今天在北京国际饭店举行第五届全国医疗质量大会。抓医疗质量，今年来的力度非常大，尤其在医改当即，在大家呼吁费用要下降的情况，医疗质量成为不仅仅是医学的问题，更是政治的问题，因为，医改是政府当今的一项政治承诺，医改将给人们一个什么样的治疗质量是人们首先要关注的问题。前一段时间，我提醒过一些大城市的医疗资源并不缺乏，但过度医疗却普遍存在，而且在基层更是越来越严重。昨天在参加北大同学会的时候，北大中国国际发展研究院的周其仁院长列举了医疗费用增长的情况，资料显示基层医疗费用的增长大大高于城市的增长。专业应了我医改当初的评判：医改期望费用下降不是对医疗规律不谙就是一种愚民。

　　为什么基层的费用增长这么快呢？我认为城市与基层这是两个不同的概念。在大城市里面是医疗资源过剩，但是竞争异常激烈，是一种以发展为核心的经营；而在基层地区是医疗资源不足，在医改政策落实之后，医疗消费的一种井喷。虽然都有过度医疗的成分。医疗过度不管在大城市还是在小城市都是普遍存在的，其祸根在哪里呢？究其因，可能就是我们制度的缺陷。比如说新农合住院才可以报销，门诊不可以报销，因此就会使医院医生千方百计让病人住院，到底该不该住院没有权威去监督，本身住院就是一个该不该的问题，就是造成了医疗过度的问题，住院之后该不该做检查，该不该吃药，该不该做治疗也没有人过问。这就是一种过渡治疗了。

　　过度医疗虽然我们说很严重，但是由谁来定性过度医疗呢？我认为，临床路径可以解决这个问题，但不是万能。临床路径就是要解决这个过度治疗的问题，也是有个法律的保证，是规范医生的诊断思维和诊断行为。所以说艾滋病检查我个人认为如果有条件的话是应该要做的，因为在中国艾滋病的发生率每年再增加，这不仅是对病人，患者的负责，也是对医生的一个负责，医生也是人啊，医生也不是百病不侵的。在法律角度也是对的，假如说我没有做hiv的检查，万一得到艾滋病\梅毒之后，你要说他是在医院里面感染的呢？还是医院之前感染的呢？谁也说不清楚。传染病有一个窗口期。所以我认为是必要的，我也请市民们\患者们理解，当然咯，在一些贫困的地区，或者说我们做好充分的安全准备，也许可以避免，但是这种避免只是感情上去做，而没有从感情和证据上去落实。

　　再有，抗菌素的合理使用问题。其中大家抱怨的中国基层医院的无菌环境很差，用抗菌素预防已经成为人们的习惯思维。但是如果要改善医疗环境，谁来为“无菌”环境的建设买单呢？有时候，这种“无菌”建设的费用就落在医保、新农合和患者的身上了。

　　再有就是提的较多的“举证倒置”在其中扮演的角色。“举证倒置”本身是一个双刃剑，既可以作为法律约束，也可以成为医院创收的“借口”，加上有了“临床路径”，加上有了新机器的进入，过度医疗就成为一种有力的理由。这种理由是来自医患双方的。所以单纯用这个举证倒置来讲是没错的，但事实上在医患矛盾这么紧张的情况下，在社会这种极度不信任的情况下，必须以证据来说话，所以大家也不去考虑同情心的问题，所以也造成了过度医疗，这也是一个原因之一。如果我按照临床路径来做，出了事儿我不负责任，那究竟这个法律来负责。如果没有的话，那医生靠什么来保护自己呢？那肯定是要靠证据的。再有一个就是医生水平不高的时候，容易造成漏诊，经验丰富的医生可以很有把握地说我需不需要做这个检查，这也是医生自己的经验决定的咯。所以你不可能要求所有的医生都具有专家的水平，而且专家不可能全国到处都是，这也是一个医学问题。

　　疾病是一个逐步发展的过程，每个时期都有不同的表现，这个检查就很难确定是多了还是少了。很多病不用住院都可以治好的，所以美国为什么病床数量在减少呢？因为要推广门诊治疗，减少费用嘛。所以美国做到这一点，为什么我们中国越做床位越多呢？

　　其实，昨天周其仁提出公立医院改革“抓小放大”思维，他承认“全盘公医”是一种理想，在目前的环境下不可实现，因此，抓好基层医疗，把大医院放到市场去。这种观点虽然存在很多不足，甚至有很多纰漏，但是公立医院里高端医疗与特需特医疗确实应该投放到市场，政府应该着力抓好大医院处理疑难杂症的能力。

　　我们一概提出专家下基层是不现实和不科学的。专家是稀有资源，对基层医疗质量的提高是政府的一种号召与责任，也是公立医院的任务。但是这种任务在市场环境下由谁去落实呢？周其仁教授昨天也提高一个大医院人满为患的“变量”，就是高铁的实现。在这里，我们就可以理解政府为什么要办好二级医院的理由了。民众对基层医生不信任，民众就以的观念一时难以改变，总认为一切病都必须找专家。大医院的运行成本很高的！当医生的尊严与价值回归到原点，专家的成本更是医院运行的大头呀！

　　医改到了要总结的时候了，我希望实事求是地看待医改的“成果”。如果要总结医改对医疗费用的影响的话，千万不要说“大话”与“虚话”，不然会激怒民众的。医疗费用的增长以上只是随便地列举几个理由，事实上，影响医疗费用增长的因素还远远不止这些。期望费用下降已经成为梦想，但是期望费用不要飙升我们还是可为、必须为的！