本期议题

　　8月1日《广州市城镇基本医疗保险普通门诊统筹试行办法》正式实施。“参保人员每人每月最高可报销300元，全年共计最高可报销3600元，而医保中心和医院是按每参保人每年600元的定额结算。”此规定引起医院强烈反弹。广州某医院主任医师、本报专栏作家刀客在本报撰文首先发难：“让医院亏死的医保新政能走多远？”而有报道称，广州部分医院在这几天内纷纷出台“土政策”应对医保新政。广州医保中心回应称，这是对结算办法有误解。

　　特邀议员

　　李公明（第九届广东省政协委员）

　　曾德雄（广州市人大代表）

　　信力建（广州白云区政协委员）

　　医保中心岂能以“误解”推卸责任

　　新快报：广州医保普通门诊报销新政会让医院“亏死”，这段时间，医院以及媒体纷纷表达了这种担忧。医保中心回应称，这是对结算办法的误解。各位怎么看？

　　李公明：医保中心似乎想以“误解”论说明自己不存在过错，其实是适得其反。先不说医院是否确实“误解”了医保中心的规定，就从一项关系到全社会医疗福利的新政策的出台而论，出现这种“误解”已经说明政策出台之前的调研、协商工作是做得很糟糕的，否则根本就不会出现这种情况。而且最重要的是，这种“误解”已经确实给患者的利益带来了损害，造成这种因“误解”而带来患者痛苦的有关部门难道就没有过错吗？难道不可以追究其责任吗？

　　曾德雄：我再次认真看了这个医保新政的规定，参保人员每人每月最高可报销300元，全年共计最高可报销3600元，而医保中心和医院是按每位参保人每年600元的定额结算。

　　这里的问题是非常明显的：从理论上说，如果每一位参保人每年足额报销的话，医院要贴1000块。医保中心的回答是：并不是每一位参保人每年都去看病；并不是每一位参保人每年都足额看病，所以医院并不会亏。

　　医保中心看起来也是要搞“数字化管理”，但这个新政的数字化是模糊混乱的，尤其是，政策的实施还偏偏仰赖于这样模糊的灰色地带，给医院和病人带来相当大的不确定性。

　　如果我们问：有多少人参了保但并没有看病？有多少人并没有足额看病？有多少人超额看病？这些数据我们有吗？如果没有的话，我们还能搞什么“数字化管理”？

　　信力建：结算方法上都有自己的小算盘，这是公说公有理婆说婆有理的事情。

　　但问题的根本并不是在于结算方法，而是这个新政出台后能否真正给群众带来实惠的问题。这其中透露出来的是利益集团之间的博弈，医院本身就是利益既得者，所以不可能做亏本买卖。医保中心出台的这个政策，表面看来十分叫好，但是深层来看却是把责任的皮球丢给了医院去解决。因此，出台这样的政策无异于瞎折腾。

　　真相不明拷问政策出台利益动机

　　新快报：谈到博弈，我们可以看到，现在广州不少医院出台了“土政策”。对此，医保中心回应称如果医院“减少服务”或者“过度治疗”都是违规行为，患者可以通过投诉来解决问题。各位认为投诉能否消解医院的政策博弈能力？

　　曾德雄：据说医保中心还跟医院签订了某些住院协议：首先规定一定的额度，如果实际发生的费用没有达到这个额度的话，那么按实际发生的费用拨付；如果超过了这个额度，那么就按先前规定的额度拨付。这样等于是变相鼓励医院要么减少服务，要么过度治疗。

　　如果这一消息坐实的话，那么我们会觉得这个鼓励“投诉”的回应有多荒谬。而且我建议，医保中心应该出来解释一下，究竟是出于什么样的初衷与医院签订这样的协议？

　　另外，同等级别的医院，额度居然还不相同。这说明我们的体制和思路都比较混乱。

　　李公明：从实际生活的经验看，投诉基本上是解决不了问题的。因为对于何谓“过度治疗”在很多情况下都不存在显而易见的客观标准，各种医疗仲裁机构的依附性质使其公信力普遍受到质疑，无论在专业知识、信息获得、法律援助等方面都明显处于弱势的患者靠投诉是难以解决问题的。更不用说在医保中心和医院之间可能存在的各种利益关系，以及患者本身的精力等等原因，更使得患者的投诉很容易就不了了之。

　　曾德雄：是的，如果一项政策导致了“减少服务”或“过度治疗”，那么这个政策本身一定有问题，因为其导致的结果偏离了治病这个原始目的。

　　新快报：从医保新政的争论当中，我们倒看到一种耐人寻味的现象：所有的政策出台均声称经过了严格、谨慎的论证。然而，当政策实施之后，才发觉各利益相关方均有争议甚至怨言。

　　李公明：这种现象就足以说明所谓“经过严格、谨慎的论证”等等都是骗人的空话、套话，对于这种假话的制造者应该像打假一样追究其法律责任。

　　往更深一层看，政策出台后引起争议和怨言，常常并非真的出乎政策制定者的意料，而毋宁说是在利益动机的驱动下明知会有民怨而强行推出。在这种情况下，或是民众低头而他们获益，或是民怨太大而引起更高一级管理层的关注，最后可能废黜新政而维持安定。

　　这种部门、民众、政府三者利益博弈的局面在所多见，谁还会相信有什么“严格、谨慎的论证”呢？

　　信力建：新政出台至今，还未获得大范围的普及就已经引起了各方的担忧，政策出台方是应该自我检讨的。这样不成熟的政策投放到不成熟的市场上，只会好心办坏事，医院绝不可能坐以待毙，接下来的医疗情况可能更为糟糕。何况政策一出台就漏洞百出，绕开了专科门诊及忽视了其他检查的项目，等于是给医院避开政策带来的亏损开出一扇窗。

　　改革闭门造车谈何化解医患矛盾

　　新快报：现在舆论最担心的是，这个让医院感到做了“冤大头”的新政究竟能走多远？而且最终的结果可能还是民众埋单。对此，您怎么看？现在当务之急，您觉得广州医保中心除了回应澄清等之外，最需要做什么事情来缓解舆论的担心？

　　李公明：短期来看，患者在三方博弈中的弱势地位无法扭转，患者利益受损的情况必将继续发生。当务之急是由政府发表承诺：凡在医保门诊新政的全年结算中，因个人额度报销而导致医院亏损的，由政府最后埋单，以此打消医院的顾虑，同时加大监控、制裁医院施行“内部规定”的力度。

　　最重要的是，无论民众、医院和政府部门都应该意识到不断提高全民医保福利水平是社会进步的必然趋势，不是什么人的恩赐。民众对此自然容易认同，而政府和医院则会从各种利益出发来进行解读。因此，要改变目前这种恩赐式的医保改革进程，首先就是对政府部门和医院这两方利益的真相、难题等进行公开讨论、论证，只有这样才能使医保新政的出台内幕为公众所了解，从而真正做到进行“严格、谨慎的论证”。

　　曾德雄：新政给人的感觉是：政府想提供社会保障和福利，但又担心“刁民”（包括医院）钻空子、占便宜。比较合理的做法是：参保人按照实际发生的额度报销一定比例的医药费。看病的目的是治病，而不是钻空子、占便宜，应该紧紧围绕治病这个目的来制定政策。只有这样，我们的社会保障制度才可以落到实处。

　　现在的公共政策基本上是政府部门为了管治的需要的一厢情愿，说其闭门造车也不为过。现在有一种说法，叫做政府请客，企业埋单。政府经常出台一些惠民措施，但不愿意相应地投入，而是转嫁给企业。

　　这次的医保新政同样如此，只不过企业换成了医院，导致医患关系进一步紧张，最终还是民众的利益受损，比如新政出台后出现的“减少服务”或“过度治疗”就是如此。

　　政府应该诚信，要惠民就必须要有相应的投入。政府应该从源头重新检讨、梳理这个政策，尤其是要广泛听取社会各界的意见和建议。

　　信力建：医保费用只是由用人单位和个人去承担，对这项基本民生保障，政府进行多大的投资？而医院则是长期作为暴利的垄断行业存在，变成“赚钱工具”，僧多粥少的现实情况下，供给失衡，势必导致医患关系的恶化。

　　在这一点上，广州有关部门除了澄清和解释外，最好的方法是拨款补贴，这项补贴可以补在医院方也可以直接补贴给个人，无论补贴的对象是谁，都是为了让市场秩序顺利地循环下去。

　　而医院，应让市场去决定，建立起符合各方需求的保健制度，允许私人承包和价格竞争，让病人有自主权，自己选择合适的医院和医生。

 

 

——发表于《新快报》2009年8月10日