赔偿金。
时至2001年，加拿大最高法院判定该国红十字会对80年代中期发生的集体感染爱滋病不幸事件负有血液管理不善的法律责任。次年，加拿大皇家骑警经过历时长达5年的调查，对4，名涉及事故的医务人员正式提出犯罪指控，其中包括加拿大红十字会前董事和一家美国医药公司主管。而审判在2006年才开始进行。我认为这样前后历时20年的健康事故的危机处理和后续指控，显示出一个医疗事故可能引发的影响是深远而惨痛的，包括主事方无法躲过的、对渎职行为的犯罪指控。
【作者系之华媒体专栏作家和首席顾问。联系方式：[email protected]】