摘  要：管理体制是公立医院改革的关键点。公立医院管理体制改革的本质是管理权和监督权的结构调整。本文提出公立医院管理体制的两大模式及特点、逻辑和选择。

　　关键词：公立医院，管理体制，融合型，分立型

　　
　　  如果说补偿机制是公立医院改革的切入点，那么管理体制改革是公立医院改革的关键点。依据马克斯·韦伯（Max Weber）的官僚组织理论和哈耶克（Hayek）的柔性组织理论[1-2]，我们可以将公立医院的管理体制划分为融合型管理体制和分立型管理体制。无论是融合型管理体制，还是分立型管理体制，均是对公立医院管理权和监督权的结构调整。管理权，即政治学上的“命令权”或管理学上的激励机制，以确保人“做好事”为主要目的；监督权，即政治学上的“控制权”或管理学上的约束机制，以防范人“做坏事”为主要目的。管理权和监督权的配置决定管理体制的选择。如果政府既掌握对公立医院的管理权，又掌握对公立医院的监督权，从而让管理权和监督权呈现分工合作关系（“横向平衡”），那么这种管理体制可以称作融合型管理体制。如果政府下放对公立医院的管理权，又上收对公立医院的监督权，从而让管理权和监督权处在分立制衡状态（“纵向平衡”），那么这种管理体制可以称作分立型管理体制。

　　1 分立型公立医院管理体制改革模式

　　1.1 分立型公立医院管理体制改革的特点

　　选择合适的逻辑起点对公立医院管理体制改革至关重要，因为逻辑起点不仅可以承担“撬杠”公立医院管理体制改革的功能，而且可以“规约”公立医院管理体制改革的方向。依据公立医院管理体制改革的两个导向：优化管制和破除管制，公立医院管理体制改革有两个逻辑起点：控制医疗服务价格、提高医疗服务能力。提高医疗服务能力，是分立型公立医院管理体制改革的逻辑起点。分立型公立医院管理体制改革的后续制度，都是建立在提升医疗服务能力的逻辑起点上。提高医疗服务能力，治本策略不在于优化政府对公立医院的行政管制，而在于取消政府对公立医院的行政管制。取消政府对公立医院的行政管制，实际上是政府对公立医院的放权让利，但绝对不是政府对公立医院的放权弃责，从而让公立医院陷入无政府状态。所以，取消行政管制本质上是下放管理权和上收监督权的双向变动过程。从理论上讲，政府对公立医院下放管理权，是为了解放公立医院生产力；政府对公立医院上收监督权，是为了优化公立医院生产力。从政策上讲，政府对公立下放管理权，是为了调动医务人员积极性；政府对公立上收监督权，是为了维护公立医院公益性。可见，取消行政管制，绝不仅仅是下放权利的过程。如果将取消行政管制片面理解为下放管理权，那么必然在解放公立医院生产力的同时，极易造成公立医院陷入“一放就乱”的困局。例如，取消政府对公立医院的价格管制，有利于医疗价格体现医疗价值，让医疗价格发挥配置医疗资源和增强医疗绩效的正向功能；但也可能导致医疗价格不合理上涨，让医疗价格产生异化医疗本质和增大医疗负担的负面功能。目前，政府主导派，包括卫生行政部门和主张政府举办服务的专家，以放权容易致乱为由极力反对取消行政管制，部分原因出自对取消行政管制的片面认识，部分原因出自维护管制权利的本质诉求。

　　1.2 分立型公立医院管理体制改革的逻辑

　　分立型公立管理体制改革本质上是以“供需矛盾”为形势、以“管制失灵”为原因、以“放权搞活”为关键、以“监督治乱”为保障的制度安排。具体而言，一是医疗卫生服务的供需矛盾，是公立医院管理体制改革的客观形势。供需矛盾与供求矛盾是医疗卫生事业主要矛盾的两种形式。供需矛盾的本质是医疗服务需求和供给的矛盾，即医疗服务需求不断扩大与医疗服务供给难以匹增导致的矛盾。所以，解决供需矛盾的关键是有效扩大医疗服务供给。要有效扩大医疗服务供给，必需从公立医院管理体制重构上下功夫。二是行政管制的“失灵”，是公立医院管理体制改革的根本原因。要有效扩大医疗服务供给，主要有两个办法：扩大医疗资源增量和盘活医疗资源存量。扩大医疗资源增量的关键，不在于加大政府的人财物投入，而在于引入社会资本兴办医疗机构；盘活医疗资源存量的关键，不在于优化政府的分配制度，而在于公立医院内生激励机制和外生竞争机制。但是，政府对公立医院的行政管制，不仅阻滞了社会资本的流入，也阻滞了内生激励机制和外生竞争机制的建立。三是政府对公立医院下放管理权，是公立医院管理体制改革的关键。只有下放管理权，才能确保公立医院责权利均衡：公立医院有“权”才“能”提供群众需要的医疗卫生服务，公立医院有“利”才“愿”提供群众需要的医疗卫生服务，公立医院有“责”才“必”提供群众需要的医疗卫生服务。政府下放的管理权，主要包括医疗服务的定价权、收支结余的分配权、人力资源的管理权和经营管理的决策权。目前，这些权利仍然掌握在行政部门手中，例如物价部门控制医疗服务的定价权、人事部门控制人力资源的管理权。四是政府对公立医院上收监督权，是公立医院管理体制改革的保障。管理权和监督权是两个概念，管理权是一种激励机制，目的是让人“做好事”；而监督权是一种约束机制，目的是防人“做坏事”。公立医院管理体制改革，不仅是一个下放管理权的过程，也是一个上收监督权的过程。下放管理权是一把“双刃剑”，有利于“搞活”公立医院，将公立医院从僵化的体制机制从解放出来，形成充满活力的体制机制；但是也可能“搞乱”公立医院，将公立医院从公益性组织异化为营利性组织，将医务人员从救死扶伤的道德人异化为以病牟利的经济人。因此，下放管理权必然伴生监督权的上收，下放权力权以搞活为主要目的，上收监督权以治乱为主要目的，两者共同致力于公立医院实现“活力”和“秩序”的均衡。所谓“活力”和“秩序”的均衡，本质上是医疗服务效率与公平的均衡(图1)。

　　   

　　图1 分立型公立医院管理体制改革

　　总之，分立型公立医院管理体制改革，实际上是以供需矛盾为形势、以管制失灵为假设、以下放管理权为关键、以上收监督权为保障、以活序均衡为目的、以利义兼得为结果的制度重构过程。

　　2  融合型公立医院管理体制改革模式

　　2.1 融合型公立医院管理体制改革的特点

　　融合型公立医院管理体制有三个特点，一是融合型公立医院管理体制改革的主要目标是控制价格。控制医疗服务价格，还是提升医疗服务能力，是分立型公立医院监管体制改革与融合型公立医院监管体制改革在内容上的根本区别。分立型公立医院管理体制改革，以有效提升医疗服务能力为主要目标；融合型公立医院管理体制改革，以有效控制医疗服务价格为主要目标。二是融合型公立医院管理体制改革的主要途径是优化管制。破除政府对公立医院的行政管制，还是优化政府对公立医院的行政管制，是分立型公立医院监管体制改革与融合型公立医院监管体制改革在内容上的根本区别。分立型公立医院管理体制改革，以破除政府对公立医院的行政管制为主要目标；融合型公立医院管理体制改革，以优化政府对公立医院的行政管制为主要目标。三是融合型公立医院管理体制改革的基本逻辑是“收而不死”。放而不乱，还是收而不死，是分立型公立医院监管体制改革与融合型公立医院监管体制改革在逻辑上的根本区别。分立型公立医院管理体制改革，以确保公立医院放而不乱为基本逻辑：“放”是逻辑起点，以调动医务人员积极性为主要内涵；“序”是逻辑终点，以维护公立医院公益性为主要内涵。融合型公立医院管理体制改革，以确保公立医院收而不死为基本逻辑：“收”是逻辑起点，以维护公立医院公益性为主要内涵；活是逻辑终点，以调动医务人员积极性为主要内涵。可见，分立型公立医院管理体制改革与融合型公立医院管理体制改革，在逻辑起点和逻辑终点上均不同。四是融合型公立医院管理体制改革，实际上是强化行政管制和引入绩效管理的连续过程。强化行政管制是为了有效控制医疗服务价格；引入绩效管理是为了矫正价格管制的负面效应：医疗效率损失。相反，融合型公立医院管理体制改革，实际上是下放管理权和上收监管权的双向过程。下放管理权是为了有效提升医疗服务能力，上收监管权是为了弥补下放管理权的负面效应。可见，无论是分立型公立医院管理体制，还是融合型公立医院管理体制，均为实现医疗效率和医疗公平均衡的互补型制度组合。

　　2.2 融合型公立医院管理体制改革的逻辑

　　分立型公立管理体制改革本质上是以“供求矛盾”为形势、以“市场失灵”为原因、以“集中管理”为关键、以“绩效管理”为保障的制度安排。具体而言：

　 （1）医疗卫生服务的供求矛盾，是公立医院管理体制改革的客观形势。供需矛盾与供求矛盾是县域医疗卫生事业主要矛盾的两种形式。供求矛盾的本质是医疗服务价格与医疗支付能力的矛盾，即医疗服务价格超过医疗支付能力所导致的矛盾。所以，解决供求矛盾的关键是控制医疗服务价格。要有效控制医疗服务价格，必需从公立医院管理体制优化上下功夫。

　 （2）市场机制的“失灵”，是公立医院管理体制改革的根本原因。医疗服务价格过度上涨，主要有两个原因：医疗服务市场化和行政管制残缺化。医疗服务市场化好比医疗服务价格上涨的“火”，行政管制残缺化好比医疗服务价格上涨的“油”。以药养医体制是医疗服务市场化和行政管制残缺化的制度组合，必然产生“火上浇油”的效应，从而无限推高不合理医疗服务价格过度上涨。那么，为什么医疗服务领域会产生市场失灵呢？这一是因为医疗服务供求双方的信息不对称，所以医疗服务供方极易以“欺骗”的方式谋求需方的钱财；二是因为医疗服务需求的缺乏价格弹性，所以医疗服务供方极易以“敲诈”的方式谋求需方的钱财；三是公立医院提供的基本医疗服务具有公共品属性和外部属性，所以由市场提供必然陷入或低效或异化的状态。因此，要有效控制医疗服务价格，关键在于以行政管制替代市场机制。

　 （3）强化政府对公立医院的行政管制，是公立医院管理体制改革的关键。强化行政管制主要体现为价格管制的制度配套过程。政府要有效控制医疗服务价格，至少要具备三种权力，一是医疗服务的定价权，即价格管制权；二是收支结余的监督权，即结余管制权；三是医务人员的管理权，即人事管制权。按常理，政府只要具备医疗服务的定价权，就可以控制医疗服务价格的上涨。但实际上，政府光靠价格管制权，难以有效控制医疗服务价格上涨，因为公立医院的趋利本性尚未根除和信息优势仍然存在。换言之，政府的价格管制对医疗服务价格上涨，只能起到“扬拂止沸”的作用。因此，政府必然采取一个“釜底抽薪”的办法：结余管制和人事管制。结余管制的意义在于让公立医院“不愿”任意抬高医疗服务价格，因为收入上缴政府和支出政府下拨的制度安排打断了医疗收入与医疗收费的利益链条。人事管制的意义在于让公立医院“不敢”任意抬高医疗服务价格，因为政府不仅控制公立医院人员的“官帽子”，而且控制公立医院人员的“钱袋子”，所以公立医院要是不竭尽全力控制医疗价格上涨，必然要承担丢官和损益的风险。

　 （4）引入政府对公立医院的绩效管理，是公立医院管理体制改革的保障。引入绩效管理主要体现为价格管制的缺陷弥补过程。政府控制医疗服务价格，可以减轻患者的疾病负担，但可能减少医方的经济收入，所以有利于维护公益性，但不利于调动积极性。我国改革开放前30年的历史告诉我们，公立医院光有公益性而缺乏积极性的危害是巨大的，人民群众会必然从看病贵的困境转向看病难的困境。那么，如果才能弥补价格管制的制度缺陷呢？目前主要有两个办法：一是财政补偿，二是绩效管理。财政补偿机制，本质上是以“疏”的途径控制医疗服务价格上涨。所以，财政补偿机制和价格管制制度的组合可以从“疏堵结合”的角度控制医疗服务价格上涨。然而，财政补偿机制极易将公立医院陷入养人办事的体制机制，也极易将医务人员陷入旱涝保收的分配制度。因此，必须在财政补偿机制的基础上引入绩效管理的制度安排，以弥补价格管制和财政补偿在医疗效率上的制度缺陷。绩效管理本质上是医疗收入与医疗绩效对称的制度安排，主要包括两种形式，一是政府对公立医院的绩效财政补偿机制，二是公立医院对员工的绩效工资分配制度。

　　   

　　图2  融合型公立医院管理体制改革

　　总之，融合型公立医院管理体制改革，实际上是以供求矛盾为形势、以市场失灵为假设、以强化行政管制为关键、以引入绩效管理为保障、以序活均衡为目的、以义利兼得为结果的制度重构过程（图2）。

　　3 公立医院管理体制改革模式比较和选择

　　 公立医院管理体制改革有两种模式：分立型模式和融合型模式。两大模式在形势判断、基本假设、关键制度和保障机制上截然相反（表1）。如果用一句话来概括分立型改革模式的本质内涵，那必然是“强化医院的管理权利”；如果用一句话来概括融合型改革模式的本质内涵，那必然是“优化政府的管制权力”。

　　 那么，我们应该选择分立型改革模式，还是融合型改革模式呢？要作出合理选择，必须考虑四个因素。一是要对医药卫生体制改革的形势作出准确判断。如果不能准确判断我国医药卫生体制改革的形势是供需矛盾还是供求矛盾，那么我们将无法对公立医院监管体制的改革模式做出合理选择。二是要对医药卫生体制改革的方向作出准确判断。如果不能准确判断我国医药卫生体制改革的方向是全民医疗服务模式还是全民医疗保险模式，那么我们将无法对公立医院监管体制改革模式做出合理选择。三是要对政府职能转变的政策作出准确解读。政府职能转变有“收”和“放”两个方向，收的本质是政事分开和管办分开，放的本质是政事合一和管办合一。如果以政府职能转变以“收”为核心，那么公立医院管理体制改革必须采取融合型改革模式；如果以政府职能转变以“放”为核心，那么公立医院管理体制改革必须采取分立型改革模式。四是要对公立医院管理体制改革的效果作出准确评价。评价公立医院管理体制改革主要有两个标准：公益性与积极性的均衡性、公益性与积极性均衡的可持续。公立医院管理体制改革，不论是融合型模式还是分立型模式，只要可以实现公益性与积极性的均衡，并可以确保均衡的可持续性，那么这种改革模式必然是合理的。从上述四个角度看，我们强烈主张公立医院管理体制的分立型改革模式。

　　                 表1 公立医院管理体制改革模式比较

　　    类 型  形势判断 基本假设  逻 辑        制 度  目标

　　  融合模式  供求矛盾 市场失灵收而不死  行政管制+绩效管理义利兼得

　　  分立模式  供需矛盾 政府失灵放而不乱下放管理权+上收监督权利义均衡

　　   参 考 文 献

　　[1]（瑞典）斯威德伯 著.马克斯·韦伯与经济社会学思想[J].北京：商务印书馆，2007.

　　[2] 邓正来 著.哈耶克的社会理论[J].上海：复旦大学出版社，2009.

　　[3] 赵云.县级公立医院的绩效型行政化改革模式评价[J].中国医院管理，2013，33（2）：

　　   1-3.