在07年底十届全国人大常委会第三十一次会议上，卫生部部长陈竺表示，公立医院要逐步取消以药补医机制，降低药品价格。采取增加财政补助、适当提高医疗服务价格等措施，完善公立医院补偿机制。陈竺说，要确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位，公共卫生服务主要通过政府筹资；基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。中央和地方都要大幅度增加卫生投入。这表明国家卫生体制改革中一个主要的趋势是公立医院要逐步取消以药补医机制，但是政府补偿以什么模式介入的方式，一直是业内探讨比较多的话题。
在结合国家政策导向下，政府介入公立医院药品采购模式需要平衡目前医药收入的各方利益，做出公正合理的补偿模式，才能够起到根本性的、切实可行的推广价值意义，基于此，笔者关于公立医院药品采购政府补偿模式探讨如下：
一、问题的提出
在政府主导下，公立医院药品采购项目启动后，现有和即将设立的公立医院因药品加成率下降会产生药品收入损失，因此需要政府需要注入资金补偿额来弥补这一损失，政府注入多少资金补偿额才能弥补这一损失，这是我们本方案要探讨的主要问题。
二、方案的内容
结合公立医院补偿机制的含义，寻找出公立医院补偿机制的表达式，并选择合理的抽样方法，计算出表达式中各因素的数值，以估算政府注入补偿额的大小，为公立医院补偿机制的开展提供参考。
三、补偿的估算思路和方法
1、根据现有公立医院的年度财务报表，计算出公立医院的经费自给率；
2、根据项目采购前后，公立医院的经费自给率保持不变，可以推算出政府注入补偿额的公式；
3、政府注入补偿额的公式中的变量，利用抽样原理进行估算，从而估算出政府注入补偿额的数值。
四、理论依据
公立医院的补偿机制是对医疗服务过程中卫生资源的消耗进行弥补、充实的方式和途径，也就是对公立医院经济活动的消耗有补偿作用的各种要素的有机结合。其运转和和作用的基本功能，就是保证公立医院在经济活动中的物化劳动和活劳动消耗中得到足额的补偿，以满足公立医院简单再生产和扩大再生产的需要。医疗服务过程中的消耗主要通过财政补助、医疗服务收费和药品差价收入三种途径得到补偿。由于公立医院药品集中招标采购项目开展前后，医疗服务收入不会发生明显的变化，而招标采购项目对药品价格会产生明显的影响。因此，此次公立医院补偿机制的实质是，在药品集中招标采购后，政府有关部门适当的增加公立医院的财政补助，以弥补公立医院因药品集中招标采购而导致的药品差价收入下降的损失，保证医院的正常运营秩序不受影响。
五、政府注入补偿额的计算方法
根据《医院财务制度》第五十一条和《医院会计制度》的规定：会计报表是反映公立医院财务状况和收支情况的书面文件。包括资产负债表、收入支出总表、医疗收支明细表、药品收支明细表、基金变动情况及会计报表附注和财务情况说明书等。根据资产负债表、医疗收支明细表、药品收支明细表等会计报表和帐薄的有关数据分析，可以估算公立医院的经费自给率，其公式如下：
经费自给率＝
×100%...................①
它反应了公立医院组织收入的能力和满足经常性支出的程度，在财政部门确定事业单位的定额（定项）补助标准时，它是一种重要的参考指标。根据医疗补偿机制的含义可知，药品招标采购项目开展前后，对公立医院的影响主要是通过药品这一载体来反映的，而与其他因素（如医疗收支、人员管理费等）无影响，而补偿机制的最终目的，可以理解为：公立医院因降价销售药品而产生药品收入损失后，通过政府注入补偿额，来维持公立医院的实际收入和经常性支出的能力不变，即经费自给率保持不变，因此：
………………………………………………………………………………………… ②
定义各因素的符号如下：
|
药品种类个数 |
项目开展前，第i种药品历史采购价 |
项目开展前，第i种药品历史零售价 |
项目开展前，第i 种药品历史采购量 |
项目开展前，第i种药品加成率 |
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项目开展后，第i 种药品采购价降幅 |
项目开展后，第i种药品采购价 |
项目开展后，第i种药品零售价 |
项目开展后，第i种药品采购量 |
项目开展后，第i种药品加成比例下降点数 |
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药品收入（采购项目开展后）=
=
..........③
药品采购支出（采购项目开展后）＝
.......................④
由②③④，可得出：
政府注入补偿额＝
由以上可看出，政府注入补偿额与采购价的降幅和加成比下降 点数均有关系。项目开展后，在其他条件不变的情况下，加成比下降点数越多，公立医院的损失会越大，政府注入补偿额就越大；而采购价的降幅增加，公立医院的收支均会减少，因此政府注入补偿额可能增加也可能减少；在其他条件不变的情况下，公立医院的经费自给率越高，即公立医院的收入能力越强，政府的注入补偿额就越高，因为项目开展后，收入能力强的公立医院受到的冲击会更大，因此，为维持其收入水平，政府应给予更多的注入补偿额。
六、公式中变量的估算
医疗支出、医疗收入、其他收入，其他支出、
均可由公立医院的定期会计报表查得或计算获取；
和
可由政府在项目开展前予以制订；
可通过抽样调查，予以估算；
七、抽样调查的基本实施办法
（一）调查内容
根据以上分析，需要对
和
进行抽样调查，由于
，可由
进行估计，因此，需要调查的变量是
、、，即公立医院各药品的历史采购价、和药品的历史采购量。特别是对于零售金额（*）和采购金额（
*）较大的药品品种，更应该尽可能的调查完全。
（二）抽样方法
对于这种多目标（公立医院的药品品种、价格、采购量）的市场调查，为了准确的估计政府注入补偿额，需要借助于总体的辅助信息，来选择合理的抽样方法，以提高抽样精度。由于政府的注入补偿额要考虑到公立医院药品收入和社区人口服务数，而调查目标（特别是药品采购量）与公立医院的药品收入或社区人口服务数有很大关系，因此可以借助于公立医院的药品收入或人口服务数这一辅助变量的信息来作为对总体（长沙市所有的公立医院）划分的依据。我们可以据此选择不等概率随机抽样或分层系统随机抽样。
1、不等概率抽样：
原理及方法：不等概率抽样是在样本的抽取过程中，使每个抽样单位被抽中的概率不一定相等，就本方案来说，由于各公立医院的药品收入或人口服务数存在着较大差距，他们对政府注入补偿额的影响有较大的差别，因此应该予以药品收入或人口服务数较多的公立医院以较大的抽中概率，再对抽中的公立医院进行多目标调查，并据此估计公立医院的政府注入补偿额，最后再估计整个公立医院的政府注入补偿额。抽样可以采用随机数字表法。
2、分层等距抽样
原理及抽样方法：把抽样总体划分为几个层次，对每一层的抽样单元，按某种标志排成一列，然后在每一层内，先随机抽取一个单元，即起始单元，然后等间隔的抽取其他单元。就本方案来说，可把公立医院按药品总收入或人口服务数划分为k层，设第t层的公立医院总数为
，要抽的公立医院总数为
, 然后对每一层的公立医院按药品收入或人口服务数进行排序，确定间隔u, 
,先在0～u内随机抽取一个样本作为起始样本，然后每隔u抽取一个样本，直到抽取完nt个样本,最后对抽取的样本公立医院，调查其各药品采购价、药品零售价和药品采购量。
3、两种抽样方法的比较
本方案设计了不等概率随机抽样和分层系统随机抽样这两种抽样方式，它们都充分考虑到了公立医院药品总收入或人口服务数对政府注入补偿额的影响，并据此划分不等概率或分层。区别在于：不等概率抽样把药品总收入或人口服务数为公立医院被抽中的概率的基础，从而对每一家公立医院被抽中的概率做了量化，而分层系统随机抽样则把公立医院按药品总收入或人口服务数做了划分，并在每层内采用系统抽样，使样本在层内和层外均具有较好的代表性，在此前提下，进行等概率的随机抽样。二者均具有一定的科学性，其抽样精度的关键取决于药品总收入或人口服务数与政府注入补偿额的相关程度。而这种程度的具体大小，我们事先是未知的。我们可在抽样实施过程中了解到此种程度的大小，如果相关程度较高，则不等概率随机抽样的精度会较高，反之，分层系统随机抽样程度会相对较高。
八、几点说明
1、关于抽样目标
从以上可以看出，若要估算政府注入补偿额，均要计算公立医院的各药品的历史采购价、历史零售价和历史采购量，这也是我们进行抽样的目标，在具体实施中，由于公立医院药品种类繁多，因此抽样过程可能比较艰苦，这时，我们应尽可能的关注采购金额较大的药品；同时，利用抽样技术计算出来的某药品的价格和采购量的估计值，可从总体上反应该药品在公立医院市场的状况。
2、调查中误差的控制
误差就是调查结果与现象的实际结果之间的偏差，按照形成原因的不同，一般可将误差分成抽样误差和非抽样误差两大类。抽样误差是用样本统计量推断总体参数时的误差，在本方案中，我们采用估计量的方差指标来刻画抽样误差的大小；非抽样误差不是由于抽样引起的。它又包括调查误差、无回答误差、抽样框误差以及登记性误差，由于在调查过程中，这种误差也是经常存在的，因此我们应当严密组织调查，提高调查员的素质，以及加强调查整理等各环节的质量检查监督，以减少这类误差的发生。
3、关于政府注入补偿额的计算
在建立政府注入补偿额模型时，我们主要是站在公立医院药品收入损失的角度上计算的（这确实也是政府注入补偿的主要目的），没有考虑商家返利和回扣等因素，因此，在估算某公立医院政府注入补偿额时，应根据历史资料或经验，适当考虑这些因素造成的影响。
我们的模型，其计算结果是某一公立医院的政府注入补偿额，模型中的历史采购价、历史零售价和历史采购量均可采用抽样的估计值，其余因素可通过查阅该社区医院的会计报表和政府事先制订予以解决。
最后把抽中各医院的补偿资金相加，得出平均一家社区医院政府需要补偿资金额，进而乘以公立医院的个数，就得到需要政府主导药品集中采购的公立医院政府总体资金补偿额。
在国家政策三令五声的倡导 “解决看病难、看病贵、抑制医疗费用上涨”的今天，希望此政府补偿模式能够为公立医院的药品采购提供新思维，使老百姓医药费用在公立医院得到有效的遏制。
作者简介：
薛家鑫，男，汉族，清华大学医学部医学硕士、中国医学科学院卫生管理硕士，医疗管理、医药市场营销与政策分析评论专家，资深讲师，已在国内核心刊物及网站等网站发表医药政策分析、卫生管理、品牌营销、医疗运营、医药市场分析等领域相关论文、评论等二十余篇，出版和参与出版医药相关书籍三部；曾工作于国务院法制办医药卫生处，曾担任民营、合资医疗医药企业执行院长、医学总监、项目与市场运营总监、副总裁等职务，现担任某医药上市集团医药政策与市场战略研究总经理。
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