卫生经济政策的理论根据[1]
政府制订与实施卫生经济政策的理论根据是社会经济成本与效益的理论。卫生经济政策分析的社会经济成本与效益的理论是以经济学基本理论为基础的。这些基本理论可以归纳如下：社会经济成本是指开展某项活动，生产某种产品，提供某项服务要占用和消耗的经济资源而必须付出的社会经济代价。社会经济效益是指所提供的产品与劳务满足人民群众需要的程度。
经济资源有3种基本形态，土地、资本和劳动。土地泛指各种自然资源，资本泛指经过人类劳动而形成的生产资料，劳动泛指具有一定专业知识和技能的劳动者。
卫生经济政策不仅要认真研究与测算卫生机构内部发生的财务会计成本与收益，还要认真研究与测算宏观卫生工作的社会经济成本与效益。开展卫生工作不仅会使卫生机构内部发生卫生资源的消耗，而且会对卫生机构外部的资源消耗发生重大影响，弄得不好还会引起社会经济的损失。而卫生机构的经济收益和社会卫生工作的经济效益更是从概念到内容都不相同的。从宏观卫生工作的观点看，一个卫生机构的收益与其说是产出的效益，不如说是投入的成本。众所周知，经济资源是有限的，有限的经济资源在经济与社会发展各部门之间的合理分配，必须进行社会经济效益与成本的综合评价。如果过多的资源用于卫生工作，其它工作会因为资源不足而蒙受损失；反之，如果用于卫生工作的资源过少，卫生工作也会因为资源不足而蒙受损失。多或少都是相对的，要具体衡量资源使用的效益与成本，如果效益高成本低，资源的使用就是合理的；反之效益低成本高，资源的使用就不合理。在部门之间评价效益与成本，必须以宏观社会经济效益和社会经济成本为依据，而不能以某一个部门某一个机构单位的狭隘利益和财务会计成本为依据。我们经常听说卫生机构的财务收入小于财务支出处于赔本经营状态。但是，如果我们站在全社会的观点，仔细分析计算病人因为治疗疾病而减少的经济损失，我们会发现社会经济效益不仅大于机构财务成本，而且高于社会经济成本。我们也经常听说某某医院效益好，仔细一了解原来是这个医院的财务收益好，把基层大量门诊服务和常见病的住院服务都“竞争”到手了。做了不少现代化的检查、诊断和治疗，开了不少进口药。从社会付出的经济代价，满足社会需要程度这两个指标衡量，这家医院社会经济成本太高，社会经济效益太差。
社会经济成本与社会经济效益的理论建立在经济学基本理论的基础上。分别讨论如下：
（一）劳动价值理论
马克思关于商品价值的理论是我们理解卫生工作的社会经济成本和效益概念的指导思想。马克思指出商品价值是指在社会标准的生产条件下，用社会平均的熟练程度和强度，生产任一使用价值所需要的劳动时间。这里的劳动时间是指活劳动与物化劳动的消耗，也就是经济学的费用概念，资源消耗的概念。如果是生产任一使用价值的费用，那就是成本的概念。什么是使用价值？马克思指出，使用价值是指物品满足人们某种需要的属性。那么卫生服务满足人们什么需要呢？健康的需要，卫生保健的需要。也就是社会经济效益的概念。因此：
1、如果某一卫生服务满足人们健康需要的程度差，即使卫生机构财务成本是合理的，但它的社会经济成本却是不合理的。资源配置不合理，效率低下。
2、如果某一卫生服务能够满足人们健康需要，卫生机构财务成本也是合理的，但是，另有一卫生服务同样能够满足人们健康需要，财务成本更低，比如治疗伤风感冒，保健室能治好，却要去大医院治，即使大医院的财务成本是合理的，由于没有使用社会标准的生产条件，大炮打蚊子，资源浪费。社会经济成本不合理。社会经济效益差。
这种情况在我国卫生系统数不胜数。从卫生机构财务成本看，是补偿不足，但从社会经济成本看，却已经构成资源浪费，补偿不足已经构成资源浪费；补偿足了，岂不构成资源更大浪费？
应该说，市场机制能够克服机构财务成本与社会经济成本之间的不平衡；可惜，卫生领域市场机制功能不全，功能衰竭，所以，必须发挥政府的宏观调控作用，通过制订与实施各种卫生经济政策，特别是区域卫生规划，实现卫生资源的合理配置。
（二）选择理论
任何卫生经济政策都应该是多方案选择的结果。选择的标准同样需要根据社会经济成本和社会经济效益的分析与评价。因此，经济学选择理论是卫生经济政策分析的理论基础之一。选择理论是市场经济学最基本、最核心的概念。市场经济学就是以选择的依据、方法和目的为研究对象的。萨缪尔森指出。“在经济学的许多定义中，目前最流行的一个定义是：经济学研究我们如何进行抉择，来使用具有各种可供选择的用途的、稀缺的生产资源来生产各种商品。”（经济学22页）他又说：“目前，经济学者们同意一个类似下列的一般定义：经济学是研究人和社会如何进行选择，来使用可以有其他的用途的稀缺资源以便生产各种商品，并在现在或将来把商品分配给社会的各个成员或集团以供消费之用。”
选择理论基于下述3个假设条件。这3个假设条件实际上是已经为人们的经验公认的定理：
1 生产资源是稀缺的、有限的；
2 同一资源可有许多不同的用途；
3 人们有许多不同的需要。
因此，必须进行选择。
选择的标准有3个：第1是效率；第2是公平；第3是稳定。
上述3个标准也是经济政策的3个目标。
（三）机会代价理论
在市场经济学当中，机会代价的概念比较恰当地反映了我们关于社会经济成本和效益的概念。美国著名经济学家保罗·A·萨缪尔森在其名著《经济学》中写道：“当我们被迫在稀缺物品之间作出选择时，我们都要付出机会代价，（0pportunity Cost）。一项决策的机会代价是另一种可得到的最好决策的价值。”（中译本775页，中国发展出版社）。
这就是说，经济学的成本项目比会计学或企业管理的成本项目要多。经济学讨论一切成本而不问这些成本是否采取货币形式。一项活动的经济合理的真实成本是决策的机会代价，它是作出某一决策而不作出另一种决策时所放弃的东西。如果处于完全竞争条件下的市场上，则市场价格就等于机会代价。在没有市场或市场失灵的情况下，机会代价的分析尤其有用。比如说，如何衡量接受高等教育的成本？如何衡量葛州坝的机会成本？如何衡量人民军队的价值？衡量医院卫生保健的成本？对这些项目的机会成本进行经济政策分析是成本效益分析的前提，也是所有宏观经济政策决策和大多数微观运营决策的前提。
总之，卫生经济分析的成本定义比财务会计学的成本定义较为广泛。“经济学的成本不仅包括显著的从口袋里拿出钱来购买燃料与人工的支出。它还包括比较隐蔽的内在的或机会成本；所有者的才能的收入和他自己带来的资金的收入；购买的资本品暗含的租金。华尔街街角一块地皮现在为一家小杂货店所占据，但它作为一家大银行的行址的机会成本则可以是现在会计成本的100倍。这些隐蔽的机会成本在竞争市场上的叫价与开价中相当精确地发生作用，因此市场上的物品与劳务通常接近于机会成本的价格。机会成本的最重要的运用在于诸如清洁的空气、保健或娱乐。在这里：虽然这些东西并不在市场上买卖，但它们的作用都可有很高的价值。”（萨缪尔森）
（四）福利经济学公共选择理论
卫生经济政策的重要理论基础之一，是福利经济学：社会成本与效益的理论。
福利经济学认为，增进社会经济福利的途径有两个：第一，资源最优配置；第二，收入均等化。这里讨论资源最优配置问题。
资源的最优配置，包括卫生资源的最优配置，有一个条件：那就是要克服外部效应所引起的资源配置低效率状态。市场经济学给外部效应（externa1 effect ）下的定义是：“当生产和消费无意识地给其它人带来成本或效益时，外部性或溢出效应就发生了；就是说，成本或效益被施加于其它人，然而施加这种影响的人却没有为此而付出代价或为此获得报酬，外部性是一个经济主体的行为对另一个经济主体的福利所产生的效果，而这种效果并没有从货币形式或市场交易中反映出来。
福利经济学一般用卫生服务提供者会计成本（私人成本）与社会成本的背离，卫生服务提供者财务收益（私人收益）与社会效益的背离来描述外在性的。私人成本和私人利益是指一种经济活动给活动者本人带来的损失和好处；社会成本和社会效益是指一种经济活动给社会带来的损失和好处。如果一种活动的私人成本超过社会成本（或社会效益大于私人利益），这种活动就产生了外部经济。如果一种活动的私人成本小于社会成本（或社会效益小于私人利益），这种活动就产生了外部不经济。
福利经济学认为，没有理由认为经济活动的私人成本（会计成本）都会等于社会成本，经济活动的外部性是经常发生的。尤其是公共物品与劳务的生产和分配。
所谓公共物品和劳务是这样一些物品和劳务，它们的效益不可分割地被扩散给全体社会成员，并且不对其它人产生外部成本。公共物品与劳务可以有正外部效应，也可有负外部效应。在卫生领域，正外部效应的例子有：初级卫生保健、全科医学、爱国卫生运动、计划免疫、优生优育、围产期保健、食品保健品药品生产和销售的监督监测与宏观调控、区域卫生规划和卫生全行业系统管理等等公益性卫生服务；负外部效应的例子有：CT大战、核磁大战、大处方、乱收费、做不必需的检查与治疗、尤其是乱办医，乱开诊所、乱办三级大医院等等公害性卫生服务。
外部效应理论的结论是：在完全竞争的市场条件下，卫生服务提供者以自身利益最大化为目标，不可能认真考虑其经济活动的社会成本和社会效益，这种情况下的资源配置必然缺乏效率。必须以公共选择理论为依据采取正确的政府行为，矫正外部影响，沿着区域卫生规划指引的方向，以社区卫生保健为突破口，强化卫生全行业宏观调控与管理，使社会成本与私人成本平衡，使社会效益与私人收益平衡，实现卫生资源的最优配置。
总之，以劳动价值理论、选择理论为出发点，以福利经济学外部效应理论为指导，评价卫生经济政策决策的社会经济成本和效益是卫生经济政策分析的指导原则和方法学的基础。
(杜乐勋)