医保体制的改革是当前医改工作的重心环节
南京 刘守明
2013年7月12日
自2009年国家启动新的一轮医药卫生体制改革以来，按照“保基本、强基层、建机制”原则，陆续开展了基层医疗机构改革、基本药物体系的初步建立和健全基本医保体系等一系列改革，取得了一定的成效，也投入了大量的财力！但离人民群众的医改期望还有很大的差距。从2011年以来，全国上下将医改工作的重点逐步放在了公立医院的综合改革试点上，社会各界也积极关注各地的公立医院综合改革试点，试图找到典型的、可复制的改革模式。然而，时至今日，全国各地开展的公立医院综合改革试点，始终找不到一个可持续发展、能够全国推广应用的示范样本。
2009年出台的医药卫生体制改革意见，是新一轮医改的纲领性文件。明确了公共卫生体制、医保服务体制、医疗服务体制和医药供应体制共四个方面的体制改革（四梁），但其实质就是医保、医药和医疗体制方面的改革。2012年的全国医改工作会议提出：医保体制的改革是基础，医保体制的改革是关键，医疗体制的改革是根本；要实行“三医”的联动改革。所以，医改的方向、路径和模式，在已经出台的医改政策和意见中就已经基本确立。即按照创新体制机制，完善政策措施的总体思路，在确保医保基金安全和有效监管的前提下，鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务（涉及医保体制的官办分开）。积极推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制（医保体制和医疗体制）。因此，医保体制改革是首要环节，通过医保体制的改革，来带动医药体制和医疗体制的改革。
当前，全国上下纷纷开展积极探索、边推边试的公立医院综合改革试点，一直未找到一套行之有效的改革方向、路径和模式，其根本原因正是违背了医改政策中已经确定的方向、路径和模式。而所以没有突破，也正是由于至今为止，全国的医保服务体制改革没有根本性的突破。
新的一届政府今天三月成立后，在其出台的《国务院机构改革和职能转变方案》中指出：由中央编办负责，2013年6月底前完成整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等。而在关于2013年深化经济体制改革重点工作的意见中，也明确：创新政府公共服务提供方式。加快出台政府向社会组织购买服务的指导意见，推动公共服务提供主体和提供方式多元化。上述两项改革是医保服务管理体制改革的重要支撑。自2009年以来，医保体制改革虽然在财政投入上花费了巨大的财力，一直难以有重大的突破，正是缺少上述两项的改革支持，在医保管理服务的体制和机制上的创新没有能够突破。
现在，医改面临了新的机遇，也就是医保体制的改革有突破性进展的机会。社会各界应该密切关注基本医疗保险整合改革和政府购买社会服务政策的出台，进而将现阶段医改工作聚焦到基本医疗保险管理服务体制的改革上来。从而实现医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制模式。因为，机制需要体制和模式的支撑！而医保体制的改革，不仅带动医保管理服务机制的转变，更将积极、有效地带动和促进医药及医疗体制机制的创新改革。
一、 医保体制的改革能极大地促进医疗保险体制的健全和完善
未来的医保经办机构由于具有完善的内部治理结构、合理的用人机制和分配制度以及完善的激励约束机制；基本医疗保险经办管理能力和效率将得到极大的提升。在此基础上，医保经办机构和社会商业保险机构，必将积极发展商业健康保险，开发适应不同需要的健康保险产品；企业和个人将可以通过参加商业保险及多种形式的补充保险，解决基本医疗保险保障之外的需求，群众多样化的健康需求将逐步得到满足。这也将促进以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民多层次医疗保障体系的健全和完善。
同时，作为现代医疗服务的健康预防和康复服务，随着专业化医疗保险的经办，按照成本的效率、效果和效应的原则，健康预防和康复纳入基本医疗保险体系则将水到渠成。这不仅能提升基本医疗保险的质量和水平，还能降低人均基本医疗保险的成本，更能提升群众的健康质量和水平。而作为国家卫生财政投入主要部分之一的医保基金投入，其投向、投量和投效的体制和机制也将日趋健全和完善，卫生财政资金压力大为改善，政府财政的“看病贵”问题也将能够逐步解决。
二、 医保体制的改革能巩固和完善基本药物制度
基本药物制度是医药卫生体制改革的重要组成部分。当前，基本药物制度在基层医疗机构执行的相对较好，但是否具有持续性仍值得推敲。县级及以上医疗机构的基本药物制度执行，就显得不如人意。由于目前双向转诊和分级诊疗体系尚未建立，县级及以上医疗机构是基本医疗服务主要承担对象；同时，县级医疗机构作为未来区域基本医疗服务的龙头，其基本药物的覆盖水平也是基本药物制度建设的关键环节。
随着医保体制改革后，医保经办的市场化、专业化和精细化运作，基本药物必将成为各类医疗保险中医药服务的重点对象和内容；包括公立医院在内的各类医疗机构，不可能放弃医疗保险管理服务市场，否则将没有生存的空间。同时，随着医保经办机构与医药供应商购买服务模式的逐步建立，基本药物在县级及以上医疗机构将得到极大的发展。基本药物制度也因此将得到巩固和逐步的完善。
三、 医保体制的改革能完善基层医疗机构的运行新机制
新医改以来，基层医疗机构几乎仍然是公立机构一统天下，也形成了新的“大锅饭”；也正是因为缺乏医保体制改革的支撑，基层医疗机构至今尚未开展“官办分开、政事分开”，也大都成为了地区财政的负担。而资本的逐利性，在现阶段，决定了大部分的社会资本对兴办基层医疗机构兴趣不大，况且目前，连锁化的基层医疗机构和“医联体”的下基层医疗机构，也是因为缺乏“订单”举步不前。但随着医保体制改革的逐步到位，医保经办机构的“订单”必将市场化合作，地方政府对基层医疗机构开展“官办分开、政事分开”的积极性将极大地增强；同时，社会资本对兴办基层医疗机构会加大步伐；“医疗体”也会得到大力发展。所以，医保体制改革后，能促进基层医疗机构的运行新机制的健全和完善。
四、 医保体制的改革能促进基本公共卫生服务的均等化
基本公共卫生服务是每个公民的权利，但是，由于现行体制把基本公共卫生服务基本都交给了公立医疗机构，实质是一种服务垄断，由于缺乏市场化的公平竞争，公立医疗机构的基本公共卫生服务数量、质量、效率和群众满意度都大打折扣。因此，新医改以来，国家对基本公共卫生服务的投入同老百姓的感受极不相称；更没有达到花钱建机制的初衷。但随着医保体制的改革，特别是政府向社会组织购买服务的改革后，基本公共服务作为“订单”市场化后，通过逐步的、公平的市场竞争，基本公共卫生服务的能力、效率和水平将快速地得到提升，可以极大地促进基本公共卫生服务的逐步均等化。
五、 医保体制的改革能积极带动各地区的公立医院综合改革试点
2012年，国家出台了县级公立医院综合改革试点指导意见，各地也纷纷开展了综合改革试点；但是由于医保体制改革尚未有突破性进展，所以，包括北京在内的，各地的公立医院医院综合改革试点一直没有取得社会各界认同的成效。
随着医保经办机构受医保管理机构的委托市场化购买基本医疗服务，社会的卫生发展方式和医疗服务模式的环境将发生巨大的变化；各类医疗机构将逐步在一个公平的市场环境下竞争，作为各级政府财政负担的绝大多数公立医疗机构，其主管部门和政府对公立医疗机构开展“官办分开、政事分开”的积极性将大大的增强。同时，作为有意进行医疗服务业的社会资本，政府鼓励社会资本兴办医疗机构的一系列政策也将得到落实。医保体制的改革将起到带动医疗体制改革的作用。
医保体制的改革能带动各类“医联体”成长和发展。随着各类医疗机构企业化和市场化的建设，各类医疗机构发展方式将从以外延发展为主转变为以内涵发展为主，管理方式也从传统管理逐步转变为现代化、专业化、精细化管理，未来，医疗机构的集团化发展也就势在必然。随着各类“医联体”的建设发展，分级诊疗、双向转诊将不再是梦想、空中楼阁，更成为各类“医联体”自觉的管理要求和行为。
作为完全竞争性领域的医疗服务市场，政府未来将可以逐步将医疗机构的国有资本退出。像其它领域一样，主要承担现代医疗服务领域的宏观调控、政策制定和监管职能。这也是中国市场经济的定位目标要求。
六、 医保体制的改革能支持药品生产流通秩序的重构
药价虚高、不正之风屡禁不止、药品质量持续保证隐患等是当前医药生产流通的现状。药品生产流通已经是完全市场化的，但由于受目前医保体制和医疗体制的影响，药品生产流通秩序很不规范，为此，十二五医改规划提出了重构药品生产流通秩序的目标，也提出了通过医药企业的自主创新，来带动产业结构调整和转型升级的改革路径。但是，医改几年来，特别是医保体制改革一直未有突破性进展，医药供应体系的改革一直是原地打转。
医保体制改革后，必将开展医保经办机构向医药企业购买医药服务。这将对医药供应体系产生深刻的变革，也是对药品生产流通秩序进行重构。我国当前的医药产业，无论是生产企业还是流通企业，都是散、小、乱。而现代服务业作为新兴战略性产业，是传统产业结构调整和转型升级的重要突破口（2011年现代服务业会议）。以知识为核心竞争力的医药产业现代服务型企业，是以现代化、标准化和透明化的医药供应链建设为目标，其医药供应链的效率和安全将远领先于传统的医药供应链。因此，医保经办机构必然同医药产业的现代服务型企业开展合作。这将有力的支持药品生产流通秩序的重构。
医保体制改革后，将有力促进“医药分开”目标的实现。随着医保经办机构购买服务模式逐步建立，以及医改关于药品零加成政策的落实，各类医疗机构设立门诊药房将缺乏动力。各类医疗机构将专注于医学、药学和护理学服务，专注于服务数量、质量、效率和患者的满意度；这是医疗机构生存和发展的需要。因为，只有提供有竞争力的、高性价比的医疗服务产品，才有可能获取更多的医保服务订单。“医药分开”在这时则是水到渠成的事情。
因此，从医保体制改革入手，逐步提升我国的现代医保、医药和医疗管理服务水平，也能够缩小我国同国际水平的差距。因为，医保体制的改革是整个医改工作的攻关性改革，是整个医改迫切需要推进的重大改革，是具有示范带动作用的改革。毛主席曾经说过：战略方向确定后，战役就会上升到战略的高度。所以，医保体制的改革应该作为当前整个医改工作的战略。要积极推进医药卫生体制改革工作，必须将医保体制的改革，作为当前医改工作的重心环节来突破。
