政策背景：今年年初，在全国卫生系统纪检监察暨纠风工作会议上，针对药品集中采购工作中存在的问题，卫生部会同有关部门制定下发关于继续规范药品集中采购工作的补充规定表明：在药品采购过程中，进一步明确由政府建立监管平台和非营利性的交易平台；规范集中采购药品目录，建立健全科学的药品评价体系；进一步减少药品流通中间环节，原则上由药品生产企业直接投标；进一步加强对医疗机构采购和使用药品的监督管理，要求其严格执行采购合同，确保“阳光操作”等一系列政策，得到社会各界的一致认可。
从2000年全面实施药品集中招标采购至今已经过去七年多的时间，但当初就存在的一个老问题仍然在提出挑战——药价虚高现象何时才能终结？尽管在降低药价方面，各地医疗机构对药品采购的新模式进行了积极的探索，但在当前政府财政投入不足的情况下，如何做到既能降低药价，又能保证医疗机构的收入成为医药行业内普遍关注的问题。针对这一问题，笔者收集走访了国内多家大型医疗机构，研究了国内新的药品采购模式尝试和国家的相关政策，进一步分析药价虚高根源，初步形成了药品采购的直接交易解决方案，希望能够提供给公立医疗机构的有关领导参考，同时为解决“看病贵”的民生问题贡献微薄之力。
一、医疗机构药价虚高问题分析
（一）药品采购中间环节过多导致药品层层加价
众所周知，我国药品零售主渠道是国有医疗机构，医疗机构垄断了药品市场的80%以上的市场份额。药品生产严重过剩，导致生产商之间为争夺市场份额而不择手段，而这些不正当竞争都要通过多层中间环节来实现。这些中间环节就是药品流通渠道，一般一种药品从生产到患者使用要经历多重复杂的路径，其中从制药企业到医院就存在多级代理、走票促销返利和配送等繁琐程序，药价也正是在这样烦琐中让中介各方得利，导致药品层层加价（如上图）。比如1元钱的药品从制药企业出来到达患者手中不难想象就变成了100元钱。研究表明，65%的虚高价格就产生在制药企业到医院中的“灰色地带”中。
如果药品价格高的利润让生产企业拿走，也不是坏事，药厂就有了研发资金。可是药品价格虽然高，药厂的日子却非常难过，有能力做新药研发的没有几家。因大部分利润被医生回扣、招投标公关费提成等中间环节“吃掉”，医药企业利润微薄。比如欣弗问题药，政府批准价为38元，生产成本仅仅2元左右，但36元的毛利中，绝大部分为中间环节拿走，制药企业利润仅几毛钱。 医药商业这个环节更是几乎全行业亏损，据经贸委统计，其连续几年的行业利润率都低于1%。医院是拿到了一块，用于维持医院的生存和发展。但是大量好处通过回扣的方式让个人拿走了，而为这些回扣“买单”的是老百姓。
（二）药品顺加作价政策使医疗机构偏好高价药
国家现行的是部分产品限价和顺加作价政策(即“限价，限加成”)，顺加作价政策指医疗机构以实际采购价为基础顺加规定的购销差率(15%)确定销售价格。顺加作价政策的目的是，进一步降低药品价格，引导处方选用低价格药品，调整医疗机构医药收人结构，推动医疗体制改革①。顺加作价改革的实际效果是大大挤压掉药品账面进价与实际进价之间的虚假成分②。但是实际在医疗机构中，多种原因的利益驱使下，是医疗机构和医生偏好高价药，因为在同样疗效的药品中，用贵药医院的收入和利润就高，用便宜药医院的收入和利润就低，同时高价药的虚高成份越高，医生享有的回扣就越大，医生个人口袋的 “灰色”收入就越多，所以医生也愿意开高价药，如此一来，买单的只能够是患者，这也是群众看病贵的一个主要的制度根源。
（三）政府财政投入不足滋生以药养医体制
有数据显示，在我国公立医院的支出中，政府投入的只占7%，有的三甲医院甚至只有3％，剩下的支出均要靠医院自筹解决。在政府财政投入不足的情况下，医院通过药品价格加成收入弥补其财政投入不足所需的运营和发展费用，在我国被称为“以药养医”。现行“以药养医”制度使得医疗机构成为逐利机构。医院收入、科室奖金相当一部分来自于药品创收，部分医疗机构和医生在企业的诱惑下，或明或暗地向企业索要回扣。“以药养医”的制度不解决，滋生腐败的土壤就不可能铲除，治理商业贿赂的效果也只能是表面的和暂时的。
药品必须“公关”和给“回扣”才能进入医院，意味着药品在定价时必须给这部分灰色支出留出空间。而目前国家药品定价机制不合理和权钱交易腐败，恰恰给企业留下了可乘之机。这刺激企业想方设法获得一个较高的国家定价，或者通过注册所谓“新药”绕开国家的价格管制获得较高的自主定价。这也正是药品“降价即死”和催生高价药而导致药价虚高的根本原因。
二、解决药价虚高的对策
药价虚高是一个社会关注度非常高的问题。药价虚高不仅是药市混乱的反应，更是医药领域“市场失灵”的集中体现。面对失灵的药品市场，面对居高不下的虚高药价，国家不断加强药品价格管制，连续20多次进行药品降价，但降价效果极其有限，一轮降价过后，被降价的药品立刻从市面消失，改头换面的药品又进一步推高了药品价格。结合以上分析，解决药价虚高问题还需要回到市场上来，政府主导与市场机制相结合，针对以上问题对策如下：
（一）减少药品流通中间环节
上述问题可知，当前的药品采购存在许多中间环节，要解决药价虚高问题，首先要改变药品采购环节，从而减少不必要缓解造成的药品层层加价现象，倡导同一区域医疗机构联合形成药品采购需求直接向药品生产企业询价、竞价采购，使价格相对透明，药品经营企业可以作为配送商，明示合理的配送费用，避免医疗机构因采购价格过高的药品而让无辜的患者买单的责难。
（二）改变当前价格政策
当前顺加作价政策使医疗机构偏好高价药，对多层级渠道起到了保护作用，客观上导致药价虚高。如果新医改是在高价位和顺加作价的基础上增加财政补偿，财政将为“虚高”埋单，要花更多的钱，补偿效率是低下的，解决以上弊端需要改变当前的价格政策。
其中一种做法是实行零差率政策。但是医院实行零加成率要以“做实出厂价”和“政府加大投入”为前提，前者要中央政府做大量工作，后者要地方政府立刻拿出钱，政府主导的成分过大，执行难度较大，因此，不建议采取。
另一种做法是实行不固定加成。即不固定加成是在限价基础上实行不限加成或差别差率的政策，其中差别差率即高价药低差率、低价药高差率，平均差率不超过15％；不固定加成鼓励医院将采购价格“见底”，能在不提高零售药价的前提下提高医院收入，是“先挤干水分，再加大投入”的方式，能提高医院的补偿效率。这是政府和市场结合的做法，相对简单易行，值得借鉴和推广。
（三）增加政府医疗财政投入
长期以来，中国政府卫生投入严重不足，政府意识到医疗机构主要依靠以药补医和医疗服务收费弥补不足而维持运行，导致公立医疗机构趋利行为严重，导致患者看病难、看病贵问题突出。
卫生部长陈竺在年初报告中明确，坚持以公立医疗机构为主、非公医疗机构共同发展的医疗服务体系，形成多元办医的格局。公立医院要逐步取消现有的以药补医机制，降低药品价格。采取增加财政补助、适当提高医疗服务价格等措施完善补偿机制，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位，中央和地方都要大幅度增加卫生投入。
加大了政府财政对对卫生的投入，以及对医院和医生的收入补偿，保持医疗公益性的良好运转，结合整治医疗商业贿赂，致使医院和医生不至于冒天下之大不韪开高加成药和高价药，能够使得药价虚高得到有效遏制。
三、几种药品采购创新模式研究
了解导致药价虚高的原因与对策后，有必要了解一下各地关于药品采购模式的尝试。最近各地方政府改革激情踊跃，在药品采购模式上进行了各种改革和创新，各地的成败经验有助于政府的改革决策探讨。目前调研后的主要典型模式有以下几种：
（一）南京药房托管模式：该模式是最近几年出现的一种全新的管理模式，即医院在保持药房法人地位、产权、人事关系三不变的前提下，将药房委托给医药公司进行经营管理，托管企业负责全部药品的采购、配送和日常管理，并按合同规定给医院上缴利润，医院不再负责药房的日常管理工作，只对其进行监管。简而言之，就是医疗机构将药品采购、供应及贮存管理工作，通过签订契约的方式，委托给医药经营企业，药房经营收益实行按比例分配的一种药品购销管理模式。在实际操作中该模式存在一定的弊端：利益链未切断，托管公司扮演医药代表角色；药师向托管公司汇报，不利于医院药学发展；补偿不合理，标准偏高；药品品质难保证；定点采购，形成独家垄断；在南京止步于二级医院，不宜推广。
（二）上海闵行模式：该模式通过封闭式招标和政府集中采购使采购价格下降，再通过收支两条线管理使医疗机构得到补偿。所谓“收支两条线”,指的是非营利性医疗机构的收入全部上缴政府,支出全部由政府下拨,收支互不交叉,以彻底切断非营利性医疗机构与其营业性收入的利益关联。收支两条线政策的确既能有效解决以药养医,又能提高医护人员的工作积极性和效率。但该模式只有使采购价格“见底”，才能真正切断利益关联，才能切实提高医院的补偿效率；另一方面，该模式政府参与其中，在操作上与十七大提出的“管办分开”有些矛盾，还有被医疗机构责难的可能。
（三）武汉直供模式：该模式通过公开邀标选择国内大型药品批发企业负责药品供应，减少中间环节，将药品从生产厂家直接配送到公立医院的药品供应模式。即武汉北湖社区医院药房正式与医院脱钩，实行社会化经营。根据协议，在3年的合同期内，医院药房转由湖北万佳乐医药投资有限公司经营，原药房门面以每月8000元的租金租给医药公司，药房8名工作人员的人事关系不变，工资和奖金由医药公司支付。万佳乐公司承诺：以全市最低价格保证医院临床用药需求，同时面向全社会经营。北湖的探索初步达到了患者、医院和药商三方共赢的目的。社区卫生服务机构的药房实行社会化经营，作为降低药品价格、保证药品质量和供给以及减轻患者药品费用负担的举措，是一种新的尝试，其运行情况如何值得我们密切关注。但是这种平价药房取代社区医疗中心药房的北湖探索，只能在社区医院借鉴和尝试推广。
以上几种采购模式的确在药品的采购形式、价格政策和补偿方式上不同程度的做出了努力而形成一定的典范，但是笔者认为这些模式在盲目操作过程中存在一定的局限性和弊端，如何形成更有效的采购模式成为医药业内追逐的热点。
四、直接交易模式是当前药品采购的较好形式
在国家医药政策的指引下，笔者本着“解决群众看病贵”问题的高度责任心，积极探索适合当前医疗机构形势的药品采购交易模式的基础上，致力于在政府财政投入不足的情况下，做到既能降低药价，又能保证医疗机构的收入的尝试，力争形成让政府主管部门满意、省钱、省心的新模式方案，经过对比研究和不断总结认为，直接交易模式是当前符合解决药价虚高策略的药品采购较好的形式。
（一）直接交易模式介绍
直接交易模式是系统化的药品采购解决方案，它有三个方面组成：
直接交易（省心）：即指医疗机构通过互联网直接向药品生产企业采购药品，再通过第三方物流公司完成配送的药品采购方式。它包括药品网上集中询价、竞价、签订电子合同、药品配送和电子结算等业务流程，使政府少费神、费力。
市场机制（省钱）：即进行“限(制零售)价、不限加成” 的价格加成制度改革，使购销活动符合市场规律；在不增加患者负担的前提下增加医疗机构的药品差价收入，使医院补偿效率更高、机制更合理；真正达到让政府多办事、少投入。
政府主导（惠民）：即限制或降低药品零售价格，让利于民；增加财政投入，使民众进一步受益；通过互联网监管药品采购全过程，保证用药安全。
（二）直接交易模式的目标
在直接交易模式实施过程中，笔者研究它可以实现以下目标
首先，能够形成患者、医院、医生、政府、药厂多方共赢。即为制药企业找到了买家、完成结算、使药厂增加收益；使医院机制合理、收益增加、远离腐败；药品采购中间环节减少和监管将使药价步降低，患者受益；让药品交易远离腐败、便于监控、价格降低、医院自我补偿，让政府更省心。
其次，可以杜绝腐败、便于政府监管。直接交易模式倡导网上交易、网上结算，最大程度规范采购行为；通过价格改革完善补偿机制，改暗补为明补；全程网上交易，方便监管，确保用药安全、交易合法。
再次，它具有先进电子化解决方案。该模式具有先进的信息化采购方案；同时最大程度缩减中间环节的直接交易方案；还能够促进医院药房的信息化，协助建设电子药房。
最后，该模式具有兼容性，符合将来国家医药卫生发展趋势。即该模式致力于药品采购的科学和合理，在国家补偿不到位情况下解决医院的自身补偿问题；它吻合政策趋势，与将来各种可能的医改方案兼容。
总的来说，商业托管最大的问题是形成独家垄断，其次是不利于医院药学开展、不利于国有资产处置和人员安置，南京只在二级以下医院进行商业托管。在最近出现的南京和芜湖的政府托管模式中，政府成为药品经营机构，医疗机构生存和发展将依赖政府的经营能力和财力。这既与管办分开原则相矛盾，还容易在医院收入预期未达到时受到医院指责。而药品采购直接交易下形成的“第三方托管”可有效地解决这些问题。
综上所述，真诚地希望笔者倡导的直接交易模式能为虚高的药价“降降火”，切实起到“让政府办放心事，让老百姓看病不再贵”的效果，愿医疗机构在改革春风的吹拂下，抛弃逐利的外衣，体现出它的“公益性”本质和特色。
备注：
作者简介：
薛家鑫，男，汉族，清华大学医学部医学硕士、中国医学科学院卫生管理硕士，医疗管理、医药市场营销与政策分析评论专家，资深讲师，已在国内核心刊物及网站等网站发表医药政策分析、卫生管理、品牌营销、医疗运营、医药市场分析等领域相关论文、评论等二十余篇，出版和参与出版医药相关书籍三部；曾工作于国务院法制办医药卫生处，曾担任民营、合资医疗医药企业执行院长、医学总监、项目与市场运营总监、副总裁等职务，现担任某医药上市集团医药政策与市场战略研究总经理。
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