分报告七
2005年中国卫生总费用测算结果与基本卫生服务筹资
赵郁馨 万泉 应亚珍 张毓辉
摘 要 本文概要描述2005年中国卫生总费用测算结果。2005年卫生总费用增速缓慢，政府卫生投入比例稳中有升，社会卫生支出比重持续回升，居民个人现金卫生支出所占比重保持近几年的下降趋势。文中还介绍了国内外卫生总费用口径和进行国际比较应注意的问题，并提供了按国际口径测算的中国卫生总费用结果。最后文章对我国基本卫生服务筹资机制与筹资模式进行探讨，提出我国基本卫生服务筹资应以税收筹资模式为主，依托现有卫生体系构建基本卫生保健制度。
关键词 卫生总费用 基本卫生服务 筹资机制 筹资模式
Result on China National Health Accounts of Year 2005 and Analysis of Essential Health Care Financing /
Abstract: This article introduces the result on National Health Accounts of year 2005. The result showed that the Total Expenditure on Health of year 2005 increased slowly, the proportion of government health expenditure kept some growth in the stability, the share of social health expenditure remained sustainable growth and the proportion of out-of-pocket payments kept the decreasing tendency in the recent years. This article also introduces the boundary of China and international National Health Accounts, issues should be considered in international comparison, and provides China NHA result in terms of international boundary. Finally the article discusses the financing scheme and model of essential health care, and suggests that China essential health care financing should be predominantly tax funded and Essential Health Care Scheme should be built based on exiting health system.
Key words: Total expenditure on health (TEH), Essential health care， Financing scheme, Financing model
First author’s address China National Health Economics Institute, MOH, Beijing, PRC, 100083
一、2005年中国卫生总费用测算结果
（一）卫生总费用筹资水平
2005年中国卫生总费用筹资额为8659.91亿元，卫生总费用相对于国内生产总值百分比为4.73%，人均卫生总费用由2004年的583.92元增长为662.30元。按当年汇价换算，全国卫生总费用为1057.38亿美元，人均卫生总费用80.87美元。按可比价格计算，2005年卫生总费用比上年增长9.83%，略慢于国民经济增长（10.24%）[1]，卫生消费弹性系数连续两年小于1。
根据2005年第一次全国经济普查结果，国家统计局对我国部分宏观经济数据进行了调整，特别是对国内生产总值（GDP）的调整幅度较大，直接影响了卫生总费用评价结果。为了与国民经济统计数据变动保持一致，本报告将历年卫生总费用占GDP比值进行了全面调整和更新。2005年中国卫生总费用测算结果和历年调整结果见表1[2]：
表1 2005年中国卫生总费用测算结果
|
指 标 |
单位 |
1990 |
1995 |
2000 |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
|
卫生总费用 |
亿元 |
747.39 |
2155.13 |
4586.63 |
5790.03 |
6584.10 |
7590.29 |
8659.91 |
|
一、政府预算卫生支出 |
亿元 |
187.28 |
387.34 |
709.52 |
908.51 |
1116.94 |
1293.58 |
1552.53 |
|
占卫生总费用% |
% |
25.06 |
17.97 |
15.47 |
15.69 |
16.96 |
17.04 |
17.93 |
|
1、卫生事业费 |
亿元 |
79.47 |
163.26 |
272.17 |
350.44 |
439.28 |
474.19 |
593.22 |
|
2、中医事业费 |
亿元 |
6.61 |
13.66 |
23.88 |
31.22 |
34.51 |
37.52 |
34.92 |
|
3、计划生育事业费 |
亿元 |
15.53 |
31.91 |
64.50 |
114.75 |
141.82 |
181.36 |
221.18 |
|
4、食品和药品监督管理费 |
亿元 |
0.00 |
0.00 |
3.00 |
17.95 |
22.43 |
26.88 |
34.47 |
|
5、预算内基本建设经费 |
亿元 |
7.73 |
11.55 |
29.34 |
46.42 |
65.60 |
101.63 |
121.01 |
|
6、医学科研经费 |
亿元 |
1.56 |
2.56 |
12.92 |
3.76 |
4.13 |
4.80 |
4.22 |
|
7、卫生行政与医疗保险管理费 |
亿元 |
4.55 |
13.09 |
26.81 |
44.69 |
51.57 |
60.90 |
72.53 |
|
8、政府其他部门卫生经费 |
亿元 |
21.44 |
26.22 |
44.75 |
47.62 |
50.11 |
56.60 |
59.54 |
|
9、行政事业单位医疗经费 |
亿元 |
44.34 |
112.29 |
211.00 |
251.66 |
286.47 |
323.47 |
374.30 |
|
10、基本医疗保险基金补助经费 |
亿元 |
- |
- |
- |
- |
21.03 |
26.23 |
37.13 |
|
附：高等医学教育经费 |
亿元 |
6.05 |
12.80 |
21.15 |
- |
- |
- |
- |
|
二、社会卫生支出 |
亿元 |
293.10 |
767.81 |
1171.94 |
1539.38 |
1788.50 |
2225.35 |
2586.41 |
|
占卫生总费用% |
% |
39.22 |
35.63 |
25.55 |
26.59 |
27.16 |
29.32 |
29.87 |
|
1、社会基本医疗保险费 |
亿元 |
- |
- |
- |
447.67 |
653.65 |
851.86 |
1049.61 |
|
2、社会其他保险医疗卫生费 |
亿元 |
- |
- |
- |
7.97 |
9.29 |
17.32 |
17.32 |
|
3、商业健康保险费 |
亿元 |
- |
- |
28.00 |
121.00 |
242.00 |
257.00 |
307.00 |
|
4、行政事业单位医疗卫生支出 |
亿元 |
32.59 |
94.43 |
189.03 |
96.28 |
101.29 |
125.24 |
161.62 |
|
5、企业医疗卫生支出 |
亿元 |
203.49 |
497.59 |
617.58 |
346.98 |
313.03 |
361.80 |
274.71 |
|
6、农村居民医疗保障经费 |
亿元 |
23.65 |
63.11 |
70.34 |
81.23 |
37.95 |
41.46 |
61.13 |
|
7、卫生预算外基本建设支出 |
亿元 |
6.15 |
18.62 |
37.46 |
185.08 |
214.55 |
317.67 |
429.19 |
|
8、私人开业医初始投资 |
亿元 |
0.00 |
1.55 |
4.06 |
0.00 |
3.05 |
4.13 |
2.93 |
|
9、其他社会卫生支出 |
亿元 |
27.22 |
92.50 |
225.47 |
253.17 |
213.68 |
248.88 |
282.91 |
|
三、居民个人现金卫生支出 |
亿元 |
267.01 |
999.98 |
2705.17 |
3342.14 |
3678.67 |
4071.35 |
4520.98 |
|
占卫生总费用% |
% |
35.73 |
46.40 |
58.98 |
57.72 |
55.87 |
53.64 |
52.21 |
|
1、城镇居民个人现金卫生支出 |
亿元 |
79.97 |
382.78 |
1372.28 |
1782.84 |
2008.54 |
2240.74 |
2921.30 |
|
2、农村居民个人现金卫生支出 |
亿元 |
187.04 |
617.19 |
1332.89 |
1559.30 |
1670.12 |
1830.61 |
1599.67 |
|
卫生总费用占国内生产总值% |
% |
4.00 |
3.54 |
4.62 |
4.81 |
4.85 |
4.75 |
4.73 |
|
人均卫生总费用 |
元 |
65.37 |
177.93 |
361.88 |
450.75 |
509.50 |
583.92 |
662.30 |
注：1、本表按当年价格计算。
2、2003年起农村居民医疗保障经费测算口径重新调整，仅指乡镇企业职工医疗卫生费和新型农村合作医疗经费。
3、2005年之前城乡居民个人现金卫生支出按非农业人口与农业人口测算，根据国家统计局统计口径变化，2005年起调整为城镇人口和乡村人口。
1978-2005年，我国卫生总费用年平均增长速度为11.47%，国内生产总值年平均增长9.64%，卫生消费弹性系数为1.19，即GDP 每增长1%，卫生总费用增加1.19%。从20多年的总体趋势看，卫生总费用增长略快于国民经济增长。卫生总费用相对于国内生产总值比重从1978年的3.02%上升为2005年的4.73%，增长1.71个百分点。但是，自2001年起卫生总费用出现缓慢增长趋势，2003年增速开始下降，由2003年的10.85% 下降为2005年的9.83%。
图1 卫生费用筹资总额及其占国内生产总值%
如果我们将国内生产总值增长速度设定为零，可以直观的观察到2004年卫生总费用增长的下降趋势（见图2）。2001年和2004年卫生总费用增长低于国民经济增长，2005年接近持平。
图2 卫生总费用相对国内生产总值的增长趋势
（二）卫生总费用筹资构成
2005年卫生总费用筹资结构基本稳定在上年水平。按国内卫生筹资来源测算口径，2005年政府预算卫生支出1552.53亿元，占卫生总费用比重已经走出低谷，由2000年的历史最低点（15.47%）增长为2005年的17.93%。社会卫生支出2586.41亿元，占卫生总费用比重保持持续增长趋势，由2001年的24.10%稳步上升到2005年的29.87%。居民个人现金卫生支出4520.98亿元，在卫生总费用中所占比重保持近年来的下降趋势，由2001年的最高点（59.97%）降为2005年的52.21%。（见图3）。
2005年中国卫生费 用筹资总额 8659.91亿元
图3 2005年卫生总费用筹资构成
2005年卫生事业费（包括中医事业费）628.14亿元，占卫生总费用的7.25%，占财政支出1.85%，占科教文卫事业费10.29%，占国内生产总值0.34%，人均卫生事业费49.14元。
2005年卫生总费用分配总额中，医院费用占65.09%，其中，城市医院、县医院、城市社区卫生服务中心、卫生院分别占50.09%、7.36%、0.77%和6.26%，其他医院约占0.13%，疗养院占0.47%。门诊机构费用占11.82%，药品零售机构占9.43%，公共卫生机构占7.87%，卫生行政管理机构费用占0.77%，其他卫生机构费用大约占5.01%（见图4）。
卫生事业费中（不含中医事业费），医院经费占36.30%，城市社区卫生服务中心经费占2.07%，卫生院补助费占13.2%，防治防疫事业费占21.4%，妇幼保健经费占3.7%，其他卫生事业费占23.2%。防治防疫机构和妇幼保健机构中，政府预算拨款分别占机构总收入的50.86%和23.47%。
图4 2005年卫生总费用机构流向构成
二、卫生总费用国际比较
目前，越来越多的人关注并引用卫生总费用数据进行政策分析和国际对比研究，有关材料曾就政府卫生支出占卫生总费用比例进行国际比较。但是，由于比较的口径不同，有关结论引起一些争议。为了避免数据运用方面的混淆，以及由此对比较结果带来的偏差，有必要将我国与国际上关于政府卫生支出分类口径上的异同作此说明。
近年来，国际上对卫生总费用的划分采用一般政府卫生支出（General government expenditure on health）和私人卫生支出（Private expenditure on health）的分类口径。一般政府卫生支出包括狭义政府卫生支出(Territorial government expenditure on health) 和社会医疗保障支出（世界卫生组织口径中，一般政府卫生支出还包括外援卫生支出）。狭义政府卫生支出也称“税收为基础的卫生支出”（Tax funded government expenditure on health），是指中央政府、省级政府以及其他地方政府对卫生的支出，但不包括政府对社会保障的财政投入。私人卫生支出是指商业健康保险和家庭现金付费等非公共性质的卫生支出。目前，世界卫生组织和世界银行均采用了这一口径。
“公共卫生支出”是世界卫生组织在2000年《世界卫生报告》中首次公布191个成员国卫生总费用时使用的指标，曾将各国卫生总费用分为公共卫生支出和私人卫生支出两大类。2002年《世界卫生报告》中对各国卫生总费用分类指标进行统一调整和变更，将原有的“公共卫生支出”改为“一般政府卫生支出”，并延续至今。经济合作与发展组织（OECD）仍然采用公共卫生支出和私人卫生支出口径。公共卫生支出和一般政府卫生支出是同一含义。
自1996年全国卫生大会开始，我国卫生总费用测算指标由原来的六分法变为三分法，即政府预算卫生支出、社会卫生支出和居民个人现金卫生支出。进行国际比较时，根据国际上对一般政府卫生支出的定义，应该包括我国的政府预算卫生支出和社会医疗保障经费（包括政府投入以及企业和个人的缴费）两部分。
国内口径的政府预算卫生支出包括两部分：即公共卫生服务经费和各级政府为部分人群提供医疗保障的经费。公共卫生服务经费是指用于广大群众防病治病、保障人民身体健康的公共的卫生经费，包括卫生事业费、中医事业费、食品药品监督管理费、计划生育事业费等。
进行国际比较研究，国内口径的政府预算卫生支出既不同于国际口径的一般政府卫生支出，也不能等同于狭义政府卫生支出。其与国际口径的一般政府卫生支出的区别在于我国政府预算卫生支出没有包括全部医疗保障经费；与国际口径的狭义政府卫生支出的不同则表现在包含了政府为部分人群提供的医疗保障经费。国内政府预算卫生支出中的公共卫生服务经费应该与国际的狭义政府卫生支出口径相一致。
国内的测算口径和分类方法依据的基本原则是首先立足于本国国情，满足国内卫生政策分析需要，同时兼顾国际间的对比研究。因此，两套测算和报告体系有必要同时存在。为了满足政府决策部门及政策研究人员的不同需要，本文除提供按国内测算口径分类的卫生总费用测算结果外，同时按照国际分类口径（WHO口径）将我国卫生总费用测算结果进行相应的口径对接，对接后的结果见图4。
图5 卫生总费用筹资构成（国际口径）
按国际口径划分，将我国卫生总费用分为一般政府卫生支出和私人卫生支出。2005年一般政府卫生支出3357.13亿元，占卫生总费用的38.77%，比上年增加0.8个百分点，私人卫生支出5302.77亿元，占卫生总费用的61.23%，连续3年呈现下降趋势。一般政府卫生支出中，社会保障卫生支出占54.14%，狭义政府卫生支出（不包括对社会保障支出）占37.53%。
三、我国基本卫生服务筹资机制与筹资模式探讨
二十多年的卫生改革与发展，我国卫生事业取得了巨大成效，但是，医疗卫生领域依然存在一系列的矛盾和问题，卫生筹资是我国卫生改革与发展面临的主要矛盾之一。长期以来，我国卫生筹资制度不够完善，缺乏综合性的卫生筹资战略和公平的卫生筹资机制，以及相应的监管和评价体系，严重制约了卫生改革与发展。
卫生筹资问题主要表现在公共筹资[1]不足、对个人现金付费的过度依赖；卫生资源配置和使用不合理，最终导致卫生筹资公平性差、效率低下和缺乏可持续性等结果。2005年我国公共筹资仅占卫生筹资总额的38.77%，低于中高收入国家和部分发展中国家水平。公共筹资不足在很大程度上推动了卫生机构向服务使用者收取费用，导致个人现金付费（OOP）占卫生总费用比重显著增加，2005年我国个人现金卫生支出占卫生总费用52%，高于巴西、泰国等发展中国家。世界卫生组织指出，个人现金支付占卫生总费用比重超过50%，将导致卫生服务利用的极端不公平[3]，严重影响和制约低收入人群对基本卫生服务的利用，极易引发因病致贫和灾难性卫生支出等严重后果。近年来，我国医疗费用增长过快，超出了群众的经济负担能力，“看病难、看病贵”的问题比较突出，与建设社会主义和谐社会的发展目标不相适应。
在公共资金短缺的情况下，资源配置和使用缺乏有效性，政策目标针对性不强。其结果导致卫生资源过多的流向城市大医院，城乡之间、地域之间，预防与治疗之间资源配置不平衡，不同收入人群在医疗服务利用上缺乏公平性。公共卫生机构和基层卫生机构资金匮乏。2005年公共卫生机构费用仅占卫生总费用的7.87%，城市社区卫生服务中心和卫生院只占7.03%。公共卫生机构费用中，政府补助仅占50.7%，致使公共卫生机构职能错位，过度依赖有偿服务，导致公共卫生服务提供不足的结果。多数乡镇卫生院生存困难，政府补助仅占其全部收入的15.6%；政府缺乏对村卫生室的政策和财政支持；社区卫生服务机构政府的筹资责任不清，严重影响了基层卫生机构的生存与发展。
产生上述问题的政治原因是政府缺乏建设全民覆盖的国民基本卫生保健制度的政治承诺，缺乏必要的政治和法律手段保证基本卫生服务资金筹集；制度原因是没有确立与市场经济相适应的、具有中国特色的卫生筹资制度，缺乏综合性的国家基本卫生服务筹资战略、公平的卫生筹资机制和恰当的筹资通道；政策性原因是政府动员、组织和分配卫生资金的政策导向不清晰，责任不明确，公共财政政策在基本卫生服务筹资领域的严重缺失。
针对我国“看病难、看病贵” 问题，党中央明确提出了建设覆盖城乡居民的国民基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，实现人人享有基本卫生保健服务的战略目标。在经济发展的基础上逐步解决广大群众关注的医疗卫生问题、不断提高人民群众健康水平，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会和谐的重要举措，是党和政府义不容辞的责任。
国民基本卫生保健制度是指由政府建立和保证运行的，以提供基本卫生服务为目标，在现阶段实现向全体居民免费提供公共卫生服务和按成本收费提供基本医疗服务，集筹资、服务、保障和管理一体化的一系列制度安排。国民基本卫生服务筹资制度是为国民基本卫生保健制度的实施，提供筹资保证的一系列制度安排。
目前，大家比较一致的认识是把基本卫生服务划分为公共卫生和基本医疗两大类。基于政策应用和可操作性考虑，依据渐进式的改革原则，结合我国国情，我们把基本卫生服务界定为：由政府组织的，覆盖城乡居民的，依托公共卫生机构和基层卫生机构提供的，适应经济发展阶段和政府及个人承受能力的，安全、有效、方便、价廉的公共卫生服务和基本医疗服务。这里的公共卫生机构包括：卫生监督机构、疾病控制机构、妇幼保健机构、专科防治院（所、站）；基层卫生机构则是指社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室。
为了实现向全体居民免费提供公共卫生服务和按成本收费提供基本医疗服务，需要建立相应的筹资机制。基本卫生服务筹资机制，回答的是基本卫生服务筹资过程中，各种筹资渠道所起的作用及其相互关系。根据国民卫生核算系统的国际分类标准，基本卫生服务筹资渠道主要包括：公共筹资、个人筹资、其他筹资。其中，公共筹资是指由政府组织和提供基本卫生服务的资金筹集，包括：税收筹资、社会保险筹资、国际赠款、公共资金利息等；个人筹资是指个人在接受基本卫生服务时承担的现金支出；其他筹资是指公共筹资和个人筹资以外的资金来源。
从理论上讲，基本卫生服务的公共品特性和人权的基本属性决定了政府的公共筹资责任。个人付费虽然可以增强卫生服务利用者的费用意识，减少对卫生服务的过度利用，增加卫生资金来源。但是，使用者付费具有一定的负面作用。因此，使用者付费应只能作为基本卫生服务筹资渠道的补充形式，不能作为替代政府或其它公共支出的筹资途径。
从国际上看，迄今为止，WHO的192个成员国中，大约有90个国家已经实现基本卫生保健的全民覆盖，其中多数国家都是通过公共筹资渠道得以实现的[4]。我国历史经验证明，政府公共筹资在保障资金筹集的公平性、稳定性，资金使用的合理性、有效性方面具有明显的优势。因此，我们应该选择以政府投入为主，使用者付费为补充，确保基本卫生服务筹资充足、有效、公平、稳定、可持续，并最终实现国民基本卫生保健制度目标的筹资机制。
在以公共筹资为主的筹资机制下，主要有以税收为基础和社会医疗保险两种可供选择的筹资模式。两种筹资模式各有其优点和不足，为实现基本卫生服务全民覆盖的目标，各国进行了不懈努力，也尝试了不同的筹资模式。从不同经济发展水平国家的筹资模式选择来看，无论是经济发达的高收入国家，还是经济欠发达的低收入国家，更多地采用以税收为主的筹资模式。据统计，在实现全民覆盖的国家中，以税收为主的国家有50个，约占所有实现全民覆盖国家的57%；以社会保险为主的有27个，约占所有实现全民覆盖国家的31%。而且越是经济发展水平低的国家越是倾向于选择税收筹资模式，在与我国经济发展相近的中低收入国家中，有四分之三的国家选择了税收筹资模式，而实行社会医疗保险的国家只占四分之一。在低收入国家中，结果尤为明显，全部是通过税收筹资模式实现了基本卫生服务的全民覆盖。不少国家在实践中，还出现了中途转型的做法。如泰国、巴西、墨西哥、英国、意大利、西班牙等国家开始时选择的是以社会保险作为主要的卫生服务筹资模式，实施一段时间后认识到其局限性，继而转为以财政税收为主的卫生服务筹资模式。
从我国实际国情出发，考虑到非正式部门工作人员较多，一些脆弱人群很难被覆盖在社会保险中；以及难以满足社会保险筹资模式对管理能力较高的要求；加之社会保险不适合像慢性疾病等病种的预防性支付，也不适合预防项目活动的开展等原因，现阶段我国不宜采用社会医疗保险筹资模式来实现基本卫生服务的全民覆盖。要较快地、低成本地建立国民基本卫生保健制度，税收筹资模式是符合我国国情的较好选择。
税收筹资模式一般被认为较为公平，能提供筹资保护，既有助于较快地实现全面覆盖，还可以使个人现金支出减小到最低水平，减少灾难性支出发生的机率[4]，保证弱势群体的基本卫生服务需求。税收筹资模式在行政管理、风险管理以及购买力等方面易产生规模效应。特别在费用控制等方面产生良好作用。以英国为例，其卫生总费用得到了严格的控制，卫生总费用占GDP比重一直低于其他欧盟国家，人均卫生总费用也低于欧盟的平均水平，其国民健康指标均处于世界先例。发展中国家的古巴、孟加拉国的数据也证明了这一点。
在确定采用税收筹资模式的同时，我们选择由政府通过补助公共卫生机构和基层卫生机构的途径，履行其对基本生服务的筹资责任。这主要出于以下几方面的考虑：一是与我国现有卫生服务体系基本匹配。建国五十多年来，已经初步建立了覆盖城乡的公立医疗服务体系，积累了多达数万亿的国有资产，因此，依托这一服务体系，提供基本卫生服务，既具有可操作性也能以较低的改革成本实现改革目标；二是公共卫生机构和基层卫生机构提供基本卫生服务，能够适应基本卫生服务的特点，满足基本卫生服务提供地理可及、经济价廉的要求；三是对基层卫生机构的直接投入，赋予它们提供基本卫生服务的责任，将有利于合理引导病人流向，促进我国卫生资源在区域、城乡间的合理配置。
参考文献
1、中华人民共和国国家统计局，中国统计年鉴，2006
2、卫生部卫生经济研究所，2006年中国卫生总费用研究报告，2007
3、世界卫生组织，西太平洋地区和东南亚地区国家卫生筹资战略（2006-2010）
4、汤胜蓝，中国卫生政策支持项目第一期循证卫生政策培训班的讲座报告：初级卫生保健发展与保障机制的国际经验，2006
作者：
赵郁馨 卫生部卫生经济研究所 北京 100083
万 泉 华北煤炭医学院 唐山 063000
应亚珍 卫生部卫生经济研究所 北京 100083
张毓辉 卫生部卫生经济研究所 北京 100083