作者  张超

　　6月26日，北京市朝阳区民政局出台了《关于进一步完善城乡社会救助体系建设的实施意见》（以下简称《意见》），其中有一项措施是自7月1日起，无任何医疗保险保障的低保人员在定点医院看病时将由医院垫付50%的医疗费。该措施先在朝阳区启动试点，并预计年底前在全市推广。

　　新规中还规定，以原有“朝阳区特困人员扶助金”为依托，建立“困难家庭重大疾病救助金”，等待全市有关详细规定出台后，朝阳区将利用这一救助金全额资助低保边缘家庭中的无业、无社会保险、患大病、重病、慢性疾病人员参加城镇居民大病医疗统筹。据介绍，低保边缘家庭是指人均月收入在400元以下的家庭。

　　落到实处的救治机制

　　过去，朝阳区对无任何医疗保障的低保人员采取500元起付线的救助办法。也就是说，过去500元以上部分才可报销一半，而根据该区民政局局长张凤祥的解释，该规定则是取消了最低额度限定，而最高可报销额为1.2万元。

　　《意见》规定，朝阳区低保人员就医时应先到区属的140多家社区卫生服务中心就诊，如病情需要将由社区卫生服务中心开具转院通知书，在7家区属定点医疗机构就医，由医院垫付50%的医疗费。这7家医院包括垂杨柳医院、朝阳区中医院、朝阳区第二医院等，这些医院是由民政局根据医院的地理分布进行选择的。

　　今年4月，北京市民政局出台政策，规定农村低保人员就医时，可由医疗机构垫付50%医疗费，朝阳区首次将享受该政策的人群扩大到了城镇低保人员。朝阳区共有城镇低保人员1.6万余名，其中只有很少一部分是在职人员，享受医疗保险。据朝阳区副区长谢莹介绍，朝阳区将投入近3000万元，预计受益人群在6万人左右。

　　应该说，“看病难、看病贵”不是一天形成的，也不是某一个单一的原因造成的，它就像疑难杂症一样，必须标本兼治。既要有创新的政策支持，更要有务实的制度来保障困难群体得到及时救治的底线。卫生部发言人毛群安在接受本刊记者采访时指出，朝阳区的这个做法非常积极，值得大家继续给予关注。他说：“对于像北京以及东部地区经济条件比较好的省份，这些地方的政府应该更多地关注经济困难群体在医疗服务方面存在的经济困难，给予他们多种方式的支持。”

　　按老百姓的通俗理解，“垫付50%医疗费”就是“先看病，有人替你交一半的钱”。无疑，这种尝试从制度上保障社会弱势群体健康的做法，是建设和谐社会所需要。另一方面，“见死不救”的问题有着极为负面的社会影响，然而这一难题形于非常复杂的社会因素，对此制度上的解决方案却必须仰赖于筹资机制的保证。因此，北京市朝阳区政府和民政局做法的意义在于，建立了低保群众医疗救治的筹资渠道，从而将“先看病，后交钱”落到实处。

　　细则缘何难产？

　　然而，截至记者截稿，距离《意见》的出台近一个月的时间，上述举措的操作化细则却仍然没有出台。朝阳区民政局方面采访时表示，《意见》只是一个大方向的指导性意见，有关具体细则仍然在紧锣密鼓地制定中，并且在细则出台之前，不便接受对操作细节的采访，更没有给出具体的时间表。另一方面，试点医院方面表示会严格按照政策来执行，有的已经调整了收费系统，如朝阳区中医院等。

　　一般而言，政策的细则是措施配套和落实的关键，而本次细则的迟到是否意味着《意见》遭遇到了部分现实的阻力？对此，中国人民大学劳动人事学院社会保障系仇雨临教授进行了分析，指出了其中四大待解难题。

　　第一是“垫付”细节的明确。《新华字典》中对“垫付”的解释是暂时替人付钱。仇教授认为，从字面意思上看，垫付最终是要有人偿还的。那么是医院先垫付最后由相关部门及时埋单，还是相关部门先垫付给医院，医院再垫付给低保患者？抑或是最终由患者自己负担？这又和“减免”有什么相同和不同呢？此外，最终由谁来垫付，是由民政部门还是其他部门；垫付的比例和偿还的比例各是多少，是100%还是其他；既然是“暂时”垫付，偿还周期究竟定为多长时间比较适合等等，目前这些都仍然悬而未决。

　　且不说特困人员的费用，就是正常的医保费用，每年医院都要“挂帐”少则几十万多则上千万。那么医院垫付了以后何时由相关部门来埋单？逐年拖欠下去医院如何发展？医疗资源是有限的，如果不解决医疗事业发展的问题，危及到的将是每一个老百姓的切身利益。

　　第二，各方利益如何平衡。仇教授认为，政府有义务有责任保障每个公民的就医权，这一政策自然是受老百姓欢迎的政策，尤其是生活困难的低保人群。但是，这一政策不仅仅是医患之间的问题，还需要很多部门的配合，自然牵涉各种利益的相关主体——医疗救助制度是由国家和市政府布局，民政部门牵头组织实施，卫生部门进行配合。其中医疗卫生又涉及到劳动保障部门，医疗费用和药费等等又与发改委有着联系，这样一个看似简单的政策，要想方方面面都照顾周全，的确是要花费大量的时间。

　　从医院的角度，不管是医院的领导层还是下面的医生，在接诊低保患者的时候，恐怕都需要考虑一些问题：垫付费用由谁来偿还？偿还不了怎么办？是政府补贴还是医院自己掏钱？如果另外的50％患者也没有能力支付，是否也应该由医院垫付？

　　从政府部门的角度看，如何去监督医院的具体落实情况，如何让医院心甘情愿地垫付，落实垫付资金还款和还款周期则是尤为重要的。

　　从患者的角度看，享受这一政策的低保患者需要出具何种证明？医院对待享受垫付的低保患者是否会一视同仁？是否会以多种理由拒收低保患者？

　　仇雨临对记者说，“公共政策理论告诉我们：经过支持声与反对声正面交锋这个博弈过程的政策，才会有质量。利益矛盾留到政策实施后，势必造成政策停滞不前或效果大为缩水。因此，在政策实施前就要尽量把所用矛盾化解，或许能避免某些失败。由此看来，细则制定的推迟也有其不可避免性。”

　　第三，模式的地区性。根据《意见》显示，该措施先在朝阳区启动试点，并预计年底前在全市推广。那么试点成功的程度又是如何衡量的呢？什么样的效果才可以使该项目在全市推广呢？

　　仇雨临教授表示，任何模式都不可能说适合整个国家或是整个地区，这要根据当地社会经济发展情况和地域特点来决定，北京更是如此。北京这个国际化大都市，每个区都有各自的特点。朝阳区位于北京东部，是经济实力比较好的区域，区政府有能力对弱势群体给予更多地支持。但同样的方式如果放在其他区域，由于情况不同，也许不仅不能解决问题，反而给政府、医院带来更多地麻烦。

　　据卫生部新闻发言人毛群安介绍，目前各地都在开展城镇医保试点，都有很多的尝试。按照国务院确定的工作思路，卫生部正在积极参与、协同有关部门共同做好试点工作。目前，对各地的试点还没有一个比较一致的、比较全面的评估意见，所以现在很难提供对试点情况的总体评述。他说：“我们鼓励有条件的地方积极探索，相关部门再总结各地的经验。”

　　鉴于目前不同地区之间的财政能力差别过大，要保证城乡之间、地区之间基本一致的公共卫生和基本医疗服务水平，关键问题之一是要在各级政府之间形成合理的费用分担机制。“因地制宜，具体问题具体分析，需要更多地评估、监测和探索。该模式能进展到何种地步，如何向全市推广，这是后话。”仇教授认为试点和推广都不易操之过急。

　　第四，监督管理如何执行。涉及利益的问题，难免会出现这样或那样的漏洞，有了漏洞自然就有钻漏洞的人。她说：“医生在接诊的短时间内要判断患者是否是特困人员比较困难。没有健全的个人所得税法难以判定特困人员的真实性，难免会有一些人浑水摸鱼，就像我们的经济实用房，本来是好事，结果一大部分却变成了富有者的豪宅。而医院作为差额拨款甚至自收自支的单位，如果需要垫付的钱没有来源保障，很难保证医院不会多收其他患者的钱，把垫付给低保患者的这部分费用转嫁到其他患者身上。”

　　另外，医生和病人联合骗保的现象也时有发生，这一优惠政策的实施不免使人担忧如何阻止这一行为的发生。但是医院方面似乎对此没有太多的顾虑。定点医院之一的朝阳区中医院院办董主任表示，低保人群是特殊人群，要经过相关手续最后确定名单。目前北京开始实施低保人员就医实名制，对其就医信息进行全程记录，医生也会严格按照规定和医保考核对病人进行诊治。

　　从试点到铺开的难度

　　目前，无论农村还是城市，有很多人因重病或残疾，医疗负担较重，但往往没有工作或收入很低，没能享受基本医疗保险，商业保险无力负担。恶劣的健康状况直接影响到他们的生存和就业，影响到他们生活的改善和融入社会的可能，往往使他们陷入“病—贫—病”的恶性循环中。

　　卫生部也明确表示过，医疗救助制度是整个医疗制度设计中一个非常重要的组成部分，城乡的经济困难群体是医疗救济最重要的对象。“大家都知道，一旦有了大病进行救治，经济负担很重，对于经济困难的群体来说，很难抵御一些大病的风险。”毛群安如是说。

　　贫困人群因为没钱而有病不医，归根结底在于医疗保障体系不健全。我国目前正努力寻求建立全民医保体系，但就当前状况，我国实现全民医保尚需时日，因此建立医疗救助制度就成为必然的政策选择。

　　在农村，各地在财政支持下不断扩大新型农村合作医疗的参合比例，这在一定程度上为医疗救助铺平了道路。而城镇方面，自1990年代后期就开始开展了陆陆续续的医疗救助尝试。2005年，中央政府发布文件，正式在全国范围内启动了城市医疗救助的试点，全国已有几百个城市参与。在各地试点工作中，已经摸索多渠道的救助资金筹措手段，改变了单一的财政投入，更多的社会慈善基金和个人捐赠进入这一领域并开始发挥越来越重要的作用。

　　各地医疗救助的形式有三类：一是提供社会医疗救助金，给救助对象以经济补偿；二是给医疗机构一定的经济补贴，使后者直接减免救助对象的部分医疗费；三是由社会医疗救助机构举办专门医疗机构，免费为救助对象提供医疗服务。北京市朝阳区的做法与第二类比较接近，并能够在执行层面明确政府部门的职能，但能否成为全市或全国的样本还有待探讨。

　　《意见》中写道：“确保每一个困难家庭能够享有最低生活保障、确保每一个困难家庭的子女能够享受基础教育、确保每一个困难家庭的病者能够享有最基本的医疗救助、确保每一个诉讼困难的群众能够得到及时的法律援助、确保每一个困难家庭的老人和妇女能够得到志愿和互助服务。”这种对困难群体生活、学习、就医、法律保护、志愿服务等进行全方位救助的做法在全国尚属首创。而医疗救助作为其中一项，考验政府的是能否真正通过制度创新破解民生难题。

　　作者张超来源:《中国卫生产业》