10月底，上海东郊临港新城滴水湖畔，上海第六人民医院东院正式开业。以这家全新的医院作为首个试点，上海的医药分开改革也正式拉开帷幕。

　　在此之前，今年的医改领域几乎全是北京的声音：从医药分开试点，到放开社会资本办医，再到公开选拔院长，成立医疗联盟，无不风生水起舆论喧哗。

　　上海暗地里也一直紧锣密鼓，全面推行医保总额预付，三级纵向医疗联合体稳步推进，工资总额预付也在积极酝酿之中，但对外始终保持低调，多做少说。

　　新医改三年多来，改革主体逐级往上：2009年8月出台的国家基本药物制度，把基层医疗机构首先推向前台；2011年年中县级医院改革启动试点，大医院进入医改舞台的中心；随着新三年进入尾声，“看病难，看病贵”的矛盾焦点、三级大医院“千呼万唤”终于登场。以卫生部部长陈竺今年1月初在卫生工作会议上的讲话为直接推动力，被寄望破解天价医疗费用的利刃“医药分开”，成为改革的核心任务。

　　同样作为经济发达、优质医疗资源集中的重头试点城市，京沪两地医改都因循了上述路径。不同的行事风格背后，是如出一辙的强政府逻辑。

　　然而强有力的政府之手，难以撼动体制之根。本应奉“去行政化”为圭皐的医改进程，如何能再以行政化来强推？在公立医院垄断医疗服务供给的状况下，该如何对之进行改革？

　　中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏以现实的途径来应对现实的悖论：建立和完善公立医院的法人治理机制，形成符合市场经济要求的公立医院管理层选拔任命机制和激励约束机制。

　　踏上改革正途

　　“看病贵”主要源于药价虚高早已成为共识，公立医院改革启动之初，2010年2月出台的《关于公立医院改革试点的指导意见》写明，要把补偿机制从“财政补贴、服务收入、药品收入”三个渠道变为两个渠道，以零差价化解药品加成。

　　由此形成的公立医院收入缺口如何补偿？广东曾于2010年下半年推出“药事服务费”，但试点不了了之。

　　“药事服务费跟处方相联系，仍然会刺激医生多开药”，北京市医改办主任韩晓芳介绍，北京最终决定调整医院的收入结构，取消药品加成的同时取消了挂号费诊疗费，三项大体平移为医事服务费，住院医师、副主任医师、主任医师和专家自42元至100元不等。

　　这是一个相对静态的测算。韩晓芳透露，根据动态的总额工资制度，“今年医生的收入能提高20%—30%”。

　　这被朱恒鹏评价为“方向正确并且温和的一步”。此前基层改革中，药品零差价后的收入缺口由财政直接补偿；县级公立医院改革开始探索提高医疗服务价格，但毕竟其体量有限；位于医疗机构金字塔顶端的三甲医院加入，无疑给扭曲的医药价值链条一个强力的矫正。

　　参与上海方面政策制订的人士告诉记者，上海的医药分开改革也经过类似测算，调价幅度和北京差不多。

　　控制医疗费用的空间来源于医疗资源的合理配置和使用，以此为核心，京沪两地都打出了类似的“组合拳”。

　　最为直接有效的控费办法就是医保支付。上海和北京分别选择了总额预付和按病种支付两种不同的路径，但背后的道理都是北大政府管理学院教授顾昕所说的“打包付费”。

　　顾昕认为，在今后较长时期内管办分开、政事分开较难推进的情况下，医保支付方式是公立医院改革的有力推动。对医药分开改革而言，医保则是一个现实的硬约束，防止（药品和医疗服务）价格“两头翘”。

　　此外，两地都不约而同进行了医疗资源的整合。上海早在2005年底就开始了一、二级医疗机构的联合，新医改开始后就一直酝酿将之再往上推，形成“三二一”纵向医疗联合体。

　　今年9月，上海最大的市属三甲瑞金医院正式牵头，组建了上海首个大型医疗航母。签约居民必须社区首诊，层层转诊，基层医疗机构健康和费用双重“守门人”的角色有了施展的空间。

　　在这方面北京起步稍晚，今年11月初，北京朝阳医院医疗联盟正式成立。至此，两地公立医院改革的各种角色悉数登场，大幕正式拉开。

　　医改海派与京派

　　虽然今年北京医改的声音完全盖过了上海，但后者其实一直马不停蹄，除了医药分开，医保总额预付、医疗联合体、医保招标等多项改革都走在了前面，而这正是公立医院改革的基础和保障。

　　以医保支付方式改革为例。上海城镇职工医保制度建立后不久，就开始对每家医院都实行总盘子控制，即便在当时“先吃饭后结账”的后付制下，也有效地控制了基金支出。总额预付开始之后，上海只经过短暂试点，就迅速推向全市所有医疗机构。

　　“总额预付不宜少数试点”，上海社科院研究员胡苏云认为，否则基金总盘子的分配更易失衡，且人为造成政策落差，可能引发就诊秩序混乱。

　　相较之下，北京在去年4家医院试点总额预付之后仍不全面铺开，而继续扩大为33家试点，显得有些失策。并且42元的普通挂号费，医保支付40元，患者只要自付2元，比原来还低，分流患者的导向作用未能发挥。

　　事实上，北京的医保支付方式改革最初选择的是DRGs。北京DRGs项目技术组总负责人胡牧介绍，这项探索始于2003年，2006年已建立起一整套自己的技术标准。

　　但项目方低估了推行的难度——DRGs支付标准固定，而基金总额分配可以谈判，有寻租空间。“即便看到成效的医院积极性也不高”，胡牧说。

　　今年9月，北京市人保局局长蒋继元表示，DRGs试点暂不宜推广，明年推行总额预付制的力度将更大。

　　支付方式改革中的这种摇摆，使北京医保的控费相对被动。而一直坚定不移推总额预付的上海，已逐步发展出精细化管理，比如考虑分类给付。此外为了科学核定，上海已开始为各家医院量身定制个性化的数据模型。

　　再比如医院管理。北京今年大张旗鼓公开选拔院长，但院长的权责未见详细说明。而上海申康医院发展中心自2006年开始对院长实行绩效考核，相关课题持续3个月，先后访谈120余人次，征求了7轮意见，从国际上1000多个相关指标中进行筛选，最终确定了23项定量指标和2项定性指标，并且每个指标都有不同的权重分配。

　　“上海明显是‘技术流’，做得很‘实’”，一位观察人士如此评价。

　　与这种精细一脉相承的是谨慎。医药分开早在年初就被定为今年公立医院改革的重点，舆论轮番热炒之下，上海始终三缄其口埋头推敲改革方案。此后试点被圈定在增量部分——4家三甲医院的郊区分院（其中有的尚未落成开业），它们独立于体量巨大的母体医院分开核算。

　　而北京医改则更显“豪放”，自年初就伴随着舆论热潮一路势如破竹。7月1日友谊医院首个试点医药分开，仅两个月后，体量更为巨大、外地病人更多的朝阳医院也被推上场。此后两个月不到，11月底又新增三家医院试点。

　　在此过程中，尽管友谊医院已爆出前述医保报销导向不尽合理的问题，改革方案仍被原封不动地推行，使朝阳医院啧有怨言。

　　在友谊医院试点仅两周后，有关部门即组织媒体报道“改革成效”。然而直到11月底，北京卫生信息网所公布的阶段性汇总，只有医保费用的有关数据，自费部分缺失，这样其实尚不足以评价医疗服务价格调整的尺度和改革效果。

　　如出一辙强政府逻辑

　　在管办分开的改革中，上海也领先北京。成立于2005年的申康医院发展中心，创立了体制外的管办分开，作为和市卫生局平级的市府直属部门，申康代表出资人履行“办医院”的职能。

　　申康副主任高解春介绍，一系列相关设置保证了申康之于卫生局的独立性：一是上海市国资委把市属公立医院的资产委托给申康管理，二是所有财政拨款必须经由申康下拨到各医院，三是申康成立了公立医院系统的独立党委。

　　这些措施为公立医院法人治理结构的建立奠定了基础。“其精髓就是对医院出资者和管理者之间的权力分配、制约和监管进行制度安排”，高解春说。这也正是申康模式得到国家有关部委肯定的原因。

　　申康最引以为自豪的业绩之一，就是院长绩效考核，这成为申康撬动医院管理的杠杆。下一步的打算则是推行工资总额核定，有关方案在11月的最后一周提交市政府讨论。

　　“按岗位工作量核定工资，切断医生收入和开药之间的联系”，高解春解释，申康的意图就是要在公立医院体系内，平衡医务人员追求稳定和实现自身价值的需求。

　　此举被上海本地一位长期研究医改的学者评价为“意义不大”，因为无法管住“桌子底下的交易”。

　　对此申康早有考虑：政府组织医院“团购”，通过“二次议价”把药品流通环节中的利润尽数挤出。

　　据了解，申康已从2011年开始组织耗材采购，上述部署显示他们还想进一步揽下药品的采购权，把通过议价得到的利润空间、依据绩效考核的结果补偿给医院。

　　然而真正的采购主体只能是医院，申康的设想无疑深具强势政府的烙印。

　　众所周知的是，公立三甲医院的院长由卫生行政部门选拔和任命，其薪酬级别由财政部门根据编制决定，因此院长绩效考核和工资总额核定则成为申康管理医院的现实抓手。其中院长绩效考核中有“员工满意度”指标，权重8%，这无疑可以对院长在薪酬分配等一系列内部管理中的决策起到有效的制衡，海派风格的精致细腻可谓发挥到了极致。

　　抛开风格上的相对差异，政府强势主导是京沪两地医改的共同特色，而这更能解释两地医改的诸多动作。

　　北京的管办分开属于体制内模式，卫生局局长方来英兼任医管局局长，一开始就不够彻底。“（方来英）先以卫生局长身份一次议价，再以医管局长身份二次议价”，一位在京医改专家半开玩笑地表达了异议。

　　11月初，趁北京朝阳医院医疗联盟成立之机，原朝阳医院院长封国生被任命为医疗联盟理事长兼北京医管局局长。但一反此前的高调态度，北京方面在公开场合对此次人事变动未置一词。

　　在当下公立绝对主导的医疗体系中，强势政府主导的必然结果就是进一步强化了其封闭性和垄断性。

　　上海浦东一位曾留学日本的公立二甲院长告诉记者，他曾建议上海学习日本医保的“点数法”，把医疗技术/服务折算成可被赋值的点数，以便体现医务人员的价值。但被政府驳回：“医生有国家养着！”

　　北京今年轰轰烈烈的院长公开选拔，也有类似的诟病。公开的选拔条件明确，参与者必须是“首都卫生系统的正式在编人员，男性不超过55岁，女性不超过50岁；现担任正处（院）级，或担任副处（院）级领导职务满2年。”很明显，选拔只是打算在体制内进行，根本无视越来越多的优秀医疗管理专业人才正不断地从海外学成回国这一现实，“不拘一格降人才”因而也难以实现。

　　除了医务人才的选拔任用，在社会资本的引入方面，京沪两地也偏于保守。若干年前，台湾长庚医院先后被两地所拒、最终落户厦门就可见一斑。

　　今年2月，北京出台的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的若干政策(征求意见稿)》，把社会资本引向医疗资源薄弱的新区和远郊区，以及康复、护理、中医和民（族）医等领域。

　　“这不等于一定程度上限定了社会资本的投资范围吗？更为重要的是，针对医疗资源薄弱地区的办医责任应该由政府承担才对。”一位北大医改专家如是评价。

　　上海也一直表现出对社会资本的极度不信任。“民营医院没有发展起来，有政策的问题，但他们本身也缺乏懂管理的专才，缺乏公立三甲医院高年资医生所习惯的‘教授文化’”，上海医卫系统某位直接参与医改的负责人直截了当地表达他的判断，“民营医院做不起来的。”

　　改革如何推进

　　即便是京沪两地这样的强势政府，也难以撼动盘根错节的体制。

　　就以此次两地推行的医药分开改革而言，总额预付、DRGs等新型医保付费方式的基本原理是：在保持医院总收入水平不下降的条件下，激励医院及其医生降低医疗成本。问题是这些由于医务人员努力降低成本而增加的盈余，可以全部分配给他们吗？

　　如果答案是不能，医生为什么要以牺牲自己的回扣收入为代价来降低药品费用？如果医生没有降低医药成本的动力，新型医保支付方式改革又有什么意义？

　　长期以来，公立医院内部已把每个临床科室做成利润和分配中心，支付方式改变后，医院内部收入分配模式该如何调整？

　　对此朱恒鹏认为，以民营为主体、竞争充分的医疗服务供给格局，将为管理与考核公立医院提供清晰的参照。但这一局面中短期难以实现，在公立医院主导医疗服务供给的体制下，他给出了“公立医院法人化”的对策。

　　“在保障医院完成社会目标的前提下，模仿私营公司的体制结构，通过重构激励机制规范公立医院医疗服务供给行为，实现医疗服务供给的效率”，朱恒鹏说。

　　毋庸讳言，真正的法人化有四重要义：有限责任，可转让和清偿的资产，董事会自主管理以及独立外部审计，这对当下的公立医院而言也是难以达到的标准。

　　“哪怕先把架构搭起来”，顾昕对这一现实的改革路径表示认同。但朱恒鹏坚持认为，没有产权改革，就难以法人化。