从卫生费用和健康理财公平性评价解读《医改》经济问题
一、代绪论：多少、快慢和贵贱的辩证法
《医改》的讨论提出一个问题，中国卫生总费用是太多了还是太少了，应该增加还是应该减少?中国卫生总费用的发展速度是太快了还是太慢了?应该适度加快发展还是应该加以控制?中国的医疗费用水平是太贵了还是太便宜了?应该降低收费水平还是应该适度提高收费水平?我今天在这里发表一点另类意见。
我认为中国卫生总费用是太少了，应该加快发展；关于《中国卫生总费用增长过快失去控制》的议论是错误的，希望舆论不要继续误导。
我们现在是用全球不到1%的卫生总费用去应对全球22%人口的医疗卫生问题。我国人均卫生费用不到一百美元。这个数据好有一比：比美国医师门诊一次的挂号费都低。
中国卫生总费用占国内生产总值的比重，1980年是3．0%；1990年是4．0%；1995年是3．8%；2000年是4．6%；2005年是4．7%。世界卫生组织希望各成员国在2000年达到5%；全国卫生大会希望我国2000年达到5%。现在发现到2005年我国才达到4．7%，说明我国卫生投入落后于国民经济发展；医疗服务费用不是增长过快而是发展滞后。
中国的医疗费是贵了还是便宜了?我们许多网友说中国的医疗费是贵了；可是香港和台湾的同胞说，大陆的医疗费便宜，看病去大陆，旅游、休闲、经商三不误。贵了还是便宜了?需要比较分析，具体分析。
那些医药费贵了?医疗保险病人起付点和共付制所以看病医药费贵了；医疗新技术出现使看病医药费贵了；旧药改头换面新批号新价格医药费贵了；科室承包经济指标落实到人医药费贵了；政府充当医疗费收银员不能给钱给政策看病贵了。这些问题出现不是改革不成功而是改革滞后。
那些医疗费便宜了?门诊挂号费，住院床位费，手术费，常规检查费用便宜了；镇痛片、扑热息痛、青霉素、链霉素便宜了。什么贵了?新项目、新设备、新药品贵了。药监局鬼迷心窍，医疗价格管理改革滞后。什么问题?政府主导作用失误！
二、请注意2005年卫生总费用调查报告（2）
卫生部卫生经济研究所卫生核算小组发表《2005年中国卫生总费用测算结果》如下：根据2005年第一次全国经济普查结果，国家统计局对我国部分宏观经济数据进行了调整，特别是对国内生产总值（GDP）的调整幅度较大，直接影响了卫生总费用评价结果（1）。为了与国民经济统计数据变动保持一致，本报告将历年卫生总费用占GDP比值进行了全面调整和更新。全面调整和更新后，中国卫生总费用测算的主要结果如下：2005年中国卫生总费用筹资额为8659．91亿元，卫生总费用相对于国内生产总值百分比为4．73%，人均卫生总费用由2004年的583．92元增长为662．30元。按当年汇价换算，全国卫生总费用为1057．38亿美元，人均卫生总费用80．87美元。按可比价格计算，2005年卫生总费用比上年增长9．83%，略慢于国民经济增长（10．24%），卫生消费弹性系数连续两年小于1。国家统计局对我国部分宏观经济数据进行的调整，特别是对国内生产总值（GDP）的调整，直接影响我们对卫生总费用多少、快慢的评价。
2005年中国卫生总费用测算结果和历年调整结果见表1：
表1 2005年中国卫生总费用测算结果
指 标
单位
1990
1995
2000
2002
2003
2004
2005
卫生总费用
亿元
747．39
2155．13
4586．63
5790．03
6584．10
7590．29
8659．91
卫生总费用占国内生产总值%
%
4．00
3．54
4．62
4．81
4．85
4．75
4．73
人均卫生总费用
元
65．37
177．93
361．88
450．75
509．50
583．92
662．30
注：1、本表按当年价格计算。
1978－2005年，我国卫生总费用年平均增长速度为11．47%，国内生产总值年平均增长9．64%，卫生消费弹性系数为1．19，即GDP 每增长1%，卫生总费用增加1．19%。从20多年的总体趋势看，卫生总费用增长略快于国民经济增长。卫生总费用相对于国内生产总值比重从1978年的3．%上升为1990年的4%，1995年下降为3．8%，2000年4．6，2005年的4．73%。但是，自2001年起卫生总费用出现缓慢增长趋势，2003年增速开始下降，由2003年的10．85% 下降为2005年的9．83%。
图1 卫生费用筹资总额及其占国内生产总值%
如果我们将国内生产总值增长速度设定为零，可以直观的观察到2004年卫生总费用增长的下降趋势（见图2）。2001年和2004年卫生总费用增长低于国民经济增长，2005年接近持平。
三、健康理财公平性
所以，我国《医改》的问题，不是卫生费用过多、发展过快、贵与便宜的问题，说到底是资源合理配置问题。首先是健康理财公平性问题；其次是经济学分配效率问题，帕累托最优化问题、对促进医疗领域市场机制态度问题，即对医疗领域市场化褒贬态度问题，大家满意和谐发展观问题。（4）
健康理财公平性又翻译为卫生筹资公平性。因为健康是基本人权，任何人都有获得健康的权利，这就是人人健康。首先是健康水平的公平性。不同的居民人口享有公平的健康水平。其次是卫生服务利用的公平性，其中包括公共卫生服务的公平性和基本医疗服务利用的公平性，就是医疗公平性。第三，就是健康理财的公平性，也翻译为卫生筹资的公平性。医疗公平性可以分为医疗服务资源拥有量的公平性和医疗服务利用的公平性。中国的健康公平性如何?在健康水平的公平性上，我国人均收入不高，但是人民的健康水平在世界上的地位不低，属于第一世界水平。在卫生服务资源拥有量方面，我国基本上做到“有医有药能防能治”，卫生资源可得性解决比较好。可惜配置不合理。公共卫生服务利用公平性不错，但是医疗服务利用的公平性差，原因是卫生筹资的公平性差。
按照世界卫生组织专家的意见，世界上有两类国家卫生筹资的公平性好，一个是实行全民免费医疗的国家，比如北欧各国、英国和加拿大等。还有就是全民都不免费，没有医疗保险的非洲国家，从酋长到平民一律平等大家都自费，所以筹资公平性好。
按照世界卫生组织专家的意见，世界上有两类国家卫生筹资的公平性差。一个是自由主义的美国。他们完全有条件实行全民医保，就是不实行。为什么，因为全民医保不是自由主义的医疗制度。加拿大全民医保，病人排队做手术，还没有排到就死了。没有办法，有钱的老爷老奶去美国治病。这叫做全民医保的优越性。美国实行医疗保险，病人有选择自由。货比三家，病人选保险，选医师，选医院。自由主义。15%的人口不选保险，也不要紧，生病上公立医院，不花钱。美国公立医院就是看病不花钱的医院。另外一个就是转型国家。中国就是转型国家。从计划经济制度转型为市场经济制度的国家。转型国家都发生医疗保险制度的改革。特别是我们这种和谐式转型的国家，制度的改革还要尽量使大家满意。不搞前苏联那种休克式。他们可以说，你不满意去找哥尔巴乔夫的苏联共产党，和我叶利钦普京不相干。我们不说这种话。我们要经济上翻两番，没有办法只好让一部分人先富起来。到今天才有了让大家都富的条件。但是，不能用今天提倡公平性否定了过去“效率优先，兼顾公平”“一部分人先富起来”政策的正确性。医疗保险制度的改革从公费医疗劳保医疗那种钢性的计划转诊下的免费医疗改为自由主义不转诊下的个人自负相当大部分医疗费用的医疗保险制度。和公费医疗劳保医疗制度比较，看病自然就贵了。比如我如果做手术花了一万元，公费医疗时，可以报销95%，自己负责500元；现在参加医疗保险，首先用我的个人帐户3000元，然后用我一个月工资3000元，过了桥还有4000元，医疗保险支付3000元，个人共付1000元。算下来，我一万元医疗费自己负担7000元。和计划经济制度比，看病哪能不贵?所以，批评《看病贵》的板子，首先打在医疗保险《改革策略和谐性差》，其次，才是公立医院《市场失灵化》。再就是合作医疗解体。合作医疗解体的根本原因是制度变革。从三级所有，队为基础到联产计酬责任制，农村居民的公益金没有了，乡村医师的工资分报酬没有了，合作医疗自然解体。再就是“保小不能保大”。对“非风险提供福利，从而不能对风险提供保障”。表面上看是认识问题，实际是村卫生室和乡卫生院职工利益问题，卫生局官员的利益问题。
世界卫生组织在2000年衡量成员国卫生工作绩效，提出一个指标叫做《卫生筹资公平性》。在衡量各成员国卫生筹资公平性时把我国排在第188位，倒数第4位。怎么认识这个问题?我们认为，这个指标本身的科学性存在问题。北欧各国、英国、加拿大和非洲酋长国都是筹资公平性好吗?所以，世界卫生组织都只说这些指标是衡量指标不是评价指标。衡量是长短和轻重问题；评价是好坏优劣问题。个头大的不一定好，个头小的不一定坏。世界卫生组织用它衡量一次再不用它衡量了。再说，世界卫生组织给我国排位188，我们问他们的专家组，你们什么时候，在中国什么地方，用什么人做的调查得出这个结论。你把数据和调查方法告诉我们，科学的调查应该能够重复，我们用你们的方法再调查一次。他们老老实实承认说，世界卫生组织总干事要得急，我们没有去中国调查。中国的排位是我们用计量经济学模型估计的。为了安抚我们，世界卫生组织派了官员和专家来我国办班介绍他们的方法，给我们一万美元合作让我们用中国数据测算中国《卫生筹资公平性》。这件事的当事人都健在。《中国卫生总费用课题组》用中国统计局数据，利用他们设计的方法测算结果出来了，但是，世界卫生组织不排位了。我们的测算结果没有否定中国筹资公平性差的结论，但是，排位肯定小于188。这个数据现在没有公布的必要。
我们和欧洲人在人权问题上的不同意见一直存在，科学家的意识形态对研究结果的影响不可忽视。中国体制改革的成就来之不易，青年人缺乏历史经验需要吸取教训。
中国卫生资源配置不合理，效率低下，公平性差。用政府常用语言，就是又穷又浪费。用福利经济学《帕累托标准》衡量，不仅效率低下，垂直公平性和水平公平性都差。按照边际效用递减定律衡量，我们做了许多蠢事。《锦上添花》的事情边际效用差，我们干起来有的是钱；《雪中送炭》的事情边际效用好，我们想干没有钱。举个例子。农村卫生项目，三项建设项目，妇幼卫生项目，结核病项目盖房子，买汽车，买设备（重复购买）都有钱；乡村医师报酬、卫生院人才建设、高危孕产妇住院分娩、结核病人医师面视下督导服药费用没有钱。公立医院不做公共卫生服务和（贫困人口）基本医疗服务，争着抢着做特需医疗服务和社会保险医疗服务。在美国那么富有的国家，特需医疗服务和社会保险医疗服务这些《锦上添花》的事情公立医院是不做的；公立医院争着抢着做公共卫生服务和（贫困人口）基本医疗服务。把特需医疗服务和社会保险医疗服务留给民营医院去做。印度比我们穷，用在公立医院的经费比我们少，但是，他们办的公立医院不做《锦上添花》的事情，特需医疗服务和社会保险医疗服务这些《锦上添花》的事情由占医院总数80%的民营医院做。我看，如果我们用在公立医院的经费能够和印度那样只做《雪中送炭》的事情，鼓励民营资本进入医疗系统，把特需医疗服务和社会保险医疗服务留给民营医院去做的话，我国财政实力完全能够应付。我国政府给公立医院的拨款500亿元，集中到占床位20%的惠民公立医院，其余的公立医院改为国有民营医院。当然，卫生部直属医院，省市直属医院，暂时按兵不动。要克服委托代理链条长带进来各种利益集团的干扰。建立中央直属医疗改革项目，一竿子插到底，取消军师旅团营，总司令直接领导连队。彻底实行扁平化管理。出资人到位。美国联邦政府医院建设项目也是一竿子插到底。
经济学家萨缪尔森和诺德豪斯在巨著《经济学》中曾给“医疗保健”下了一个“永不消失的问题”之“魔咒”，从现实情况来看，“魔咒”果然应验了。医疗保健的体制构建问题，有着其长期性、复杂性和艰巨性，不可能也不会一蹴而就。就算在经济发达的美国，医疗保健制度尽管一再完善，却还算是一个“老大难”问题：即买不起健康保险的数千万民众如何才能享受正常医疗保健?换而言之，发达国家的医疗保健体制不是某些国人想象中的那么美好，也存在着不少问题，还在不断完善之中。在“永不消失的问题”面前，虽然有充分的理由去呼唤我国医疗改革新框架尽早横空出世，但是我们更需有足够的理性来确保医疗改革新框架的合理性、可行性。在医疗改革的制度构建上，纯粹的市场主导解决办法和国家化医疗保健都已经被历史经验证明是死路一条，在这个问题的背后，其实就是“公平”与“效率”两者博弈白热化的体现。要想在纷繁复杂的现状中厘清思路，我们有必要先回答两个问题：在医疗保健系统中，哪些是市场所统辖的领域?哪些是非市场机制能够发挥作用的地方?这两个问题是否得到准确的判断与回答将是我国医改新框架能否顺利出台的关键。（7）
可以说，症结就在对上述两个问题作出了错误的判断，并在具体操作中走入了歧途：应该引入市场竞争的地方（比如医疗服务所涉及的大部分领域）却被行政垄断牢牢掌控，应该实施政府保障的地方（比如基础科学研究、低收入人群福利、传染病防治等）所花力气却不够、收效并不佳。因此，未来我国的医疗改革新框架应该着眼于“市场提供医疗服务，政府承担福利责任”：通过良性的市场竞争让民众可享有最优质的医疗服务，通过政府调控、财政补贴让低收入民众能享受最低限度的医疗保健，政府同时通过税收、保险等途径让所有民众都享有相对公平的医疗福利。值得注意的是，近期有论者呼吁“全民免费医疗服务”（即公共财政买单、政府按公平原则向公众提供），这种模式其实是有严重弊端的：不仅会造成医疗资源的过度消耗，也会造成“有病可能要排队等死”（因为公共财政买单造成多人排队等候救治）的怪现象，我们必须予以警惕。从一个极端迈向另外一个极端的医疗改革，不是我们所想要和追求的。在求解“永不消失的问题”的过程中，我们尚需摒弃一些“激情”、呼唤更多的理智。中国的医疗保险体制应该改革和调整对实现健康理财公平发挥作用。要做好六件事：第一，公立医院职能重新正确定位；第二，政府为人民就下列费用埋单：公共卫生服务；低收入人口基本医疗服务；第三，农村和城市低保人口医疗救助费用。第四，新型农村合作医疗；第五，城市居民大病统筹基本医疗保险。第六，职工基本医疗保险。
四、对健康理财公平性的经济学解释：卫生资源配置效率
经济学的效率观和管理学的效率观有重大的区别。经济学把管理效率称为技术效率，它的评价指标是投入产出比，投入一定时产出最大；产出一定时投入最大。经济学的效率是分配效率，认为只有配置合理才能提高效率。在市场经济条件下，评价配置效率的指标有两个，一个是利润最大化，企业追求最大利润，由于自由竞争而使大家的利润趋向平均化，利润率低的部门资源向利润率高的部门转移，最终在利润平均化的情况下实现合理配置。但是，自由竞争是理想，现实世界是竞争不自由，市场机制调控失灵。因为存在公共产品，有的产品有外部效应，有的地方垄断，有的地方信息不对称如此等等。于是，有了一个终极的配置效率指标，就是效用最大，满意度最大，社会福利最大，帕累托最优。
帕累托是瑞典大经济学家。效用最大，满意度最大，社会福利最大这个效率评价指标就是他用数学公式证明的。
帕累托最优是指经济中的资源配置已经达到了这样一种状态，即在这种状态下，资源配置的改变不会在任何一个人效用水平至少不下降的情况下使其他人的效用水平有所提高。处于这种状态的资源配置就实现了帕累托最优，或经济效率。反之，如果经济上可以在不减少某个人效用的情况下，通过资源的重新配置而提高其他人的效用，则这种资源配置状态可称为“帕累托无效率”（Pareto Inefficiency）。这时候，改变资源的配置会提高效率，这种改变称为帕累托改进（Pareto Improvement）。（8）
传统的市场经济学认为，市场机制是实现帕累托最优的最好办法。然而，现代市场经济学逐渐认识到，市场机制实现帕累托最优的分析仅仅是理论上的。在实际上，由于种种原因，市场机制并不能自发地引导经济达到帕累托最优，出现市场失灵现象。卫生服务的市场环境经常大量的出现市场失灵现象，不可能指望依靠市场机制纠正资源配置无效率状态，实现帕累托最优。政府通过经济政策和卫生经济政策可以纠正市场失灵现象。通过卫生经济政策来实现经济效率就是重要的卫生政策目标。（6）
如果我们把“效用”改为满意程度，把“效用”改为社会福利程度，那么，前面这段文字就比较好理解了。效用就是使用价值，使用价值就是物品满足人们某种需要的属性。这就是说，一个物品的使用价值是用它满足人们需要的程度来评价的。大量现象可以证明，边际效用递减。边际效用递减规律如果推导到极限，就是富人富到极富，穷人穷到极穷。在这个情况下，把富人的财富的一部分重新转移配置给穷人可以提高他们的效用，同时对富人的效用并没有什么减少。这种改变符合帕累托改进（Pareto Improvement）的原则。既提高资源的配置效率，又增强了社会的公平性。这种改进必须依靠政府权力。
五、政府卫生投入多一点“雪中送炭”，少一点“锦上添花”
我说了这么多的话，应该回到我们大家关心的主题：健康理财的公平性和卫生资源配置的效率。中国的卫生政策是否应该多一点“雪中送炭”，少一点“锦上添花”，从财政支出中把原来拨付给城市政府大医院的经费收回，转移支付给农村解决特困人口医疗救助的经费。城市人口不会因为少了100亿元的政府拨款而减少多少效用。而农村特困人口却可以得到很大的实惠，所增加的满意度不仅是直接受益农民，没有直接受益的农民也会为此高呼“共产党万岁！”。我曾经经历过这种场面。表达农民对卫生部结核病免费治疗项目的拥护心情。什么是健康理财的公平性?这就是健康的公平性。虽然不是水平公平性，但确实是垂直的公平性。什么是卫生资源配置的效率?这就是卫生资源配置的效率。因为它可以大大提高资源配置的边际效用，提高卫生资源配置的满意度。实现卫生资源的优化配置。什么是区域卫生规划和资源优化配置?这就是区域卫生规划和资源优化配置。只要能够跳出卫生部门的狭隘视野，不难得出共同的结论。我们可以在大家讨论公平和效率对立和冲突背后，看到了它的一致性和统一性。城市医院可能会因为减少拨款而暂时困难，但是，却可能加速这些医院体制改革的步伐。断了后路的城市医院将会勇往直前的走上“独立经营、自负盈亏、自力更生、自我发展”的康壮大道。告别政府母亲的奶水，去接纳市场的五谷杂粮。（5）
健康理财公平性的经济学依据
世界卫生组织在2000年对191个成员国进行健康筹资绩效的衡量。衡量的结果在191个成员国中，中国的位次排在188位，属于健康筹资最不公平的国家之列。从事这项研究的专家组就使用了经济学边际效用评价方法分析健康筹资的公平性。运用了经济学关于垂直公平的概念。他们对居民家庭贡献给健康事业的资金数量和他们的可支配收入联系起来分析。认为随着家庭可支配收入的增加，家庭对健康的资金贡献应该是累进的。通俗的讲，收入低的家庭对健康事业的贡献可以少些，甚至可以不贡献。但是，收入多的家庭对健康的贡献应该多些。收入越多，贡献率应该越大，这才符合经济效率的原则。这个原则叫做累进性原则或垂直公平性原则。因为穷人对健康贡献1元钱所减少的满意度（边际效用）大；富人对健康贡献1元钱所减少的满意度小。甚至因为贡献了1元钱在心理上得到很大的满意度。台湾的王永庆出资办医院不要回报，那是因为做慈善性的投入能够给他的灵魂带来极大的满意度。（3）
中国健康理财不公平表现在贫困家庭的健康理财贡献率（家庭对健康贡献的金额/家庭可支配收入）甚至比富裕家庭的健康筹资贡献率高。我国大部分比较富裕的家庭几乎都享受免费医疗，而大部分贫困家庭几乎都是自费医疗。所以，我国健康理财贡献率是累退的，不是累进的。和垂直公平原则背道而驰。
解决这个问题的办法如下：第一，必须进行经济学垂直公平性原则的宣传教育，进行资源如何才能优化配置的宣传教育，进行福利经济学的启蒙教育；第二，大力开展低保人口的医疗救治，积极推进农村合作医疗制度建设；第三，把替高工资阶层服务的锦上添花公立医院改造为对低保人口弱势人口服务雪中送炭的惠民公立医院。第四，征收健康理财的累进所得税和累进工资税。社会医疗保险的投保费用占工资的比重也应该是累进的，工资高的群体应该实行高累进费率。
参考文献
1.中华人民共和国国家统计局，中国统计年鉴，2006
2.卫生部卫生经济研究所，2006年中国卫生总费用研究报告，2007
3.世界卫生组织，西太平洋地区和东南亚地区国家卫生筹资战略（2006－2010）
4.葛延风、石光、雷海潮，等，对中国医疗卫生体制改革的评价与建议，中国发展评论（增刊），2005
5.杜乐勋探索我国医疗服务体系改革的成功和失误，中国医院院长，2005（15）：36
6.魏颖杜乐勋：《卫生经济学与卫生经济管理》人民卫生出版社 1998年出版
7.保罗费尔德斯坦：卫生保健经济学经济科学出版社 1998年出版
8.郭伟和：福利经济学经济管理出版社 2001年出版