论基层医疗卫生资源配置机制转型

摘要：基层医疗卫生事业的健康发展取决于医疗卫生资源的均衡配置。要促进医疗卫生资源的均衡配置，必须重构医疗卫生资源的配置机制。由于基层医疗机构缺乏较高的行政级别和较厚的盈利空间，所以医药卫生资源的市场配置机制和计划配置机制均会陷入失灵困境。基于这个观点，提出以计划与市场联手为途径配置基层医疗卫生资源的思路，即让医疗保险承担对基层医疗卫生资源的配置功能。

关键词：基层医疗机构，医疗卫生资源，配置机制，医疗保险

2013年12月13日中国共产党第十八届中央委员会第三次全体会议通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》在第12点“推进社会事业改革创新”中明确指出“深化基层医疗卫生机构综合改革…促进优质医疗资源纵向流动”。那么，如何才能促进医疗资源的纵向流动，以促进基层医疗事业的健康发展呢？“政府派”的观点是采取计划配置机制将医疗资源“投向”基层，“市场派”的观点是采取市场配置机制将医疗资源“引向”基层。然而，由于存在权力和利益上的区位劣势，基层医疗资源的配置无论采取行政配置机制还是市场配置机制均难以摆脱医疗资源纵向失衡困境。于是，笔者提出计划机制和市场机制之外的第三种方式配置基层医疗资源：强化医疗保险的资源配置功能，促进医疗资源的优化配置。

1 基层医药卫生资源配置的现实困境

基层医疗卫生机构是三级医疗卫生体系的“网底”，所以为基层医疗卫生机构配置医疗资源的难度不可低估。众所周知，医疗卫生资源的配置主要包括三项内容：医疗卫生资源数量的扩大、医疗卫生资源结构的调整和医疗卫生服务的利用。医疗卫生资源数量的扩大以效率为基本价值，是医疗卫生资源配置的前端；医疗卫生资源结构的调整以均衡为基本价值，是医疗卫生资源配置的中端；医疗卫生服务的利用以公平为基本价值，是医疗卫生资源配置的终端。所以，医疗卫生资源的有效配置体现为三个方面：高效扩大、均衡分配和公平享有。计划和市场是医疗卫生资源配置的两种手段。市场作为“无形手”（the invisible-hand），在高效扩大医疗卫生资源数量上存在优势，但是在公平享有医疗卫生服务上存在劣势。相反，计划作为“有形手”（the Visible Hand），在公平享有医疗卫生服务上存在优势，但是在高效扩大医疗卫生资源数量上存在劣势。当然，无论是市场手段还是计划手段，在均衡配置医疗卫生资源上并无优劣之分和高下之别。这是因为计划配置医疗卫生资源主要依据“权力”的大小，而市场政府配置医疗卫生资源主要依据“利益”的高低。高层医疗卫生机构既具有较高的“行政级别”，又具有较好的“盈利空间”，所以无论市场手段还是计划手段都会将高层医疗卫生机构作为医疗卫生资源的投入重点。相反，基层医疗卫生机构既缺乏较高的“行政级别”，又缺乏较好的“盈利空间”，所以无论市场手段还是计划手段都难以将基层医疗卫生机构作为医疗卫生资源的投入重点。可见，基层医疗卫生资源配置，不仅市场机制存在缺陷，计划机制也存在缺陷。

2 基层医药卫生资源配置的完善思路

既然计划和市场对基层医疗卫生资源配置均会陷入失灵困境。那么，如何才能确保基层医疗卫生机构充分获得优质的医疗卫生资源呢？主要有三种思路：

2.1 第一种思路：优化计划配置机制

优化计划配置机制是指以优化计划手段为途径均衡配置基层医疗卫生资源（图1），具体体现为，政府以行政手段将人力、财力和物力资源向基层下沉，以提升基层医疗机构的服务能力。在“财”力资源方面，中央较强对地方的财政转移支付，地方政府加大对基层医疗卫生机构的财政直接投入，为基层医疗机构输入“血液”；在“人”力资源方面，政府命令高等医学院校大力培养全科医生，并以给予编制、减免贷款等政策保证全科医生“下得去”基层，以提高工资福利待遇等政策保证全科医生“留得住”基层，并以绩效管理、业务培训等政策保证全科医生在基层“有作为”，以改善基层医疗机构的“软件”；在物力资源方面，地方政府出资为基层医疗机构兴盖大楼、购置设备、采购器材，以改善基层医疗机构的“硬件”。通过优化计划手段的途径均衡配置基层医药卫生资源，必须举办两个条件，一是政府具有“够分配”的医疗卫生资源，这是以计划配置均衡配置医药卫生资源的前提；二是政府制定“强基层”的资源分配政策，这是以计划配置均衡配置医药卫生资源的关键。1978年改革开放前30年，我国尽管具备“强基层”的公共政策，但是缺乏“够分配”的卫生资源，所以计划手段难以将充沛和优质的医药卫生资源均衡配置到基层医疗卫生机构；1978年改革开放后30年，我国尽管具备“够分配”的财政资金，但是缺乏“强基层”的公共政策，所以计划手段难以将充沛和优质的医药卫生资源均衡配置到基层医疗卫生机构。2009年新医药卫生体制改革以来，我国不仅具备了“够分配”的卫生资源，而且制定了“强基层”的公共政策，所以计划手段可以将充沛和优质的医药卫生资源均衡配置到基层医疗卫生机构。可见，以优化计划手段为途径配置基层医药卫生资源，实际上是政府以行政手段将可控的医药卫生资源向基层医疗机构“倾斜”分配的过程。

2.2 第二种思路：优化市场配置机制

优化市场配置机制是指以优化市场手段为途径有效配置基层医疗卫生资源（图1）。如果说以优化计划手段为途径配置医疗卫生资源，本质是通过行政力量以强制性的方式将医药卫生资源“投向”基层医疗机构；那么以优化市场手段为途径配置基层医药卫生资源，本质是通过利益力量以诱导性的方式将医药卫生资源“引向”基层医疗机构。在医疗卫生领域，人们对医疗卫生服务的需要是无限的，特别是随着人口老龄化和疾病复杂化的显现及全民医疗保险体系的建构，医疗卫生服务需要（need）将充分转化为医疗卫生服务需求（demand）。但是医药卫生资源是稀缺的，特别是政府可控的医药卫生资源更是稀缺的，所以，仅仅依靠政府可控的稀缺的医药卫生资源满足群众无限的医疗卫生服务需求，必然引发医药卫生服务的供给和需求失衡，难免导致人民群众的看病难和看病贵。因此，政府不仅要利用计划这只“看得见的手”配置体制内的医药卫生资源，而且要利用市场这只“看不见的手”配置体制外的医药卫生资源，只有两手抓而且两手都要硬，才能确保医药卫生资源配置“总量扩大、均衡配置和公平享有”四大目标的实现。市场配置医疗卫生资源必须具备四大条件，一是社会资本的充量储备，这是市场配置医药卫生资源的前提条件；二是医疗卫生领域具有盈利空间，这是市场配置医药卫生资源的基础条件；三是医疗卫生领域放开准入制度，这是市场配置医药卫生资源的关键条件；四是医疗卫生领域开放体制机制（治理机制+市场机制），这是市场配置医药卫生资源的保障条件。在四个条件中，第一个条件和第二条件已经充分，但是第三个条件和第三个条件仍未具备。由于第三个条件尚未具备，社会资本在基层医疗卫生领域“进不来”；由于第四个条件尚未具备，社会资本在基层医疗卫生领域“活不了”。为了创造第三、四个条件，发展改革委卫生部等部门制定了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见》（国办发〔2010〕58号）以允许、鼓励、支持社会资本举办不同类型医疗机构。但是从目前情况看，社会资本办医仍然存在玻璃门和弹簧门的困境，“玻璃门”的存在本质上是第三个条件缺乏的必然结果，“弹簧门”的存在本质上是第四个条件缺乏的必然结果。

图1 医疗资源配置流程图

2.3 第三种思路：计划和市场的联手配置

计划和市场的联手配置是指以政府与市场联手为途径优化配置基层医疗卫生资源（图1）。我国的医疗服务体系可以粗略划分为高、中、基三个层级。对高层医疗服务，完全可以采取优化市场手段的途径配置医药卫生资源；对中层医疗服务，完全可以采取优化计划手段的办法配置医药卫生资源。但是，对基层级医疗服务，无论是优化计划配置机制的办法还是优化市场配置机制的办法，均难以将优质医药卫生资源充量配置到基层医疗机构，因为从“权力”上看，基层医疗机构的地位最低；从 “利润”上看，基层医疗机构的利润最小。那么，如何才能将优质医药卫生资源充量配置到基层医疗机构呢？根本办法是将计划配置手段与市场配置手段有机结合。社会医疗保险是实现医药卫生资源的市场配置机制和计划配置机制有机结合的制度安排。这是因为，社会医疗保险具有政府和市场的混合特点，一方面，从产权归属上看，社会医疗保险由政府办机构，所以是政府配置医疗资源的重要手段（计划机制）；另一方面，从功能角色上看，社会医疗保险是需方经纪人（broke），所以是市场配置医疗资源的重要手段（市场机制）。长期以来，人们往往将社会医疗保险制度简单定位为医药卫生费用的分担机制。实际上，社会医疗保险制度不仅是医药卫生费用的分担机制，更是医药卫生资源的配置机制，而且医药卫生资源的配置是社会医疗保险制度的根本功能。那么，社会医疗保险是如何将优质和充沛的医药卫生资源“导向”基层医疗卫生机构呢？主要采取两项制度和四步战略。所谓“两项制度”是指强制首诊制度和门诊统筹制度，强制首诊制度本质上是以“计划”为手段将医疗卫生服务的需求推入基层医疗机构，门诊统筹制度本质上是以“市场”为手段将医疗卫生服务的需求引入基层医疗机构。可见，两项制度的本质是将医疗卫生服务需求导向基层。“四步战略”是指充实门诊统筹账户、门诊统筹基金成为基层医疗收入主要来源、门诊统筹基金对基层医疗服务采取购买服务的机制、门诊统筹基金对基层医疗机构采取按人头付费的方式。可见，四步战略的本质是将医疗卫生资源导向基层。因此，两项制度和四步战略是为了实现医疗服务需求与医疗卫生资源的匹配与均衡。

3 医疗保险配置基层医疗资源配置的路径

社会医疗保险配置基层医疗卫生资源，分四步完成：

3.1 第一步是将社会医疗保险基金划分为住院统筹和门诊统筹两个独立账户：住院统筹账户在形式上负责高层医疗机构的付费，在本质上负责住院医疗卫生资源的配置；门诊统筹账户在形式上负责基层医疗机构的付费，在本质上负责门诊医疗卫生资源的配置。所以，门诊统筹制度实质上基层医疗卫生资源的配置机制。为什么要设置独立的门诊统筹账户配置基层医疗卫生资源呢？这是因为，如果医疗保险采取混合账户制度，那么医疗保险的住院基金必然挤占和压缩门诊基金。

3.2 第二步是合理扩大社会医疗保险基金对门诊统筹账户的基金，并让门诊统筹基金成为基层医疗机构的主要收入来源。这是因为，只有成为基层医疗机构收入的主要来源，门诊统筹基金才能充分发挥对基层医疗卫生资源的配置功能。然而，我国基层医疗卫生机构的收入，既有来自财政补贴的收入，也有来自医保付费的收入，还有来自患者自费的收入。特别是2009年以后，以安徽为代表的许多地方纷纷以破除以药养医体制为抓手推出基层医疗机构的财政养医体制，即让财政补贴成为基层医疗机构的主要收入来源，这种基层医疗机构的计划配置机制严重制约了医疗保险（门诊统筹）对基层医疗资源的配置功能。

3.3 第三步是医疗保险门诊统筹基金采取购买服务的模式为基层群众提供门诊医药卫生服务。如果说设立门诊统筹账户并成为基层医疗机构的主要收入来源，是为了扩大基层医疗卫生资源增量；那么医疗保险门诊统筹基金承担门诊医疗服务购买职能，是为了盘活基层医疗卫生资源存量。这是因为，门诊统筹基金购买服务机制本质上是“需方选择机制+供方竞争计划”的制度组合，而竞争机制和选择机制是医疗机构提升医疗卫生资源使用效率的动力和压力。当然，门诊统筹基金服务购买服务机制的建立，必须具备两个条件，一是门诊统筹基金由门诊医疗卫生服务的付费者向购买者转变（选择机制），二是基层医疗服务体制由垄断首诊体制向竞争首诊机制转型（竞争机制）。目前，这两个条件均未具备，严重制约了医疗保险配置医疗卫生资源的配置功能。

3.4 第四步是医疗保险门诊统筹基金对基层医疗机构采取按人头预付费制度。如果说门诊统筹基金采取购买服务机制，有利于盘活基层医疗卫生资源存量；那么门诊统筹基金采取按人头付费方式，不仅有利于盘活基层医疗卫生资源存量（技术配置效率），更有利于优化基层医疗卫生资源结构（宏观配置效率）。从技术配置效率上看，按人头付费方式有两大优势，一方面益于控制门诊服务费用以治理基层群众的看病贵问题，另一面益于保障门诊服务质量以治理基层群众的看病难问题。按人头付费方式为什么可以促进门诊医疗服务的物美价廉？一是因为按人头付费方式对基层医疗机构采取“超支自负、结余留用”的激励约束机制，从而推动基层医疗卫生机构竭尽全力降低医疗成本；二是按人头付费对基层医疗卫生机构采取“按注册人数付人头费”的竞争性付费方式，从而推动基层医疗卫生机构千方百计提升医疗质量。从宏观配置效率上看，按人头付费方式有两大功能，一是将医疗卫生资源配置到“防患于未然”的预防领域（医疗资源前置），二是将医疗卫生资源配置到“治患于及时”的诊治环节（医疗资源下置），这种医疗卫生资源的优化配置必然有利于阻止“无病”向“有病”的转移，并有利于阻止“小病”向“大病”的升级，从而最大程度提升医疗卫生资源的配置效率。按人头付费方式为什么可以推动基层医疗机构关注公共卫生和健康管理呢？这是因为按人头付费方式将基层医疗机构以收入为中心的经营模式转变为以成本为中心的经营模式。由于无病的医疗成本最低，小病的医疗成本次之，大病的医疗成本最大，所以基层医疗卫生机构必然要将医疗卫生资源投入到公共卫生与健康管理领域。

综上分析，设立门诊统筹制度，并采取构建服务的机制和按人头付费的方式，不仅有利于扩大基层医疗卫生资源增量，也有利于盘活基层医疗卫生资源存量，更有利于优化基层医疗卫生资源结构。

3 主要结论

第1条结论：计划和市场是医疗卫生资源配置的两种方式。计划配置机制本质上政府依据医疗机构“级别高低”而进行资源分配的制度安排，市场配置机制本质上由医疗机构依据“利润大小”而进行资源投入的制度安排。由于基层医疗卫生机构处在“低级别”和“小盈利”的交叉点上，所以市场机制和计划机制都难以将基层医疗机构作为医疗卫生资源的投入重点。因此，必需寻求计划和市场之外的第三方配置医疗资源。

第2条结论：完善基层医疗卫生资源配置机制，主要有三种思路，一是以优化计划手段为途径均衡配置基层医疗卫生资源，其本质是通过行政力量以强制性的方式将医疗卫生资源“投向”基层医疗机构；二是以优化市场手段为途径配置基层医疗卫生资源，其本质是通过利益力量以诱导性的方式将医药卫生资源“引向”基层医疗机构；三以计划与市场联手为途径配置基层医疗卫生资源，其本质是通过“政市合作”和“软硬结合”的方式将医疗卫生资源“导向”基层医疗机构。

第3条结论：以计划与市场联手为途径配置基层医疗卫生资源是合理选择。社会医疗保险是市场机制和计划机制有机融合的医疗资源配置机制。医疗保险配置基层医疗卫生资源主要通过三种途径：设立门诊统筹制度、建构购买服务机制、采取按人头预付费方式。门诊统筹账户的主要功能是扩大基层医疗卫生资源增量，从而实现基层医疗卫生资源的均衡置；购买服务机制的主要功能是盘活基层医疗卫生资源存量，，从而实现基层医疗卫生资源的有效配置；按人头付费方式的主要功能是优化基层医疗卫生资源结构，，从而实现基层医疗卫生资源的优化配置。

参考文献

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