县级公立医院是我国公立医院改革的突破口，如何创构科学合理的管理体制和运行机制，关系到县级公立医院改革的成败。

　　1  县级公立医院改革试点状况

　　县级公立医院综合改革试点以前，各地对县级公立医院进行了先行先试的改革探索，获得了丰富而难得的经验[1-2]。其中，以陕西样式最为亮丽：子长县以补供方为主，建立“平价医院”；神木县以补需方为主，建立“全民免费医疗体系”；府谷县推行“双补双管四结合”，建构综合改革路径。陕西样式之所以备受关注，是因为其代表了不同的公立医院改革路径：子长县的公立医院改革代表了基本医疗服务的政府举办路线，神木县的公立医院改革代表了基本医疗服务的政府购买路线，府谷县的公立医院改革代表了政府举办和政府购买的综合路线。2010年卫生部在陕西子长县召开全国县医院改革发展座谈会，表明了我国公立医院改革将转战县级公立医院的政策意图，并彰显了以陕西子长县医院改革为样板推进全国县级公立医院改革的政策思路。

　　 2011年2月出台的《2011年公立医院改革试点工作安排》（国办发〔2011〕10号）提出了“优先发展县医院”的战略思想，并提出了“推进县级医院综合改革”的初步设想。2012年4月《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》（国办发〔2012〕20号）中明确，公立医院改革要以“县级医院为重点”，并选择300个左右的县(市)开展县级医院综合改革试点。此项内容是2012年3月发布的《十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）的延续。2012年6月国家颁发《县级公立医院综合改革试点意见》（国办发〔2012〕33号），要求“以破除以药补医机制为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行机制”，并决定“在全国选择300个左右县（市）作为改革试点，力争2013年上半年总结评估，形成基本路子，为2015年实现县级医院阶段性改革目标打好基础”。至此，一条“由下到上”及“由农村夺取城市”的县级公立医院改革面世。由于县级公立医院改革仍处于探索阶段，笔者主要研讨县级公立医院管理体制和运行机制改革的理念和角度，对当前县级公立医院的运行状态予以评价，并尝试提出相关学理分析和政策建议，以供各界学术探讨和决策参考。

　　2  县级公立医院的管理体制和运行机制创构的基本理念

　　供求均衡是县级公立医院管理体制和运行机制改革的基本理念。依据供求均衡的理念建构县级公立医院的管理体制和运行机制，关键是确保强势供方和弱势需方在交易博弈中的地位对等和力量对称，以保障医疗服务供求双方在交易中形成双赢格局。对此，我们既可以采取“压强”的体制安排，以寻求医疗服务供求双方的地位对等和力量对称，该策略简称“政府举办服务模式”；也可以采取“提弱”的体制安排，以寻求医疗服务供求双方的地位对等和力量对称，该策略简称“政府购买服务模式”。到底是应该选择政府举办服务模式建构县级公立医院的管理体制，还是应该选择政府购买服务模式建构县级公立医院的管理体制，必须依据两大模式对医疗服务供求双方激励共容（Incentive compatibility）的贡献程度。政府举办服务模式坚守“以患为本”的价值理念，所以其对公立医院的制度安排难免陷入“为了维护患者的公共利益而不得不牺牲医生的合法权益”的制度陷阱。尽管为了防范医患双方的零和博弈（zero sum game），公立医院引入工商管理制度和技术，例如全员聘任、竞争上岗、绩效考核，但是由于管理制度（工商管理制度）和医疗体制（政府举办体制）在价值上冲突、功能上抵消，政府举办模式下的公立医院往往滑入“行政化”的深渊或滑入“市场化”的深渊或滑入“行政型市场化[3]”的深渊。公立医院行政化的制度安排（医药价格虚低），有利于医疗服务需求方，但不利于医疗服务供给方；公立医院市场化的制度安排（医药价格虚高），有利于医疗服务供给方，但不利于医疗服务需求方；公立医院行政型市场化的制度安排（医药价格扭曲），既不利益医疗服务供给方，也不利于医疗服务需求方。为什么公立医院行政化、市场化、行政型市场化的制度安排，极易导致医疗服务供求双方的零和博弈或双输博弈呢？因为公立医院行政化、市场化的制度安排割裂了政府和市场两大机制的有机结合：在医疗服务供求双方地位不对等和信息不对称条件下，市场是维护强势供给方利益的有效手段，政府是维护弱势需求方利益的有效手段，所以政府与市场的完美结合，可以造就医疗服务供求的双赢格局，而相互割裂必然造成医疗服务供求的零和格局。行政型市场化尽管结合了政府“有形手”和市场“无形手”的作用，但是由于这种结合不是有机性结合而是杂糅性结合，结果是政府和市场的关系从“手牵手”转变成“手压手”，政府和市场的功能往往从异向互补功能演变为同向互动功能。例如，政府对公立医院的药品加成管制和医疗服务收费管制，看似控制医药服务费用以维护患者利益，实则推高医药服务费用而侵害患者利益。同政府举办模式相反，依据政府购买服务模式设置的公立医院制度安排，可以保障医疗服务供求双方的激励相容[4]。政府购买服务模式是政府和市场完美结合的医疗服务供给体制和医疗机构运行机制：政府承担基本医疗卫生服务的提供责任，但是不承担基本医疗卫生服务的生产责任，所以既可以走出医疗卫生领域政府失责的困境，也可以走出医疗卫生领域市场失灵的困境。综上所述，依据供求均衡及激励共容的理念，我们应该选择政府举办服务模式推进县级公立医院综合改革，并依此建构县级公立医院的管理体制和运行机制。

　　3  县级公立医院管理体制和运行机制创构的主要角度

　　依据供求均衡的基本理念，并从监管、供给、筹资三个角度创构县级公立医院的管理体制和运行机制。

　　3.1 从监管角度创构医院管理体制

　　从监管的角度建构县级公立医院的管理体制，关键是要处理好政府对公立医院的“收”和“放”的关系。“一收就死”是改革前30年政府和公立医院关系的经典描述：“收”指政府对公立医院集权分利，“死”指公立医院在政府集权分利条件下的医疗效率损失。“一放就乱”是改革后30年政府和公立医院关系的经典描述：“放”指政府对公立医院放权让利，“乱”指公立医院在政府放权让利条件下的医疗公平递减。总之，政府对公立医院“收”的结果是医疗卫生服务供给不足，人民群众遭受普遍性看病难的困扰；政府对公立医院“放”的结果是医疗卫生服务需求不足，人民群众遭受普遍性看病贵的困扰。对此，我们既可以采取“收而不死”的思路设置县级公立医院的管理体制，简称“优化行政管制路线”；也可以采取“放而不乱”的思路设置县级公立医院的管理体制，简称“破除行政管制路线”。

　　优化行政管制路线，不是单纯地强化政府对公立医院的行政管制，而是采取先进的管理制度和技术方法弥补行政管制对医疗效率的损害[4]。当然，公立医院引入生长于市场机制的工商管理制度和技术，但是并未引入可以保障工商管理制度和技术生效的市场机制，结果是先进的工商管理制度和技术在计划体制下难免失效、扭曲和异化。例如，我国公立医院以多劳多得和优劳优得为基本原则的绩效工资制往往最终演化为论资排辈的“二锅饭”分配制度。那么，为什么行政化管制下的公立医院只移植工商管理制度的“良种”，而不移植保障良种生根发芽的市场“环境”呢？因为市场机制同行政管制相互排斥，如果要引入市场机制，则必须破除行政管制；如果要强化行政管制，则必须抛弃市场机制。于此我们可以结论，由于行政化体制和工商管理制度的相互排斥，优化行政管制路线最终难以达到“收而不死”的目的。

　　 与优化行政管制路线相反，破除行政管制路线，不是单纯地下放政府对公立医院的管理权，而是政府对公立医院“下放”管理权和“上收”监督权的双向过程。政府对公立医院“下放”管理权是为了对公立医院“放权让利”，以解放公立医院生产力；政府对公立医院“上收”监督权是为了对公立医院“负责”，以优化公立医院生产力。因此，破除行政管制的过程，是政府对公立医院“放权让利负责”的过程，而不是政府对公立医院“放权让利弃责”的过程，不会导致公立医院陷入“一放就乱”的困境。当然，破除行政管制，不仅是政府对公立医院下放管理权和上收监督权，也是市场治理结构和机制的创构和培育过程，更是公共管理和工商管理理念、制度和技术介入和调适的过程。所谓市场治理结构和机制，主要包括管办分开的监管体制、多元竞争的供给体制、打包付费的补偿机制；所谓公共管理理念、制度和技术，主要包括基本医疗服务提供和生产责任相互分离，政府将基本医疗服务外包等；所谓工商管理理念、制度和技术，主要包括法人治理结构、全员聘任制度、竞争上岗制度、绩效考核制度等。市场治理机制、公共管理模式和工商管理制度完全可以保障破除行政管制后的公立医院走出“一放就乱”的困境。总之，由于市场化体制和工商管理制度、公共管理模式的相互兼容，所以破除行政管制路线最终可以实现公立医院从“死”到“活”的成功转型。因此，我们建议依据“放而不乱”的思路创构县级公立医院的开放性管理体制和包容性监管体制。

　　3.2  从供给角度创构医院运行机制

　　从供给角度建构县级公立医院运行机制，关键要处理好公立医院的“义”和“利”的关系：义指公立医院公益性，利指医务人员积极性。义利失衡是政府主导体制下公立医院难以摆脱的“悖论”：在医疗卫生服务供给乏力（看病难）的形势下，要调动医务人员积极性必须提高医疗卫生服务价格，但是提高医疗卫生服务价格难免导致公立医院公益性的异化；在医疗卫生服务需求不足（看病贵）的形势下，要维护公立医院公益性必须控制医疗卫生服务价格，但是控制医疗卫生服务价格难免导致医务人员积极性的淡化。这种“为义失利”和“为利失义”的“悖论”是我国改革开放前后公立医院的典型性运行状态。对此，我们既可以依据“义利均衡”（公益性与积极性均衡）的思路设置县级公立医院的补偿机制，简称“公共财政绩效补偿机制”；也可以依据“利义均衡”（积极性与公益性均衡）的思路设置县级公立医院的补偿机制，简称“医疗保险购买补偿机制”。

　　两种均衡模式有三个方面的差异。首先，义利均衡和利义均衡都以均衡为目标，但是两者的切入点完全不同，后续性制度安排也完全不同：义利均衡的切入点是维护公立医院公益性，后续性制度安排是财政补偿机制；利义均衡均的切入点是调动医务人员积极性，后续性制度安排是保险补偿机制。其次，公共财政绩效补偿机制是公共财政补偿和绩效管理制度的“联合版”：公共财政补偿机制维护公立医院公益性的同时极易损害医务人员积极性，所以引入绩效管理制度予以补充；医疗保险购买补偿机制是医疗保险补偿机制和控费机制的“联合版”：医疗保险补偿机制在分担医疗卫生服务费用的同时极易推高医疗卫生服务费用，所以引入控费机制予以补充。最后，公共财政绩效补机制和医疗保险购买补偿机制均以义和利的均衡为根本要义，但是公共财政绩效补机制的发力点是“供方”，医疗保险购买补偿机制的发力点是“需方”。

　　那么，应该选择公共财政绩效补偿机制以实现义利均衡，还是应该选择医疗保险购买补偿机制以实现利义均衡呢？我们认为，纠缠于义利之辩和买办之争，已经缺乏现实意义，补偿机制选择的标准应该看配套性和后续性制度安排是否有利于生成、维续医疗卫生服务供求双方的激励共容。如果有利于生成和维续医患激励共容，那么该补偿机制可选；如果不利于生成和维续医患激励共容，那么该补偿机制必弃。由于公共财政绩效补偿机制必然连生政事合一的管理体制、管办合一的监管体制及公立医院的垄断体制，必然抵消绩效管理制度的功效，所公共财政绩效补偿机制难以实现义利均衡。医疗保险购买补偿机制必然催生政事分开的管理体制、管办分开的监管体制及医疗供给的竞争机制、医疗保险的购买机制，所以医疗保险购买补偿机制可以实现利义均衡。因此，我们应该依据“利义均衡”的基本原则建构县级公立医院的运行机制。

　　3.3  从需求角度创构医院管理体制和运行机制

　　从需求角度建构县级公立医院的管理体制和运行机制，关键是要处理好医疗保险付费制度的“后”和“预”的关系。“后”指医疗保险的后付费制度，“预”指医疗保险的预付费制度。医疗保险的付费制度，不仅是一种医疗费用的分担和控制机制，也是一种医疗服务的激励和约束机制，更是一种医疗资源的配置机制。在不同付费制度下，医务人员将产生不同的价值取向和行为模式，所以公立医院必须建构对应性的制度安排予以配套。诺贝尔经济学获得者米尔顿·弗里德曼（Milton Friedman）的“花钱矩阵”（Cost matrix）理论给我们重要的启示：拿谁的钱、为谁办事是决定人的价值取向和行为模式的两个关键因素[6]。“拿谁的钱”决定办事的人是否关注成本：如果一个人拿自己的钱办事，必然会关注成本；如果一个人拿别人的钱办事，必然不关注成本。“为谁办事”决定办事的人是否关注效果：如果一个人为别人办事，必然不关注效果；如果一个人为自己办事，必然会关注效果。于是，依照弗里德曼的理论，当一个人拿自己的钱为自己办事，必然既关注成本又关注效果，所以依此设置的制度安排往往“成本最低和效果最好”；当一个人拿自己的钱为别人办事，必然只关注成本而不关注效果，所以依此设置的制度安排往往是“成本最低但效果最差”；当一个人拿别人的钱为自己办事，必然虽关注效果但不关注成本，所以依此设置的制度安排往往是“效果最好但成本最高”；当一个人拿别人的钱为别人办事，必然是既不关注成本又不关注效果，所以依此设置的制度安排必然是“成本最高和效果最差”。

　　以此推论，（1）在后付费制度下，公立医院为患者提供服务实际上是“拿别人（医保）的钱为别人（患者）办事”，所以公立医院及其医务人员，既不关注控制医药服务费用，也不关注提高医疗服务质量。为此，必须建构以控制医药服务费用和激励医疗服务行为为双核的制度安排予以矫正：控制医药服务费用的制度，如基本药物的集中招标和零差率销售；激励医疗服务行为的制度，如竞争上岗和绩效考核制度。可见，后付费方式下的制度安排是行政管制和绩效管理的组合，所以我们称作公立医院“绩效型行政化”的制度安排。（2）在预付费制度下，公立医院为患者提供服务实际上是“拿自己（医院）的钱为别人（患者）办事”，所以公立医院及其医务人员虽然关注控制医药服务费用，但是不关注提高医疗服务质量和，所以必须建构以防范医疗服务质量降低为功能的制度安排予以弥补，例如多元监督机制、供给竞争机制。可见，预付费方式下的制度安排是市场机制和治理结构的组合，所以我们称作公立医院“治理型市场化”的制度安排。依据绩效型行政化理念创构的公立医院制度安排，虽然在维护公立医院公益性上存在优势，但是在调动医务人员积极性上突显劣势。而依据治理型市场化理念创构的公立医院制度安排，不仅有利于维护公立医院公益性，也有利于调动医务人员积极性，更有利于实现公益性与积极性的良性互动。因此，我们应该依据医疗保险预付费制度的激励机制撬动公立医院的绩效型行政化体制改革，并撬动公立医院的治理型市场化机制建构。

　　3  主要结论

　　县级公立医院的监管体制和运行机制应该遵循一个理念，并从四个角度予以建构。从理念角度看，遵从供求激励共容的基本价值，以政府购买服务模式撬动县级公立医院综合改革。从监管角度看，要遵照“放而不乱”的主要思路，建构县级公立医院的开放性管理体制和包容性监管体制。从供给角度看，要依据“利义均衡”的基本原则，建构县级公立医院的医疗保险购买补偿机制。从筹资角度看，要配合医疗保险预付费制度的“重本轻效”的激励机制建构公立医院治理型市场化的制度安排。综上所述，我们初步结论：以供求双方激励共容为基本价值，以政府购买服务为基本模式建构开放性管理体制、包容性监管体制、购买性补偿机制和市场化运行机制，是我国县级公立医院综合改革的必然选择。

　　                 参 考 文 献
[1] 俞卫.县医院综合改革的理论基础、困境与突破——以陕西子长医改为例 [J].中国卫生政策研究，2012，5（4）:16-20.
[2] 王敏瑶，张宗久.县级公立医院的特点及改革路径[J].中国医疗保险，2012，（7）:8-10.
[3] 顾昕.行政型市场化与中国公立医院的改革[J].公共行政评论，2011，（3）：15-31.
[4] 王前强. 激励相容与中国医改[J].中国医院管理，2009，29 （3）：1-5.
[5] 李玲.我国公立医院管理与考核的现状、问题及政策建议[J].中国卫生政策研究，2010，3（5）：12-16.
[6]（美）弗里德曼.自由的选择[M].北京：机械工业出版社，2008.