摘  要：在公立医院改革和发展过程中，价值选择决定制度安排。积极性主导下的积极性和公益性均衡是县级公立医院改革和发展的合理价值选择。我国县级公立医院改革和发展过程中，对公益性和积极性的关系处理主要存在三大问题：一是价值关系错位，以公益性和积极性兼顾替代积极性和公益性兼容；二是主导价值的错位，以公益性主导替代积极性主导；三是价值排序的错位：以公益性和积极性均衡替代积极性和公益性均衡。通过分析县级公立医院改革和发展价值错位的理论缺陷和现实危害，初步提出县级公立医院改革和发展价值优化的主要理论和路径选择。

　　关键词：县级公立医院；改革和发展；公益性；积极性；价值错位；价值优化

　　公益性和积极性是公立医院改革和发展的两大价值指标，公益性和积极性的关系状态往往决定着公立医院的发展目标、改革定位和制度安排，所以有必要对公益性和积极性的关系进行重组和优化。

　　1 县级公立医院改革和发展的价值选择

　　正如公平和效率是医药卫生体制改革和发展的两大基本价值一样，公益性和积极性是公立医院改革和发展的两大基本价值。公益性（public welfare）是公平的二级价值指标，积极性（Enthusiasm）是效率的二级价值指标。公益性和积极性的关系状态是衡量公立医院发展状态的价值尺度，公立医院公益性的程度意示看病贵的治理效果，医务人员积极性的程度意示看病难的治理效果。所以，如果以公益性为横坐标、以积极性为纵坐标，那么可以将公益性和积极性的关系状态画构为一个坐标图，其四个象限分别代表公立医院发展的不同状态。以高公益性和高积极性为主要状态的第一象限，代表公立医院最佳运行状态，在此状态下人民群众看病既不难又不贵；以低公益性和低积极性为主要状态的第三象限，代表公立医院最差运行状态，在此状态下人民群众看病既难又贵；以低公益性和高积极性为主要状态的第二象限与以高公益性和低积极性为主要状态的第四象限，均代表公立医院居中运行状态，在此状态下人民群众看病或贵或难。从发展程度上看，我国公立医院一直处在公益性和积极性的失衡状态，改革开放前主要处在“高公益性和低积极性”的第四象限，改革开放后主要处在“低公益性和高积极性”的第二象限。目前，我国公立医院综合改革的主要目标是将“低公益性和高积极性”的第二象限升级为“高公益性和高积极性”的第一象限。因此，我国公立医院改革的根本任务可以概括为：以维护公益性和调动积极性为价值，并实现公益性和积极性的均衡。

　　科学发展是县级公立医院综合改革的根本目标。从公益性和积极性的关系看，公立医院的科学发展具有三层含义，第一层含义是科学发展“以发展为宗旨”：公立医院的科学发展必须以调动医务人员积极性为中心任务；第二层含义是科学发展以“科学为规范”：公立医院的科学发展不能以牺牲公立医院公益性为代价；第三层含义是科学发展“以均衡为要求”：维护公立医院公益性和调动医务人员积极性在价值和制度安排向相互兼容。因此，公立医院科学发展的本质可以概括为：以调动积极性为主导下的积极性和公益性均衡化发展过程。依据科学发展的定义，我们可以衡量县级公立医院的运行状态及演变历程。建国初期至20世纪90年代前，我国的县级公立医院不仅以维护公益性为主导，偏离了调动积极性的根本导向；而且以公益性有余、积极性不足（积极性和公益性失衡）为运行状态，背离了积极性和公益性均衡的基本要求。20世纪90年代初至21世纪初，我国的县级公立医院尽管以调动积极性为主导，符合了调动积极性的根本导向；但是以公益性淡化、积极性异化（积极性和公益性双失）为运行状态，背离了积极性和公益性均衡的基本要求。因此，以调动积极性为主导，以公益性和积极性均衡为要求推动公立医院综合改革是我国县级公立医院科学发展的必然选择。

　　2 县级公立医院改革和发展的价值优化

　　2009年医改新政后，公立医院改革开始寻求公益性和积极性的“平衡”（balance），为公立医院的科学发展创造了前提条件。但是此阶段的公立医院改革仍然在价值选择上“错位”（dislocation），影响了目标定位的正确性和制度安排的合理性。

　　 2.1 价值关系的错位：以兼顾替代兼容 

　　公立医院价值选择的第一问题是，此阶段的公立医院改革寻求的是公益性和积极性的平衡，而不是积极性和公益性性的均衡。均衡（equilibrium）和平衡（balance）是两个完全不同的概念，公益性和积极性的平衡主要指公益性和积极性的“兼顾”，暗含公益性优先、兼顾积极性的实质内涵；积极性和公益性的均衡主要指积极性和公益性的“兼容”，不仅涵盖者积极性和公益性并重的形式内涵，而且暗含医药服务供求双方激励相容的本质内涵。公益性和积极性兼顾的本质是以患者为本，由于体制约束，“公益性优先、兼顾积极性”理想状态难以避免地演变为“公益性优先、不顾积极性”的现实困局：为了维护患者利益可以牺牲医生利益。而公益性和积极性兼容，不是单纯地“以患为本”，也不是单纯地“以医为本”，而是“医患并重”和“医患双赢”的局面。因此，积极性和公益性均衡的理念自然要比公益性和积极性平衡的理念，更加符合公立医院科学发展的本质。可见，公立医院发展的均衡状态，不仅是公益性和积极性的“全面”发展（公益性和积极性并重），也是公益性和积极性的“协调”发展（公益性和积极性兼容）。当然，公立医院发展的均衡状态，不仅要求公益性和积极性的全面发展，也要求公益性和积极性的协调发展，更要求公益性和积极性的可持续发展。为何在要求公益性和积极性全面、协调发展之外，还要求公益性和积极性可持续发展呢？这是因为公立医院公益性和积极性并重和兼容有两条实现路径，每一条路径均以公益性和积极性并重为前提条件，以公益性和积极性兼容为最终诉求，但是两者在保障公益性和积极性的可持续方面存在明显优劣，完全可以依此选择公益性和积极性的均衡路径。这两条路径分别是绩效型行政化路线和治理型市场化路线。

　　绩效型行政化路线（Efficient administrative control）是完全行政化路线的“优化版”。完全行政化路线以政府对公立医院的全面行政管制为主要内容，此路线尽管可以维护公立医院公益性，但是难以调动医务人员积极性。绩效型行政化路线是在政府对公立医院全面行政管制的基础上，将工商企业的绩效管理制度和技术引入公立医院的内部治理，力图实现公立医院公益性和医务人员积极性的并重式和兼容化发展。因此，绩效型行政化路线是保障公益性和积极性并重和兼容的制度安排。治理型市场化路线（Governed market mechanism）是完全市场化路线的“升级版”。完全市场化路线以医药卫生服务供求交易为主要内容。由于供求双方地位不对等和信息不对称，完全市场化路线尽管可以调动医务人员积极性，但是难以维护公立医院公益性。治理型市场化路线在维持供求双方交易机制的基础上，将分诊机制、竞争机制、付费机制和监管机制引入公立医院的外部治理，力图实现医务人员积极性和公立医院公益性的并重式和均衡化发展。因此，治理型市场化路线是保障积极性和公益性并重和兼容的制度安排。尽管绩效型行政化路线和治理型市场化路线均是公益性（积极性）和积极性（公益性）并重和兼容的制度安排，但是两者的侧重点不同，而且可持续性存在差异。从侧重点看，绩效型行政化路线所追求的是公益性和积极性均衡，其中公益性具有主导地位；治理型市场化路线所追求的是积极性和公益性均衡，其中积极性具有主导地位。从可持续上看，绩效型行政化路线对医务人员积极性的调动难以持续；治理型市场化路线对公立医院公益性的维护可以持续。绩效型行政化路线引入工商管理制度和技术，在切实保证公立医院公益性的同时，力图充分调动行政管制下的医务人员积极性，但是这种由管理制度和技术调动的积极性不够充分而且难以持续，主要原因是“宏观的行政管制体制和微观的工商管理制度难以兼容”，在行政管制的“大环境”下，作为“小制度”的工商管理技术难以生效，甚至走向功能扭曲和性质异化。治理型市场化路线力图引入医保付费为核心的多元治理结构，在充分保证医务人员积极性的同时，切实维护市场机制下的公立医院公益性，这种由多元治理结构维护的公益性不仅充分而且可以持续，主要原因是“以医保付费为核心的治理结构和以服务交易为核心的市场机制相互兼容而且优劣互补”，所以以医保付费为核心的治理结构既可以切实调动医务人员积极性，而且可以充分维护公立医院公益性。

　　 2.2 主导价值的错位：以公益性主导替代积极性主导

　　公立医院价值选择的第二问题是，此阶段的公立医院改革以维护公益性为主导，违背了公立医院科学发展以调动积极性为主导的基本原则。公立医院改革必须以调动积极性为主导，是由社会经济的基本矛盾、医药卫生事业的主要矛盾和公立医院在医药卫生体制的功能定位决定的。

　　2.2.1依据马克思主义政治经济学理论，生产和分配是社会经济的基本矛盾：生产决定分配、分配反作用于生产。如果我们将发展提高生产效率简化并比喻为“做大蛋糕”的过程，将促进分配公平简化并比喻为“均分蛋糕”的过程，那么将形成两个基本结论：第一个结论是做大蛋糕决定均分蛋糕，因为没有做大蛋糕的均分蛋糕必然导致“共同贫困”，此在医药卫生领域体现为群众普遍性看病难；第二个结论是均分蛋糕影响做大蛋糕，没有均分蛋糕的做大蛋糕必然导致“两极分化”，此在医药卫生领域体现为群众普遍性看病贵。生产决定分配的原理启示我们，县级公立医院改革必须坚持效率优先的基本原则，以扩大生产为中心任务，否则群众看病难将难以避免；分配影响生产的原理启示我们，县级公立医院改革必须坚持“兼顾公平”，以分配公平为配套制度，否则群众看病贵将难以避免。生产和分配的主次关系决定了效率优先、兼顾公平的基本原则，也决定了县级公立医院改革必须以积极性优先、兼顾公益性的价值取向和制度排序。目前，我国县级公立医院改革试点的最大问题是，将生产效率和分配公平的关系颠倒，采取公益性优先、兼顾积极性，难免将公立医院改革和发展误入歧途，走向公益性优先、不顾积极性的“不归路”。

　　2.2.2人民群众日益增长、升级、多样的医药卫生服务需求与相对落后的医药卫生供给能力是社会主义初级阶段县域医药卫生事业的基本矛盾。按照卫生经济学理论，县域医药卫生事业的基本矛盾可以分解为两个主要矛盾：第一个矛盾是人民群众日益增长、升级、多样的医药卫生服务“需要”同相对落后的医药卫生供给能力之间的矛盾（医药卫生服务的需要主要由疾病状态决定），此矛盾可简称为医药卫生服务的供需矛盾，其决定着人民群众看病难的状态及程度；第二个矛盾是人民群众日益增长、升级、多样的医药卫生服务“需求”同相对落后的医药卫生供给能力之间的矛盾（医药卫生服务需求主要由支付能力决定），此矛盾可简称为医药卫生服务供求矛盾，此矛盾决定着人民群众看病贵的状态及程度。第一大矛盾（供需矛盾），可以由扩大医药卫生服务供给能力予以解决；第二大矛盾（供求矛盾），可以由扩大医药卫生服务筹资水平予以化解。由于县级公立医院是医药卫生服务的供给方，县级公立医院综合改革理当以解决医药服务供需矛盾为主要目标，以提升医药卫生服务供给能力为中心任务。相反，如果县级公立医院综合改革以解决医药服务供求矛盾为主要目标，以扩大医药卫生服务筹资水平为主要手段，必然导致公立医疗机构和医疗保险机构的角色冲突和职能交叉，最终交互侵蚀供给体制改革和筹资体制改革的功效。

　　2.2.3按照供、求、管的“金三角”结构，医药卫生体制改革可分为供给体制改革、筹资体制改革和监管体制改革。三大改革的价值取向和根本任务大相径庭，供给体制改革以增进效率为价值取向，以扩大生产为根本任务；筹资体制改革以维护公平为价值取向，以优化分配为根本任务；监管体制改革以生产效率和分配公平的均衡为价值取向，以医药卫生服务供求双方的激励相容为根本任务。当然，供给体制改革的价值取向和根本任务比较复杂，往往受到基本医药服务供给模式的制约。在政府举办模式（government-producer mode）下，政府既是基本医药服务的筹资者，又是基本医药卫生服务的提供者，所以供给体制和筹资体制合二为一。供给和筹资融合下的公立医院改革，既要关注医疗服务生产的高效率（积极性），又要关注医疗服务分配的高公平（公益性），改革目标的双重性及双重目标的排斥性，往往导致公立医院陷入顾此失彼的矛盾。因此，政府举办体制下的基本医药服务往往难以摆脱公平和效率失衡的困境，政府举办体制下的公立医院往往难以摆脱公益性和积极性失衡的困境。而在政府购买模式（government-purchaser mode）下，政府是基本医药服务的筹资者，但不是基本医药卫生服务的提供者，所以基本医药服务的供给和筹资相互分离。供给和筹资的分离，决定了公立医院改革以提升医疗服务供给效率为中心任务，而医疗服务筹资公平主要是医疗保险体制改革的中心任务，改革目标的单重性避免了公立医院改革陷入价值冲突、制度矛盾和功能抵消的可能性。当前，我国正在推进全民医疗保险体制建设，全民医疗保险体制的本质是基本医药卫生服务供给和筹资的相互分离，所以作为医药卫生服务供给体制重要组成部分的县级公立医院改革必然以调动积极性为根本任务。维护公立医院公益性极其重要，但不是公立医院综合改革的主要目标，而是医疗保险体制改革的主要目标。综上所述，县级公立医院综合改革必须以调动医务人员积极性为根本任务，而不是以维护公立医院公益性为根本任务。以维护公立医院公益性为根本任务，不仅背离全民医保体制下供给体制的功能定位，而且极易导致县级公立医院重回政府举办服务的计划体制，让全民医保体制建设来之不易的成果付诸东流。

　　 2.3  价值排序的错位：以义利均衡替代利义均衡

　　公立医院价值选择的第三问题是，此阶段的公立医院改革在公益性和积极性的权重排序上相互颠倒。依照科学发展“以发展为要义”的基本原则和全民医疗保险制度下供给体制改革的根本目标，县级公立医院改革应该以“积极性和公益性均衡”为价值取向，而不是以“公益性和积极性均衡”为价值取向。目前，学界和政界越来越认识到公益性（积极性）和积极性（公益性）均衡是对公立医院改革的战略选择，但是往往对公益性和积极性均衡与积极性和公益性均衡的认识混淆不清。“公益性和积极性均衡或积极性和公益性均衡，不仅是牵涉公益性和积极性在公立医院改革中权重排序的小问题，而且是牵涉公立医院综合改革切入点及后续制度安排的大问题”。如果依据公益性和积极性均衡推进公立医院综合改革，那么公立医院改革的基本逻辑分两步，第一步思路是以维护公益性作为县级公立医院综合改革的切入点；第二步思路是维护公立医院公益性容易导致医务人员积极性淡化，所以配备以调动积极性为目标的后续制度予以弥补。可见，公益性和积极性均衡的公立医院改革模式，本质上是以维护公立医院公益性为先导、以调动医务人员积极性为补充的制度选择，调动积极性的制度安排是对维护公益性的制度安排缺陷的一种弥补和矫正。如果依据积极性和公益性均衡推进县级公立医院综合改革，那么公立医院改革的基本逻辑分两步，第一步思路是调动积极性是县级公立医院综合改革的切入点；第二步思路是调动医务人员积极性容易导致公立医院公益性异化，所以配备以维护公益性为目标的后续制度予以弥补。可见，积极性和公益性均衡的公立医院改革模式，本质上是以调动医务人员积极性为先导、以维护公立院公益性为补充的制度选择，维护公益性的制度安排是对调动积极性制度安排缺陷的一种弥补和矫正。

　　我国公立医院改革的路径选择，一直存在政府主导派和市场主导派的分歧和交锋。政府主导派主要指卫生行政主管部门及支持卫生主管部门举办公立医院的专家学者，市场主导派主要指医疗保险主管部门及支持医疗保险主管部门购买医疗服务的专家学者。政府主导派主张依据公益性和积极性均衡推进公立医院综合改革：以基本药物制度为支点撬动县级公立医院综合改革和科学发展；市场主导派主张依据积极性和公益性均衡推进县级公立医院综合改革：以医疗保险预付费方式为支点撬动县级公立医院综合改革和科学发展。从改革试点上看，有些县份依据公益性和积极性均衡推进公立医院综合改革，例如陕西省子长县推进“平价医院”建设；有些县份依据积极性和公益性均衡推进公立医院综合改革，例如陕西省神木县推进全民“免费医疗”制度。当然，更多的县份往往依据公益性（积极性）和积极性（公益性）均衡的混合模式推进公立医院综合改革和科学发展：一方面依据公益性和积极性均衡的逻辑：以基本药物制度破除公立医院以药养医体制，并构建公共财政补偿机制和绩效考核制度以实现公益性和积极性均衡；另一方面依据积极性和公益性均衡的逻辑：以医疗保险付费方式改革撬动政府职能转变、基层医疗体系建设、多元办医体制建设及公立医院管理体制、运行机制、分配制度和监管机制重构。依据公益性和积极性均衡推动的县级公立医院改革径，实际上是对公立医院进行绩效型行政化改革；依据积极性和公益性均衡推动的县级公立医院改革，实际上是对公立医院进行治理型市场化改革；依据公益性（积极性）和积极性（公益性）均衡的逻辑推动的县级公立医院改革，实际上是对公立医院进行管制型市场化改革。我们已经多次论述，公立医院的绩效型行政化改革，由于监管体制（行政管制）和管理制度（绩效考核）相互矛盾，所以尽管可以维护公立医院公益性，但是难以充分调动医务人员积极性。依据坐标图理论，这种公益性和积极性的“零和”（Zero-sum game）状态是公立医院的居中运行状态。公立医院的管制型市场化改革，由于管理体制（行政管制）和运行机制（市场机制）难以兼容，所以不仅不能切实维护公立医院公益性，而且不能正确调动医务人员积极性。依据坐标图理论，这种公益性和积极性的“双输”（Lose-lose game）状态是公立医院最差的运行状态。而公立医院治理型市场化改革，由于管理体制和运行机制的相互兼容，不仅可以充分调动医务人员积极性，而且可以持续维护公立医院公益性。依据坐标图理论，这种积极性和公益性的“双赢”（Win-win game）状态是公立医院最优的运行状态。

　　   3 主要结论

　　 公益性和积极性是公立医院改革和发展的基本价值指标，公益性和积极性的关系状态决定着公立医院的发展目标、改革定位和制度安排。所以，有必要对公益性和积极性的关系进行重组和优化。当前，我国县级公立医院改革存在价值选择的错位问题：价值关系错位、主导价值的错位和价值排序的错位。对此，我们提出县级公立医院的基本价值，即积极性主导下积极性和公益性均衡。依据积极性和公益性均衡推进的公立医院改革，是我国县级公立医院综合改革的必然选择；依据积极性和公益性均衡推进的治理型市场化，是我国县级公立医院科学发展的必然趋势。

　　  本文著者为右江民族医学院公共卫生与管理学院公共事业管理教研室主任赵云，论文已在《中国卫生事业管理》杂志2013年第4期发表，欢迎提出宝贵意见！