（题记：网络大数据时代，万事万物日新月异。笔者今将独立探索研究的创新成果：《铁路交通事故调查分析图解法》论文，通过实名博客发表，以便更加广泛地与国内外同行及时交流分享 。同时，日、法、德国外同行对本论文的关注度、主动性、热情点，一定不会低于我们自己，甚或是更加，因为对前沿领域探索创新的敏锐性，是他们的深入骨隋的科技基因。）

　　[摘要] 铁路交通事故调查分析图解法，是将事故相关基本事件，以各子系统图标形式，按时间秩序分别插入列车实际运行图中，随之准确直观地揭示事故过程及关键环节，从而更加全面地帮 助事故分析、原因查找、责任判别、措施制定。

　　[关键词] 铁路交通事故、基本事件、事故过程、图解法
 

 

　　1、前言

　　铁路交通事故的调查分析与鉴定处理，有过程法、对标法、排除法、归纳法、关键要素（基本事件）分析整理法等。可是，针对不同的事故调查或不同的事故调查小组，其事故分析方法并不 总是一样。尤其是高速铁路一旦发生特别重大事故后，往往场面较大、损失较大，被调查的人员较多，需确认的残骸较多，需收集处理的信息量较多。遗憾的是，现行交通事故事故调查分析方法 ，还不能通过一张图纸的方式，更加准确直观地揭示事故的动态过程。因此，如何将事故过程全面并真实地进行还原与定格，是铁路交通事故调查分析的一个难题。

　　因此，运用安全系统工程的原理，突出时空一体化思考的，更为科学全面并准确揭示事故各个关键环节真实情况的，特别是探索创新一种准确揭示事故发生过程的图解法，是安全系统工程进 一步发展与提升的必然，是铁路运输安全适应“新设备、新技术、新模式”的客观需求。

　　2、事故调查分析图解法

　　铁路交通事故调查分析图解法，是在直角坐标系上，把列车实际运行图画出来。然后，把铁路“车务、机务、工务、电务、车辆、供电、通信”各个子系统，在事故过程中出现的每一基本事 件，即：设备运行情况或人员作业项目，用不同的图标、序号、文字，在列车运行图相应位置进行标注与描述。

　　之后，对每一事件进行正常或非正常判定。即：对正常事件，对照设备指标或作业标准，查找不足之处；对非正常事件，查找其原因事件。对事故调查分析，具有全程揭示，逐项对标，全面 分析，科学结论，公平处置等优点。对铁路运输的安全管理与安全生产，具有整体认识、过程控制、系统协调、超前预防的指导意义。

　　事故过程图解法所涉及的运行图数据或实况，可以从机车运行记录装置提取，也从信号楼机械室电脑提取，还可从调度中心的中央电脑提取。同理，相关作业人员的作业项目与作业过程，也 可从上述渠道获取。

 

　　4、事故图解法步骤

　　4.1第一步，事件描述。即：按时间顺序对事故过程中各个基本事件编号并进行准确的文字描述。

　　例如：图1，车站接车作业过程图解法示意图。图中各序号所涉及的基本事件，是对照部颁接发列车作业标准的车务系统B站接D7002次列车的关键作业项目（基本事件）之具体内容的描述。该 次列车接车作业过程中，一旦发生行车事故，通过对作业过程的图解方式，则能够全面并清晰地为事故调查，特别是针对操作项目方面，查找遗漏、判别失误、分析原因、确定责任等，提供 切实并可靠的依据。该作业过程相关的基本事件分别是：

　　基本事件1：×点×分，接受发车站（A站）预告并复诵：“D7002次预告”。

　　基本事件2：×点×分，按列车运行计划核对车次、时刻、命令、指示，必要时与列车调度员联系。

　　基本事件3：×点×分，确定接车线。

　　基本事件4：×点×分，复诵发车站开车通知：“D7002次，×点×分开”。

　　基本事件5：×点×分，确认接车线路空闲，停止影响进路的调车作业。

　　基本事件6：×点×分，D7002次，×道停车，开放进站信号。

　　基本事件7：×点×分，D7002次接近，呼叫司机：“D7002次×道停车”。遇有限速等调度命令时，一并进行呼叫确认。

　　基本事件8：×点×分，亲自或指派助理值班员×道立岗接车，远看装载，近看走行，发现危及安全的异常情况，立即报告或通知司机停车。

　　基本事件9：×点×分，确认全列到达。对通过列车，通知接车站（C站）：“D7002次、×点×分通过”，并听取复诵。半自动闭塞区段，向邻站（A站）报点，开通区间。

　　基本事件10：×点×分，向列车调度员报点：“B站报点：D7002次，×点×分到”。

　　4.2第二步，事故过程图解。即：根据事故调查资料，按“车务、机务、工务、电务、车辆、供电、通信”系统，将事故过程中相关的每一个基本事件，分别图解于列车运行图上，也包括信号 机的动态显示过程，以建立事故过程整体性的时空逻辑关系，进而为事故分析与鉴定，提供直观的参照和清晰的思路。

 

　　事故图解法揭示事故过程及关键项目时，不妨将描述基本事件的关键词，一并揭示于基本事件图框的引线一侧，进而更直观地揭示事故过程与特征，如图1所示。

 

　　4.3第三步，事件判定。即：对导致事故过程中相关的每一个基本事件，进行正常与非正常判定。无论设备运行还是作业过程，首先需要确定该设备运行状况或作业过程是正常事件还是非正 常事件。其中，设备故障属于非正常事件。

　　4.4第四步，事件分析。就是针对事故过程中相关的每一个基本事件，进行技术鉴定。即：对设备进行故障分析，也就是对设备故障现象或运行参数，查找存在问题，对比差距，分析原因；对 人员操作进行对规对标，找出问题点、失误点、错误点、差距度，尤其要判定其中是否存在操作漏项或操作错误之处。

　　4.5第五步，对事故过程相关的各个基本事件进行综合归纳分析，确定关键事件和其他次要事件及顺序，进而判定导致事故的主要原因、重要原因、次要原因，随之而来，得出事故结论，落实 事故责任。

　　4.6第六步，根据事故调查结论，结合事故过程示意图，总结事故教训，提出防控措施，对需要整改的相关规章制度，进行重新修订并及时公布执行。

　　4.7第七步，撰写事故报告，上报有关部门。之后，由上级有关部门通报或公告。

　　5、基本事件鉴定流程

　　事故过程涉及的各个基本事件，以发生时间的先后为序，对其进行“描述、图解、判定、分析”的鉴定流程，从“事件编号与描述、事件图解、事件判定、事件分析”四个层次展开，具体操 作方法如下：

　　基本事件N：×点×分，什么地点，什么设备出现什么情况，或是什么人发生什么事情，或是什么人进行什么作业。

　　事件图解：按基本事件N所属系统，蒋事件图标及序号画入运行图中，并在引线一侧标注该基本事件的关键词。

　　事件判定：判定该基本事件正常与否。

　　事件分析：针对设备，对照质量标准或工况标准，分析其运行质量；针对人员操作，对照作业标准，查找差距或失误之处。

　　6、铁路交通事故图解法举例

　　根据2011年12月25日国务院7-23甬温线特别重大铁路交通事故调查组公布的“7-23甬温线特别重大铁路交通事故调查报告”[1]，现就事故图解法应用举例：

　　6.1 “7-23”铁路交通事故的特点

　　“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故的显著特点有三：第一，不是动车及操控系统的原因，进而与机车、车辆无关。第二，不是线路和接触网的原因，进而与工务和供电系统无关。第三， 是信号系统故障引起，而且，室内的信号设备检修与区间两动车的追踪运行过程，是同步地进行的。

　　6.2 “7-23”事故基本事件

　　“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故，涉及22个相关并重要的基本事件，归纳整理并按时间先后的排序是：

　　基本事件1：2011年7月23日19时30分，雷击导至甬温线永嘉站至温州南站下行线5829AG轨道电路区段故障红光带。

　　基本事件2：19时39分，车站值班员看到“红光带”故障后，立即汇报列调，并通知电务、工务人员检修。

　　基本事件3：19时45分左右，电务应急值守人员进入机械室，发现6号移频柜有数个轨道电路出现报警红灯。

　　基本事件4：19时51分，D3115次列车进永嘉站3道停车（正点应当19时47分到，晚点4分），正常办理客运业务。

　　基本事件5：19时54分，列调布置永嘉、温州南、瓯海站，将分散自律控制模式转为非常站控模式。

　　基本事件6：19时55分，电务车间技术干部3人到达温州南站机械室检修，直至事故发生时（20时30分05秒）。

　　基本事件7：20时03分，工务工区工长带领6名职工打开杭深线下行584公里300米处的护网通道门并上道检查。

　　基本事件8：20时09分，助理调度员通知D3115次列车司机“温州南站下行三接近有红光带，停车后转目视行车模式继续行车。”

　　基本事件9：20时12分，D301次列车永嘉站1道停车等信号。

　　基本事件10：20时14分58秒，D3115次列车从永嘉站开车。

　　基本事件11：20时15分，5829AG“红光带”消除后再次出现。

　　基本事件12：20时17分01秒，列调通知D3115次列车司机：“在区间遇红灯即转为目视行车模式后以低于20公里/小时速度前进。”

　　基本事件13： 20时21分22秒，D3115次列车运行到583公里834米处，因5829AG轨道电路故障，触发列车超速防护系统自动制动功能，列车制动滑行，于20时21分46秒停于584公里115米处。

　　基本事件14：20时21分46秒至20时28分49秒（注：耗时7分03秒），因轨道电路发码异常，D3115次列车司机三次转目视行车模式起车没有成功。

　　基本事件15：20时22分22秒至20时27分57秒（注：耗时5分35秒），D3115次列车司机6次呼叫列车调度员、温州南站值班员3次呼叫D3115次列车司机，均未成功。

　　基本事件16：20时24分25秒，列调按规定命令D301次列车从永嘉站出发，驶向温州南站。

　　基本事件17：20时26分12秒，列调问车站值班员D3115运行情况。值班员回答：D3115走到三接近区段了，但联系不上D3115司机，再继续联系。

　　基本事件18：20时27分57秒，轨道电路信号异常跳变，D3115司机报告值班员：轨道电路信号异常跳变，转目视行车模式不成功。

　　基本事件19：20时28分43秒至28分51秒、28分54秒至29分02秒，D3115次列车司机两次呼叫列车调度员不成功。

　　基本事件20：20时29分26秒，在停留7分40秒后，D3115次列车成功转为目视行车模式启动运行。

　　基本事件21：20时29分32秒，D301次列车运行到582公里497米处，温州南站技教员幺晓强呼叫D301次列车司机并通话：“动车301你注意运行，区间有车啊，区间有3115啊，你现在注意运行啊 ，好不好啊？现在设备（通话未完即中断）。”

　　基本事件22：此时，D301次列车进入轨道电路发生故障的5829AG轨道区段（经调查确认，司机采取了紧急制动措施）。20时30分05秒，D301次列车在583公里831米处以99公里/小时的速度与以 16公里/小时速度前行的D3115次列车发生追尾。

　　6.3 “7.23”事故过程图解

　　事故关键时间段为：2011年7月23日 19时30分 — 20时30分05秒。

 

　　据“7-23”事故的发生过程的22个相关并重要的基本事件，按图解法分别将其揭示于图2：“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故动态过程示意图，对进一步汲取事故教训，预防类似事故，提 高系统安全性能，有现实意义。

　　7、图解法的前沿性

　　7.1 图解法的优势，在于能够把事故最初的起因、设备的变化、人员操作失误或应急不当等关键事件，清晰并显著地揭示出来，从而更加有利于对事故本质进行准确的分析判断。

　　7.2 图解法的前沿性，在于是首创之作，具有“直观、明了、简洁、高效、准确、可靠”的实用性。其技术特征，在于将事故调查过程中收集的各种信息资料，按照时空关系，逐一将之揭示 于列车运行图。随之而来，导致事故的“原因要素、焦点问题、责任主次”清晰明了。也就说，是把事故过程的相关种种要素，全部揭示并固化于运行图上。即：清楚明了地揭示“什么时间 、什么地点、什么条件下、什么主体（人、车、设备）在进行什么活动”之事故过程，进而为事故鉴定，提供更加确凿的依据。

　　8、结语

　　铁路交通事故图解法，把事故涉及的各基本事件，按子系统图标方式，揭示于事故过程的列车运行图中，对事故调查分析与鉴定，具有更加清晰准确的参考指导作用。其中，结合车务系统接 发列车作业过程，就事故涉及的相关基本事件的“调查、确认、描述、图解、对标、分析、鉴定”等，进行了具体应用的介绍与论述；也用图解法对“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故的 整个动态过程以及所涉及的各个关键的基本事件，进行了清晰的揭示，从而进一步论证了图解法在铁路交通事故调查分析中的实用性、科学性、可靠性，以及首创成果的前沿性与先进性。

　　事故图解法，适于在现代铁路的安全管理与安全生产过程中，特别是在事故调查分析中推广应用。不仅如此，也可以让铁路之外的其他交通运输方式，在安全管理与事故调查分析中，参考借 鉴。进一步地，从《安全系统工程》发展进步的角度，事故图解法，可以走向世界，推动与开创交通运输安全管理与有效防控的新局面。
 

 

                                                         二〇一四年二月十二日 成稿于中国衡阳

 

　　参考文献

　　[1] 新华网 2011年12月28日：“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告
http://news.xinhuanet.com/politics/2011-12/28/c_111327438.htm，国务院“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组