和谐共赢的医改方案研究
任凌云 安乡县发改局
提 要：在《医疗领域三大顽症的根源分析》对药价虚高看病贵、医疗资源短缺看病难、老百姓无钱看病的医疗领域三大顽症根源分析基础上，从医疗保险、公共卫生服务、医疗价格管理、公立医院改革、卫生主管部门职能等五个方面提出了和谐共赢的医改方案，并简要分析了新方案给患者、政府、医院、医疗工作者、药厂带来的好处和对腐败的控制。
关键字：医疗体制 药价虚高 价格管制 市场机制 新医改
我在《医疗领域三大顽症的根源分析》中对药价虚高看病贵、医疗资源短缺看病难、老百姓无钱看病的医疗领域三大顽症根源进行分析，下面就从医疗保险、公共卫生服务、医疗价格管理、公立医院改革、卫生主管部门职能等五个方面提出了和谐共赢的医改方案，并简要分析了新方案给患者、政府、医院、医疗工作者、药厂带来的好处和对腐败的控作用。
一、和谐共赢的医改方案设计
1、建立普惠制统一基本医疗保险体系
⑴建立统一的医疗保险管理机构。将劳动局管理的职工、城镇居民医保、卫生局管理的新农合、民政局管理的医疗救助三个部门分管机构合并，建立一个统一的医疗保障机构，归口卫生部门管理。
⑵普惠制医疗保险制度设计。一是全体无偿平等享受的国家基本医疗保险制度。国家出钱全体国民都无偿平等地享受国家补贴的基础医疗保险。国家基本医疗保险的财政补贴每人150元，每年报销比例标准， 500元以内为100%，以后每增加1000元，就降低报销比例10%，500~1500元为90%，以此类推，到非首诊医院治疗降低1个档次报销比例，并且500元免费不与享受，转院到外县医院，又降低两个档次报销比例。将来政府提高补贴标准就提高报销比例标准。二是多缴多补商业医疗保险制度。我这里推荐一种类似于国家基本医疗保险收费报销标准，每多交150元，与国家基本保险结合，10000万元内都可以免费治疗，10000元以上部分，每增加1000元降低报销比例10%。最终商业医疗保险具体交费报销比例还是由商业保险公司自主确定。
⑶医疗保险首诊医院制度。以保险管理机构管辖范围确定首诊医院的步骤：第一步，确定首诊医院的资格，凡是有执业资格的医疗机构（包括合法的私人诊所）都可以成为首诊医院。第二步，居民可以根据地理位置和对医院了解程度自由选择首诊医院，首诊医院的主要权利就体现在500元免费治疗上，医保部门按着首诊人数和缴费的多少给该医院拨付首诊经费，病人看病就只按比例付费。第三步，受益人可以申请调整首诊医院，一个季度有一次机会。
⑷医疗保险转院制度。在医院治疗无效或者病情加重的情况下，患者可以要求转院，首诊医院也可以要求患者转院。如果医院要求转院，患者不同意转院造成多余的治疗支出由患者自己承担。如果患者要求转院，而医院不同意转院造成病情加重或治疗无效死亡的患者可以拒付一切费用，已经支付的费用还可以追讨，并且可以通过法律程序追讨损失。之所以要制定这样的转院制度，就是既要保证医院的合法利益，也要标准患者的合法利益。医疗保险机构不能限制病人转院，但是根据规定减少报销比例。
2、健全基本公共卫生服务体系
⑴建立统一的基本公共卫生服务体系管理机构。由卫生、防疫、血防、计生等部门执行公共卫生服务职能归口在卫生部门的统一归口管理。
⑵建立健全城乡居民健康档案。城市居民健康档案建档工作由社区医院负责，农村居民建档由乡镇卫生院负责。定期为65岁以上老年人做健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。
⑶重大疾病防控和重大公共卫生项目。继续实施结核病、艾滋病、血吸虫病等重大疾病防控和国家免疫规划、农村妇女住院分娩等重大公共卫生项目。农村孕产妇在县、乡医疗机构住院平产分娩实行全免费；开展农村妇女宫颈癌、乳腺癌免费检查项目；预防出生缺陷，免费为农村妇女孕前和孕早期补服叶酸。为15岁以下人群补种乙肝疫苗，完成农村卫生厕所建设任务。重点改善精神卫生、妇幼卫生、卫生监督、计划生育和疾病预防控制等专业公共卫生机构的设施条件。健全卫生应急管理体系，提高防治重大疾病以及突发公共卫生事件预测预警和处置能力。积极推广和应用中医药预防保健方法和技术。制定和落实传染病医院、鼠防机构、血防机构和其他疾病预防控制机构从事高风险岗位工作人员的待遇政策。
⑷典型病种专项救治规划。按病种，而不是按身份制定典型病种专项救治规划。举一个例子，我国现在有相当数量的儿童受先心病的折磨，严重的用不了几年就慢慢地死去，而这个病的医疗技术已经过关了。主要患者家庭承受不起高昂的医疗费用。其他还有可换骨髓的白血病、白内障患者等疾病，这类病的特点是治疗效果好、费用高，病人无足够支付能力，政府可操作，做了以后可同时收到社会效益和经济效益。有国家拿出专项资金给予百分之百的医疗补贴。
⑸建立健全健康知识普及机制。由各地的卫生部门直接负责，在本级的主要媒体从2009年开始开设公益性健康频道和栏目，加强健康知识宣传教育。其他任何组织和个人不得开设健康频道和栏目。媒体的频道与栏目费由卫生部门支付，卫生部门可以收取赞助，但是要对赞助企业的产品品质负责，不涉及到虚假宣传要负连带责任。
⑹公共医疗卫生服务保障体系的绩效评价机制。基本公共卫生服务体系的绩效与人民群众健康水平成正比，与人民群众和政府在医疗费用的支出成反比。基本公共卫生服务体系的绩效可以与医疗保障资金的节约成正比例关系。因此，可以从医疗保障资金每年节余的资金中拿出20%作为公共卫生服务机构的绩效奖。医疗保障资金的节约与医疗保障资金管理机构的管理水平也直接相关，因此，还可以从医疗保障资金每年节余的资金中拿出20%作为医疗保障管理机构的绩效奖。
3、规范医疗价格管理机制
⑴药企医院市场定价，提倡病种治疗费用包干机制
价格自由波动是市场机制发挥作用的基础，前面也分析了，发改委的价格管制是药价虚高的根源。医药价格市场化后，药厂医院的利润不需要政府保证，市场自然会让他们获得市场平均利润，利润高了，自然就会有外面资本进入药品市场，利润低了自然就会有经营不善的企业退出，市场就能自动的发挥作用。所谓病种治疗费用包干机制就是把所有已经出现和治疗过病种设定一个治疗包干费用，即患者得了一种病在某个医院就医，治愈后，不管实际医药费是多少，只需向医院支付固定的包干医药治疗费。医疗机构自主确定病种治疗包干费，在实际收费时，医疗机构可以低于自己的包干费标准收费，但是不能高于自己的包干标准收费。
⑵发改委只需做好医疗价格反垄断和反欺诈工作
一是国家发改委和地方价格管理部门依据《反价格垄断规定》和《反价格垄断行政执法程序规定》，对价格垄断协议、滥用市场支配地位和滥用行政权力等价格垄断行为进行依法处理。二是国家发改委和地方价格管理部门依据《价格法》对医疗领域的经营者利用虚假或者使人误解的价格手段，诱骗消费者或者其他经营者与其进行交易的价格欺诈行为进行打击。
4、和谐共赢的医院机制设计
1、确立公立医院的市场主体地位
要确立公立医院的市场主体地位，就必须承认公立医院参与市场竞争的企业特性——营利性。这个营利性与当前公立医院的公益性是矛盾的，但是医疗行业的公益性责任应该依靠政府建立完善的医疗卫生保障体系来承担。当然医院可以自愿参与各种公益活动，但是医院为了提升自身形象自愿采取的行动，而不是法定义务。以后政府不再以公益的名义给公立医院投资，只以股东的身份向医院投资。医院可以通过盈利滚动发展，从而改变目前优质医疗资源不能扩大，优质医疗资源稀缺的问题。
2、建立企业法人治理结构
首先确立医院的“三性”：人格独立性，财产独立性和债责独立性。不管私立医院，还是公办医院的出资人都必须通过理（董）事会管理和经营医院。医院的理（董）事会要根据医院规模确定，成员三分之一以上应是具有五年以上从医经验者，应有医务人员参与理（董）事会。医院的重大决策都必须由医院的理（董）事会决定，医院重大决策包括医院的投资、招聘与解聘医务人员、医院发展方针等。
其次建立医院管理机制，医院独立行使自己的日常管理权。医院管理机制的形成和运行、医院决策的制定、科室的设置与开发、医务组织形式、医疗工作者的培训、管理、医院文化的塑造，都要从该院所具备的条件、从该院的特点、从医院本身的可持续发展、从医院所在的社区的实际需要等因素出发，突出本院特色，逐渐建立起具有本院特质的现代医院制度体系。
3、建立责权利统一的经营者薪酬机制
企业治理结构的核心就是建立权责平衡的所有者和经营者的契约机制。激励性契约简化的基本模型Y=K+aB(a为分成比例、B为产量等可以挂钩指标，且是代理人努力的结果)。如何建立医院所有者与经营者责权利统一的契约机制呢？
第一确定经营者范围，就是确定哪些人员属于医院的经营者。我想应该包括院长、副院长、科室主任、财务主任等。
第二确定计算B的方法。因为以前医院是不能盈利的，因此可以认为新增的利润都可以认为经营者努力的结果，当作是B。
第三确定a这个提成比例。A可以固定为10%左右，当然可以根据企业规模来，可以建立一个与企业规模成反比例函数a=W÷X(X为医院投资规模，单位为千万元)。比如：投资1千万元时的a定为20%，求出W为0.2千万元，那么1亿元时，a为2%。
第四激励奖励收入只能作为股份投资在医院，不能退出，但是其股份与其他投资者一样可以进行利润分配，分配的利润可以拿走。
5、卫生部及其他医药主管部门职责重构
⑴国家普惠制基本医疗保险。国家普惠制基本医疗保险都统一归口卫生部门管理。
⑵基本公共卫生服务。卫生、防疫、血防、计生等基本公共卫生服务归口卫生部门管理。
⑶医药广告监督。对于医药虚假广告都要严加管理，对于医药广告实行100%的审批制，实行先收费收审批按批次收费制，凡是没有通过审批的，收费不退，再次审批要重新交费。对于合格广告没有通过可以通过行政复议和行政诉讼，复议或者诉讼成功者可以找广告审批部门退还多收审批费，并要求赔偿其他相关损失。对于没有审批的发布广告的业主可以重罚，但是对于虚假医药广告，卫生主管部门要付连带赔偿责任。
⑷医疗资格认证。医疗资格认证实行低门槛政策，只要你能够治好一种病，就有行医资格，但是对行医人员实行分中西医的等级管理，行医资格证终身有效，但是申请高等级资格证需要医院机构认证，发放高等级证之后，原证不予收回，乃然有效。医疗机构实行只要医疗人员有行医资格，就发医疗机构资格证，并且不分等级认证。
⑸药品质量监督。对药品成分、疗效、副作用、使用说明要严格把关，对药品的生产质量也要严格把关，对于是否属于新药等与药性无关的属性不予认定。
二、新医改方案的共赢分析
1、患者受益。一是国家免费基本医疗保险实现了，患者小病不花钱，中病少花钱，大病可以自买商业医疗保险或申请社会捐助，彻底改变普通老百姓原来小病自己掏钱变穷，中病报销少倾家荡产，大病没有钱就等死的局面。二是新公共卫生服务考核奖励制度，公共卫生服务机构如果效率高，减少了民众患病率，可以从医疗保障资金每年节余的资金中拿出20%作为绩效奖，就变“拿自己的钱为别人办事方式”为“拿自己的钱为自己办事方式”既讲节约又讲效果”，能够降低民众患病的概率。
2、政府受益。一是节约医疗资源，原来住院才报销的政策鼓励过度治疗，新政策是治疗费用越少报销比例越高。二是减少医保行业腐败，提高行政效率。原来把人分成三六九等的分头管理模式效率低下，容易弄虚作假，骗取国家医保补贴资金现象严重，新模式全体人民享受统一补贴标准，可以杜绝弄虚作假。500元以内治疗费包干到了首诊医院，减少监管程序，有利于效率提高。三是政府不必给予医疗机构投资，只要搞好医疗保障体系就行了，可以减少政府人员寻租行为。四是减少民众因病反穷的现象，有利于社会稳定。
3、医疗机构受益。
一是新机制使医院从事业单位转变为企业单位，让医院可以通过盈利滚动发展有了法律基础，从而改变目前优质医疗资源不能扩大，资源稀缺的问题。二是原来以灰色收入进入药监局、价格部门、地方政府采购部门、医院领导、工作人员、医生、药厂业务人员那部分利润可以化为医院利润，这些多赚利润用于购置设备、培养人才、改善医疗条件，使自身发展壮大，并且医疗机构不再需要承受良心的煎熬。三是建立了医疗机构公平的机制，原来的制度，公立医院需要承担公共责任，私立医院不能享受政府直接投资支持，两种医院都觉得不公平，新制度下，医疗行业的公益性通过公共医疗卫生保障体系体现，不需要某个具体医院承担，所有都不再享受国家直接财政投资，只能通过承担公共医疗卫生保障的义务——治病救人和防疫、建档等，才能获取医疗保障资金和公共卫生保障资金支付的报酬。
4、医疗工作者受益。医疗工作者治愈患者越多，花费的医药费用越少，就为医院创造的价值就越多，按着医院效益与工资福利挂钩的原则，医疗工作者工资就会越高。习惯开低价药讲良心的医学博士就能生存了，医院领导就会极其满意他工作了，因为他用低成本的药品治愈病人已经成为了习惯。我们的白衣天使又回来了。
5、诚信的药厂和医疗器械厂受益。在新体制下，医院和医疗工作者都会主动选择使用性价比最高的药品和医疗器械。以前药厂和医疗器械厂必须通过打通关节，搞歪门邪道医院才喜欢，讲诚信的药厂和医疗器械厂是降一个品种的价格就死一个药品，降一批药品就死一个药厂。
6、自动控制消除腐败。原来虚高药价产生的巨大利润主要以灰色收入方式流入这几批机构或人员的腰包。一是国家药监局，老药价格被限定后，药厂只能以新药名义重新定一个高价格，一种老药换个包装就要变成新药，当然打点少不了。二是价格部门，一个假新药要定一个高价，当然也只能花钱解决。三是地方政府采购部门，所谓招投标就是看谁送的钱多，送得巧。四是主治医生，谁给的回扣多就用谁的药。五是药厂负责打点执行人，送钱出去又不能够打收条，到底送了多少谁也不知道，自己还截留一部分。常德市就出现过这样的笑谈，有个企业领导委托人给原常德市委书记程海波送20万，经办人截留了10万元。新机制就自动把这些灰色收入渠道堵死了，减少腐败发生的制度根源。