当前，对医疗体制改革的讨论如火如荼，关于公立医疗机构的市场化走向之争更是引起了业界的激辩。虽然医疗机构的整合和市场开放步伐不及电信、银行、证券、公用事业等行业，但从发展大势看，民营资本介入公立医院市场化的尝试和改造将成为改革的重要取向。在医改再次成为焦点的今天，我将关注的视线投向公立医院改制（侧重分析公立医院的收购形式），以理性的心态梳理医改发展的脉络与走势。
2000年卫生部等4部门发布的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》。该意见将医院划分为政府所属医院、社会非营利性医院和营利性医院三类———政府所属医院是医疗服务体系的主导，政府医院和社会非营利性医院是医疗服务体系的主体，营利性医院是医疗服务体系的补充。而事实上，医疗事业管理中的顽疾大量存在：公立医院绝大部分都在追求营利，又享受免税和政府补贴；而社会办医院既要缴税，政府也不给补贴，既放松了对公立医院的监管也限制了民营的发展。为此，医改的目标是，打破公立医院由于垄断造成的高消费现状，靠市场来竞价。具体措施是通过改革将一部分公立医疗机构改制，由社会力量兴办，鼓励多渠道办医，为群众提供不同层次的服务。一旦大量的民间资本进入医疗行业，会给医疗市场带来很大的转变，垄断的“漫天要价”就不会再有舞台。谁能提供最低的价格、最优的服务，谁才会是赢家。
一、公立医院改制的必然性
一个时期以来，政府对医疗行业的投入有限并且逐年减少，因而无法维持大量公立医院的生存和发展，所以在这种情况下，政府采取了“以药养医”的政策。在政府这一政策的默许下，很多以非营利性名义存在的医院几乎都变成了从药品销售中获利的营利性机构，一方面仍享受政府财政补贴，享受免交税费、免交土地占用费等优惠政策；另一方面，获取药品进销差价和收取高额检查费成为医院利润的主要来源，违背了非营利性医院公益性的初衷，随之出现了医疗费用上涨、医患关系紧张等一系列问题。
“营利”与“非营利”性质的划分，主要依据医疗机构的经营目的、服务任务，以及执行不同的财政、税收、价格政策和财务会计制度。 虽然近年来也出台了一些鼓励社会组织和个人参与医疗服务事业的政策，规定对于社会资金投入医疗事业的，允许出资人取得合理回报等政策，但是几年下来，事实并非如此，国家的税收政策、医保政策等都成为了民营医院发展的难题：因为社会办医被定性为营利性医院，营利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税，但不可能被定为医保单位，因为政府都会先考虑自己的“亲生子”———公立医院，所以民营医院就遭受着“后娘”的待遇。这样一来，就导致了社会资本仅是“虎视眈眈”，而不敢“轻举妄动”，据统计表明，全国公立医院占医院总数的96％，社会办医仅占4％。把社会办医定性为营利性医院的政策给民营医院这个新兴发展带来了沉重的阻碍。其问题的实质是尽管是市场经济，但在医疗领域内却并没有实现公平竞争。公立医院垄断着整个医疗市场，它们当然也就没有改进服务、降低费用的压力。它们的价格自然而然也就成为了市场“竞争后”的价格，而老百姓只能大医院喊多少价就交多少钱，明知道大医院是逐利的机器，价格高、服务差，可是也别无选择，不得不去“挨宰”。
通过公立医院改制，预计可以收到如下成效：
（1）降低老百姓看病费用。患者的费用基本上就是两块，药费和医疗服务费用。在改制之后政府会加大对公立医院的投入，公立医院“以药养医”的分量就会逐渐缩小，药费自然就会比现在的低。而且办公立医院的宗旨是低收费，不以盈利为目的。在这种情况下，非营利性医院为了保住自己的竞争力，就只能降价，甚至亏本。但是非营利性医院是不以赢利为目的的，所以它又不能靠其他的方式或者渠道去补亏损的这部分，由政府应该给予补偿，保证其公益性。非营利性医院的存在，满足了需要基本医疗的患者的需求。
（2）满足不同层次人群的医疗需求。 营利性医院在市场中是与公立医院处于公平竞争的位置，自身的价格具有竞争力，尤其是药品，除非是公立医院没有的药，会拿公立医院的价格作为指导，制定出自己一套吸引患者的药价体系，如果公平、竞争有序的医疗服务格局真的形成的话，患者在营利性医院的药费是会下降的。医疗服务价格有可能高也有可能低，这要看医院的定位。有的赢利医院会定位成与公立医院差不多解决大众基本医疗的医院，那它们必然会参加转制之后的竞争，由市场来调节它们的价格；而有的医院会办出自己的特色，医生具有一定的高水平、就医环境相当舒适，这样它们的价格就会普遍偏高，但是高价格自然会有高质量的服务与之吻合，这也是留住患者很有效的方法。目前国外医院就是这样的一种机制，不同的医院满足不同人群的需要。
（3）人才更加青睐营利医院。民营医院的人才争夺战目前还不能对公立医院构成威胁，但很多大医院面对一些人才的流失也产生了居安思危的意识。确实，民营医院抛出诱人条件来公立医院抢人，给公立医院带来了不小的冲击，尤其是改制之后，民营医院逐渐壮大，人才流失会更加严重。一个医生选择在哪个医院就业时，一般都会考虑两个问题，一是有没有上升的空间，能不能在学术上有所发展，医院有没有系统的人才培养计划；另外一个就是待遇问题。
在公立医院死板而又狭窄的用人制度体制下，论资排辈现象严重，人事纠纷常见。而民营医院则不同，只要具备一定的工作经验，医院就能为年轻医生提供一个独立展现自我能力的平台，上升为为负责人的将有充分的决定权和实施权。民营医院管理的简便有利于开展科研，申报的科研课题由院方解决相关补贴和经费，但是在公立医院中年轻的医生只有在熬白了头发的时候才能受到这样的待遇。
对于待遇问题，可以说差距甚大。公立医院医生的收入来自两大块，一是基本工资，按照职称来评定。另一块是绩效奖金。绩效奖金往往是从每季度的纯收入中提出，按照劳动量考核发给医生。而惩罚机制同样也以经济任务为指标，医生完不成相应的指标，将被扣除部分的奖金。这样以经济为杠杆考核就会出现乱检查乱收费的情况，医疗质量和服务质量就难以上去。民营医院以“服务质量和医疗质量”作为考核指标，服务质量主要是根据医生的服务态度，病人的满意程度来考核。比如承诺服务有没有做到，病人的表扬次数之类。医疗质量的考核，则来自对重危病人的抢救成功率、感染率等指标的计算。这样的工资框架才是医生应该拿的待遇，是一种良性的循环，真正体现了医生的价值。
二、现有的公立医院改制形式
目前，各地在实践中有四类公立医院改制的形式：
一是宿迁拍卖模式，目前在宿迁市的135家公立医院中，已经有133家完成产权制度改革。有媒体这样形容江苏宿迁医改：全部公有医院变民营。目前在宿迁，（药品）价格呈现下降趋势，技术、服务在提升在。但由于最初采取拍卖的方式，所以很多县级医院，尤其乡镇一级的医院处于一种“非理性”的投资状态，改制后医院经营日益艰难，加上职工不稳定因素，有很多医院不得不进行二次改制。另外，即使在宿迁一些大医院的改制中，都存在一个难以回避的问题——职工身份的置换，包括养老保险的缴纳等。
二是新乡收购模式。2004年3月，中国华源集团下属的华源生命产业公司以有偿方式整体接收河南省新乡市中心医院（三级甲等）、市第二医院、市第三医院、市妇幼保健院和市中医院等5家医院的净资产，并与新乡市国有资产产权代表合作，组建由华源生命控股、新乡国资代表单位参股的华源中原
三、公立医院改制（收购）的路径
1） 独资设立模式，即由单独法人出资设立医院，或虽然医院出资人不同，但其实际控制人相同。该情况多出现于内资医院的设立过程中，而且因医院行业对技术、设备和管理要求较高，因此独家投资设立新医院的多为大型医药集团。如三九集团、三九医药（SZ.000999）、三九发展（SH.600614）联合设立的深圳市三九医院有限公司等。
2） 合资设立模式。由于法规限制，外资目前不允许在内地设立独资医院，因此合资设立模式多出现于中外合资医院的设立过程中，如台商王永庆与内地地方政府合资设立的长庚医院；长安信息（SH.600706）控股子公司西安万杰长信医疗发展公司与杰歇尔有限公司（香港）合资设立长安医院有限公司。
收购医院的基本模式有先托管后收购、直接收购、吸收合并三种：
先托管后收购股权。投资者先对医院进行托管经营，托管期过后再对医院实施产权改革，最终成其控股股东。投资者可在托管期的经营管理过程中就投入资金进行设备更新，并为将来接收医院做一些长期准备，如改善经营管理体制、提高员工对医院改制的认识等。如中美同济华医投资管理有限公司在过去几年中就以这种方式先后托管了10家医院，分布在南京、西安、长沙、珠海等地，最近的一家则是因非典原因延至今年6月挂牌的天津中美医院。这些医院的托管期一般都为10年，且托管期满后进行产权转让，由中美同济华医投资管理有限公司控股各医院。
直接购买股权。投资者直接购买原医院股东所持股权或参与医院增资扩股方案，并通过相关审批后成为医院控股股东。它既使医院的产权关系明晰，又让投资者具很强的自主性，有利于医院的长期发展。
但在目前政策还未完全放开的情况下，此方法只在部分地区试行，且参与直接购买股权的机构多为知名的医药企业，如金陵药业（000919）联合南京鼓楼医院收购江苏省宿迁市人民医院，三九集团通过下属中国中原实业总公司收购武汉市江岸区朝阳医院，同仁堂集团以资产置换的形式收购崇文区中医院。随着政策的变化和市场情势的变更，相信直接收购将成为投资者参与医院投资的主要方向。
吸收合并医院。投资者通过现金、资产或换股支付的方式合并医院或其控股股东，合并后投资者仍具有法人地位，但医院或其控股股东作为被并企业则丧失了法人地位，成为投资者的分公司。
如益来国际（HK.0370）、苏常柴（SZ.000570）和江苏省高新技术风险投资公司共同投资设立的南京益来基因医学有限公司，吸收合并了金陵男科医院，并将其改制为公司全资所属益来金陵男科医院；又如万杰高科（SH.600223）吸收合并山东淄博万杰医疗股份公司后，使后者下属的淄博万杰肿瘤医院成为万杰高科的分公司。
其它投资途径。包括对现有医院进行托管经营、租赁经营、输出品牌和管理。
品牌和管理输出是指由投资者成立专业的医院管理公司，与医院的股东签约，接受医院股东委托经营管理医院。医院管理公司只负责医院的经营管理、承担合同条款规定的经营亏损风险，而无须对医院建设投资。在合同期内，医院使用医院管理公司的名称、标志，加入其市场营销网络系统，医院管理公司则指派包括职业院长在内的主要管理人员，并收取经营管理费。
1、将民营医院发展纳入区域卫生规划，为民营医院发展预留充分的空间。各级政府要重点鼓励、扶持民营医院的发展，在区域卫生规划和医疗机构设点布局中，民营医院的数量和资源量都要留有一定比例。同等条件下，优先考虑、优先审批发展民营医院。原则上，各级政府不再新办常规医疗服务机构。
（一）审批范围：凡市公立医院收购改制，由市国资委牵头，会同市卫生局进行联审。
（二）审批权限：拟改制单位总资产3000万元以上的，提交市国企改革领导小组研究审批，500万元以上3000万元以下的提交市长办公会会议研究审批，500万元以下的由市政府国资委组织联审会研究审批。
第二、办理程序
（一）召开职代会或职工大会。拟改制单位制定产权公开交易，实施产权制度改革初步方案、职工安置方案，经上级有关部，提交职工代表大会或职工大会进行审议，并做出决议，职代会应有三分之二以上职工代表参加，并经全体代表的三分之二以上同意方可。职工大会应有三分之二以上职工参加，并经全体职工的三分之二以上同意方可。参会人员需签署意见和签字。
（二）提交改制申请。拟改制单位向卫生局
（三）市政府国资委批复意见。卫生局对申报单位实行产权制度改革的申请进行研究审核，提出明确意见后与改制初步方案一并报市政府国资委，经研究后，下达同意改制的批复。
（四）清产核资、审计。申报单位必须对企业各类资产、负债进行全面认真的清查，做到帐、卡、物、现金等齐全、准确、一致，进一步核实和界定国有资产及权益，进行清产核资后，聘请经市政府国资委委托的中介机构对其资产、负债和所有者权益等情况进行审计。
（五）报批核销资产。根据审计结果和有关资产政策规定，申报单位向市政府国资委申请对其亏损、资产损失、呆坏帐等报批核销。市政府国资委核实后出具批复意见。申报单位依据市政府国资委批复意见，对其财务报表进行调整。
（六）资产评佑。申报单位向市政府国资委、市国土资源局报告评估事项，而后聘请由市政府国资委、国土资源局委托的中介机构对其资产进行评估。市政府国资委、国土局分别对其资产评估结果进行核准、备案，并出具核准、备案文件。申报单位中属城镇集体工业的资产，由中介机构评估后，报主管部门核准，并出具核准文件。申报单位财产的审计、评估工作，要由两家中介机构分别承担。
（七）制定改制方案。结合申报单位的资产评估、资产剥离、人员安置等情况，由申报单位提出改制方案，经卫生局同意后报市政府国资委审核修改。由市政府国资委组织市财政、国土资源、劳动保障、工商等有关部门对申报单位的改制方案及有关报批材料进行联合审查形成初步意见。
（八）市国企改革领导小组会议或市长办公会议。市政府国资委负责将联审意见提交市国企改革领导小组会议或市长办公会议，研究审定产权转让的具体形式、转让底价和转让基本条件。
（九）产权交易。申报单位国有产权进入产权交易市场，由产权交易中心依据《企业国有产权转让管理暂行办法》（集体企业参照执行）和市长办公会议纪要确定的产权转让形式、转让底价、转让条件等，对申报单位产权实施公开交易。产权交易中心负责对投标者或竞买者的资格、资质及其中标或受让后单位改革发展方案进行初步审查，由招标人代表或：委托拍卖人代表与产权交易中心聘请的技术、经济等有关方面人员组成的专家评审委员会对投标人或竞买人进行进一步的审核、论证，并最终确定中标者或受让者。
招投标或拍卖价格低于确定底价10％的，应按规定报市政府批准后方可生效。同时，由市政府国资委、国有资产授权委托经营单位或集体企业的主管部门作为企业产权出让主体与中标者或受让者签定资产转让合同，由产权交易中心办理产权转让鉴证相关手续。
（十）审议、批复改制方案。中标者或受让者作为发起人，按照产权投资主体多元化和出资入股自愿的原则募集股金，改制设立股份制企业。改制设立股份制企业的方案要经职代会或职工大会审议同意（标准同前），并做出决议后，报市政府国资委审批，市政府国资委审批后出具批复文件。中标者或受让者凭市政府国资委的批复文件办理股份制企业工商注册登记等手续。
三、办理时限和要求
（一）进入改制程序批复：申报单位报齐改制申请及有关材料，经审核完整无误后，市政府国资委于十个工作日内办结。
（二）同意改制设立新公司批复：申报单位报齐正式改制方案和全部附件，经审核完整无误后，市政府国资委于十五个工作日内办结。
（三）对改制后新公司要求：凡触及产权的单位改制后，新设立的股份制企业负责按需要承接原企业的债权债务，按政策接收或安置原企业的全部职工（包括离退休职工）。新的股份制企业要与职工重新签订或变更劳动合同，按照有关政策规定参加职工社会保险统筹并按时交纳相关费用。