摘  要：付费方式、付费标准和质量监控是医疗保险预付费制度的三大支柱。付费标准的科学确定是医疗保险预付费制度的重要环节。要形成合理的付费标准，必须以供求双方的激励相容为根本价值，以科学化的成本核算为前提制度，以有管理的谈判机制为关键制度。

　　关键词：医疗保险，付费标准，医疗价格，激励相容，成本核算，谈判机制

　　付费方式、付费标准和质量监控是医疗保险预付费制度的三大支柱，其中付费方式是医疗保险付费制度的“体”，解决的是“怎么付费”的问题；付费标准和质量监控是医疗保险付费制度的“翼”，解决的是“付多少费”和“怎么保质”的问题。三者共同构成医疗保险付费制度“一体两翼”的制度结构。“付费单位×付费水平”是决定医药卫生价格高低的公式[1]。付费方式改革只是涉及恰当付费单位的选择，以合理分配医疗费用风险，而不涉及合理付费水平的确定。所以，即使有了合理的付费单位，但如果不能有效控制付费水平的增长，我们也无法有效控制医疗费用的过度增长。因此，医疗保险付费制度改革，不仅要转变医疗保险的付费方式，还要优化医疗保险的付费水平。优化付费水平，前提是明确付费标准的本质，关键是建构合理付费标准的形成机制。

　　一、付费标准的本质内涵

　 （一）医疗保险付费标准的本质内涵

　　2011年人力资源与社会保障部颁布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号），其中第四点“结合谈判机制科学合理确定付费标准”对医疗保险付费标准的形成提出了明确要求：“付费标准应在调查测算的基础上确定。可以对改革前3年定点医疗机构的费用数据进行测算，了解掌握不同医疗机构参保人员就医分布以及费用支出水平。在此基础上，根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策，确定医保基础付费标准。要以基础付费标准为参照，通过经办机构与定点医疗机构的谈判协商，根据定点医疗机构服务内容、服务能力以及所承担医疗保险服务量，确定不同类型、不同级别医疗机构的具体的付费标准。同时，综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因素，建立付费标准动态调整机制。”

　　以上表述可以概括为一个概念、一个本质、一个核心、三步走。（1）“一个概念”：付费标准实际上是指医疗保险对医疗机构所产生医疗费用的预支付标准，所以付费标准全称医疗保险预付费标准。（2）“一个本质”：医疗保险预付费标准本质上是一种从需方角度建构的医疗服务价格，这个价格有三个特点，一是需方本位，即预付费标准以维护需方利益为基本价值；二是预先支付，从而对医疗机构形成“超支自负和结余归己”的激励机制；三是打包付费，即采取按病种、人头、总额的预付费标准，以确保医疗机构形成以成本为中心的经营模式。因此，只有从医疗价格的角度理解预付费标准，才能把握预付费标准的本质内涵。（3）“一个核心”：医疗保险预付费标准必需合理化。合理的预付费标准，是指医疗服务的均衡价格。所谓医疗服务的均衡价格，不是经济学意义上的均衡价格，即供求数量相等时的价格水平，而是博弈论（game theory）意义上的均衡价格，即医疗服务供求双方的利益均衡。（4）“三步走”：第一步是科学确定基础付费标准，第二步是谈判决定具体付费标准，第三步是动态调整既定付费标准。实际上，“三步走”描述的是医疗服务价格的形成机制。可见，《意见》本质上是以预付费方式为基础，以医疗服务需方为本位，以医疗服务价格为角度，以市场化价格形成机制为逻辑解构医疗保险付费标准的本质内涵。

　 （二）公立医院收费标准的本质内涵

　　要深刻理解医疗保险预付费标准的本质内涵，我们还需要反观公立医院的预收费标准。2011年国家发改委和卫生部下发《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》（发改价格[2011]674号），标志着我国公立医院收费方式改革正式启动。《通知》第三点“合理制定病种收费标准”中规定“各省（区、市）价格主管部门要会同卫生部门按照“有约束、有激励”的原则，制定病种收费标准（第一句解读：收费标准的“基本原则”）。收费标准要以补偿医疗服务合理成本为基础，体现医疗技术和医务人员劳务价值（第二句解读：收费标准的“基本价值”）。按病种核算服务成本，应包括患者从诊断入院到按治疗标准出院所发生的各项费用支出。原则上不得在病种费用外另行收费（第三句解读：收费标准的“制度风险”）。”

　　可见，《通知》本质上是从行政定价角度解构公立医院收费标准的本质，从供方本位的角度解构公立医院收费标准的目标，并从行政管制角度防范公立医院收费标准的风险。通过医疗保险预付费标准与公立医院预收费标准的比较（表1），我们不难发现：预付费标准和与预收费标准，都将付（收）费标准看做医疗服务价格，而且均以破除按项目（付）收费方式为目标，但是在本质、价值取向和形成机制上存在完全相反。从本质上看，公立医院预收费标准本质上是一种医疗服务的定价机制，医疗保险预付费标准本质上是一种医疗服务的议价机制。从价值取向上看，公立医院预收费标准的制定本质上是为了维护医疗服务供方的合法私益，医疗保险预付费标准的形成本质上是为了维护医疗服务需方的合理公益。从形成机制上看，公立医院预收费标准是一种“行政化”的医疗服务价格形成机制，医疗保险预付费标准本质上是一种“市场化”的医疗服务价格形成机制。我们赞同医疗保险预付费标准的本质、价值取向和形成机制，质疑公立医院预收费标准的本质、价值取向和形成机制。

　　                     表1  收费标准与付费标准的比较

　　    项目     目标     本质价值取向    形成机制

　　按病种收费标准破除按项目收费  定价机制供方本位市场化价格形成机制

　　按病种付费标准破除按项目付费  议价机制需方本位行政化价格形成机制

　　二、预付费标准的形成机制

　 （一）供求激励相容是确保付费标准合理化的根本价值

　　所谓付费标准合理化，是指医疗保险付费标准与供求利益均衡点重合的状态。医疗保险付费制度本质上医保机构向医疗机构购买医药服务的制度安排。医保机构是医药卫生服务的“买方”，医疗机构是医药卫生服务的“卖方”，医药卫生服务的交易是否达成，取决于买卖双方的利益是否均衡均衡。所谓利益均衡，实际上指的是买卖双方的“共赢博弈”（Win-win game）[2]。如果医药卫生服务的交易过程是“供得需失”的零和博弈（zero sum game），那么这个交易会因需方的反对而难以达成，即使一次达成也难以持续；如果医药卫生服务的交易过程是“需得供失”的零和博弈，那么这个交易会因供方的反对而难以达成，即使一次达成也难以持续。因此，只有医药卫生服务的交易过程是“供需双得”的共赢博弈（激励相容），那么这个交易才会获得双方认同并达成协议。那么，何为共赢博弈呢？从经济学角度看，供求双方的利益共赢的关键看付费标准的合理性。付费标准的合理性，主要指医疗保险对医疗机构所产生医疗费用的支付标准，既不增加医药卫生服务需方的缴费负担，也减少医药卫生服务供方的合法收入。如果医疗保险对医疗机构的付费标准太高，那么必然不利于医药卫生服务的需方利益；如果医疗保险对医疗机构的付费标准太低，那么必然不利于医药卫生服务的供方利益。所谓付费标准太高，是指付费标准高于医药卫生服务的直接成本和分摊性间接成本的加和；所谓付费标准太低，是指付费标准低于医药卫生服务的直接成本和分摊性间接成本的加和。那么，如何才能确保医疗保险预付费标准的合理性，以实现医疗服务供求双方的激励相容呢（Incentive compatibility）？一要靠科学化的成本核算，二要靠有管理的谈判机制（图1）。

　　                 

　　图1  医疗保险预付费标准形成机制

　 （二）科学化的成本核算是确保付费标准合理化的前提制度

　　付费标准有一个公式：付费标准=医疗成本+适当利润。所以，成本核算是确定付费标准的基础。不同的医疗体制采取不同的成本核算。在公共集成模式（public integrated model）下，公立付费者（主要指公共财政）为了确保付费标准合理化，主要对医疗机构进行单位成本核算。单位成本的核算是公共财政对医疗机构（主要指公立医院）进行付费的依据。为了防范医疗机构虚报数字以套取公共财政补贴，政府通常要在医疗机构派驻只对政府负责的总会计师。在公共契约模式(public contract model)下，医疗保险为了确保付费标准合理化，主要对医疗机构进行项目成本核算或病种成本核算（表2）。到底选择哪种成本核算比较合适？关键看医疗保险对医疗机构采取何种付费方式。一般情况下，项目成本核算是后付费制度下医疗保险对医疗机构采取的成本核算方式，病种成本核算是预付费制度下医疗保险对医疗机构采取的成本核算方式。由于成本核算是在信息不对称的基础上进行的，而且又受到各方趋利动机的影响，所以成本核算应该采取供求双方的双向核算制度。双向核算制度表面上是一种核对机制，实际上是一种制衡机制。为了防范医疗机构进行夸大性成本核算以套取医疗保险资金，也为了防范医保机构对医疗机构进行缩小性成本核算，以及由此产生的恶性扯皮，医保机构与医疗机构之间必须建立谈判协商机制，以确保医疗服务供求双方的共赢博弈。可见，医疗保险与医疗机构基于成本核算的谈判机制极其重要，如果说科学的成本核算是确保付费标准合理化的前提，那么常态的谈判机制是确保付费标准合理化的关键。

　　                      表2  科学化的成本核算

　　  付费体制    付费方式  成本核算方式  成本核算制度

　　  公共财政    预算拨付  单位成本核算  单向核算制度

　　    绩效拨付  科室成本核算

　　  医疗保险  按项目付费方式  项目成本核算  双向核算制度

　　  按病种付费方式  病种成本核算

　 （三）有管理的谈判机制是确保付费标准合理化的关键制度

　　1  为何需要建立价格谈判机制

　　如前所述，付费标准的合理确定不能简单地理解为付费标准的协商核定。实际上，医疗保险付费标准的确定本质上是医药卫生服务供求双方的博弈过程和医药卫生服务价格的形成过程。如果机制设计不尽合理，医药卫生服务的价格就会扭曲，供求双方就难以实现激励共容，甚至引发恶性的医患矛盾。因此，我们要从医药卫生服务价格的高度看待和对待医疗保险付费标准，并科学设计价格形成机制确保医药卫生服务价格的合理性。一方面，由于医药卫生服务供方的趋利本性和其信息优势，他们希望价格越高越好，而且能解释虚高价格的合理性，所以由供方决定医药卫生服务价格是不够合理的，这种供方决定价格的机制必然导致医药卫生服务的价格虚高，从而不利于维护广大患者的切身利益。另一方面，由于医药卫生服务需方的自利本性和医疗保障，他们希望价格越低越好，而且有手段控制价格上涨，所以由需方决定价格的机制也是不尽合理的，这种由需方决定价格的机制必然导致医药卫生服务的价格虚低，从而不利于增进医务人员的合法权益。由于医疗服务供求单方确定价格的机制存在缺陷，所以人们往往将希望寄托在政府身上。从理论上讲，政府是具有中立身份和公正立场的“第三方”，既不代表医药卫生服务供方的利益，也不代表医药卫生服务需方的利益，所以可以制定出一个合理的价格（付费标准）均衡供求双方的利益。但是实际上，由政府决定价格的机制也不太合理。当然，政府决定价格机制的缺陷要分情况而定（表3）。

　　在公共集成医疗体制国家，因为由政府决定医药卫生服务价格，本质上是政府对医药市场的行政干预，短期内可能实现医药卫生服务价格的“合理”，但是长期看将破坏医药卫生服务价格的形成机制并导致医药卫生服务价格的“失衡”。特别是在我国政事不分和管办不分的管理体制下，政府与公立医院形成父子般的隶属关系和利益同盟，难免导致医药卫生服务价格越管制越虚高。那么，是不是只要将公共集成模式转变为公共契约模式，政府就可以制定出合理的医药卫生服务价格呢？当然不能。一是因为公共契约模式的本质是政府购买服务体制，在此体制下政府代表的是医疗服务需方的利益，所以政府在制定价格中往往重视“砍价”，并以砍价的能力和效果作为政绩宣扬，所以政府难以制定出公平合理的价格。二是因为在任何体制下，政府决定价格的公共行为都是在“拿人民的钱为人民服务”（本质上是“花别人的钱为别人办事” [2]）的机制下开展的，这种机制决定了政府无“心”核查医药服务的完全成本，并依据完全成本的浮动动态调整医疗价格。三是政府的公共行为受到国家政策的影响，当国家政策是“促发展”的时候，政府往往采取抬高医药卫生服务价格的政策，以调动医务人员积极性；当国家政策是“保民生”的时候，政府往往采取压低医药卫生服务价格的政策，以维护公立医院公益性。可见，由政府确定价格的机制也存在重大缺陷。

　　                    表3  医疗服务的价格形成机制

　　  价格形成机制 表 现 评 价 结 果

　　  供方决定机制  价格虚高 有利于供方但不利于需方 看病贵

　　  需方决定机制  价格虚低 有利于需方但不利于供方 看病难

　　    政府决定机制  价格或高或低     难以形成均衡价格看病或难或贵

　　 供求双方谈判机制    价格合理     可以形成均衡价格 看病不难不贵

　　2  如何才能建立价格谈判机制

　　续前所述，由供方确定价格不够合理，由需方决定价格不尽合理，由政府制定价格不太合理。比较而言，由供方确定价格的机制，必然形成“虚高”的医药卫生服务价格；由需方决定价格的机制，难免形成“虚低”的医药卫生服务价格；由政府制定价格的机制，难免形成“或高或低”的医药卫生服务价格。可见，三种价格本质上均是“扭曲”的医药卫生服务价格；三种价格形成机制本质上均是有“缺陷”的医药卫生服务价格形成机制。那么，如何才能形成合理的医药服务价格呢？我们的主张是，建立由政府组织、主持和监管的医疗保险与医疗机构的价格谈判协商机制。这种“有管理的谈判机制”是理顺医药卫生服务价格的必然选择，也是建构科学化的医药卫生服务形成机制的正确选择。

　 （1）构建供求双方的价格谈判机制意义非凡，一是价格谈判机制有利于促进供求双方进行真实的成本核算。在供方确定价格机制下，医疗服务供方提供的医疗成本核算往往是夸大的，主要体现为以按项目收费为依据夸大直接成本、以公益性质为幌子夸大间接成本，为抬高的医疗价格创造合理性。在需方决定价格机制下，医疗服务需方提供的医疗成本核算往往是缩小的，主要体现为以直接成本核算替代完全成本核算，为压低的医疗价格创造说服力。只有在谈判协商价格机制下，医疗服务供求双方核算的医疗成本才会是真实的，因为真实的医疗成本对供求双方都有利：供方提供方“晒”出真实成本是为了证明需方压低价格策略的不合理性，需方“晒”出真实成本是为了证明供方抬高价格策略的不合理性。真实的医疗成本是合理医疗价格的前提，所以价格谈判机制的重要意义。二是价格谈判机制有利于促进供求双方形成合理的医疗价格。谈判机制的根本目的是“各取所需”：医院只有获得医保的资金才能生存、医保只有获得医院的服务才能交差。谈判机制的根本游戏规则是“一票否决制”，即只要任何一方不同意，均无法达成交易协议。在供求双方的价格谈判中，如果供方任意抬高医药卫生服务价格，让价格虚高于完全医疗成本并超乎于基金支付能力，那么需方必定投出“反对票”而导致交易失败；如果需方任意压低医药卫生服务价格，让价格虚低于完全医疗成本并导致医疗服务亏本，那么供方必定投出“反对票”而导致交易失败。为了尽快达成协议，从对方那里获得自己所需的东西，供求双方必然形成一个各方满意的医疗价格。这个各方满意的医疗价格本质上是均衡的医疗价格。

　 （2）价格谈判协商机制的建构和生效必须具备三大前提，一是公立医院法人化，即公立医院在确保国有资产保值增值的前提下，具有独立的经营管理权和自主的剩余索取权（Residual claim）。公立医院形成法人治理结构和机制，才能具有基于维护自身利益的医药卫生服务议价权，谈判机制的建构和生效才具备前提条件。二是医疗保险扮演患者经纪人的角色。在当前我国公立公营的医疗保障体制下，由于缺乏参保者对医疗保险机构的激励约束机制，医疗保险机构既少动力又缺能力代表信息劣势的患者，向医疗机构选购性价比较优的医药卫生服务。因此，重构公立医疗保险的管理体制以确保公立医保机构切实承担群众经纪人职能，是谈判机制建立和生效的关键条件。三是监管体制管办分离。不仅公立医疗服务体制的监管体制需要管办分离，而且公立医疗保险体制的监管体制也需要管办分离，管办分离的目的是为了防范政府对价格谈判协商采取基于自身利益和意识形态的行政干预，同时确保政府对供求双方议价中形成的冲突扮演中立角色和秉持公正立场。总之，科学化的价格形成机制完成建构和持续生效后，医疗保险的付费水平将保持在合理水平。

　　五、主要结论

　　第一条结论：我们理应以预付费方式为基础，以医疗服务需方为本位，以医疗服务价格为角度，以市场价格机制为逻辑解构医疗保险付费标准的本质内涵。

　　第二条结论：付费标准合理化是确定付费标准的根本要求。要实现付费标准的合理性，应当以供求双方的激励相容为基本价值，以科学化的成本核算为前提制度，以有管理的谈判机制为关键制度。

　　        参 考 文 献
[1] 蔡江南.论医疗支付方式的改革[J].中国社会保障，2011，（12）：72-74.
[2] 赵云.县级公立医院的治理型市场化改革模式创构[J].中国医院管理，2013，33（7）： 4-7.
[3]（美）弗里德曼.自由的选择[M].北京：机械工业出版社，2008.