我国的医学院校一般都开设医学伦理学课程。虽然有的为必修课，有的为必选课，使用的教材五花八门，课时从20学时到40学时不等，但医学伦理学可以说是医学人文类课程中开设最多的一门课。

　　澳大利亚和新西兰医学院校伦理学和法学教师学会根据国际共识，明确提出了医学伦理学的教学目的：培养医学生正确的医学职业态度和价值观，学习伦理学的基本知识以及掌握这些知识，并将其运用到与病人的沟通和对病人照护所需要的技巧上。

　　然而，医学生在走向临床后却面临很多现实的困惑。国外有学者调查认为，医学生最大的困惑，是其无能力挑战医生，无能力代表患者提出质疑。有学生说：“作为医疗领域等级结构中的最底层，我怎么能提出我的反对意见呢？”“当我不直接负责病人时，我如何去帮助他们？”“我能把我的不确定的疑虑反映给领导吗？而这些事后还会被当事医生知道。”当问及什么因素阻止学生把问题说出来时，排在首位的是害怕。带教老师对学生的前途有强大的影响力，另外一个就是主导医疗领域价值观的一个禁忌，即不容置疑高年资医生的行为。如果一些医生在学生面前连续失去伦理学方面的示范，学生很容易对其选择的职业感到困惑，他们有可能将不会再对医生生涯充满热情，而是会变得刻薄。

　　事实上，大学期间接受的价值观与临床工作时需要的价值观，有很多不一致的地方。医学生所受的教育，也是我们作为医学伦理学教师所把握的，是医学专业本身具有的价值观。它是从医学形成时就有的，无论是希波克拉底誓言，还是我国的“大医精诚”都一致认可的。具体表述就是近年来医师职业精神所倡导的核心理念：患者利益至上、行业自律、专业胜任、为社会服务。而医学生的角色是在慢慢变化的，尤其是进入临床后，其角色在向医生转变，不自觉地看问题有其自身的职业群体的角度，而医学生还多从社会角度，甚至可能站在患者角度看问题。

　　设想一下，面对这些情景，从医学院进入医院的医学生会发生怎样的价值观的强烈冲突：1.患者没有钱看病时。2.医生同行为了自己的经济利益开处方或行其他潜规则操作时。3.科室为了完成经济指标而过度治疗时。4.患者治疗过程中本来再多花点钱便可有较好的生活质量，但被家属接走时……

　　这种矛盾反映出来的问题，就是在医学教育和医疗实践中采用的是两套价值系统。前者是医学、医生从其存在那天开始便有的传统。后者是在卫生体制改革过程中，在医疗与市场过于亲密时，在卫生资源分配不公平时，普遍存在和持有的价值系统。当两套价值系统出现冲突时，我们怎么办？换句话说，是直接把学生培养成“商人”（注：这种说法有失偏颇，只是用来说明现实中的极端情况），还是继续按“阳春白雪式”的培养模式，仅仅启发学生的批评性思维和深厚的人文情怀？作为医学伦理学教师，我们也需要反思：我们真的了解我们的学生吗？我们是否需要加强和临床的合作，探索新的教学模式？

　　客观地说，这涉及如何看待卫生服务和卫生资源的问题。如果说卫生服务有其特殊性，这特殊性表现在哪里？医疗卫生制度设计要充分考虑医学这个专业、医生这个行业从传统到现在价值观的一致性，而不是让医生进入临床就处于价值观的冲突中。如果我们在制度设计中最大可能地协调好，就能从制度上保证这个领域的从业人员具备坚定的职业精神，让医患和谐重新回归。所以，无论是临床医生，还是医学人文学者，都应该关注、研讨这个问题，推动建立适合我国文化和百姓公平理念的卫生体制。这是个理论难题，但策略应是“知其不可为而为之”。（作者为北京大学医学部医学人文系教授）