今天的中国乡镇卫生是怎样的一个状况？为什么有的地区发展迅速，被认为是可以“赚钱”的工作，而有的地区则有心无力，举步维艰？是什么原因，导致了如此“冰火两重天”局面？
药品生命线的乡医解读
加快城乡接轨，乡镇卫生院需要进行适应时代的大胆改革，因为在不同地区，乡镇卫生院的经营状况简直是“天壤之别”。本刊记者通过几个地区的采访、调研以及研究，发现乡镇卫生院的经营状况，和药品有直接的关系。各地区不同的药品体制改革政策，导致了乡镇卫生院的不同命运。
锦城的典型意义
2007年，杭州市卫生局在浙江省率先开展了“乡镇卫生院药房管理模式改革”试点，在药品的采购、供应、药房的管理等方面进行了新的尝试。在这场改革中，临安市锦城社区卫生服务中心是改革的先锋，实施一年多来，取到了明显的成效。
在锦城街道社区卫生服务中心王炳江院长看来，他们的管理经验中，值得一提的是中心的药品采购模式，有效地缓解了社区群众的看病贵，也解决了乡镇医院的发展问题。
王院长告诉记者，自
现在，不仅中心使用这个电子商务平台，所辖的4个农村卫生服务站也实行了药品网上采购。记者曾问王院长和服务站的医生，怎样吸引患者上门？王院长说，这要得益于服务中心和新农合一体化的管理。由于农民参合率比较高，参合的农民又都有医保卡。只要是持新农合医保卡到中心或者下属的服务站去就医，在门诊上当即给予10％的优惠，在药品的购买上会追加10％的优惠。这样，售出的药品和附近的商业平价药房价格相差无几，农民却可以在门诊和治疗上得到按比例报销费用的待遇，如果是住院治疗，结账时也可从医保卡上获得按比例的报销费用减免，非常方便。这样，社区内农民自然愿意来这里看病了。据透露，
此外，“六个统一”几乎成了锦城医院工作人员的口头禅，即服务中心和下辖服务站实行统一布点、统一制度、统一药品网上采购、统一调配、统一工作任务、统一年终考核的一体化管理模式，以农村公共卫生和基本医疗为主要内容的社区卫生服务得到进一步完善与提升。实行家庭责任医生制度，开展主动服务和上门服务为主的“六位一体”社区卫生工作，农民健康体检率82.3％（占参保人数）。为了增加服务粘性，服务中心成立了农村责任医生服务团队，常年服务在农村，每周一至五到各村老年活动室或村卫生室开展慢性病的回访、咨询、复查，残疾人建档和弱势群体的健康服务，开展流动人口及农村公共卫生工作的调查和管理；社区卫生服务中心和服务站为依托，社区卫生服务工作与新农合相结合，与新农村建设相结合，初步实现了本街道农民群众“小病不出村，大病到中心”的新局面。
锦城街道社区卫生服务中心前身为“临安镇医院”，是一所政府办的非营利性医疗机构，承担着锦城街道及周边乡镇的医疗、卫生、保健工作。锦城街道总人口为155 220人，其中农业人口39 609人，流动人口45 000人。现在，锦城街道社区卫生服务中心设有20几个临床科室、3个康复病区、1个预防保健部、6个城镇居民社区卫生服务站、4个农村社区卫生服务站。
一组数据显示出，锦城医院的繁荣：中心2007年门诊量9.5万人次；2006年总收入达2 100万元；2006年参合率为96.5％，医疗报销累计核报金额约236.74万元。
“药品三统一”的乡村困境
2006年，宁夏自治区开始尝试推行药品“三统一”政策，即政府负责全区国有医院药品的统一招标，所有药品统一价格，并由物流企业统一配送。为此还出台了一系列管理办法，目的是把医药分开，切断医生和药品商之间的利益链条，降低虚高药价，让利于民。
然而事与愿违，一个始料未及的结果却是宁夏众多乡镇卫生院的药房越来越空。药品缺乏，直接导致病源缺乏，农民首诊不到乡镇卫生院。宁夏不少乡镇医院的经营日渐式微。
据了解，“药品三统一”其实相当于其他地区正在试点的“药品零差价”政策。具体做法是，自治区专门成立的招标办公室，统一负责全区的药品招标。自治区医疗单位和医院没有招标主体资格，各医院的医生只是负责参加审定药品招标目录，药品价格由物价局统一制定，在全区统一执行，物价、监察负责检查，从而切断医院和药厂之间的联系；而统一配送工作，则由中标的宁夏邮政物流公司等5家企业负责。根据宁夏自治区药品“三统一”总结报告显示：2007年，“药品三统一”使全区药品价格降幅达到45%，中标药品计划配送到位率达到95%，群众满意程度达85%。
但是，在采购链上处于弱势地位的乡镇医院被“牺牲”多少有些必然的意味——很多乡镇医院药品配送率最高时才徘徊在60%左右；同时，又加之招标药品目录的有限，各乡镇卫生院缺少药品的现象也就不足为奇了。在宁夏自治区某县的第二大综合医院，
据宁夏自治区的总结报告披露：全区有192家医疗机构被责令整改，记大过2人、撤职5人，同时对不履约的62种药品中标人进行了处罚。有业内人士指出，出现这种“不和谐”的现象，是因为药品牵扯到药厂、医院和病人，原来约定俗成的供应模式受到破坏后，一些利益受损方肯定要“跳脚”。
“三统一”的乡村负效应的必然性还在于：乡镇卫生机构药量小、分布分散，缺少话语渠道，因此几乎不可能对供应链上游“讨价还价”，而小和散也使单位物流成本上涨。某种意义上讲，部分医药企业选择给乡村医院“断粮”也合乎经济规律。正如某医药代表的话：“大医院我们不敢得罪，怕对了市场——你小诊所、小卫生站，说实在，我们还不一定在乎！”一语道破困境。
提高竞争力的要素
记者采访锦城街道社区卫生服务中心所辖的陈家坞卫生服务站，医生告诉记者的情况让记者大吃一惊——他们这些医生是没有工资的，他们的收入来源于自己的医疗经营。不过，为了支持这些卫生服务站，社区卫生服务中心会在建站时提供5万元的物质支持（医疗器材等）。记者向锦城服务中心求证，果有此事，社区服务中心是先自己“掏腰包”给每个服务站5万元投资，然后才到街道办事处报批这些经费。而甘肃的乡镇医生们，其实已经有点“吃皇粮”的意思了，每月政府发给乡村医生100元工资，同时还按每病人每年2元的标准拨款，用于全村人口计划免疫专用（此工资及费用标准非全甘肃统一）。
两地医生的精神面貌是不同的，锦城的乡村医生踌躇满志，而甘肃的医生则有苦难言，对前途的不确定非常迷茫。
可以看出，锦城的药品采购制度和与新农合的一体化管理，给锦城的乡镇卫生服务站带来活力，不必担心硬件方面如医疗器械、药品供应的问题，在新农合的补偿机制的刺激下，这些服务站的病源市场也得到了保证，只要医疗技术和服务态度好，就不怕没人看病，不怕没有收入。
从“赤脚医生”到“乡村医生”，名称没有太大的变化，但几十年过去了，他们的心态和生存状态，逐渐发生了怎样的改变？他们变化了，和药品却有扯不断的联系。
四地乡村医生调查——
时代变，我也变
无论是多么好的决策和制度，都需要人去执行。在逐步建立农村医疗保障制度的过程中，主要的基层执行人员——乡村医生，决定这政策能否很好地贯彻执行。中国农村的医疗卫生，依赖于这些朴实如烂漫山花的乡村医生们的支撑。
本刊记者对大江南北的几位乡村医生做了采访，发现他们的生活差别很大，区别不大的，是他们依然为农民提供医疗服务，收取的费用没有想象中那么高。但是，无论他们有什么差别，有一项差别很小——他们的收入，都和药品有关，甚至可以说直接挂钩。
赵玉田：30年只为荣誉而努力
现任内蒙古赤峰市巴林左旗林东镇上京中医院院长的赵玉田，至今还能让30多年前的病人记起、赞扬、并前来就诊，他是怎么做到这一点的？“患者相信我最主要的原因是我做过赤脚医生。30多年前的病人对赤脚医生非常尊重和信服，他们几十年来的口耳相传是为什么今天有这么多患者喜欢找我看病的主要原因。”赵玉田对记者这么解释。
在赵玉田曾经工作过的巴林左旗井子沟村，今天还有很多村民记得30多年前的那位年轻赤脚医生——赵大夫。提到他，村民们就有说不完的话——
“当时的赤脚医生都是从文化水平比较高的人中选拔的，跟他们文化水平差不多的人还可以选择作教师或者会计什么的。赤脚医生没有教师安稳、轻松，也没有会计的实惠多。他们经常是风里来，雨里去的，不管白天还是黑夜，只要有人到他们的住处或者诊所叫他们看病，他们就是正吃着饭也会立马放下饭碗就走。”
“当时的大夫是一心为民的，我们都很尊敬他们。”
“赵大夫是我这辈子最相信的医生，他曾经用打一针（注射剂）就把王某某的老娘从阎王爷那里拽回来了。现在的医生没法比的，我就是相信他，他还帮我家的孩子起过名，人可好了……”尊敬之情溢于言表。
赵玉田是在1974年从事赤脚医生这个行业的。当时的他才18岁，通过选拔和推荐成为了巴林左旗井子沟公社第五大队的赤脚医生，负责5个自然村近千人的健康。“当时，我是响应国家的号召才报名参加赤脚医生的。我对医生这个行业很好奇也爱好，从来就没想要通过这个职业去赚钱或者升官。”赵玉田告诉记者，当时的诊疗大多是“往诊”，也就是到病人家里去诊治。“一根针，一把草药，一个药箱”是我们赤脚医生的标准配置。用药也就是青霉素、链霉素和一些激素类的西药，除非是有很重的病症，一般都是用中药治疗。”不错，赵玉田是当地的中医好手，被传的神乎其技。
“其实没有他们说的那么好，当时我也没有什么经验，并且，我的医术也没有他们说的那么神奇。大伙儿只说对了一点，当时我们确实是挣不到几个钱。但是他们不知道，现在我们医院的医生由于也没赚到几个钱。我能坚持30多年，凭的就是对这个职业的爱好，还有就是觉得做赤脚医生很神圣，能治病救人，”赵玉田无限感慨，也隐约有些自豪。现在，还有好多当年的患者找赵院长看病，因为他们相信曾经不计个人得失的赤脚医生不会让他们失望，医术并不是他们最看重的，他们相信的赤脚医生的医德。
郑凤明：随着潮流去下海
郑凤明30年前是太行山脚下一个小山村的赤脚医生，现在，他是镇上一个私人药店的老板。不过，无论是30年前还是30年后，认识的人提起他，还是把他称作是“医生凤明”，不少人甚至想不起他姓郑。
73年，刚刚20出头的郑凤明被村里推荐去参加乡里赤脚医生的培训，原因是他上过初小，有文化基础。培训后通过考核，郑凤鸣就成了村里的医生。
郑凤明说，那时候医生是很少的，一个村里也只有一个。郑凤明学的是西医，由于贫穷，很多人即使生病看医生也很好买相对“昂贵”的西药，一般都是到药铺抓点中药吃，或者寻找一些小偏方自己治疗。为此，郑凤明还专门钻研过中医。不过，他那是最大的梦想确实所有的人，在生病时可以有钱买药，而且，药品极大丰富，中药、西药都有。郑凤明说：“当时的条件的确是很简陋，在大队院（每个村子又分成若干生产队）给我安排了一个卫生室，可是，出了一张床、桌子和一个长条板凳外，就没有什么设备了。我最常用的医疗设备就是一个普通的听诊器，我会打针（输液是后学的），但是那些针具用上的时候很少，最多是在给孩子们打预防针的时候。没有什么药，青霉素差不多就是最贵的药了，幸好村子后面的山上长着不少草药，一般的小毛病，吃中药可以好起来。我常常想，如果有一个大药房，里面有治各种病的药品，而且价格很低，谁都能买的起，那该多好啊。”
春去秋来，80年代中期，改革开放的浪潮拍击到了这个闭塞的小山村，行医十几年的“医生凤明”，心里痒痒的。他说：“虽然那时候人民还是歧视自己做买卖的人，叫这些人个体户，但我还是想，要是能开一个药铺就好了。不为挣钱，只要能养活自己就好了。可是，那时候个人开药店的太少了，因为政策好像还不允许。”
到了2000年后，郑凤明行医接近30年，郑凤明为了自己的老年生活想了很多。他自认不是一个“好”医生，因为他的医术并不高明，给村里人做得最多的就是号脉、听诊、打针输液和拿药。如果发现谁病得比较厉害，他会马上建议到镇上或者县城里面去看，因为那里的医生和设备都要好的多。这个时候，撤乡并镇的工作县里已经完成，这些赤脚医生们要留下来必须通过严格的考试和审核。而他，却无心这个职位，因为镇上开了一个私人诊所，还兼卖药。郑凤明也想开这样一个药店，他只要卖药就好。反正乡村医生如果只给大家诊断病情时是不收费的。
心动化为行动，在郑凤明50岁时，他主动“下岗”做了一名卖药的“个体户”。多年来他刻苦自修早已取得乡村医师证和药剂师证，加上从医多年小有名气，营业执照很快申请下来。郑凤明用多年积蓄在5里外的镇上找了个门面房，开起了自己的药店。由于他懂得医术，熟悉药品，还具有多年渠道经验，而且十里八村的农民都认识他这个医生，所以他的小药店很快地红火起来。
成绩是令人高兴的，但是郑凤明声音里带着忧郁。“现在在镇上，我的药店还有其他两家捎带卖药的私人诊所都是赚钱的。可是，设备和医生都比私人诊所好的乡镇医院，却因为药价比较贵竞争不过私人诊所。上面的领导，是不是要多考虑一下这个问题？”原来，他的骨子里面，还是那个归国家管理、走乡串户为大家服务的医生。
吴清峰：困境让我思考
32岁的吴清峰已经在河南省社旗县兴隆镇卫生院工作十年了。他在这里既体会到儿时对医生崇敬的职业荣誉，也在思考着基层医务工作者面临的困惑。
成功抢救危及病人的喜悦能让吴清峰一连高兴好多天，觉得工作学习起来格外有动力，，但是这个光荣的工作体现在收入上并没有给予他足够的满足感。刚参加工作时，他的工资每月四、五百元，现在每月不足千元。他要靠这些钱照顾上有老、下有小的家庭，实在吃紧。对于工作后的经历，他编出了这样一段顺口溜：从上学到现在辛苦把医学会，逢年过节都把工作面对，一时一刻不敢离位，周末不休还要开会，迎接检查让人崩溃，天天学习不懂社会，囊中羞涩百姓还说我们受贿，做个乡村医生真累。他说，这些自嘲的话语代表着多数基层医务工作者的无奈心声。
吴清峰的业务提高主要靠自己看一些医学书籍，或者通过转诊危及病人到大医院，跟踪学习大医院的医生是如何诊疗、开药的。乡镇医院组织的技术培训机会几乎很少。乡镇医生的工资来自给病人开处方的提成，如果外出进修学习，不能给患者看病，就没有工资，进修费用完全由个人承担。这样的机制抹杀了医生进修学习的热情。另一个让吴清峰苦恼的是应付上级的检查。市级、县级的检查几乎月月不断，医生们就要抽出一部分精力来打扫卫生、准备材料，挤占了给患者看病的时间。检查过后，存在的问题依然存在，纯粹走过场。
实行新农合后，吴清峰所在的卫生院在基础设施、医疗设备上有了很大改善，来看病的群众也增多了，但是工作待遇、业务进修依然改善不大。吴清峰觉得，乡镇医院的操作模式还需要改变，存在各种规章制度型同虚设、各科室协调性不强、科室不健全等问题。他说，最希望的，是国家的好政策能在基层得到真正的全面落实。
沈平南：紧跟时代步伐走
沈平南是临安市锦城街道陈家坞社区卫生站的医师，也是临安市乡村医师协会会长。他年近60岁，从业已经39年。1971年，21岁的沈平南被群众推荐参加赤脚医生培训，经考核合格后就留在了村卫生室做医生。
沈平南是个喜欢学习的人，去年，临安市锦城社区卫生服务中心开展药房管理改革，经过申请，沈平南的诊所成为服务中心下属的一个社区服务站。由于要从网上购药，沈平南特地学会了电脑。他说：“这种网上采购非常好，比过去到临安市去进药方便多了。而且，可供我选择的药品也多，质量让人放心，进价还便宜，这样，卖给大伙也会便宜些。再就是，从网上采购，账目都是公开的，不需要作台账，很省事。”当记者问道收入如何时，沈平南说年收入毛利在10万左右，抛去成本，抛去给他雇的小护士的工资，自己一年也就是赚2万而已，“钱不是很多，但是我还得到了很多尊敬。”说到有什么不满足的地方时，沈平南道：“主要就是没有养老保险，现在我是自负盈亏，虽然赚的不多也没什么。可是，我准备工作到65岁，没有养老保险（年龄大而无法参加），我有点担心将来的养老问题。如果这个问题可以解决，那就没有什么遗憾了。”
注：四地乡村医生调查部分，赵玉田和吴清峰两位医生的故事，分别由本人的两位同事采访撰写。