探索创新实施《政府主导下科学核定医院收支规模》政策
政府收支分类改革将从源头上治理卫生部门的腐败！
为什么核定收支医改政策在公立大医院实行阻力这么大？
卫生部岗位培训医院管理专家指导委员会委员；
中国医院协会经济管理专业委员会高级顾问；
中国社会科学文献出版社医疗卫生绿皮书主编；
卫生部卫生经济研究所特约研究员；
哈尔滨医科大学卫生管理学院教授
杜乐勋
中国医院协会经济管理专业委员会高级顾问；
中国社会科学文献出版社医疗卫生绿皮书主编；
卫生部卫生经济研究所特约研究员；
哈尔滨医科大学卫生管理学院教授
杜乐勋
从源头上治理卫生部门的腐败
经国务院批准，政府收支分类改革于2007年全面实施。我们在讨论医改时，大家往往从卫生部门发生的经济活动出发研究问题。政府收支分类改革于2007年全面实施说明，卫生部门经济活动出现的问题，是我国经济体制和机制的改革滞后，特别是财政体制机制机制改革滞后在卫生部门的反映。要从源头上治理卫生部门的腐败，首先应该实施政府收支分类改革。
政府收支分类改革2007年全面实施
财政部从1999年底开始启动政府收支分类改革的研究工作，经过反复修改和完善，于2004年底形成了《政府收支分类改革方案》。2005年12月27日，改革方案得到国务院正式批准，标志着政府收支分类改革正式进入实施阶段。
经国务院批准，政府收支分类改革于2007年全面实施。从2006年6月起，各地区、各部门即开始用新的政府收支分类科目编制2007年预算。此次改革以构建新的政府收入分类体系、支出功能分类体系和支出经济分类体系为内容，是建国以来我国财政收支分类统计体系最为重大的一次调整，也是我国政府预算管理制度的又一次深刻创新。
政府收支分类改革就是收支两条线
新的政府收支分类体系有效地克服了原分类体系不能清晰反映政府收支全貌和职能活动情况的弊端，充分体现了国际通行做法与国内实际的有机结合，充分体现了市场经济条件下建立健全我国公共财政体系的总体要求，对进一步提高政府预算的透明度，强化预算管理与监督，从源头上治理腐败，促进社会主义民主政治建设等，都具有十分重要的意义。什么叫做《收支两条线》？政府收支分类改革就是收支两条线
什么是政府收支分类？
政府收支分类，就是对政府收入和支出进行类别和层次划分，以全面、准确、清晰地反映政府收支活动。政府收支分类科目是编制政府预决算、组织预算执行以及预算单位进行会计明细核算的重要依据。
为什么要进行政府收支分类改革？
随着公共财政体制的逐步建立和各项财政改革的深入，我国原政府预算科目体系的不适应性和弊端日益突出，有必要进行政府收支分类改革：
一是与市场经济体制下的政府职能转变不相适应。
二是不能清晰地反映政府职能活动。
三是财政管理的科学化和信息化受到制约。
四是财政预算管理和监督职能弱化。也不利于从制度上、源头上预防腐败。
五是与国民经济核算体系和国际通行做法不相适应，既不利于财政经济分析与决策，也不利于国际比较与交流。
政府收支分类改革指导原则
政府收支分类改革主要遵循以下三项基本原则：
一是公开透明。
二是符合国情。
三是便于操作。
政府收支分类改革的主要内容
以建立包括收入分类、支出功能分类和支出经济分类在内的政府收支分类体系为目标，改革主要从三个方面展开：
对政府收入进行统一分类，全面、规范、细致地反映政府各项收入。
建立支出功能分类体系，更加清晰地反映政府各项职能活动。
建立支出经济分类体系，全面、规范、明细地反映政府各项支出的具体用途。
政府收支分类体系涵盖范围
政府收支分类不仅涵盖了原政府预算收支科目中的一般预算、基金预算和债务预算收支，而且还纳入了社会保险基金收支和财政专户管理的预算外收支，从而形成了完整的政府收支概念。
我国支出功能分类科目的主要内容
一、一般公共服务。二、外交。三、国防。四、公共安全。五、教育。六、科学技术。七、文化体育与传媒。八、社会保障和就业。九、社会保险基金支出。
十、医疗卫生。分设10款：医疗卫生管理事务、医疗服务、社区卫生服务、医疗保障、疾病预防控制、卫生监督、妇幼保健、农村卫生、中医药、其他医疗卫生支出。
十一、环境保护。十二、城乡社区事务。十三、农林水事务。十四、交通运输。十五、工业商业金融等事务。十六、其他支出。十七、转移性支出。
政府收支分类改革后有关科目具体运用的问题
根据《财政部关于印发政府收支分类改革方案的通知》规定，2007年实施政府收支分类改革后，暂不改变目前预算管理基本流程和管理模式，不改变预算平衡口径及预算内、外等政府收支的管理方式，因此，对事业单位经营收支仍维持现行管理办法。预算管理方式和平衡口径暂不改变。这是因为，这次政府收支分类改革虽然牵涉面广，但它只改变资金的反映渠道和统计口径，并不触及单位的资金分配、管理权限和工作流程，不涉及利益格局的调整。为尽快确立新的政府收支分类框架，当前不改变预算管理的基本流程和管理模式，不改变预算平衡口径及政府基金、预算外资金、社会保险基金等管理方式。各级政府在新科目体系下仍分别编制政府一般预算、政府性基金预算和预算外收支预算。
对社会保险基金收支科目作了调整
在《2006年政府预算收支科目》基金预算收支科目中分别设置了“社会保险基金收入”、“社会保险基金支出”科目，目的是方便部分地区地方税务机关征缴各项社会保险费，确保社会保险费及时缴库、划转社会保障财政专户和按时足额发放。由于目前国家尚未明确规定各地的社会保险基金应纳入预算管理，在制定《2007年政府收支分类科目》时，本着兼顾改革，同时又考虑现行预算管理实际情况的原则，我们对社会保险基金收支科目作了调整。即在2007年收支科目中设置社会保险基金收支科目，以完整反映政府收支情况，而在附录二基金预算收支科目中不再列示上述科目。
上述两个暂不改变十分重要
它说明，目前政府收支分类改革只改变资金的反映渠道和统计口径，并不触及单位的资金分配、管理权限和工作流程，不涉及利益格局的调整。可见财政体制的改革，现在还处于启动阶段，只提出了改革的目标，如何贯彻落实，仍然是十分艰巨的任务，“核定收支，收支挂钩，超收上缴，差额补助”的部门预算原则在医院的落实需要大家努力。社会保险基金沉淀和外流问题，医疗保险基金被无理克扣问题都缺乏财政监督。不利于税务机关征缴各项社会保险费，确保社会保险费及时缴库、划转社会保障财政专户和按时足额发放。
给卫生总费用核算队伍提出新课题
政府收支分类改革改变了资金的反映渠道和统计口径给卫生总费用核算队伍提出新课题，大口径政府卫生投入和小口径政府卫生投入的核算和比较；政府供方卫生投入和需方卫生投入的核算和比较；按照功能分类和按照经济分类核算卫生总费用问题都十分重要。医疗保险基金收缴多少，支付给医院多少？医院住院使用的临床药物是最终产品还是生产资料？基本药物目录是否应该只涵盖进入市场的药品最终产品？医院住院使用的临床药物属于临床医疗活动的成本不属于进入市场的药品费用。
核定收支的医改政策在公立大医院实行会有阻力
在公立大医院实行核定收支的政策是公立医院恢复和强化公益性的医改理财决策。为什么核定收支的政策在公立大医院实行会有阻力？从根本上说，就是公立医院的理财决策和理财信息要不要在阳光下运行的问题。公立医院理财信息和理财决策暗箱操作何时废止的问题。也就是核定的收支在何处挂钩的问题？在国库挂钩阳光下运行还是在小金库里挂钩暗箱操作问题。
阳光照耀利益相关的外部人民大众
公立医院公益性淡化，商业贿赂和小红包，看病贵看病难，公务员营私舞弊，以权谋私就是我国财政体制改革滞后，各级大小金库里理财信息和理财决策暗箱操作，各级财务内部人当家作主，而小金库外部公共利益各类相关者当家不能作主所致。在阳光照耀不到的小金库里，内部人可以为所欲为地商业贿赂和小红包，看病贵看病难，公务员营私舞弊，以权谋私。利益相关的外部人民大众特别是病人根本无权获得理财信息，参与理财决策。
获得理财信息，参与理财决策
打破各级小金库，实行国库统一核算，公立医院的职工正当权益，也可以拿到阳光下大家讨论。阳光下在利益相关的外部人民大众特别是病人信得过的委员会决策后交付医院管理层执行。
收支一条线必然暗箱操作；
收支两条线才能够在阳光下操作！
反对既管又办以权谋私
核定收支的改革政策是公共财政深层次改革的组成部分，如果公立大医院仍然喜欢在公共财政体制下运营，那么你就必须执行核定收支的国库统一核算改革政策，如果你实在不喜欢执行核定收支的改革政策也可以考虑退出政府公共财政体制，办经营性国有民营医院。执行核定收支的改革政策也是公立医院管办分离政事分开的第一步，如果卫生部门有的人继续坚持既管又办以便以权谋私的话，你不赞成核定收支的改革政策是我们可以理解的。
和谐式改革方向绝非软弱可欺
我今天是说大实话，如何决策局长院长自己走。我认为公共利益相关的外部及其代言人的耐心是有限度的。和谐式改革方向绝非软弱可欺，决不动摇。
政府主导核定收支规模好
政府要控制公立医院的收费标准和收入规模，不鼓励创收。收入支出都要由政府科学核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制
关键词
核定收支，
收支挂钩，
超收上交，
差额补助。
卫生部新动向
卫生部鼓吹供方投入，提倡对公立医院实行收支两条线，陈竺高调提倡三医联动，陈竺高强考察上海无锡医院管理中心“管办分离模式”类似英国撒切尔医改模式的中国版。政府供方投入加三医联动，加政府委托医院管理中心办医，这就接近英国撒切尔医改模式。差别:他们是基本医疗和住院医疗两条线;基本医疗和全科医师待遇两条线;我们是收入和支出两条线。
补需方”还是“补供方”
医改方案讨论热烈，集中在政府财政投入“补需方”还是“补供方”。我赞成“补需方”，即赞成政府通过医疗保险局，补助城市居民参加基本医疗保险，在居民生了大病时医疗保险局替居民支付医院医疗费。这是雪中送炭。早就应该做，属于改革滞后。我也赞成“补供方”，即赞成政府通过、、、支持各类卫生机构发展。不赞成给已经配置不合理而且公益性淡化的供方医院补助让他们继续锦上添花，不赞成给运行机制尚未创新的“独家办”“供方”医院政府补助让他们浪费无底洞。
新医改交锋“收支两条线”
卫生部力主一些经济学专家反对
消息报道，9月5日，陈竺接受记者采访时，力挺“收支两条线”政策。认为，收支两条线政策恰恰能够提高医护人员的工作积极性和效率。认为这是解决医药养医、遏制医疗领域商业贿赂等弊端的良方。然而，卫生部门的意见令主张引进市场竞争机制、把“医疗服务”作为商品由医保部门代为购买的专家们颇感忧虑，他们认为这是医改的倒退。有关人士认为，关于“收支两条线的争论”已经触及到了医疗机构的性质定位问题，影响着未来医改走向。
陈竺部长面对记者，态度坚定
陈竺部长面对记者，态度坚定的认为“施行收支两条线的政策，需要把行政管理者的经验、掌握政策的能力同专业知识结合在一起，组成‘黄金搭档’，是一种非常有效的政策。”
容易发生误解，名称需要完善
有人说卫生部门的提法是，收支两条线针对政府公立医疗机构，其收入全部上缴政府，支出全部由政府下拨，收支两条线互不交叉，可以彻底切断公立医疗机构与其营业性收入的利益联系，令“公立医疗机构”名副其实。我们认为这种解释不妥。没有定义什么收入什么支出，没有触及所谓卫生部门收支两条线政策的关键词。也说明卫生部门收支两条线政策容易发生误解，名称需要完善。
二关键词是<政府核定收支>
高强部长去年七月发言指出，政府要控制公立医院的收费标准和收入规模，不鼓励创收。收入支出都要由政府科学核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制。这段话定义了卫生部门收支两条线政策的关键词。
需要进一步确切命名和定义。
为了避免误解，建议把卫生部门收支两条线政策表述为《政府主导下科学核定医院收支规模》的政策。超收指核定收入规模外的创收；差额指核定支出大于核定收入的差额。所以，差额也是预算核定差额而非实际财务收支差额。尚未管办分离政事分开的公办医院需要政府出面主导核定其医院收支规模，已经管办分离和政事分开的公立医院政府已经委托《医院管理中心》承担出资人职能，可以全权控制其医院收支规模。
如何核定收支？
政府主导下对收支规模过大的三级医院要在年初减缩其业务收支规模的预算收支核定数；对于收支规模过小的社区卫生服务中心和服务站要在年初扩大其业务收支规模的预算收支核定数；对于二级医院要按照惠民医院模式改造，接受改造的二级医院可以核定较大的业务支出数和较小的业务收入数，核定的收支差额由政府预算补助。
实际业务收入大于核定业务收入
如果实际业务收入大于核定业务收入，超收部分上缴国库；如果实际业务收入小于核定业务收入，政府没有补助的责任；如果在实际业务收入等于或少于核定业务收入的情况下，实际业务支出小于核定业务支出，经过收支挂钩检查合理，减支部分留医院使用无需上缴。
应该给予鼓励
总之，《政府主导下科学核定医院收支规模》的政策属于探索创新公办医院运行机制。应该给予鼓励。
三实行《政府主导下科学核定医院收支规模》政策的目的和意义
探索创新实施《政府主导下科学核定医院收支规模》政策的目的如下：
第一，有利于把医院职工趋利动机引导到有利于资源合理配置和公益性目标的方向；
第二，有利于加大政府对公办医疗机构的投入避免出现政府投入无底洞。
第三，有利于减少政府投入锦上添花，增加政府投入雪中送炭，提高政府投入的经济学配置效率，使政府投入的边际效用最大，卫生资源配置效率好。
第四，有利于促进卫生资源利用公平性。包括健康公平性、卫生服务公平性，健康理财公平性。
探索创新实施《政府主导下科学核定医院收支规模》政策的意义如下：
第一，有利于克服医疗费用配置的倒三角，合理收缩三级大医院的发展规模；
第二，有利于公立医院改制改造；
第三，有利于提高民营医院的竞争地位；
第四，有利于扩大社区卫生服务；
第五，有利于扩大惠民医院规模；
第六，有利于加大基本医疗服务；
第七，有利于改变以药养医机制。
四 实施《政府主导下科学核定医院收支规模》的前提和条件
第一，政府主导下各部门协调；
第二，医疗、医药和医保《三医联动》；
第三，阳光决策和治理结构改造。
第四，收支核定的客观依据：区域卫生总费用的核定。
五 实施《政府主导下科学核定医院收支规模》的实施步骤
四 实施《政府主导下科学核定医院收支规模》的前提和条件
第一，政府主导下各部门协调；
第二，医疗、医药和医保《三医联动》；
第三，阳光决策和治理结构改造。
第四，收支核定的客观依据：区域卫生总费用的核定。
五 实施《政府主导下科学核定医院收支规模》的实施步骤
第一步，在各级政府领导下成立《区域医疗卫生服务总规模和收支结构配置核定》领导小组；
第二步，成立上述领导小组的办公室；
第三步，进行区域医疗卫生收支总规模测算和发展预测，
第四步，提出规划年份计划收支规模核定总额建议数
第五步，各医疗机构申报本院五年收支规模变化和规划年份收支规模核定数的建议书；
第六步，成立《医院规模核定委员会》；
第七步，在政府领导小组主导下进行阳光下的讨论决策；
第八步，组织实施；
第九步，进行督导和中期评估
第十步，期末评价，奖励和处罚。
六 案例研究
案例一：加拿大多伦多市公立医院总预算由卫生局根据区域规划和经济增长率、工资增长率、物价指数和财政承受能力提出总额，和医院协会协商达成协议。由医院协会把所有公立医院委员会会长和医院院长请来开会分蛋糕。要有数据支持和专家的顾问。
第二步，成立上述领导小组的办公室；
第三步，进行区域医疗卫生收支总规模测算和发展预测，
第四步，提出规划年份计划收支规模核定总额建议数
第五步，各医疗机构申报本院五年收支规模变化和规划年份收支规模核定数的建议书；
第六步，成立《医院规模核定委员会》；
第七步，在政府领导小组主导下进行阳光下的讨论决策；
第八步，组织实施；
第九步，进行督导和中期评估
第十步，期末评价，奖励和处罚。
六 案例研究
案例一：加拿大多伦多市公立医院总预算由卫生局根据区域规划和经济增长率、工资增长率、物价指数和财政承受能力提出总额，和医院协会协商达成协议。由医院协会把所有公立医院委员会会长和医院院长请来开会分蛋糕。要有数据支持和专家的顾问。
案例二： 上世纪80年代河南省实行公费医疗总额控制制度，按照公费医疗受益人数和人均定额与各地公费医疗医院和公费医疗门诊部达成协议，实行公费医疗供方投入总额控制。杜绝了开大处方，一人公费全家吃药的现象。本人参与调查持支持态度。也有持反对态度的，认为公费医疗越超支，医院收入越大，不赞成对医疗费实行总额控制。
案例三：1991年本人调查本溪钢铁公司总医院经费预算。该公司按照工资总额的5.5％拨付总医院全年劳保医疗经费供方投入本溪钢铁公司总医院。本溪钢铁公司总医院实施总额预算控制，基本杜绝大处方以药养医机制。药费支出比重低于40％。2006年大庆医疗集团对所属医疗机构实施总额预算控制，基本杜绝以药养医机制。
案例四：山东济宁医学院附属医院实行单病种预付制，医药总费用当中药品支出低于20％。武广华院长认为，推行单病种预付制能够解决以药养医机制。
案例五：无锡市医院管理中心和上海申康医院管理中心受政府出资人委托承担公立医院出资人职责。无锡市医院管理中心和上海申康医院管理中心党委领导下的医院管理委员会能够采取措施编制总额预算《核定收支、收支挂构、超收上缴、差额补助》，这个职能你《既管又办》的卫生局有全权处理吗？
案例六：健康维持组织就是医疗费供方投入总额预付制 美国健康维持组织（HealthMaintenanceOrganization) 美国健康管理机构（Healthmanagementagency) 都是医疗费
供方投入总额预付制。
前提之一是《三医联动》。
投入总额必须《三医联动》；《三医联动》必须实施预算控制；就是医疗费用总额预付制。卫生部门能够鼓吹《三医联动》和《总额预付制》是一大进步，希望大家支持、完善、提升。希望不会走调、变味和失控。希望阳光下操作，不希望如同药品政府采购那样暗箱操作。
前提之二是区域卫生规划
区域卫生规划是区域卫生规划预算的依据；总量控制不是领导拍脑袋，不是瞎指挥，不是乱点鸳鸯谱。区域卫生规划要有政府权威。区域卫生规划要有科学依据。
不能把公立医院办成各级政府领导人的御医院。
总结：说几句话
群众反映看病贵怎么办？
解决办法：医疗费用总量控制。
具体措施：核定公立医院医疗收支规模。
南京鼓楼医院，核定你2008年医疗收入不得超过10亿人民币元；
核定你2008年职工全年分配工资奖金不得大于5亿人民币元；
核定你药品收入不得大于4亿人民币元。
超收上缴国库；
工资奖金想多发银行不支付现金！
如何核定
核定依据：区域卫生规划；
核定方法：从医院小金库暗箱操作改革为统一核算阳光下操作；
核定决策人：从医院内部人决策改革为社会利益关系人阳光下决策。
改革
从大锅饭中央领导决策，
到小金库分灶吃饭各级领导暗箱决策；
到国库统一核算继续分灶吃饭
但是，改革为社会关系人阳光下决策。
成立阳光决策社会利益关系人委员会。
负责核定鼓楼医院收入和支出规模。
鼓楼医院管理层内部人负责执行。
鼓楼医院医疗供需关系人理事会
供需关系人：保险机构；病人代表；
医药企业；政府相关行政部门；