“在黑暗中工作”

　　信息技术——适当和广泛地使用——有助于改造美国的医疗保健系统。2006年，美国国家科学院医学研究所（IOM）呼吁建立全国性的健康IT系统来帮助阻止滥用药物，据说滥用药物每年会伤害150万美国人。该所认为，电子处方可以减少难以辨认的手写处方产生的问题，并且它们可以被收集到自动识别医生出错的系统中。美国国家科学院医学研究所在1999年的一份报告中就提出“电子数据库和界面”，它发现每年有44000～98000美国人死于各类医疗事故。该所研究发现，利用这种技术，不仅可以避免致命错误，还可以确保病人不必遭受多余的检查，而适当的检查能帮助医生进行实时地癌症筛查，更有效地控制慢性疾病。但是改造的进度一直很缓慢：使用电子档案的医生数量在过去的10年只有微小提升，83%的人今天仍在使用纸质档案。

　　除了延长或者甚至挽救病人的生命，电子档案还可以通过缩短住院时间和减少多余的手术来节省费用，就像他们对待西努那样。2005年，一个由医疗联盟健康中心（Partners HealthCare）——由麻省总医院（Massachusetts General Hospital）和布里格姆妇女医院组成的组织（它们拥有的医院和医生网络，使用全国最先进的电子档案应用软件）——运营的智囊团估计，引入这项技术将在全国范围内省下780亿美元。尽管后来有分析质疑这个数字，但是没人能够否认每年2.3万亿的美国医保账单存在着骇人听闻的浪费。“如果你问到，国家在医疗上的投入，一共有多少是没必要的——完全没有提供任何的临床效益——答案可能是一年7000亿美元。”哈佛大学的经济学家、奥巴马总统的前任医疗顾问大卫·卡特勒(David Cutler)说。“医疗保健信息技术是减少这些浪费的基本组成部分。信息技术不是唯一重要的事情，但是没有它，你就不能去掉这些浪费。”

　　为了促进这些技术的有效使用，国会在2009年早些时候通过的刺激法案中，包含了对医疗信息技术采购的巨大鼓励措施（参见2009年5/6月刊和网站上的《Can Technology Save the Economy?》）。如果医生和医院不仅采用了电子文档，还在2012年前“有意义地使用”了这项技术，那么他们就可以获得现金奖励——大约在5年时间中，每位医生获得44000美元，每家医院数百万美元。“有意义地使用”现在正由国家医疗信息技术协调员办公室(Office of the National Co?rdinator for Health IT)制定详细的定义，它由大卫?布鲁门萨尔（David Blumenthal）领导，他是一位医生和医疗联盟健康中心的前任主管（参见24页，高端访谈）。在2015年还未达标的医生将面临经济处罚：第一年从他们的医疗保险费中扣取1%，第二年2%，第三年及以后是3%。

　　最终目标：一个保护隐私的全国性医疗信息网络，允许医疗机构跨越整个国家来交换病人档案。现在他们几乎没人这样合作；在医院间共享电子档案是突破院内使用的一大步。虽然一些健全的地区网络已经运行了数年，但仍存在一些地理局限性。“随着电子医疗档案的使用，首先会有一些示范地区，然后是整个世界的其他地区，”耶鲁医学院的医疗信息学讲师邦妮·卡普兰（Bonnie Kaplan）说。

　　一个综合性网络的公共医疗的优势是无与伦比的：庞大的地区和全国性数据的分析有助于研究人员分辨出最优的治疗措施，挖掘出危险药物的副作用，做出流行疾病和其他大规模问题的预警。但是低收入患者会比其他人群更直接地从中获益。他们更有可能在各种医疗服务提供者之间来回奔波；他们不成比例地遭受诸如糖尿病、心脏病、哮喘等慢性疾病的折磨；而且常常在急诊室接受完初级治疗就了事。“我们的病人不像其他人那样能注重自己（的身体），” 波士顿医疗中心的副主席和首席信息官梅格·阿拉诺（Meg Aranow）说。“他们可能有语言问题。而且我们存在文化障碍，比如他们与异性或被当作是不同的阶层谈话时，或多或少会舒服一些。所以在我们的实际操作中存在大量的沟通问题。”即使不出现这些问题，医生或护士也需要其他医院的档案来给予患者适当的护理。而在目前这一般意味着，打电话给病历档案人员和等待回复的传真——一个耗费数小时或几天的过程。

　　没有人会比罗伯特·甘布（Robert Gamble）更理解这个问题，他是无家可归者医疗中心（Health Care for the Homeless）的一位护士，该中心是与波士顿医疗中心连接的卫生中心之一。他的顾客在收容所之间流浪，在汽车旅馆里借宿，或者露宿街头。甘布回忆起一位28岁的来自麻省伍斯特市的女士，很胖，又有高血压，她和2岁的儿子分配到一个汽车旅馆的临时住所，位于波士顿南部50千米处的马什菲尔德。甘布往返与两地之间，并试图与该女士远在120千米之外伍斯特市的医生电话联系，为她安排药物治疗——并对她的儿子进行防疫注射。“我曾经在“黑暗”中工作，只能处理那些摆在我面前的问题，”他说，“获得更多的病史、药物历史和其他的背景资料会非常有用。”

　　长途跋涉

　　很容易理解为什么波士顿医疗中心想更好地与社区卫生中心建立连接，它们大部分服务于贫穷和少数族裔社区。它们的病人常常要到波士顿医疗中心去找专家看病或急诊。但是直到这些小型机构将他们的档案计算机化之后，波士顿医疗中心才能建立起这些联系，这样社区卫生中心——全美有1200家——在压力之下才去会进行信息化改造，加州大学旧金山分校的医疗经济学家罗伯特?米勒（Robert Miller）说。该波士顿项目，最初目标是服务15家卫生中心的206000位病人，直到2001年接收到一笔550万美元的匿名捐赠后才成为可能。

　　最初3年的精力消耗在卫生中心建立电子档案，并说服职员们去使用。“在过渡时期的大部分时间里，卫生中心的医生拒绝放弃纸质档案，”运营该网络的波士顿HealthNet公司的行政董事弗朗西斯·多伊尔（Francis Doyle）说。一旦克服了这些障碍后，最早的连接就建立起来。从2005年开始，波士顿医疗中心的医生通过每人必需的个人ID和密码，登录并查看各个卫生中心数据库中的档案，但是卫生中心的医生和护士突然意识到这些新连接只有有限的用途，除非所有中心和波士顿医疗中心将它们的数据全都网络化，生成病人的个人档案以便网络中任意位置的任何医生查看。这又需要来自美国卫生资源和服务管理局的两份拨款，共计125万美元，来创建这个真正的综合网络——它目前只覆盖了10家卫生中心，而不是原来设想的15家（另5家将在明后两年内添加进去。）

　　为建立一个单独的、可搜索式的系统，波士顿医疗中心和卫生中心需要将病人的档案与它们各自的数据库可靠地匹配。这由通用公司（几个主要的医疗信息技术供应商之一）的软件来完成。该技术便于察看出生日期、地址、种族和其他识别信息，从而辨别出拥有相似姓名的病人；或者反之，分辨出地址不同或名字拼写不同的档案实际指的是同一个病人。它创建了一个主索引，但是实际病人的数据保留在各自的卫生中心。当医生登录波士顿医疗中心网站时，该软件导出来自各个资源的最新信息。所以医生只需记住自己用户ID和密码就够了。