人物专访
基本药物招标：穿新鞋走老路？
本报记者：吴梅庭
新医改大“戏”在前不久出现重要进展，堪称“剧本”的基本药物目录尘埃落定，事关13亿人切身利益的国家基本药物制度终于在9月21日如期启动。那么，接下来谁将“搭台唱戏”扛起基本药物招标重任？此话一出，少不了观者的诸多质疑。
尽管我们指望基本药物制度就能完全解决“看病贵”的想法过于简单。但对基本药物如何进行规范招标采购的争议一直没有停止，其中的难题依然没法得到破解。当然，我们也必须承认，基本药物招标对于许多政府采购中心是一个全新的领域，资源与专业知识的不足是客观事实，但无论如何我们得想方设法规避“新鞋老路”却是一个必须去面对的问题。为此，本报记者专访了药品招标问题专家耿鸿武先生，他的观点毫无疑问会给大家更多启示。
穿新鞋走老路，在所难免
医药观察家：我们知道现在的招标政策困惑重重备受置疑，您认为在基本药物的招标采购上会有哪些新的思路？如何做到规避“新鞋老路”？
耿鸿武：按照目前政策的要求，基本药物的招标与各地目前执行的药品招标最大的区别有三个。一是发改委制定全国统一指导价格，各地通过招标确定中标价格，中标价格含配送费用。二是统一配送，配送商业的招标将是一个新的课题。三是质量优先、价格合理如何体现，是不是确定了质量层次就可以解决唯价是取的状况。
当前的招标备受质疑的原因，主要是在三公原则的指导下，难以做到公开、公平、公正，难以解决药价虚高的问题， 难以改变高价药的局面。虽然各地都在进行着创新和改革，但在国家的宏观调控没有根本的变化之前，很难找到更好的办法解决目前存在的问题。
事实上穿新鞋走老路，在所难免。要解决这个问题，必须克服新医改中的十大认识误区：一、药价虚高是因流通环节过多而加价所致；二、市场化是导致药品价格虚高的根本原因；三、降低药品价格就可以解决看病贵看病难；四、划定配送区域、确定配额就是统一配送；五、医疗机构认可作为批发企业的选择标准；六、药品配送企业和药品批发企业一个概念；七、处方药品零售只有放在医疗机构才安全；八、基本药物制度将会带来巨大的市场空间；九、基本药物是为了解决可获得性低的问题；十、廉价药没企业生产是因成本与价格倒挂。
思路难明确，效果难实现
医药观察家：以前听说卫生部比较认可 “三统一”（统一招标、统一价格、统一配送）做法？不知现在卫生部到底趋向于何种招标模式？
耿鸿武：三统一模式在基本药物的招标采购中可以发挥作用，其进步意义可以肯定，但是各省的地域、医疗机构的分布、基本药物的需求、政府的补贴等实际状况不一样，因此很难将全国都统一起来。更何况，各地在药品招标中都有很多实践中好的经验，这些经验也不可能放弃，因此推断，各地将在保持以前各地招标特点的前提下，按照国家的整体要求进行调整。
从卫生部《国家基本药物采购配送的若干意见》的讨论稿来看，似乎目前没有整体的明确思路，而具体的做法只有各地来制定，该文件过于原则，没有实际的操作性。基本药物制度要取得成功，必须具备的条件：一是生产企业愿意生产，二是批发企业愿意配送，这就要求企业必须有利可图，三是医疗机构愿意采购，四是医生愿意处方，这要求基本药物制度必须能调动医疗机构的积极性，发挥医务人员使用基本药物的主动性，否则，患者将来使用基本药物会和现在在大医院使用青霉素一样困难。为实现以上目标，单纯依靠政府或单纯依靠市场都难以实现，政府大包大揽，难以激发企业和医疗机构的活力，效率低下、腐败泛滥不可避免，政府放任不管，药企、医疗机构可能合谋，推动药价虚高，因此必须同时发挥政府“有形之手”和市场“无形之手”的作用，才能让基本药物制度真正成为惠及千百万人民利益的民生工程。不论国家搞多少个统一，只有将患者、医生、医疗机构、生产流通企业统一到一起，才能实现。
医药观察家：您认为基本药物招标究竟会是新建招标平台，还是移植已有平台，抑或是购买社会中介平台的服务？
耿鸿武：按照国家政策要求，各地要注重资源的利用，因此推断，在原有平台进行的可能性大。其实基本药物的招标和使用怎样的平台关系不大，关键是政策的制定是否区别于以前招标，采用那个平台招标，招标的结果不会改变。但从各地对基本药物认识角度不一样，可能面临的问题不一样，有些省已进行了2009年的招标，有些省已有零差价药品的招标，而有些省还没有开始，各地采用的过渡政策可能不同。但是基本药物制度规定2009年30%的基层医疗机构须执行基本药物制度，因此年底之前将是各地进行基本药物招标的集中时段，但从国家配套政策迟迟不出台的状况判断，可能有该进程将会后推。
招标制度本身没有错
医药观察家：您认为政府应该如何规避基本药物由于价格低，导致“一中标就死”的情况再出现？
耿鸿武：首先基本药物的招标价格不一定低，统计各省目前销售量前十名的药品，我们不难发现很多高价基本药物的身影，而此类基本药物多属于具有单独定价和优质优价的产品，由于其中标价格较高，具有空间进行市场操作，因此销量巨大，而同类中标的产品，由于不具有价格空间，几乎没有医院选用，销量寥寥无几。低价药品“一中标就死”的原因不是因为产品的价低，而是因为低价药品不能满足医院的利益；其次，医院在15%的顺价作价的政策驱动下，只喜欢使用贵的，不喜欢使用对的，是廉价药不能使用的根源。例如同为“沈阳同联药业”生产的胃溃疡患者需要长期服用的胃铋治，在烟台太平医药药店里的销售价是每盒50片，零售价2.6元，平均每片只有约5分钱；而医院集中招标采购的同一企业生产的胃铋治，在包装“缩水”为每盒24片的同时，中标的价格却飞涨到16.98元，每片折合0.71元。一片胃铋治中标价竟然是市场零售价的14倍！同样在这家医药商城，藿香正气水，医药商城卖1.5元，中标价则是4.2元。这样的报道非常多。这不是招标制度的错，而是价格政策的错。
医药观察家：在您看来，解决基本药物应用落实问题应该主要注重哪几个方面的问题？
耿鸿武：要使基本药物制度真正落实，使优质廉价的药在医疗机构得以使用，在当前背景下，一是国家要改变目前的药品加成政策，取消或者降低不同质量层次的产品的价格差异，二是打击医药领域的商业贿赂，打击走票的猖獗，三是建立基本药物的采购配送标准，制定合理的运行机制。
操作性是关键
医药观察家：依您看来，《国家基本药物采购配送的若干意见》大概什么时间能出来？
耿鸿武：按照国家的部署，应该在10月30前公布实施，目前该讨论稿正在各地和各个协会、组织中讨论，想必意见会于近期汇集到卫生部。 在讨论中，该意见稿有以下问题，需要解决，如果不解决，就是出来了，也不具有操作性。
一是为加快产业优化升级和集中度的提高，应该明确基本药物配送企业的标准。按照新医改要求， 药品配送企业要具备现代物流能力，而该文件却没有明确的提及，衡量配送企业的标准应该是现代物流能力、销售规模和基层医疗机构的覆盖情况，医院的认可度和主管评价绝不能成为标准。
二是基本药物配送企业不能搞摊派，要通过招标的方式确定，各省（区、市）应当按照当地实际、医疗机构基本药物需求、医疗机构的分布和招标情况，合理的确定配送企业数量， 且数量不能过多，也不能过少，采用省市两级，省级配送企业2-3家，每个地市级1-3家；原则上只委托一次；在中标生产企业对中标的地市级配送商供货不足时，允许转配送，是较为符合实际的。
三是生产企业可以参与配送，但是鼓励生产企业直接配送的方法是不可取的。随着社会的发展，专业化分工越来越细，各司其责才是正路。
四是基本药物中标价含配送费，需要明确配送费率的范围，按照各地实际情况，5-10%的空间较为适合，具体执行中配送费用应该由中标的生产和配送企业自行协商。
五是虽然基本药物制度规定2009年30%的医疗机构实行基本药物制度，但是一定要明确所有的医疗机构必须坚持统一配送，政府办医疗机构必须从中标配送企业购进基本药物。同时要明确采购原则，不层层设卡，不有条件的进货；
六是要建立基本药物的采购、配送、使用、结帐等公报制度，敦促各方诚信履约