本文系作者在中共中央党校中国公共政策与社会问题高层论坛上的发言稿
在党的十七大报告中，胡锦涛总书记强调，“要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医 并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。” 医疗卫生直接关系整个社会最广大人民群众的切身利益,关系千家万户幸福。建立惠及全体百姓的卫生健康服务体系，能够促进社会公平正义，也是构建社会主义和谐社会的必然要求。
一、公共卫生服务体系
目前公共卫生服务体系存在的问题主要是农村公共卫生服务体系建设比较落后，多数村卫生室无力提供公共卫生服务,致使农村公共卫生服务体系基本处于瘫痪状态,农村公共卫生服务几乎成为“空白”，有很多问题亟待解决。一是政府投入不足,公共卫生责任落实困难。由于政府投入严重不足,加之经济利益驱使,大部分村卫生室不愿意或无能力提供妇幼保健、疾病预防、传染病控制、环境卫生、健康教育等公共卫生服务项目。二是三级预防保健网松散。三是人才匮乏,整体素质低下。
因此，政府应该加大对农村公共卫生的财政投入力度，切实解除传染病、地方病对农民健康的威胁。完善农村卫生管理体制,加强三级卫生服务网络建设，充分发挥县级预防保健机构的“龙头”作用,强化乡镇卫生院的“枢纽”功能,推进村级卫生机构的“网底”建设。加强人才培养,提高农村公共卫生服务质量。
另外，针对SARS、禽流感等突发公共卫生事件所出现的问题,应该建立健全突发公共卫生事件的应急机制。
二、医疗服务体系
目前，我国出现了一种非常独特的现象。去社区和基层医疗服务机构接受医疗服务的患者门可罗雀，而大型高级医院却人满为患。举个例子说，笔者一个朋友的孩子，肺部患了个小毛病，千里迢迢从外地赶到北京的解放军总医院（301医院），找了熟人才挂上号看了病，既花费了不少不必支出的钱，也耽误了不少时间。为什么会出现这种情况？在笔者看来，主在有这么几个原因:
一是社区卫生服务水平普遍比较低。社区卫生机构和一些“专家门诊”相比，服务质量、治疗总体水平肯定是要差些，加上心理作用和信息不对称，一部分即使在社区医疗机构就可以完全治疗好的患者更倾向于去大医院看专家门诊，导致医疗资源浪费。另外，目前我国社区医疗卫生服务依然停留在传统生物医学范式之中，谈不上现代意义的全面的生物-心理-社会范式。
二是社区卫生服务面比较窄。根据笔者在基层调研的了解，相当一部分社区卫生服务机构的主要服务内容还是门诊、注射、输液等，有慢性病管理、个人健康档案管理的社区机构比较少，而残疾人康复、儿童系统管理却基本上没有开展。
三是社区卫生服务体系的发展还比较缓慢，虽然各地社区卫生服务机构的数量有了一定增长，但一些社区还没有配套的卫生服务机构。
为了解决看病难、看病贵的问题，提高医疗资源利用效率，1999年卫生部联合其他相关部委发布了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，提出到2005年各地建成社区卫生服务体系的基本框架。现在已经到了2008年，社区卫生服务体系建设远没达到预期效果。我们应该借鉴发达国家的成功经验，推进体制改革，从制度上对社区医疗机构和大型医院进行分工，推动社区医疗服务体系建设。
第一， 将社区卫生服务体系纳入城市医疗保险和医疗救助体系。目前，纳入城市医疗保险和医疗救助体系的定点医疗机构一般是大医院，这就导致了许多参保人员不论大病小病都不得不到这些大型医院接受治疗，也导致社区医疗服务体系利用率非常低。
第二，借鉴发达国家的经验，建立“守门人”机制。在不是急诊的情况下，要求享有公共医疗保障的患者必须在社区医疗机构接受门诊服务，无法治疗的疾病才转移到医院来医治；医院主要提供专科医疗服务，这样可以引导更多的患者在社区卫生服务机构接受门诊服务。
第三，加大对社区医疗服务机构的投入力度，增加服务机构；另一方面，加大对现有医疗机构进行重新整合，将街道卫生院和门诊部整合成规范的社区卫生服务机构。
三、医疗保障体系
自1998年底我国开始实行城镇职工基本医疗保险制度以来，参保人数逐年增长，截至2007年底，全国基本医疗保险参保人数达到22051万人。医疗保障改革取得了一定的成效，但是也暴露出一些问题。
一是医疗保障制度覆盖面窄，社会保障公平没有得到体现。目前我国城市基本医疗保险覆盖面不到70%。绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业人员被排除在保障体系之外。
二是社会医疗保障体系不健全，低收入居民难以获得医疗保障。总体来看，收入水平高的城市居民，社会医疗保险覆盖水平相应也较高。收入越低，无医疗保险的比例越高。因此，解决低收入居民的医疗保障问题将成为改革的关键。
那么，推进城市社会医疗保障的途径应该是怎样的呢？笔者想，从制度运行情况来看，统账结合的医疗保障模式是适合我国国情的，目前主要任务应该是逐步完善现有基本医疗保险制度和“统账结合”模式，而不是构建新制度。第一，社会医疗保障模式应以社会医疗保险为基础,逐步扩大医疗保险的覆盖面,更好地发挥统筹基金“无病帮有病”的互济作用,要加大社会统筹部分在“统账结合”模式中的比重。第二，针对多数低收入群体无医疗保障的问题，政府应该加大对医疗救助的投入，建立一个完善的医疗救助制度。
在农村，2002年10月，党中央、国务院出台了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，首次提出建立新型农村合作医疗制度的决策,要求在2010年建立基本覆盖全体农民的新型农村合作医疗制度。新型合作医疗保障制度对以往的农村合作医疗保障制度进行了积极改革，但以下几个问题比较突出，仍需要进一步的完善。
第一，保大病的思路值得商榷。在农村,真正需要优先关注的、与广大农民基本健康关系最为密切的是常见病和多发病。定位于保大病与农村初级卫生保健基本目标不符，也不可能获得良好的卫生投入绩效。一方面，由于农民得大病的可能性比较小，另外收入本来就有限，参保的愿望就不会那么强烈，参加保险的通常是高危人群，从长期看，这种选择性加入的情况可能会制约着筹集资金的可持续性。另一方面，即便参加保险，参保人可获得的大病补贴最多只能达到医疗费用的30%～40%，这种补贴水平无论对于防范因病致贫还是对于提高农民参保积极性都不具有太大的实际意义。
第二，农村合作医疗资金筹集困难，农民交纳合作医疗有关费用的积极性不高。
第三，农村人口相对分散，人数多，合作医疗机构实施有效组织管理比较困难，管理成本非常高。
因此，应当贯彻“因地制宜、量力而行”的原则，推进医疗服务体系的改革，完善农村医疗保障体系。
第一，农村医疗保障的重点应该是常见病症、带有地域性的疾病，以及传染病等危害较大又比较普遍的病。这些病的医疗费用主要应该由政府财政支付，当然患者也要支付少量部分，这样既能控制国家浪费性支出，降低管理成本，也体现了公平。
第二，对于大病，可以考虑逐步开展商业医疗保险。
第三，在经济较富裕的地区,政府财政可以考虑帮助群众支付钱，推动针对大病的商业医疗保险的普及；在经济欠发达地区，政府要建立医疗救助制度。
第四，医疗保障应该考虑到长期在城市生活工作的农民工。农民工有其特殊性，生活工作在城市，但是却没有纳入城市医疗保障体系；如果让他们参加农村合作医疗保障，一旦生病，往返城乡之间的成本偏高。所以如何保障这一部分农民以及其家属的健康，还需要进一步探讨。
四、药品供应保障体系
总体看，我国药品供应体系存在以下问题。一是我国的药品经营企业呈现“多、小、散、低、乱”的特征，全国具有三证的药品批发企业达1.65万家，零售企业11.9万家，以我国年药品销售1200亿元计算，则药品批发单位的批发量年平均仅约为750万元。二是医药市场流通秩序混乱，药品流通环节太多，医药市场无序竞争、过度竞争现象严重；过度的竞争也导致药品供应中普遍存在虚高定价、高回扣的不正常现象。三是假劣药品充劣市场。
药品供应体系影响着百姓用药的安全性、有效性，建立合理、高效的药品供应体系对于保障人民生命健康，提高人民的生活质量至关重要。笔者认为，政府应该从四个方面入手，改进药品供给管理:
第一，加快流通环节改革，发展现代药品物流业，减少医药流通环节，提高医药流通速度，降低流通费用。
第二，探索医药分开核算、分别管理的办法。医药分开核算、分别管理切断了医疗机构与药品营销之间的直接经济利益联系，对防止药价虚高、减少商业贿赂等现象有重要意义。社会对医药分开的呼声很高，也有一段时间了。但是，具体如何操作，还需要积极探索。
第三，加强对药品供应的监督管理。健全药品质量监督体系和检查制度，严厉打击制售假劣药品、医疗器械的各类违法犯罪行为，净化药品市场环境。
第四，加快农村药品供应的网络建设。积极探索方便农村用药的药品供应体制和渠道，确保农村药品优质有效供给。