新三医联动模式是全面深化医药卫生体制改革的战略选择。所谓新三医联动模式，全称医疗服务体制机制、医疗保险付费方式和医疗保险经办机制的联动改革模式，简称付费方式、经办机制和医疗体制的联动改革模式。然而，从目前情况看，新三医联动模式尚未获得学界的普遍关注，也未上升到政府的议事日程。各地探索的三医联动模式，仍然是老三医联动模式，而非新三医联动模式。所谓老三医联动模式是指医保体制、卫生体制与药品流通体制的联动改革，简称医药、医疗和医保的联动改革模式。在中共中央全面深化改革形势下，我们应该积极探索新三医联动模式。那么，如何探索新三医联动模式呢？
1 新三医联动模式的协同改革原理
1.1医疗保险付费方式的“优劣”：任何付费方式既有优势又有缺陷。医疗保险付费方式实际上是一种激励机制。医疗保险后付费方式让医疗机构形成“花别人钱”的激励机制，进而让医疗机构形成“以收入为中心”的经营模式，所以后付费方式既具有扩大医疗数量的功能优势，也存在抬高医疗费用的功能缺陷。医疗保险预付费方式让医疗机构形成“花自己钱”的激励机制，进而让医疗机构形成“以成本为中心”的经营模式，所以预付费方式既具有控制医疗费用的功能优势，又存在降低医疗质量的功能缺陷。
1.2医疗服务体制机制的“角色”：发挥付费方式的优势并弥补付费方式的缺陷。在新三医联动模式中，医疗保险付费方式是“核心”，医疗服务体制机制是“右翼”，医疗服务体制机制具有双重角色，一是发挥医疗保险付费方式的优势，二是弥补医疗保险付费方式的缺陷。由于后付费方式向预付费方式转变是医疗保险付费方式改革的必然趋势，所以医疗服务体制机制的主要角色是发挥预付费方式的优势并弥补预付费方式的缺陷。竞争性法人化医疗服务体制机制是医疗保险预付费方式的适配组合。具体而言：法人化医疗服务体制机制可以发挥预付费方式控制医疗费用的功能优势，竞争性医疗服务体制机制可以弥补预付费方式降低医疗质量的功能缺陷。
1.3医疗保险经办机制的“功能”：支撑付费方式的功能优势并提供付费方式的缺失功能。在新三医联动模式中，医疗保险付费方式是“核心”，医疗保险经办机制是“左翼”，医疗保险经办机制具有双重角色，一是支撑医疗保险付费方式的优势功能，二是弥补医疗保险付费方式的缺失功能。后付费方式向预付费方式转变是医疗保险付费方式改革的必然趋势，控制医疗费用是医疗保险预付费方式的功能优势，保障医疗质量是医疗保险预付费方式的缺失功能。竞争性法人化医疗保险经办机制与医疗保险预付费方式是医疗保险预付费方式的适配组合。具体而言，控制医疗费用是医疗保险预付费方式的功能优势，法人化医疗保险经办机制不仅给预付费方式提供控制医疗费用的动力，而且可以给预付费方式提供控制医疗费用的能力；保障医疗质量是医疗保险预付费方式的缺失功能，竞争性医疗保险经办机制不仅可以给预付费方式提供保障医疗质量的动力，而且可以给预付费方式提供保障医疗质量的能力。
1.4医疗保险经办机制与医疗服务体制机制的相互关系。医疗保险经办机制是医疗服务“买方”的体制机制，医疗保险经办机制是医疗服务“卖方”的体制机制，所以医疗保险经办机制与医疗服务体制机制的相互关系本质上医疗服务的“买卖关系”。公平交易是市场的基本规则，经办机构与医疗机构的要达成公平交易的结果，不仅要求双方的体系适配，而且要求双方的体制适配。所谓体系适配，是指经办体系与医疗体系的一致性，具体包括：竞争性的经办体系要求竞争性的医疗体系，而竞争性的医疗体系也要求竞争性的经办体系。所谓体制适配，是指经办体制与医疗体制的一致性，具体包括：法人化的经办体制要求法人化的医疗体制，而法人化的医疗体制也要求法人化的经办体制。
1.5付费方式与医疗体制和经办机制的关系模式。从结构关系上看，医疗保险付费方式改革是联动改革的“中端”，基本方向是将后付费方式转变为预付费机制，以承担控费和保质的双重功能；医疗保险经办机制改革是联动改革的“前端”，对医疗保险付费方式改革发挥“支撑”作用；医疗服务体制机制改革是联动改革的“后端”，对医疗保险付费方式改革发挥“配合”作用。从联动关系上看，医疗保险付费方式改革是医疗保险经办机制改革的“支点”，可以“带动”医疗保险经办机制改革：将行政化的医保经办体制转变为法人化的医保经办体制，并将公立性的医保经办体系转变为竞争性的医保经办体系；医疗保险付费方式改革是医疗服务体制机制改革的“撬杠”，可以“推动”医疗服务体制机制改革：将行政化的医疗体制转变为法人化的医疗体制，并将公立性的医疗体系转变为竞争性的医疗体系。
新三医联动的简易模型我们对新三医联动模式的探索，实际上是力图提供一个顶层设计的方案，为破除社会对老三医联动的推崇迷信，破解医改对老三医联动的路径依赖，探索医药卫生体制全面深化改革出谋划策。
2 新三医联动模式的协同改革路径
在新三医联动模式中，付费方式与经办机制和医疗体制的关系是双向互动的。一方面，竞争性法人化经办机制和医疗体制可以发挥预付费方式的优势并弥补付费方式的缺陷；另一方面，预付费方式可以撬动经办机制和医疗体制的竞争性法人化改革。
2.2 以预付费方式带动经办机制改革
医疗保险付费方式改革的主要方向，是将后付费方式向预付费方式转变。后付费方式主要承担医疗费用的分担功能，预付费方式主要承担医疗费用的控制功能，所以付费方式转变必然要求医保功能升级：医疗费用的分担功能向医疗费用的控制功能升级。然而，由于我国医疗保险经办机构基本上是“行政化”的经办机制，主要体现为：政府举办公立经办机构，政府对公立经办机构采取收支两条线的财务制度、定岗定编定人定工资标准的人事制度、旱涝保收和论资排辈的激励制度。这种行政化的医疗保险经办机制，决定了经办机构的收入难以同费用控制的效果挂钩，从而导致医疗保险经办机构缺乏控费的“动力”。医疗保险经办机构必须承担控费的功能却缺乏控费的动力，必然推动政府对医疗保险经办机制改革：将行政化的经办机制转变为法人化的经办机制。随着医疗保险经办机制的转变，医疗保险经办机构开始具备充足的控费动力，医疗保险预付费方式的控费功能优势也开始逐渐体现。然而，法人化经办机制是一种让经办机构的收益与“控费”效果挂钩的机制，但不是一种让经办机构的收益与“保质”效果挂钩的机制。因此，在法人化经办机制下，医疗保险经办机构往往只考虑医疗费用的控制，而不考虑单纯控制医疗费用可能导致的负效应。这种单纯控费的结果是医疗服务态度的恶化、医疗服务项目的减少、医疗服务质量的降低。那么，为什么医疗保险经办机构尽管具备控费的动力但是缺乏保质的动力呢？根本原因是医疗保险经办机制改革的“不到位”：已经实现行政化经办机制向法人化经办机制转变，但未实现垄断性经办机制向竞争性经办机制转变，从而形成垄断性的法人化经办机制。这种“半生不熟”的经办机制一方面让经办机构的收益与控费效果“挂钩”，另一方面让经办机构的收益与保质效果“脱钩”，所以必然导致医疗保险经办机构只关注医疗费用的降低，而不关注医疗质量的提高，结果是广大群众刚刚摆脱“看病贵”的困境，又要陷入“看病难”的陷阱。在这种情况下，政府必然会对医疗保险经办机制“再改革”：将医疗保险垄断性的经办机制转变为竞争性经办机制。改革的主要办法是政府购买社会医疗保险经办服务。当行政化和垄断性的医疗保险经办机制转变为法人化和竞争性的经办机制，医疗保险经办机制必然既具有控费的功能又具有保质的功能，既具备控费的动力又具备保质的动力，双重功能和动力必然要求医疗保险经办机构在控费时考虑医疗质量不降低，在保质时考虑医疗费用不上涨，从而实现医疗费用控制和医疗质量保障的均衡。
综上分析，控费和保质动力是确保医疗保险经办机构履行控费和保质职能的关键。让经办机构产生控费动力的根本途径，是让经办机构的收益与控费效果挂钩。而让经办机构的收益与控费效果挂钩的有效办法，是将行政化的经办机制转变为法人化的经办机制。让医疗保险经办机构产生保质动力的根本途径，是让经办机构的收益与保质效果挂钩；而让经办机构的收益与保质效果挂钩的有效办法，是将垄断性的经办机制转变为竞争性的经办机制。按此逻辑，医疗保险预付费方式的“控费”功能必然推动医疗保险经办机制的“去行政化”改革：将行政化的经办机制转变为法人化的经办机制；反过来，“法人化”经办机制支持预付费方式的控费功能发挥：让经办机构有“动力”控制医疗机构的医疗费用。医疗保险预付费方式的“保质”功能必然推动医疗保险经办机制的“去垄断化”改革：将垄断性的经办机制转变为竞争性的经办机制；反过来，“竞争性”经办机制支撑预付费方式的保质功能发挥：防范经办机构为了控制医疗费用上涨而放任医疗质量降低。
2.2 以预付费方式推动医疗体制改革
（1）医疗保险对医疗机构采取预付费方式，实际上是将医疗费用的控制责任从医保机构向医疗机构转移。按照责权利均衡的定理，要让医疗机构承担控制医疗费用的责任，必须让医疗机构具有配置医疗资源的充分权力，因为具有医疗资源配置的权力，医疗机构“才能”履行控制医疗费用的重任。同时，必须让医疗机构享受医疗费用下降的好处，并承受医疗费用上涨的害处，因为只有让医疗收益与控费效果关联，医疗机构“才愿”完成控制医疗费用的重任。而医疗机构要具备医疗资源配置的权力，并享受低医疗费用的好处和承受高医疗费用的害处，政府必须给医疗机构（主要指公立医院）“放权让利”，为医疗机构构建自主经营和自负盈亏的机制。自主经营的机制本质上是一种医疗资源的自主配置机制，自负盈亏的机制本质上是一种医疗后果的优享劣负机制。可见，医疗费用控制责任向医疗机构转移会推动政府与医疗机构权力和利益的重新分配，从而将“行政化”的医疗服务体制机制转变为“法人化”的医疗服务体制机制。
（2）医疗保险对医疗机构采取预付费方式，实际上是将医疗机构以“收入”为中心的经营模式转变为以“成本”为中心的经营模式。换言之，在医疗保险预付费方式下，医疗机构的追求自身利润最大化的动机不会有任何改变，但是其追求自身利润最大化的途径不再是扩大医疗项目，而是降低医疗成本。医疗机构降低医疗成本主要有三种途径，一是减少不必要的医疗服务，例如控制“小病大治”的医疗行为；二是减少必要性的医疗服务，例如激励“大病小治”的医疗行为；三是增加必要性的医疗服务，例如采取“无病”时主动预防、“小病”时积极诊治、“大病”时有效治疗的健康管理模式。其中，第一种途径和第三种途径是降低医疗成本的合理途径，第二种途径是降低医疗成本的不合理途径。从“应然”的角度看，医疗机构应该采取第一种办法（减少不必要医疗服务）和第三种办法（增加必要性医疗服务）降低医疗成本，因为这种降低医疗成本的途径，既会产生控制医疗费用的功效，又不会导致医疗质量的降低。然而，从“实然”的角度看，医疗机构未必采取合理的途径降低医疗成本，反而会采取不合理的途径降低医疗成本。一是因为医疗机构采取合理降本途径的“交易成本”（transaction costs）很高，例如实施“健康管理”的医疗模式需要将粗放化的管理制度转变为精细化的管理制度，需要将碎片化的医疗体系转变为整合化的医疗体系，需要将以治病为中心的医疗模式转变为以健康为中心的医疗模式，这不仅需要付出巨大的时间成本，而且需要付出巨大的改革成本。相反，医疗机构采取不合理降本途径的“交易成本”很低，只要以“医院床位已经爆满”一个理由就可以将患者婉拒之于门外，只要以“医院技术水平较低”一个理由就可以将患者转诊到上级医疗机构，只要以“医保报销范围限制”一个理由就可以减少对住院患者的医疗服务。二是因为医疗机构从行政化的医疗机构转变为法人化的医疗机构之后，政府对医疗机构“放权让利”：给医疗机构下放自主管理的权力和结余分配的权力。自主管理的权力决定了医疗机构“有权力”选择患者：接治患者，还是推诿患者，由医疗机构说了算；留治患者，还是转诊患者，由医疗机构说了算；因病施治，还是大病小治，由医疗机构说了算。结余分配的权力决定了医疗机构在选择患者的时候“趋利避害”：接治效益型患者，而推诿成本型患者；留治效益型患者，而转诊成本型患者；对效益型患者因病施治，对成本型患者大病小治。可见，由于交易成本太低和法人化机制推动，医疗机构在预付费方式下极易采取不合理的途径降低医疗成本，而不愿采取合理的途径降低医疗成本，结果是医疗服务质量必然降低，医疗服务模式无法转变，医疗服务性质根本异化。这样，医疗保险付费方式改革必然陷入“得不偿失”的困境。
那么，如何遏制医疗机构采取不合理途径降低医疗成本呢？正确的途径不是回归计划体制，而是继续深化改革。继续深化改革的关键是将公立垄断的医疗服务体系转变为多元竞争的医疗服务体系。在医疗保险预付费方式下，医疗服务的竞争机制既是防范医疗机构采取不合理途径降低医疗成本的根本办法，又是激励医疗机构采取合理途径降低医疗成本的根本办法。医疗服务竞争机制有至少两个重要作用：
一是提高不合理降本途径的交易成本。实际上，在医保机构对医疗机构采取预付费方式的时候，已经预测到医疗机构会采取推诿病人、无序转诊和大病小治的策略行为，所以医保机构预设了公布劣行以至取消医保定点的严厉惩罚措施，卫生行政部门也预制了通报批评以至取消执业资格的的严厉惩罚政策。但是，在这种严厉惩罚制度面前，医疗机构照样肆无忌惮地对成本型患者向外推诿、向上转诊和大病小治，除了监管主体与监管对象的“信息不对称”一个重要原因外，医疗服务的公立垄断体制是其根本原因。在公立垄断的医疗体制中，公立医院特别是垄断一方或一家独大的公立医院都心知肚明，医保机构和卫生部门的惩罚措施无非是个“纸老虎”：只会吓人而不会动真格。公立医院之所以有这种潜在心理，是因为在公立医院垄断医疗市场的体制下，如果因为推诿病人等行为而取消其定点资格和执业资格，那么没有等规等质的其他医疗机构为广大群众提供医疗服务。因此，无论是医保部门，还是卫生部门，往往只能对公立医院的推诿病人等行为采取无可奈何式的“睁一只眼闭一只眼”。然而，如果将公立垄断的医疗体系转变为多元竞争的医疗体系，那么情况就会发生根本扭转。在医疗服务的充分竞争机制下，卫生行政部门可以给一家医疗机构提供医疗服务的执业资格，也可以给另一家医疗机构提供医疗服务的执业资格。所以，如果其中一家医疗机构对成本型患者采取推诿转诊等医疗行为并且屡禁不止，那么卫生部门可以毫无顾忌地取消其执业资格。由于有替代的医疗机构提供医疗服务，取消定点资格的措施不会给患者造成任何不利影响。同样，医保部门可以将一家医疗机构作为定点，也可以将另外一家医疗机构作为定点。所以，如果其中一家医疗机构对成本型患者采取大病小治等医疗行为并且屡教不改，那么医保部门可以铁面无私地取消其医保资格。由于有替代的医疗机构提供医疗服务，取消医保资格的措施只会改善医疗服质量，而不会降低医疗服务质量。
二是启动不合理降本途径的治理机制。所谓治理机制，实际上是指防范医疗机构“损人利己”的市场机制。什么是“损人利己”？实际上是指医疗机构为了降低医疗成本和扩大医疗收入而对成本型患者推诿、转诊和大病小治（“降本”），以及对效益型患者诱导、留治和小病大治（“扩收”）的策略行为。那么，医疗机构为什么会产生这种损人利己的策略行为呢？主要有两个原因，第一原因是医保对医疗机构的反激励机制。按照米尔顿·弗里德曼的“花钱矩阵”理论[9]，医疗保险后付费方式对医疗机构形成“花医保的钱为患者看病”的激励机制。由于钱是别人的钱，事是别人的事，所以医疗机构往往既不无心控制医疗成本，又无心保障医疗质量。因此，必须将医疗保险的后付费方式转变为预付费方式。预付费方式对医疗机构形成“花自己的钱为患者看病”的激励机制。由于钱已是自己的钱，但事还是别人的事，所以医疗机构尽管有心控制医疗成本，又无心保障医疗质量。由于医疗机构“有心”控制医疗成本，所以医疗保险预付费方式能有效控制医疗费用；但是因为医疗机构“无心”控制医疗成本，所以医疗保险预付费方式难以保障医疗质量，反而极易诱发医疗机构出于利益需要任意推诿、转诊和小治患者的策略行为。因此，出于互补考虑，医疗保险预付费方式必须搭配医疗服务的治理机制，两者的关系是：预付费方式以控制医疗费用，治理机制以防范医疗风险，两者合力解决“看病贵”和“看病难”两大难题。第二原因是政府对医疗机构的反激励机制。在医疗保险预付费方式下，政府必须给医疗机构放权让利，放权是为了给医疗机构控费的能力，让利是为了给医疗机构控费的动力。但是，放权让利是一把“双刃剑”，政府放权也会给医疗机构“谋私”的条件，政府让利也会给医疗机构“谋私”的动机。由于医疗机构既有谋私的动机，又有谋私的条件，所以如果缺乏外在的力量制约，医疗机构难免会产生以权谋私的行为，例如选择诊疗效益型患者，推诿成本型患者。这种以权谋私的行为必然会导致损人利己的后果：受益的医疗机构，受损的是广大患者。因此，出于互补的考虑，政府对医疗机构的放权让利必须搭配治理机制，放权让利以控制医疗费用，治理机制以防范医疗风险，两者合力解决“看病贵”和“看病难”两大难题。可见，治理机制既可以矫正预付费方式对医疗机构产生的反激励机制，也可以矫正放权让利对医疗机构产生的反激励机制。治理机制的意义在于让医疗机构“害人”的行为付出“害己”的代价，让医疗机构“利人”的行为获得“利己”的结果，从而让医疗机构“以权谋私”的动机和行为转变为“权为民所用”的动机和行为，从而让医疗机构“为利失义”的动机和行为转变为“利为民所谋”的动机和行为，最终让医疗机构步入“放而不乱”的良局。当然，竞争机制不是治理机制的全部。治理机制主要包括供给竞争机制，需求选择机制和多元监管机制，但是选择机制和监管机制的功能发挥有赖于竞争机制的建立健全。换言之，如果缺乏医疗服务的供给竞争机制，那么患者的选择机制、医保的定点机制和政府的监管机制将统统陷入失灵困境。因此，要推行医疗保险付费方式改革，医疗服务的公立垄断体制必需转变为多元竞争机制。
综上分析，控费责任的转移必然推动医疗服务体制的“去行政化”改革，最终形成法人化的医疗服务体制机制；保质职能的缺位必然会推动医疗服务体制的“去垄断化”改革，最终形成竞争性的医疗服务体制机制。法人化的医疗服务体制机制之所以能让医疗机构承担控费的功能，是因为该体制机制让医疗机构的收益与控费效果挂钩；竞争性的医疗服务体制机制之所以能让医疗机构承担保质的功能，是因为该体制机制让医疗机构的收益与保质效果挂钩。