案例分析一
政府主导点到面——南京的江南模板
作者 张利刚
南京是我国经济条件较为发达的地区。在社区卫生发展过程中，坚持政府主导，采取先局部试点、再全面推广的方式，进行了收支两条线管理，药品零差率销售等机制改革。
南京是江苏省省会，属于经济较为发达地区。该地区医疗资源丰富，共有各级各类卫生机构2241个，床位26157张，职工总数5295人，其中卫生技术人员40897人。南京市的社区卫生发展很具有典型性。其通过政府增加投入，以政府为主导的方式在我国具有一定的代表性。
改革措施
南京市的社区卫生改革可以通过以下几句话总结：先行改革试点，积极探索发展社区卫生服务新途径；坚持政府主导，全面推行运行机制改革；强化政策指导，稳步推进改革进程。在改革的过程中，实施了收支两条线预算管理、社区基本用药零差率销售，同时建立了科学的绩效考核机制。
南京市在各区县成立了财务结算中心，设立了社区卫生服务专用账户，社区卫生服务机构取得的收入全额上缴专用账户，机构运行经费和人员经费等支出由区县财政、卫生部门按预算核定拨付，社区卫生服务的公益性质得到维护，社区卫生服务机构的健康发展得到保证。
南京市卫生局制定了“南京市社区卫生服务零差率销售药品目录（试行）”(城市350种、农村180种)、《社区卫生服务机构零差率销售药品集中采购、统一配送实施意见（试行）》等文件。成立了市卫生局药品集中采购办公室和区县药品集中采购中心，建立了覆盖全市零差率药品网上采购体系、统一配送体系和信息监管体系。2008年，各区县财政安排零差率药品专项补助经费预算4230万元。
目前，南京市共有社区卫生服务机构835个,中心133个、站702个。全市已经基本建成以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、密切协作的新型社区卫生服务体系。
通过改革，秦淮区、高淳县改变了社区卫生服务机构的运行模式，取消了经济考核指标，基本医疗用药零售价格平均降低了39%，居民群众医药费用负担明显减轻，公共卫生工作得到有效落实。
据统计，2004年以来，市、区县财政累计投入达2.92亿元，全市社区卫生服务机构基础设施、就医环境、服务能力得到全面提升。南京市玄武、白下、鼓楼等3个区被命名为全国社区卫生服务示范区，雨花台、江宁、秦淮等6个区被命名为江苏省社区卫生服务示范区。
切点观察
秦淮区是南京市社区卫生改革的试点地区。秦淮区政府出台了《秦淮区社区卫生服务收支两条线管理办法》，区财政、卫生联合下发了《秦淮区社区卫生服务经费管理办法》，实行社区卫生服务全额拨款和收支两条线管理，基本建立社区公共卫生政府购买和基本医疗政府补贴的经费投入机制，明确区财政对社区卫生服务的投入逐年递增，递增比例不低于当年财政支出的增长幅度。
秦淮区卫生局设立了社区卫生服务财政专户，成立了社区卫生服务会计核算中心，实行中心主任和财务人员派出制，重新调整和核定社区卫生服务收支结构，实行预算管理。社区卫生服务所有收入全部上缴财政专户。中心主任年收入探索试行年薪制，社区卫生服务人员年收入由区卫生、人事、财政按照递增30%标准核定，列入财政预算，考核发放。
通过加大财政投入力度，实行收支两条线预算管理，切断了社区卫生服务机构、医务人员与经济创收、药品购销的直接利益联系，保证了社区卫生服务机构的健康发展。实现了免费提供公共卫生服务和按成本收费提供基本医疗服务，社区卫生服务机构的公益性质得到体现。
在政府绩效考核方面，南京市政府对市相关部门和区县政府进行考核；强化工作绩效考核，区县卫生局对社区卫生服务机构进行考核；强化服务绩效考核，社区卫生服务机构对职工进行考核。
秦淮区卫生局牵头建立了由街道办事处、社委会、社区居民等参加的民主监督和第三方考核评价机制，定期召开座谈会，发放社区卫生服务满意度和知晓率调查表，实行责任医生和社委会主任同工作、同评议、同考核。
同时，该局通过健全科学考核和民主监督机制，变“养人办事”为“办事养人”，改革了人事管理制度。按照工作需要和精干、效能的原则，实行公开竞聘、全员聘用、岗位管理、绩效考核办法，建立健全聘用人员退出机制。改革收入分配制度，严格执行岗位工资，以岗定薪，一岗一薪，岗变薪变。
秦淮区卫生局会同有关部门出台《秦淮区社区卫生服务绩效考核和奖惩办法》，明确社区卫生服务机构、疾病预防控制机构和医院职责分工，确定政府购买社区公共卫生服务项目和经费补偿标准，对社区卫生服务中心基本医疗和公共卫生实行项目化考核，重点考核服务数量、服务质量和社会效果；区政府委托区效能办对区卫生局进行考核，以区城调队开展的社区居民对社区卫生服务的满意度和知晓率的调查结果为主要考核依据，同时探索建立由街道办事处、社区居民委员会、社区居民等参加的社区民主监督制度，试行社区责任医生与社区主任同时向社区居民述职。
案例分析二
破中有立：厦门重组社区卫生资源
作者 张利刚
厦门市实行新型社区医疗卫生服务模式，形式上把原社区卫生服务中心一分为二，实际上把医疗服务从社区卫生服务中心相对分离出来后，社区公共卫生服务中心由差额拨款体制变为全额拨款体制，建立了社区公共卫生机构经费保障机制，改变了以前靠“医疗养公卫”的尴尬局面，有利于集中精力搞好公共卫生工作。
目前，厦门市已经构建了比较完善的社区卫生服务网络，建立了社区卫生服务中心(站)62家，其中社区卫生服务中心21家，社区卫生服务站39家。社区卫生服务中心街道覆盖率达95％。全市有11个社区卫生服务中心获“福建省示范性社区卫生服务中心”的称号。思明区被评为首批“全国社区卫生服务示范区”。2007年思明区被评为“全国残疾人社区康复示范区”，2007年，经福建省卫生厅推荐，厦门市成为福建省全国社区卫生服务体系建设试点唯一城市。
存在问题和改革措施
厦门市社区卫生服务存在的薄弱环节主要是群众对社区医疗服务的信任度和满意度还不够高。由于社区卫生服务机构的设备相对落后、医务人员水平较低，而且随着经济社会的发展和生活水平的提高，人民群众对健康的需求不断提高。因此，许多群众宁可上大医院里排队候诊，也不愿意到社区卫生服务中心进行治疗。“就医难”的结构性矛盾比较突出。
为从根本上解决此问题，厦门市委、市政府和卫生等相关部门对此进行了深入调研和反复讨论。根据厦门市实际，出台了《中共厦门市委、厦门市人民政府关于改革和发展医疗卫生事业，破解人民群众“就医难”的决定》(厦委[2007]51号)及其两个配套文件精神，提出实施“医疗重组计划”，合理划分原社区卫生服务中心内部公共卫生与社区医疗的职能，加强社区医疗服务功能，完善社区公共卫生职能，建立若干个从三级医院到社区医疗机构实行管理一体化的“医疗服务集群”，承担基本医疗服务职能。从2008年起，厦门市建立起新型社区医疗卫生服务体系，实行新型社区医疗服务模式。
具体做法
2008年起，厦门市将原社区卫生服务中心承担的“六位一体”职能作出合理划分，分别组建社区医疗服务中心和社区公共卫生服务中心。
社区公共卫生服务中心为独立法人机构，参照国家编委的有关文件精神，配备专业人员，实行收支两条线管理，所取得的业务收入按照规定全部上缴财政，所需经费由区级财政预算核拨。是实施疾病预防控制、妇幼保健与公共卫生技术管理和服务的公益事业单位。实现了公共卫生(疾病预防控制、监督)职能的下沉，解决了以往以医养防、重医轻防的弊端，全面加强了公共卫生的工作。
社区医疗服务中心直接划归市属三级综合性医院管理，由所属的综合性三级医院实行人、财、物一体化管理。以区域卫生规划为指导，按照服务人口4~5万，居民步行10~15分钟可以到达的原则设置，保证绝大多数社区居民都能在3千米内、步行10~15分钟到达社区服务中心或服务站。社区医疗服务中心按照门诊部的标准组建，临床诊疗科室设置，以“一级大科”为主，促使社区医疗向全科医学方向发展。发展家庭病床，开展家庭护理和家庭健康保健等新型服务。要求社区医疗机构要积极推广中医药适宜技术。积极试行社区医生联系家庭责任制工作。试行社区家庭医生联系人制度。
社区居民在社区医疗服务中心就诊可以享受免收挂号费(含普通号、副主任号、主任号和专家号)，检查、检验、治疗费用执行一级医疗机构收费标准的服务。同时，实行统一招标的社区基本用药目录的药品一律零差价，其他药品实行减少5％的优惠价。因政策减收部分由市、区财政给予补助。医保病人医药费用进入统筹时，个人自付比例比三级医院低50％左右。同时，加大信息网络建设的投入，建立门诊医生工作站，与各上级医院联网，依托社区居民健康网络系统平台，社区医疗服务中心门诊医生给病人诊疗时能及时了解该患者在全市范围内各医疗机构的以往就诊、用药情况。一方面能减少不必要的重复检查，另一方面能为医生的诊断、用药提供依据，资源共享。同时医生又能把本次诊病、治疗情况上传到市民健康信息系统，使市民健康档案变成“活档”。使居民“花更少的钱”就能得到更好的服务。
改革成效
落实人员编制政策，剥离医疗编制后，相对增加了公共卫生服务人员编制，客观上加强了公共卫生队伍力量。社区医疗服务中心直接隶属大医院管理，借助大医院的技术、管理和信息服务，提高了社区医疗服务机构在居民心目中的信任度。通过政策引导，吸引了社区居民就近就医，业务量显著增加，改变了以前“以药养医”的局面。既加强了社区公共卫生工作，又加强了社区医疗服务工作。
通过增加专业技术人员，下派专家坐诊，提供优惠政策，中心的门诊病人明显增加。运行3个多月来，每月门诊病人均比去年同期增加30％以上，逐步引导社区居民“小病进社区”，缓解了社区居民看病难问题。病人药品费用明显降低。中心实行社区基本用药目录的药品一律零差价，其他药品实行优惠5％，免收挂号费的优惠价政策和检查、检验、治疗费用执行一级医疗机构收费的价格政策，降低了病人的医药费用。3个月来，光梧村中心已减免挂号费4万多元，药品优惠金额10多万元，让利给社区居民。据统计，中心门诊病人人均医疗药品费用比三级医院减少40％以上。
中医药进社区成效显著。中心充分发挥中医药简、便、廉、验和深受社区居民欢迎的特点，加大了中医药的投入。现有中药饮片近300种，中成药200多种，中药颗粒剂123种。为患者提供中药代煎、快递专送。中医药处方占总处方的40％以上。同时，开展针灸、拔罐、推拿、穴位注射、敷贴等中医特色浓厚的治疗方法，使广大社区居民感到中医又回到了社区，也为残疾人康复提供了方便、快捷、经济、有效的服务。
案例分析三
北京东城：打造居民健康守门人
作者 薛伟
在北京市东城区海运仓社区卫生服务站记者看到，前来咨询、买药、输液的居民来来往往，几名医务人员忙前忙后，一百多平米的服务站显得格外热闹。海运仓社区卫生服务站，可以说是东城区新型社区卫生服务模式改革的缩影。作为全国首批社区卫生服务示范区，东城区从2006年6月开始运行社区卫生服务新模式，已经两年多时间。在探索中，积累了一些有益的经验。
东城区的社区卫生是由区政府牵头，联合多个相关部门，整合社区卫生资源，合理布局建立起来的全方位覆盖、全过程监控、信息化支撑、网格化管理、扁平化结构的新型社区卫生服务模式。全区人民群众都可以享受到方便、快捷的基本医疗服务和优质、连续的健康保健服务。
人才准入标准严格
东城区规划建设44个社区卫生服务站。目前，实际已经运行的是35个。形成了网格化布局，使居民步行10分钟之内就能获得社区医疗服务，体现社区卫生的可及性和方便性。
东城区将社区卫生服务系统从医疗竞争领域中剥离出来，成立东城区社区卫生服务管理中心。对社区卫生服务站、全科医生工作室、全科医生进行直接管理，包括人员管理、业务管理、财务管理、资产管理等。
居民对社区卫生服务站的不信任很大程度上来自对于社区医生职业素质的怀疑，这也是多数居民拒绝到社区卫生服务站就医的原因。东城区在社区医务人才准入制度方面严格把关，并把对社区医生的职业培训贯穿始终，不断提高社区医生的业务水平。
东城区社区卫生服务管理中心副主任王建辉介绍说：“目前东城区社区医生的主要来源有三部分：第一部分是来源于区属的一、二级医院。这部分人员经过考核以后，由社区卫生服务管理中心聘任，负责他们的工资待遇、人事管理，但是他们的人事关系都在医院。第二部分来源于向社会公开招聘。对符合条件的医生和护士，尤其是有全科医生资质的，经过考核合格以后，被招聘到社区卫生服务站工作，实行同工同酬。第三部分人员来源于三级医院，包括北京军区总医院、安贞医院、北京市中医院、东直门中医院等。它们把符合条件的医生派到服务站工作，至少要一年时间。当然，这其中好多是全科医生，归我们管理。”
招聘进来的社区医务人员还要接受一系列的培训。首先就是岗前强化培训，包括对东城区社区卫生服务改革的认识，新的社区卫生服务模式下的一个工作流程，还有服务理念、专业技能、计算机基础知识等培训。其次，社区医务人员在工作当中，还要接受岗位培训。他们要完成卫生部统一规定的医务专业技术人员每年修得25学分，通过参加一些讲座、授课、学习、发表文章、自学等方式取得，这就是继续教育。通过不断的学习，这样保证社区医务人员持续补给新鲜的专业知识。另外，东城区社区卫生服务管理中心还会有计划的搞一些业务培训，邀请对口支援的三级医院的专家或社区卫生服务专家来指导，根据日常工作情况，缺什么补什么。现在东城区社区医生中具有全科医生资质的占75%，没有全科医生资质的要求两年以内取得。
信息化支撑
笔记本电脑是东城区社区卫生服务站的每一个全科医生必备工具。现在社区医生们也赶上了无纸化、网络化的时髦。新的工具使全科医生在维护居民健康的工作中更加便捷、高效。信息化支撑是东城区社区卫生服务的一大亮点。东城区社区卫生服务管理中心开发出一套自己的工作软件系统，社区医生所有的工作都要利用这个网络。一个强大的社区卫生服务网络平台把社区医生和居民联系得更加紧密。
东城区对全区居民进行了一次健康大普查，为每个常住居民建立一份健康档案，包括居民的姓名、性别、年龄等一般情况，还有血型、手术情况、既往病史等基础健康情况，并把这份健康档案与个人信息结合起来。比如，把一个东城区常住居民的身份证号码输入社区卫生服务管理中心软件系统，就能够调出他的健康档案和照片，这样就能对他的健康进行精确的连续管理。
健康卡是东城区居民享受社区卫生服务的有效电子凭证。以健康卡为载体，利用社区卫生服务信息平台和指挥调度系统，实现了居民健康管理的流程监控。健康卡具有电子凭证功能、信息存储功能、查询功能、支付交易功能。健康卡的发放范围是5种慢性病患者、老、少、残、低保人员。居民持健康卡就诊，所购药品价格比医院低10%~20%，同时免收挂号费和诊疗费，每年还能享受一次免费的物理体检。
在海运仓社区卫生服务站，记者目睹了一位持健康卡来看病的尚大爷的就医流程。尚大爷先将他的健康卡递交给服务台，一名护士刷卡后在电脑上调出了他的健康档案，然后把他引导到责任医生的门诊房间。尚大爷患有心脏病，经常来服务站开一些常规降压药。责任医生首先在电脑上调出他的以往病历，再为他测量了血压。在他的健康档案上开出药方，通过网络直接把药方发送给对面的药房，并嘱咐他用药剂量。最后，尚大爷直奔药房取药。在这里，他不用排队、挂号，也不用付挂号费、诊疗费。他对社区卫生服务的便利性和责任医生的耐心解释连连称赞。
东城区社区卫生服务工作软件系统还有对社区医生考核的功能。全科医生完成的一项具体工作都需要在系统中记录，每项工作会按照预定程序在系统里自动生成相应的分值。比如说，门诊一个0.5分，出诊一个0.75分，管理一个慢性病病人1分，不同工作对应不同的分值，最后汇总的分值就决定着全科医生的年终奖金数额。在这套工作软件系统中，每个全科医生只能进入自己的操作平台，而不能看到别人的工作统计量。
王建辉说：“社区卫生服务管理中心在制订这个分值的时候，还有一个倾向性，希望全科医生做什么，什么的分值就高。比如希望全科医生上门服务，上门服务的分值就高；希望全科医生做慢病管理，慢病管理的分值就是1分。再有就是引导你做预防保健工作，保证社区卫生服务‘六位一体’工作的均衡发展。”
推行主动服务
海运仓社区卫生服务站站长马佳，同时也是北京市人大代表。她曾在北新桥街道人大代表倾听民意座谈会上听取了部分居民们的意见，准备反映到北京的两会上去。在座谈会上，她记录下居民们提出的32条意见，其中没有一条涉及社区卫生服务的。“这说明群众对我们的社区卫生服务工作是满意的。”居民的满意是对社区医务工作者的最大肯定。
海运仓社区卫生服务站有5名全科医生、3名护士、1名药剂师，负责两个社区、12000多名居民的健康。他们推行主动服务，形成全科医生与居民之间的健康契约关系。2007年，该站全科医生门诊量达6498人次，健康管理门诊量为1184人次。这些只是老百姓主动来的。全科医生还要入户访问，为居民建立健康档案。2007年，这个站的全科医生在辖区内入户访问7596人次，对慢病人群随访6503人次，累计建立健康档案3261份，共有1317人次接受他们的健康教育讲座。
包户到人是东城区社区卫生服务中心对全科医生的要求。一个全科医生团队包括一个全科医生、一个护理、一个预防保健员，大概要管800户左右。这800户居民的健康情况被存入笔记本电脑交给一名全科医生，这些居民的健康就靠全科医生来维护了。其实，有好多居民并不能利用社区卫生服务，比如一些健康的年轻人和享受公费医疗的人，他们不会到服务站看病，实际上一个全科医生至多管理200到300人就已经很高了。
东城社区卫生服务站非常重视对居民进行慢病管理和健康教育。社区卫生服务站一般每个月都会对服务的社区举行健康教育讲座，还举办很多大型惠民活动。海运仓社区卫生服务站的2008年居民培训计划是提前安排出来的。每月一个培训主题，包括冠心病防治知识、糖尿病防治、防盲知识、残疾人康复等。东城区社区卫生服务管理中心还和同仁医院联合举办了防盲筛查，尤其是对高血压、糖尿病患者，免费给他们检查。社区卫生服务管理中心在社区和协和医院、区计生委合作，举行过一些健康促进的活动。
现在北京市规定：所有三级医院中高级职称的医生，每年要到社区工作15天。东城区社区卫生服务管理中心和一些三级医院展开长期合作，经常请三级医院的专家做健康讲座。社区卫生服务站几乎每天都会有来自二、三级医院的医生在社区工作。这些大医院的专家给社区卫生服务站提供了强大的业务支持。居民不用出家门就能享受到大医院专家的医疗服务。同时，社区卫生服务站也在和大型医院探索实行双向转诊机制，以便实现居民“小病在社区、大病去医院、康复回社区”。
家住苏州胡同的李大爷今年72岁，去年得了脑血栓，现在每个月都要来家门口的苏州胡同社区卫生服务站输液一次。今年，他的老伴也得了同样的病，一直住在医院里。儿子住在郊区，不能天天来照顾二老。得知北京今年将推行家庭医生责任制，他就有点盼头，希望能把老伴从医院接回家，社区卫生服务站的医生护士能全程陪护。但是，这样的想法几乎是无法实现的。
案例分析四
引题
社区卫生服务在我国城市化进程中是一个大趋势。家庭医生制度推行才能更好满足居民的医疗需求，东城区在这方面进行了积极、有益的探索。
“巧妇”之谋——宁夏社区卫生改革意蕴
作者 张智慧
随着一些地区社区卫生改革陆续见诸报端，评说绩效成了市场观察者的热心话题。在此过程中，始终有一种冷静的声音在发问：报道中显示的数字到底有多大代表性？那些时常令人感到兴奋、欣慰又夹杂着疑虑的“财政包养模式”是否只是富庶区的专利？再直率些说，如果地方财政捉襟见肘甚至无米可炊，其社区卫生工作又能否如这般获得“实质性推动”？
先看一组报道：今年5月1日起，广州市花都区已正式实施“农村卫生站免费为农民治病”试点工作。按照既定方案，试点村的户籍人口可在本村卫生站免费治病，由区政府给予补助经费，给付标准是户籍人口30元/人/年，村民每次看病只需交纳1元挂号费；如需打针则再交1元注射费，而药费、治疗费全免。
就各地社区卫生改革实践而言，此番花都动作之大、财政补贴之高，实令其他地区难以匹敌。有卫生经济专家对《中国卫生产业》表示，广东由政府主导推进的“小病免费治”试验，得力于财政的大力投入，其直接施惠于百姓，固然振奋人心，但其他地区未必能复制。
可相佐证的是，在数千公里之外的中西部经济欠发达地区，一些城市仍处于网络体系建设的初期阶段。
卫生部近期公布的一项全国调查显示：截至去年5月，尚有3个省、1/3的地级市和1/2的市辖区未安排社区卫生经费；9个省的投入经费小于500万元……
有了“米”，做出“好饭”，方为“巧妇”。为缓解中西部地区社区卫生经费相对不足的困局，中央财政自去年起开始按照中部地区人均3元、西部地区人均4元的标准划拨了10.3亿元的经费补助。
但这也只能解燃眉之急。对于经济欠发达地区的卫生主管部门而言，摆在面前的更大阻力还在于如何将社区卫生服务引向深入——这牵涉到如何建立稳定的筹资和投入机制，如何有效激励社区卫生工作人员，如何处理好社区与预防保健机构、医院间的关系，如何实现基本医疗保障的衔接等一系列问题。
众所周知，这些问题的解决不可能一蹴而就，也无任何固定模式可循。但正如一枚硬币的两个侧面，因为没有条框束缚，承受“问题高压”的“巧妇们”反而多了一个可以闪转腾挪的舞台——步子迈对了当然好，即便迈错了也很少有人求全责备，“毕竟，有那么多的难题摆在那儿”。
于是，在中国社区卫生发展的版图中，人们看到了一个经济落后，但改革并不落伍的宁夏。
贫困与穷财政是最大难题
虽然卖了家里全部的30只山羊和5头牛中的4头（剩下1头留着耕地），但是59岁的农民白明义仍然庆幸不已。用心爱的山羊换回了自己的老命，怎么算老白都认为是十分值得的事。
现在老白已经无羊可卖，儿子白吉平已经开始四处奔走借钱，为他支付每天高昂的治疗费。他得的是脑梗塞加肾病，是连夜赶着山路住进医院的。如来晚一会，后果将很严重，“可能会过去或瘫痪”。经过半个月的治疗，老白已经能自由行动和说话，同时他付出了近4万元医疗费用的代价。目前，花费仍在继续。
老白一家是宁夏同心县田老庄乡白家湾村村民，家里有13亩地。由于宁南地区到去年为止5年几乎没下雨，种田的收入几乎等于零。这次为了给老父亲治病，孝顺的白吉平已经举下了近2万元的债务，“最快也得3到4年内还清”。他甚至都不知道今后的日子该如何度过。
同心县是国家级贫困县，全县32万人口中有八成是农民，农民中的八成是回族，回族的年轻人中有八成出外打工。“有啥别有病，没啥别没钱”，听白吉平讲，现在与老白一同住院的病友差不多都是收入不多的农民，而且，多是平生第一次住院，多为自己的病情和医疗费用发愁。他们生病住院后的第一项任务就是借钱或卖羊。虽然也知道有个新农合可以报销，但那点钱毕竟不能解决大问题。
对于老白一家的现实处境，时任宁夏自治区副主席的郑小明也是心如明镜。自从2005年分管宁夏卫生工作之后，他就和卫生部门的负责同志经常下去调研。自治区近3000多个社区、乡村，他去了近1000个。最后得出的结论是，“看病难，看病贵，集中体现在两类人群：农村的贫困农民和城市的低收入家庭”。
按照时下流行的解题逻辑，要想解决这两大群体的“看病难、看病贵”问题，就必须首先考虑合理调整配置现有的卫生资源，发展社区卫生服务，提高财政和社会保险在卫生总费用中的筹资比例。
而这些举措无一不需要庞大的财力作支撑。宁夏到现在依然是靠中央财政补助的省份，年财政收入不过百余亿元，地方财政收入过亿的市县仅仅12个。以这样的家底去为全区604万人口建立一个相对完善的基本卫生保健制度，难度可想而知。
据公开资料显示，2007年，宁夏财政总收入仅为144.4亿元，地方财政收入80亿元，较之以前的2002年（财政总收入44.4亿元，地方财政收入26.5亿元），虽然财力增长率已跃居全国第四位、西北五省第一位，但仍然捉襟见肘，“七个坛子八个盖”，没有摆脱“吃财政饭”的阴影。
但倔强的西北人并没有就此放弃。“集中有限财力，先围绕影响群众就医的关键问题——‘贵’字做文章”。在郑小明的提议下，宁夏自治区政府领导及卫生主管部门官员很快达成了共识。
“现在，贫困人群之所以‘小病挺，大病扛’，很大程度上是出于对就医成本的顾虑。在医疗保障制度不甚健全的情况下，政府的当务之急应该是借助价格杠杆（尤其是药价杠杆），引导他们多去社区就医。”郑小明此前表示，小病及时看，大病的发病率才能降下来。相应地，群众的就医成本也会得到有效控制。
小财政，大杠杆
2005年6月14日，宁夏全区城市社区卫生服务工作现场会在银川召开。以此为标志，一套社区卫生机构药品采购供应运行机制改革也在这个西北最小的省份拉开大幕。
2005年7月25日，银川市率先在全国实行“零利润”药品进社区试点。这些“零利润”药品都是政府集中议价采购，扣除3%～5%的药品损耗，采购药品的价格平均低于医院药品最高限价38.15%，比药店零售价平均低5.52%。
8个月后的2006年4月，银川市又将“零利润”药品品种进一步扩增至511种，并实行了药品采购“统一招标、统一价格、统一配送”的运行机制。
由银川的探索开始，药品“三统一”政策很快在宁夏大面积推开。此后，全国很多地区也如火如荼地跟进，北京、成都、杭州等市都在实验，只不过叫法不同，这些地区叫“药品零差价”政策。
据有关人士透露，药品“三统一”政策是被卫生部列为改变以药养医的突破口，很可能进入新一轮的医药卫生体制改革方案。但这个说法一直存在于流传层面。
宁夏的“三统一”招标工作，分别由不同部门负责。首先，统一由招标办公室负责对药品进行采购，目的是改变原来医疗单位和医院的招标主体资格，各医院的医生仅仅审定药品的招标目录。而统一配送工作，则由中标的宁夏邮政物流公司等五家企业负责。药品价格由物价局统一制定，在全区统一执行，物价、监察部厅负责检查。
有报告显示：2007年，“药品三统一”使全区药品价格降幅达到45%，中标药品计划配送到达率达到95%，群众满意程度85%。该报告同时披露，在“三统一”过程中，全区有192家医疗机构被责令整改，记大过2人、撤职5人。同时，对不履约的62种药品中标人进行了处罚。
由于药品牵扯到药厂、医院和病人，这个原来曾约定俗成的供应模式受到破坏后，一些利益相关方也开始跳脚。“据说你最近很牛：走过南、闯过北，软硬不吃、刀枪不入，前山养过狼、后山放过虎，火车道上轧过腿，火葬场里见过鬼，厕所后面喝过水，还和小猪亲过嘴。”宁夏自治区卫生厅厅长刘天锡在中央电视台的对话栏目中，公开了他收到的威胁短信。但他表示，宁夏真正是想为老百姓做事，被骂也不怕。
不过，药品收入毕竟是社区卫生机构的主要经费来源。这一点在刚刚结束的“全国社区卫生服务体系建设重点联系城市工作研讨会”上已经得到了验证。因而，实行药品“零差价”后，社区卫生服务机构必然会面对“亏空谁来补”的问题。清华大学公共管理学院杨燕绥教授认为，医生是医疗服务的第一人，也是权威人。如果政策的导向致使医生的个人利益受到影响，医生就会和政策博弈。
更何况，宁夏还有一个特殊区情，社区卫生服务机构都是由宁夏二级医院主办或者厂矿医院转型过来的。这就意味着，除政府进行一定的投资外，医院也得进行相应比例的投入。如果将这个压力压到医院头上，一方面对医院不公平；另一方面医院也要生存，如果用行政命令让其在社区卫生服务机构上多投入，医院就只得从日常医疗服务中获取更高的利润。
从差额拨款到“政府购买”
也许，办法总比问题多。
2007年6月13日，随着“全区实施医疗卫生惠民政策启动会”在银川拉开帷幕，宁夏《乡镇卫生院绩效考核与财政补助办法（试行）》、《村卫生室绩效考核与财政补助办法（试行）》及《城市社区卫生服务机构绩效考核与财政补助办法（试行）》（简称三《办法》）也正式出笼。
三《办法》核心内容是：政府根据基层卫生机构提供的公共卫生服务项目、服务质量、服务人口以及不同地市居民的收入水平，在保证基层卫生服务人员工资全部由政府拨款的基础上，按成本购买社区卫生服务，以奖代补，解决“零利润药品进社区”后基层卫生服务机构的运转经费问题。
消息传开，银川市金凤区长城花园社区卫生服务站顾站长心里乐开了花。按照他的测算，长城花园社区人口有10862人。2006年，卫生站共获政府补助3.9万元。如果按新颁布的《城市社区卫生服务机构绩效考核与财政补助办法（试行）》规定，其各项工作被评定“合格”的话，2007年，该站可获9.78元，是2006年的两倍多。如果获得“优秀”的话，将还会得到一些奖励。
事实上，受到鼓舞的不仅仅是城市社区的卫生服务站，还有农村的村卫生室和乡镇卫生所（院）。因为本次政策启动会透露，将有4000万元的“额外资金”进入各个基层卫生机构。
当然，这4000万元不是政府白给的，而是政府为老百姓购买公共卫生服务的钱。换言之，基层卫生机构要想得到这些钱，则必须向老百姓提供满意的公共卫生服务，通过考核合格，才能争取到。
因此，“购买”一词，确实体现了宁夏区政府在基层公共卫生服务方面的新思路。过去，政府对基层公共卫生服务基本不管不问，一变而为财政差额拨款，再变而为全额拨款，最终变成了以购买为主的激励机制。更主要的是，靠考评杠杆来决定补贴额度，不仅可以防范“大锅饭”、低效率，还可以在一定程度上提高财政资金的使用率，减少浪费。从经济学上讲，不必要的浪费少了，就等于为财政节省了开支。
联系到新医改方案迟迟不能出台的背景，宁夏此举可谓意义深远。据说，在“政策启动会”召开期间，时任卫生部部长的高强曾专门发来贺信。市场人士据此猜测，宁夏此举正暗合了中国基层医改的新方向。
这里的“基层”包括三个层面，一是城市社区，二是乡镇，三是村。
从自治区政府出台的三《办法》中可以看出，这些基层医疗单位将为辖区群众提供计划免疫、地方病防治、结核病防治、高血压管理等11项公共卫生服务。老百姓享受这些服务，都是不掏钱，钱由政府掏。
而政府如何掏钱呢？首先，政府要对这些基层卫生单位的工作情况进行考核。每年进行两次，考核分为4个等次：优秀，合格，基本合格，不合格。特别值得一提的是，考核除了有卫生行政部门的常规检查外，还特别加入了辖区内服务对象的意见。每次考核，至少有50名辖区服务对象参与其中。
按照自治区政府的规定，政府向基层卫生机构购买公共卫生服务都是以人头来计算的。具体标准是：乡镇卫生院每人每年4元（南部山区8县是3.5元）；村卫生室2元；城市社区不同，分别是：银川、石嘴山市9元；吴忠、中卫7元；其他城市社区6元。届时，自治区财政会按标准，将80%的费用拨到各基层卫生机构手中。剩下20%，则要拿考核成绩来说话——考核结果为优秀和合格的，剩余20%资金全部兑付；基本合格的，扣减剩余资金的50％；不合格的，扣减全部剩余资金。
如是变革的好处显而易见：过去，政府用补助的方式，不论基层医疗机构服务结果如何；现在，改成购买方式了，按服务结果付费。基层医疗机构就得好好琢磨了——服务不好，经济利益就受影响。因此，必须要变坐等为主动上门，变被动服务为主动服务。优质优价，劣质劣价，简单明了，易于操作。
根据有关方面测算，三《办法》出台后，自治区政府每年将要为农村人口的基本卫生服务多支出2300万元，为城市人口多支出1600万元，总计每年多支出3900万元。
对于年可用财政135亿元的宁夏区政府而言，这笔增加值应该可以承受。
"1＋11模式"
当然，无论是“药品三统一”，还是“以奖代补”，最终解决的都仅仅是个开局的问题。
为将社区卫生服务进一步引向深入，去年10月9日，有关宁夏社区卫生服务的12个规范性文件全面亮相。内容既涉及卫生资源如何配置，社区卫生服务中心如何服务，又涉及三级医疗网络分工合作及居民如何监督等诸多细节问题。这事实上也就是人们常说的“1+11模式”。
所谓“1”，是指《自治区人民政府关于进一步做好城市社区卫生服务工作的指导意见》；而“11”则是指围绕此《指导意见》出台的11个配套文件。
这其中，最具看点的还是《指导意见》。该意见明确，宁夏将把部分二级医院、国有企事业单位所属医疗机构和城乡接合部的卫生院转型为社区卫生服务中心。5市将成立社区卫生服务管理中心，社区卫生服务机构与所属医院及国有企事业单位彻底脱钩，统一由社区卫生服务管理中心管理。届时，社区卫生服务管理中心和社区卫生服务机构将全部定性为全额拨款事业单位。
《指导意见》同时指出，自治区将在两年内实现社区卫生服务机构全覆盖。据官方统计显示，截至2008年3月底，全区已共建社区卫生服务机构134所，其中社区卫生服务中心15所、社区卫生服务站119所，覆盖率为85%以上。按照宁夏《城市社区卫生服务发展规划（2007~2010年）》的目标，到2010年，宁夏将建设社区卫生服务机构152所，其中社区卫生服务中心22所、社区卫生服务站130所。
对于基层卫生机构反响较为强烈的用房、法人地位及硬件投入问题，《指导意见》也作了具体明确：社区卫生服务机构业务用房由自治区、市、县（区）政府共同负责解决；对新建的社区卫生服务机构，要纳入基本建设规划，并解决建设资金；对租赁业务用房的，可通过划拨、购买、支付租金、以租代购等形式逐步予以解决。自治区财政将采取以奖代补的方式，为社区卫生服务机构配备基本医疗设备；启动社区卫生服务机构管理体制改革，将社区卫生机构变为独立的机构，实行社区卫生服务中心、站一体化管理。
评论者认为，宁夏“1+11模式”事实上是一个以政府主导为方向，强化“小财政，大民生”的总体构想，某种意义上，也可以视为宁夏社区卫生服务向纵深冲刺的一个路径指南。
不过，历史经验也告诉我们，任何试行的方案都会带来新问题——新政的激荡效应和目标效果的飘移现象往往相伴而生。因此，纸面上的方案与现实制度的确立和切实施行，其间的距离实不可以道里计。
“宁夏能不能在穷财政约束下闯出一条新路，依然带有很多不确定性，有时甚至他们自己也很难把握。”该评论者末了强调。