摘  要：县级公立医院是我国公立医院改革的突破口，而补偿机制是我国县级公立医院改革的切入点。文章将公立医院补偿机制改革试点的大概念分解为公立医院、补偿、机制、改革、试点五个小概念，并分别予以解构，力图揭示公立医院补偿机制改革试点的本质内涵和主要内容。

　　关键词：县级公立医院，补偿机制，概念，解构

　　“县级公立医院补偿机制改革试点”这个大概念，由公立医院、补偿、机制、改革、试点五个小概念构成，笔者分别对小概念进行分析，力图揭示大概念的本质内涵。

　　1 对“试点”的认识

　　公共政策学理论告诉我们，政策试点的本质是针对某社会问题的理论分歧性对策方案的实践比较，而不仅仅是某个政策方案的实践验证、修正。实际上，公共政策的试点应该分为以方案对比、选择为目的的政策试点与以方案验证、修正为目标的政策试点两个阶段，前阶段为公共政策的谋划阶段，后阶段为公共政策的决策阶段。我国县级公立医院改革过程中，存在政府主导路线[1]、市场主导路线[2]和公共管理主导路线[3]的交锋并未形成共识。在此情况下，政府理当允许、鼓励和支持1%的县份依据县情自主选择某条路线进行县级公立医院的第一次改革试点（为的是优选方案）。3至5年后由政府组织独立身份的专家依据科学标准对改革结果进行绩效评估，然后由政府依据绩效排序选择县级公立医院综合改革的适宜或最优模式，并将此模式在10%的县级公立医院进行第二次的改革试点（为的是验证方案）。如果第二次试点可以验证改革模式的有效性，政府就可以在90%的县份全面推开（10%的特殊县份要采取特殊模式）。对县级公立医院进行两次递进式改革试点，不是我们的创新提法，而是科学决策和民主决定的必然要求，也是减少改革成本的必要举措。而我国县级公立医院改革试点的最大缺憾就是将改革试点“两步并作一步走”：政府在具有争议性的三条改革路线选择一条改革路线，然后要求全国10%的县份进行试点。毫无疑问，此改革试点方案的选择难免要受到政府相关组织主观意识和部门利益的干扰。

　　2  对“改革”的认识

　　从公共管理角度看，改革（Reform）是介于革命（Revolution）和改良（Improvement）的一种变革状态。这个概念对我们有两点启示，一是改革不是改良，改良是对现存制度的修补，而改革是对现存制度的变革。当前，我国县级公立医院补偿机制改革的突出问题是以改良替代改革，例如，补偿渠道从三个补偿渠道减少为两个渠道，并未变革政府对医药服务的价格管制，也并未变革政府对公立医院的财政补偿机制，所以这是公立医院补偿机制改良而不是补偿机制改革。二是改革不是革命，革命是对现存制度的破除，而改革是对现存制度的变革。当前，我国县级公立医院补偿机制改革，无论采取公共财政的补偿机制，还是医疗保险的补偿机制，都必须坚持“以人为本”的价值取向、“政府责任”的本质要求和“政府主导”的制度设计。如果补偿机制改革的最终结果是“自费医疗”和“政府失责”或“公费医疗”和“福利政府”，那么补偿机制改革必然转变成补偿机制革命。应该明确，政府承担为人民服务的责任并发挥对卫生事业的主导功能，并不等于政府必须通过举办医疗机构的途径为群众提供基本医药服务，而完全可以通过政府购买医疗服务的途径为群众提供基本医药服务。

　　以改革对象为标准，我们可以将改革分为体制性改革和机制性改革。我国县级公立医院不仅存在体制性障碍，而且存在机制性矛盾。体制性障碍主要指“监管者”的不当行政管制阻滞了公立医院生存和发展，我国公立医院突出的体制性障碍是政府对公立医院管办不分的体制；机制性矛盾主要指由于缺乏“竞争者”和“付费者”的激励约束，公立医院丧失良性运行的机制和环境，我国公立医院突出的机制性矛盾包括公立医院对医疗市场的垄断格局、公立医院的公共财政补偿机制、公立医院的自费补偿机制、付费者对公立医院的被动补偿机制等。何谓机制改革，机制改革往往是由于缺钱而引起的，机制改革的要义就是在不增加花钱的前提下通过改变花钱的机制实现解决问题的目的。从此意义上看，增加投入不是改革，改革也不是一味地增加投入。当前，我国部分县级政府在基本药物制度零差率政策的倒逼下大幅增加对县级公立医院的财政投入，以至于形成财政养医的补偿制度。实践证明，在体制和机制尚未彻底改革的前提下，政府对公立医院的增大财政投入并不能减轻群众的疾病经济负担，反而推动医药卫生费用的等额上涨。公立医疗保险的支付制度改革是建构公立医院补偿长效补偿机制的关键，此补偿机制的优势不在于地方政府对扩增对县级医院的公共财政投入，而在于政府改变公共财政的投入方向和投入方式，确保县级医院在该机制的激励和约束下积极提高医药卫生服务质量和主动控制医药卫生服务费用。

　　3  对“机制”的认识

　　何谓机制？机制是相对体制的一种管理方式。体制（System）和机制（Mechanism）是两个完全不同的概念，机制的本质是通过“无形手”来约束公立医院及医务人员行为的“软性”制度安排，体制的本质是通过“有形手”来约束公立医院及医务人员行为的“硬性”制度安排[4]。“硬性”制度安排的主体是政府机关，在“硬性”制度安排下，公立医院及医务人员的行为往往是被动且被迫的；“软性”制度安排的主体是医保机构，在“软性”制度安排下，公立医院及医务人员的行为往往是主动且自愿的。因此，医保机构主导下的“软性”制度安排对公立医院的补偿机制实际上是一种长效机制。公立医院的保险筹资补偿机制之所以是一种长效补偿机制，一方面是因为在价值取向上，保险筹资补偿机制既可以发挥维护公立医院公益性的作用，又可以发挥调动医务人员积极性的作用，所以该补偿机制可以实现群众看病难和看病贵的并治。相反，公共财政补偿机制尽管可以发挥维护公立医院公益性的作用，但是难以发挥调动医务人员积极性的作用，所以公共财政补偿机制完全可以界定为治疗看病贵的疾病而留下看病难后遗症的制度安排。可能为了弥补公共财政补偿机制在医疗效率上的劣势，地方政府和公立医院可能采取绩效考核等管理制度予以弥补，但是从宏观上看，公共财政补偿机制是大环境，绩效考核机制是小制度，小制度无法抗衡大环境的反作用力，所以在大环境的压力下小制度往往不是低效就是异化。

　　当前我国地方政府对全额补偿的县级公立医院推行的绩效考核机制，往往演变成为论资排辈的“二锅饭”制度或者论数量而不论质量的粗放型制度。另外，地方政府为了维护公益性和调动积极性而设计的“住院量”和“均次住院费用”等考核指标，往往最终演变为诱导轻病患者和推诿重病患者的制度安排。当然，公立医院绩效考核制度也有优劣之分，那些精巧设计并精细实施的绩效考核制度对调动医务人员积极性仍然是有效的。但是英国经验启示我们，收支两条线下的绩效考核机制，尽管可以发挥维护公益性、调动积极性的积极作用，但是难以确保公立医院公益性和医务人员积极性的可持续性。公立医院的保险筹资补偿机制之所以是一种长效补偿机制，另一方面是因为在基本功能上，保险筹资补偿机制不仅善于发挥医药卫生费用的分担作用，也善于发挥医药卫生费用的控制作用，更善于发挥医药卫生行为的管理、医药卫生组织的完善、医药卫生资源的配置作用。而公共财政补偿机制只能发挥分担医药卫生费用的初级作用，而难以发挥控制医药卫生费用的中级作用，不能发挥管理医药卫生行为、完善医药卫生组织和配置医药卫生资源的高级作用。

　　4  对“补偿”的认识

　　通常人们往往认为，公立医院补偿机制是指公共财政或服务收费对公立医院医药卫生服务成本的弥补机制。其实，此属公立医院补偿机制的狭义界定，存在两大缺漏：

　　4.1 补偿机制设计角度错位。该概念主要从医药卫生服务监管方（主要指财政补偿机制）和供给方角度（主要指收费方式）界定公立医院补偿机制的内涵，而未从医药卫生服务需求方（指医疗保险）角度界定公立医院补偿机制的内涵。实际上，付费补偿（而不是收费补偿或财政补偿）是公立医院补偿机制的通行模式，不仅社会和市场主导型医药卫生体制国家对公立医疗体系普遍采用付费补偿的机制，而且政府主导型医药卫生体制国家（例如英国在）“内部市场制”（The internal market system）改革后也对公立医疗体系采取付费补偿的机制（指政府购买服务机制）[5]。从需方角度设计的付费补偿机制，比从供方角度设计的收费补偿机制和管方角度设计的财政补偿机制更加优越，就在于付费补偿机制本质上是以购买服务为核心理念的有管理的市场化机制，可以实现医药卫生服务供求双方的激励共容。

　　4.2 补偿机制功能定位偏失。公立医院补偿机制对医药卫生服务供方功能主要体现在两个方面：成本弥补和费用控制，成本弥补是一种激励机制，而费用控制是一种约束机制，所以公立医院补偿机制本质上是弥补医药卫生服务成本和控制医药卫生费用的激励和约束机制：激励机制是推动公立医院及医务人员积极行为的制度安排，约束机制是防范公立医院及医务人员消极行为的制度安排。国外经验告诉我们，成本弥补和费用控制往往呈先后关系，成本补偿是公立医院补偿机制建立时期的主要功能，费用控制是公立医院补偿机制改革时期的主要功能。在公立医院补偿机制建立时期，成本补偿功能不仅产生了提高医药服务效率的正作用，而且产生了推动医务人员诱导需求的负作用，必然导致医药卫生费用超度上涨。在医药卫生费用上涨的压力下，公立医院补偿机制开始探索以控费为核心的改革。可见，成本弥补和费用控制呈因果关系，而且相互联动才能发挥对公立医院的完整作用：费用控制功能强、成本补偿功能弱，必然将患者陷入看病“难而不贵”的困局；成本补偿功能强、费用控制功能弱，必然将患者陷入看病“贵而不难”的困局。要实现费用控制功能和成本补偿功能“双强”和“联动”效果，公立医院采取医疗保险的预付制补偿机制是切实可行的制度安排。相反，公立医院的收费补偿机制和财政补偿机制，尽管可以发挥成本补偿的作用，但是难以发挥费用控制的作用。所以，如果对公立医院推行收费补偿机制和财政补偿机制，那么配套医疗服务价格的行政管制制度将在所难免。

　　5  对“公立医院”的认识

　　公益性异化（Alienation）是当前我国县级公立医院的根本问题，公立医院补偿机制改革的主要目标也是为了扭转公立医院公益性异化的态势。但是，由于公立医院公益性尚无明确界定，学界主要从“门派”角度解析公立医院公益性的本质内涵，政界主要从“部门”角度解构公立医院公益性的本质内涵。因此，对公立医院公益性的认识分歧，必然导致对公立医院补偿机制改革的路径分歧。政府主导理论和市场主导理论从不同学派和部门角度解构公立医院公益性的本质内涵，并确定公立医院补偿机制改革的路径选择。

　　依据政府主导理论（Government-oriented theory），公立医院的公益性取决于公立医院的举办主体及产权属性。政府主导理论实际上是从“机构”的角度界定公立医院的公益性，并从“性质”的角度解构公立医院的公益性：公益性本质上是公立医院的“公办化”和“公有性”。所以，依据政府主导理论（Market-oriented theory），政府举办服务是实现公立医院公益性的正确体制，公共财政补偿机制是公立医院补偿机制的唯一路径。依据市场主导理论，公立医院的公益性取决于基本医疗卫生服务的提供方式，而不取决于基本医疗卫生服务的生产方式。所以，市场主导理论实际上是从“服务”的角度界定公立医院的公益性，并从“结果”的角度解构公立医院的公益性：公益性是不是公立医疗机构的公益性，而是基本医药卫生服务的公益性；公益性取决于“谁买单”，而不取决于“谁生产”，只要医药卫生服务主要由公共筹资负担，不论由公立医院生产，还是有民办医院生产，该医药卫生服务均具有公益性，反之亦然；公益性表现为“性价比”，而不表现为“廉价性”，只要医药卫生服务具有物美价廉的特征，则该医药卫生服务具有公益性，反之亦然。因此，依据市场主导理论，政府购买服务是实现公立医院公益性的正确体制，医疗保险补偿机制是公立医院补偿机制的唯一路径。那么，到底是政府主导理论解构的公立医院公益性较为合理，还是市场主导理论解构的公立医院公益性较为合理呢？笔者既不推崇政府主导理论，也不迷信市场主导理论。“治理型市场化”是公立医院综合改革的根本出路，也是解构公立医院公益性的根本理论，更是创构公立医院长效补偿机制的根本战略。

　　4  主要结论

　　第一条结论（“试点”的启示）：由于路径的分歧性、理性的有限性和问题的复杂性，我国县级公立医院补偿机制改革试点，应该分为两步走，第一步是为选择方案而试点，第二步是为验证方案而试点。目前我国县级公立医院补偿机制改革试点的突出问题是对杂糅改革方案并验证改革方案。

　　第二条结论（“改革”的启示）：当前我国县级公立医院补偿机制改革，既不是补偿机制革命，也不是补偿机制改良。优化公共财政补偿机制实际上是“行政化”路线指导下的县级公立医院补偿机制改良，而不是县级公立医院补偿机制改革；建立医疗保险补偿机制实际上是“市场化”路线指导下的县级公立医院补偿机制革命，而不是县级公立医院补偿机制改革。县级公立医院补偿机制改革应该以“治理型市场化”路线为指导创构以医疗保险为主导的公共财政和医疗保险的双向分类补偿机制。

　　第三条结论（“体制”的启示）：我国县级公立医院补偿机制改革不是补偿体制改革。补偿体制以政府为主导力量，所以公共财政本质上是补偿体制；补偿机制以市场为主导力量，所以医疗保险本质上是补偿机制。我国县级公立医院补偿机制改革的主要问题是以补偿体制改革的思路推进补偿机制创新。

　　第四条结论：从设计角度看，县级公立医院补偿机制应该从“需求”角度予以设计，而不宜从“供给”角度或“监管”角度予以设计；从功能角度看，县级公立医院补偿机制不仅是医疗成本的弥补机制，更是医疗费用的控制机制。医疗保险补偿机制从需求角度设计，不仅可以承担医疗成本的弥补功能，而且可以承担医疗费用的控制功能。而公共财政补偿机制从监管和供给角度设计，尽管可以承担医疗成本的弥补功能，但是不能承担医疗费用的控制功能。

　　第五条结论（“公益”的启示）：维护公益性是县级公立医院补偿机制改革的根本目标，所以公益性的界定决定着补偿机制改革的路径选择。如果从机构角度界定公益性，那么县级公立医院应该采取公共财政补偿机制；如果从服务角度界定公益性，那么县级公立医院应该采取医疗保险补偿机制。医疗机构好不好（公益性），不能由医疗服务的供方自己说了算，而是应该由医疗服务的需方说来算。因为由供给方解释或维护公益性，必然将公立医院陷入“王婆卖瓜自卖自夸”的境地，必然陷入“以公益性为名以营利性为实”是境地。相反，由需方界定的公益性，不仅能真实反映医疗服务需方利益的满足程度，而且对医疗服务供方形成强大制约力量。依此判断，我国县级公立医院适宜采取医疗保险补偿机制。

　　 本文著者为右江民族医学院公共卫生与管理学院公共事业管理教研室主任赵云，该论文已在《现代医院管理》杂志2013年第1期发表，欢迎提出宝贵意见！