政府实行医疗收费制度还是支付制度
杜乐勋
政府是医院的收银员还是病人的付款员
什么叫做医疗收费制度？什么叫做医疗支付制度
我国政府一直实行医疗收费制度，
医院收费的驱动机制需要改革
现行的项目收费政策使得医院项目做得越多收入就越多。医院的固定成本中相当大的一部分是政府投资,因此,只要收入大于变动成本,医院就有多做项目的积极性,如果有15%的加成率,多做项目的积极性就更大。现在的医院实行项目后付制度,医院增加项目数量可以不同患者商量,由于信息不对称,医师的意见患者不能不听。如果患者是享受医疗保险的,医师和患者在多做项目上有了共同利益,项目就不可能少做。于是,能够用1元钱的药治疗的疾病,用100元的药治疗。这样,一个不用1000元就能够完成的治疗,他可以收你3000或4000元。从项目收费标准去检查没有虚高定价;用治疗一次疾病的总费用检查,从病人和保险机构的角度检查,是没有虚高定价,但是却的确存在看病贵的问题,收费水平超越了病人和保险公司的承受能力。以上述正常产的收费为例,如果医院收费的综合加成率是10%,医院多收了3000元,他的实际收益是300元。真不如医院收费1000元,我们再给医院奖励300元。病人一共支付1300元,没有超越病人及其保险机构的实际承受能力，看病就不贵了。
医院服务需要改革
市场竞争包括两个方面:一个是质量,也就是使用价值的竞争;另一个是费用,也就是价值的竞争。竞争的方法就是比较,市场买卖需要货比3家,有时候应该货比10家。我们的医院项目收费制度实行后付制,不论是质量还是费用都不能在购买前使消费者知情，剥夺了病人和保险公司作为消费者的最起码的权利，使医疗服务不能实现公平竞争。为了解决这个问题,需要在医疗服务的程序和相应的费用水平上实现标准化，另外还需要有人负责监督执行，就是在宏观调控下的医疗保健,或称为在宏观调控下的竞争。首先要形成标准化的医疗程序;其次要有标准化的费用。如果在治疗中有发生不符合标准的，必要时需要有专业评审。在需要选择时,有内行的医师代表需方利益,包括病人和保险公司的利益参与决策。在病人接受治疗前,这些情况必须让当事人知情。这是公平竞争的先决条件，卫生服务学术界称其为卫生服务预付制。
卫生服务预付制
卫生服务预付制有三种形式:总额预付制、人均定额预付制和病种预付制。总额预付制也称总额预算制,加拿大医院和医师实行的就是这种卫生服务预付制。当地卫生局负责医疗费用的偿付,对医院实行总额预算制,规定医院对所承担的社区全体居民的住院服务承担免费医疗服务。全年一共需要多少钱,卫生局根据与医院的谈判确定，依据是去年医院实际支出和今年的增长率。总预算一定以后,医院的行为是费用控制型的。不像我们的医院行为是费用扩张型的。在加拿大当地卫生局和当地医师协会谈判中,医师协会代表中有全科和专科医师。谈判达成协议后,各位医师之间如何分割,由医师协会自己协商解决,反正总量就是这么多。各位医师应该得多少取决于他们自己的服务点数,点数多就分配多。对于那些不遵守比赛规则的医师,由医师协会自己维权自律。国际上典型的人均定额预付制就是美国的健康维持组织HMO,我国工企医院在企业参加社会医疗保险前也是人均定额预付制。中国卫生部医疗保险考察团在访问美国研究健康维持组织的著名卫生经济学家Luft教授时，他介绍说,美国的健康维持组织吸取了中国企业医院的经验。健康维持组织的定点医院和中国过去的工企医院的医疗服务都是费用控制型。第三种预付制就是单病种付费制。典型的单病种付费制就是美国医院实行的按疾病分类付费的制度。在20世纪80年代，我国就有单病种预付制的尝试。当时,我国卫生部在医院推行经济管理改革,哈尔滨医科大学附属第一医院以金洪九、穆瑞和钟莹心为代表推行医院技术经济责任制,其核心思想就是当时以李广华为代表的普通外科推行的计划治疗、医疗评定、考核发奖的制度,提出“标准病种有效出院医疗费”的新概念,可惜这个尝试没有坚持下去,原因不说自明,因为我国医院是费用扩张型,而不是费用控制型。现在各地都在进行单病种付费制的尝试,但是,大多是社会医疗保险机构在推行,政府卫生部门的行动不多。
我国缺乏医疗费用守门人
卫生部卫生经济网络组织卫生经济学教师去英国考察发现，政府卫生局和医院之间的一个内部市场就是有宏观调控的市场。这个内部市场中的关键人物就是从事社区卫生服务的全科医师。全科医师的报酬按照服务人口数定额预付,全科医师不能从医疗经费中为自己争取额外收入。每个全科医师的待遇要看他能够吸引多少服务人口,如果老百姓不上他那里注册,他就没有收入,就意味着失业。如果他不能够认真地和医院的专科医师通过谈判以节省医疗经费,就是说他不能发挥医疗费用守门人的作用,那么卫生局就不会继续聘用他,也意味着失业。在失业纪律的约束下,全科医师兢兢业业承担起信得过的医疗质量顾问和费用的守门人的责任。医院在给病人治病前需要和全科医师协商,他的治疗计划需要取得全科医师的同意,否则,医院治疗的费用不能到卫生局报销。为了使全科医师和医院专科医师在协商治疗方案时有所遵循,卫生局在研究部门的帮助下运用循证医学方法制定各类疾病详细的治疗程序并汇编成书,供全科医师和专科医师协商参考。从而,确保供求双方在内部市场交易过程中拥有充分的知情权。
在我国医疗保险改革前,工企卫生所和医院的医师,在一定程度上发挥了企业职工和企业劳保医疗管理部门的顾问和费用守门人的作用。但是,在医疗保险改革后,这个顾问和费用守门人没有了,应该说这是一个很大的损失。近些年我国医疗费用急遽上升,出现看病贵的问题,就与失去这支庞大的守门人队伍有重要的关系。遗憾的是我国社会医疗保险当局并没认识到这个问题的严重性。社会医疗保险不熟悉医疗服务管理,熟悉医疗服务管理的卫生部门又不承担医疗服务费用管理的责任。另外一个熟悉医疗费用管理的工企医院卫生室则自身难保去向不明。现在,我们各地的社区卫生服务全科医师,并不能发挥病人医疗顾问和费用守门人的作用,因为他们的利益取向也是费用扩张型的,因为,没有谁按照服务人口给他们支付报酬。他们的收入也是按照服务项目收费。所以,他们所处的体制使之发挥不了病人医疗顾问和费用守门人的作用。
如何解决我国看病贵问题
第一,必须从体制和制度入手，通过体制改革建立费用约束型医疗机构。我国历史上出现的费用约束型医疗机构有企业和事业单位卫生所、企业医院以及河南和吉林的公费医疗医院。现在已经找不到这类费用约束型医疗机构了,目前我们就需要从市场经济的环境条件出发新建费用约束型医疗机构。卫生部门医疗机构中几乎没有费用约束型医疗机构,有些地方卫生部门医院实行总量控制,不过是减缓费用上升的速度，有的地方不过是作秀。医疗保险局使用了选择定点医院的方法,对中小医院的费用控制发挥了积极作用,但是,对地区龙头医院作用不大，原因就是龙头医院的垄断地位。建议在规定非医疗医院的资格和条件时,加上一条:医院医疗费用的增长速度快于地区医疗费用平均增长速度的医院,不具备非营利医院的基本条件，高于者要征收累进营业税,取消政府预算拨款的资格。医院医疗总费用的增长速度快于地区医疗费用平均增长速度的医院,院长应该引咎辞职。
第二,卫生部门政府职能转变要到位,从财政体制上克服公立医院和卫生局之间的婆媳关系，具体就是应该加快国库统一核算的改革步伐。随着政府逐步退出盈利性和竞争性的行业,财政的业务工作量下降,卫生部门的预算财务工作完全可以归口到国库统一核算,以利于转变卫生部门政府职能。
第三,社会医疗保险部门应该建立一支发挥病人医疗顾问和费用守门人作用的全科医师和社区卫生服务队伍。英国的全科医师和社区卫生服务队伍由卫生局负责管理,因为卫生局管理公费医疗;我国的社会医疗保险归社保部门管理,所以,全科医师和社区卫生服务队伍也应该由其统一管理。此外,建议社会医疗保险部门和商业保险部门收购兼并政府退出的公立医院,建立费用约束型医疗机构。
第四,加快医疗收费价格制度的改革,在进一步完善项目收费制度的同时,加快单病种预付制度的建设。