关于铁岭“4.18”钢包坠落事故的思考（事故浅析）
王达水
中据新网沈阳4月18日电（石岩）记者今日从辽宁省安全生产监督管理局获悉，辽宁铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包整体脱落事故，共造成32人死亡，2人轻伤。
该事故发生在4月18日7时45分左右，装有30吨钢水的钢包在吊运下落至就位处2-3米时，突然滑落，钢水撒出，冲进车间内5米远的一间房屋，造成在屋内正在交接班的32人全部死亡，2名操作工轻伤。
事故发生后，中共辽宁省委副书记骆琳、副省长李佳在第一时间赶赴现场，指挥救援工作。
辽宁省安全生产监督管理局相关负责人向记者介绍，由于事故现场钢水温度很高，救援人员目前还无法进行搜救。2名轻伤人员均为自行逃离现场。
铁岭市清河特殊钢有限责任公司是经铁岭市批准，于1987年与大连钢厂联建，具有高牌号钢生产能力的冶金企业。企业现有职工650名，工程技术人员42名。
另据《人民日报》 (
本报北京４月２０日讯 记者彭嘉陵报道：辽宁省铁岭市钢水包倾覆特别重大事故原因初步查明，该公司在起重设备选型、日常维护、现场管理、车间平面布置等方面存在严重问题。
４月１８日，辽宁铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包倾覆特别重大事故，１５００摄氏度的钢水冲进车间交接班室，正在交接班的３２人当场身亡，这是多年来冶金行业最惨痛的一起事故。
又据东方网消息：
目击者称钢水包脱落27吨 1500℃钢水烧死32人
目击者：屋子里只剩70平米大铁饼
事故发生在4月18日上午7时45分，该公司生产车间的钢水包在平移到铸锭台车上方时，突然整体脱落，钢水包倒向5米外正在进行班组开会的交接班室，造成32人死亡，6人受伤。
辽宁省安全生产监督管理局相关负责人向记者介绍，由于事故现场钢水温度很高，救援人员目前还无法进行搜救。2名轻伤人员均为自行逃离现场。
据目击网友称，“去现场了。一屋子人什么都没了。融合到冷却了的钢里了。一块70平米左右的大铁饼子。”
据铁岭市公安局负责人透露，铁岭市清河特殊钢有限责任公司法人代表高峰、发生事故车间的车间主任、操作工和技术员等4名相关责任人目前已被警方控制。
通过上述三条则消息，人们初步获悉该事故发生的时间、地点、基本概况、损失等。尽管也获悉“该公司在起重设备选型、日常维护、现场管理、车间平面布置等方面存在严重问题”是导致事故的原因的初步信息，但是，及时报道的关于 “事故过程，特别是作业过程、操作人员到位情况、指挥联系情况、设备情况、坠落过程”等与事故严重相关的因素不够详细。为此，笔者根据网络媒体公布的关于该事故的文字信息和仅有的几张现场图片信息，按照《安全系统工程》的原理，结合自己对安全生产螦掌握的一定知识，进行探索思考，以表达普通公民对本次事故及工业安全生产的积极关注。
1、事故基本要素
导致本次事故的最基本要素有五，且缺一不可：
一是“出炉的刚包吊运中”。
二是“钢包坠落”。
三是“钢水溢出”。
四是“钢包移动空间下方及附近有人”。
五是“人员无法逃离或来不及逃离”。
2、事故要素分析
2.1出炉的刚包吊运中
“出炉的刚包运动中”，这是正常事件。
2.2钢包坠落
钢包坠落，这是非正常事件，是需要绝对避免的事件，但是，当时却发生了这惨不忍睹的事件。
引起钢包坠落的原因不外乎是吊具或吊索瞬间失效。而导致吊具或吊索瞬间失效的原因可能有五：一是超载，二是超期服用，三是疲劳裂纹未发现，四是设备质量先天隐患（结构或强度不够），五是操作不当。但是，在没有前四项原因存在之际，从设备的基本质量要求上讲，即使操作不当，合格的设备也不能出现坠落事件，这是设备设计和制造的基本安全原则。
就“超载”而言，可能性较小。
就“超期服用”而言，需要对设备使用情况进行彻底调查证实。
就“疲劳裂纹未发现”需要对使用及保养情况进行彻底调查证实。
就“设备质量先天隐患（结构或强度不够）”需要对设备技术图纸，实物实际结构与尺寸，材料材质等进行彻底调查证实。
就“操作不当”而言，需要对行吊司机当时的操作情况进行严肃认真并实事求是的调查、分析、论证。尤其是对于钢包出炉之际的整个作业操作过程，要与作业规程进行对照，查找不符合规程的地方。一是核查人员是否全部到位并旅行职责，二是核查监控指挥实况，三是核查行吊司机的当时的具体操作符合规程否。
一个显而易见的低级错误是作业现场的人员到位严重不足。因为32个人在室内交接班。因为“屋内正在交接班的32人全部死亡，2名操作工轻伤。”可见，即使是（32+2）的一半参加这个工序的工作的话，那么，钢包出炉之际应有17个人，但最少也不会是两个人在场。而对于炼钢工作而言，“钢水出炉、钢包调运、钢水浇铸或特制碾造”应该是整个炼钢过程的最关键时刻，而“人员到位、严密监控、严格作业程序”是最基本的工作规范，同时，“关键时刻、关键岗位、关键作业”安全生产的严密监控，是工业安全生产与安全管理的基础。可是，事故发生当时却显然地有执行偏差。什么原因导致的呢？该企业难道从来就这样，还是真的碰巧？
2.3钢水溢出
钢包坠落后，或倾斜或开裂，都会导致钢水溢出事件。该事故是钢包坠落后立即倾斜而导致钢水外溢。
钢包坠落钢水溢出，是导致事故的最致命要素，是非正常事件。
2.4钢包移动空间下方及附近有人
钢包坠落导致钢水外溢之际，其附近恰好有人，其中的32正在室内交接班，2人在该室之外。
钢包吊移空间下面的附近区域有人员在交接班，这是显然的非正常事件。尤其是交接班所在的房屋，是严重的设计违规。
2.5人员无法逃离或来不及逃离
钢包坠落后并钢水外溢之际，恰好有人在附近的一个室内进行交接班，其中的32人无法逃避，2人侥幸迅速逃生，但受烫伤。
归纳起来，上述五个事件在同一空间里同时发生，是构成本次事故的必然要因，且缺一不可。至于导致每一个子事件的具体本质原因，需要事故调查组进一步调查分析与论证并准确结论。
3、吸取事故教训
这次事故的教训是惨痛的，教训需要及时吸取，各行各业都要结合自己行业特点举一反三，深刻反思与强化安全管理与生产实践。
针对该事故而言，尤其是一些低级错误不可再度发生。一是钢包移动空间下面及附近不该设计房屋，哪怕是库房也不该设置在那里。二是交班地点与时间及其不合要求，哪怕是临时决定的。三是作业程序必须严格遵守。四是作业纪律必须严格履行。五是设备检查与维护必须一丝不苟。六是劳动保护必须坚决落实到位。
4、牢固树立安全第一的观念
一是安全警钟需要常鸣，“安全第一、预防为主”的方针需要深刻贯彻、深入人心、落实到位、不打折扣、不留隐患，安全基础和安全管理必须强化。二是侥幸心理必须杜绝。三是安全生产与管理所涉及的设备投入、人员培训、监控机制等不可粗枝大叶、掉以轻心。四是“事故就是负效益，系统的安全风险要控制在最低程度”的观念必须牢固建立。
5、事故赔偿
据
显然，“4.18” 铁岭钢包坠落特大伤亡事故发生后，事故调查与善后处理同时进行。“首笔20万元的赔偿金”消息报道后，网络上质疑之声此起彼伏，主要是质疑价值太低。当然，这仅仅是初步并及时的一次性赔偿。
关于事故赔偿，笔者认为：一是要明确事故责任单位、责任人、赔偿单位或机构；二是要明确赔偿依据，款项款额，不可模糊处之。因为，事故赔偿至少涉及到“员工个人工资、劳动年限、平均工资、劳动保护、工伤保险、医疗保险、社会养老保险、伤亡者将来的平均工作时间及收益、家属精神损害、责任处罚”等等。
可见，事故赔偿绝对不能够按照伤亡人数多少、影响面大小、伤害悲惨程度、责任单位承受能力与慈善心理等作为依据。
可见，通过本事故的赔偿案例，整个社会要建立起合理合法并科学而行之有效的，普适与特殊行业的事故赔偿机制。进一步地，对风险性行业员工的风险性保险，需要进一步建立与及时并强制性地推行。
6、结语
“4.18” 铁岭钢包坠落特大伤亡事故的发生是凄惨的，对世人的震动是巨大的，教训是深刻的。通过这血的事实，再一次告诫人们，工业化的生产是有风险的，安全意识和责任不可忘记，影响安全生产的一切因素都不可以忽略或掉以轻心，一切侥幸的心理都是要付出沉痛代价的。安全管理需要全员参加、共同参与、共同推动。
“4.18” 铁岭钢包坠落特大伤亡事故还在进一步调查中，所涉及到的各类各项事故原因和深层次问题，都需要人们引以为戒，防患于未然。但愿影响安全生产的错误与失误，尤其是“4.18”事故中的那些低级错误与失误不要再次发生。
导致“4.18” 铁岭钢包坠落特大伤亡事故具体原因的最终结果还没有出来，笔者仅仅依据五天来从媒体上获得的关于事故概况的很少的文字和图片消息进行上述粗浅分析，目的在于与人们一起，反思并吸取教训，共同促进安全生产局势好转。如果论述中有什么不当或错误之处，敬请大家批评指正。
二〇〇七年四月二十三日 于中国衡阳