我们对中国医疗卫生发展的评价报告（征求意见稿）
杜乐勋执笔
第一部分 中国医疗卫生发展总体评价和改革基本思路
第二部分 正确评价我国卫生改革的成就和失误
第三部分 医疗服务体系改造需要发挥政府主导作用
第四部分 克服公立医疗机构运行机制市场化倾向
第五部分 医疗费用宏观总量结构分析和控制方法
第六部分 我国公立医院体制改革的基本思路
第七部分 大力吸引社会资源发展医疗卫生事业
第八部分 中国公共卫生投入及其绩效评价
第一部分 中国医疗卫生发展总体评价和改革基本思路
2005年7月1日，中央宣传部、中央直属机关工委、中央国家机关工委、教育部、解放军总政治部、中共北京市委联合主办形势报告会。卫生部党组书记、部长高强同志应邀到会并作了《发展医疗卫生事业，为构建社会主义和谐社会做贡献》的专题报告。报告经过一个月的修改完善，在世界卫生组织和国务院发展研究所研究报告发表后发表，时机选择十分恰当。有利于统一思想、统一行动。有利于进一步深入研究实施改革目标的具体措施。高强部长代表中国政府高度肯定我国卫生事业成就。同时指出公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化。高强部长对卫生部门做如下自我批评；卫生部门对卫生事业发展的内在规律研究不深、把握不准，对在市场经济条件下如何发展卫生事业探索不够，缺乏从国民经济发展、社会全面进步和维护人民健康的全局高度推动卫生事业改革与发展的勇气和力量。对工作中存在的一些问题反应不够敏感，决策不够果断，处理不够坚决，甚至有畏难情绪和等、靠、要的思想。
高强部长说：党中央、国务院领导多次强调加强公共卫生体系建设、大力推进农村合作医疗、加强艾滋病等重大疾病防治工作，努力解决群众看病难、看病贵等突出问题，并制订了一系列方针、政策和措施。在历届中央领导同志的关怀和支持下，我国卫生事业面貌发生了深刻变化，取得了举世瞩目的成就。我国卫生事业取得的成就是举世公认的。世界卫生组织曾经赞誉我国用最低廉的成本保护了世界上最多人口的健康。但是，用“以人为本”和科学发展观重新审视我国的卫生事业，认真进行反思，就会发现我国卫生事业发展滞后于经济和其他社会事业发展，卫生医疗服务体系与人民日益增长的健康需求不适应的矛盾还相当突出，卫生事业发展存在着不全面、不协调的问题。2003年的非典疫情，使人们更加清醒地看到了卫生事业发展存在的差距。说明高强部长代表中国政府高度肯定我国卫生事业成就。同时，发现我国卫生事业发展滞后，矛盾相当突出，不全面、不协调，存在差距。
那么，如何评价世界卫生组织和国务院发展研究所合作课题组的研究报告？我们认为，世界卫生组织和国务院发展研究所合作课题组的研究报告是中国一个国家级政策研究机构应世界卫生组织的邀请撰写的研究报告。它在很大程度上转达了世界卫生组织和国际社会的许多专家对我国卫生改革的意见和建议。对于国际组织的意见和建议，我国政府应该表示热烈欢迎，表达我们对国际社会的尊重。报告反映的事实和问题值得我们认真思考和研究解决，问题发生的原因和绩效的评价，仁者见仁、智者见智，完全可以讨论发表不同意见。中国政府当然也有自己的评价和原因分析。我们作为中国学者，对国际社会专家们的意见和建议，早就熟悉了解，他们的正确意见我们在研究中已经有所反映，他们对中国国情不熟悉而发表的意见和建议，也有参考价值。
高强部长说：公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化。我们认为这个判断比较准确合理。要保护群众改革的积极性，不要任意乱扣市场化的帽子。市场化主要发生在公立医疗机构，而且主要发生在运行机制上。而且其程度有限，有市场化的倾向而不是已经市场化。公立医院在地方政府的正确领导下规范有序的有偿转让不是私有化和市场化。高强部长指出，改革开放以来，虽然我国的经济实力不断增强，但我国人口多、底子薄、人均经济水平低的基本国情并没有改变，政府不应该、也不可能把群众的医疗需求全部包下来。除了政府发挥主导作用，保障群众基本医疗卫生服务以外，还需要大力吸引社会资源，发挥市场机制的作用，通过政府、社会、个人多渠道筹资的办法，发展医疗卫生事业。但是，经过十多年的医疗服务体制改革，这种局面并没有出现。据统计，目前我国公立医院拥有的床位、设备和医务人员等医疗资源，仍占到全国医疗资源的90%以上，多渠道办医的格局还没有形成。社会资金进入医疗卫生领域比较困难的主要原因，一是执行医疗机构分类管理制度不严格，卫生部门将公立医院定为非营利性，享受政府补贴和免税政策，而对服务收费又失于监管；将民营医院定为营利性，照章缴税，又不给补贴，民营医院难以与公立医院开展公平竞争；二是卫生部门思想不够解放，一些大中型公立医院的股份制改造存在困难；三是一些社会资金进入医疗领域的目的是追求利润，收费过高，不符合广大群众要求；四是一些民营医疗机构，管理不善，用虚假广告误导患者，又缺乏优秀医疗卫生人才，群众不信任。
高强部长明确要求除了政府发挥主导作用，保障群众基本医疗卫生服务以外，还需要大力吸引社会资源，发挥市场机制的作用，通过政府、社会、个人多渠道筹资的办法，发展医疗卫生事业。高强部长关于卫生部门思想不够解放，一些大中型公立医院的股份制改造存在困难的新提法十分正确，应该进行思想开发。
推进卫生事业改革与发展的基本思路和改革试点主要内容
首先高强提出发展卫生事业引入市场机制的三条基本原则。高强说在社会主义市场经济条件下，发展卫生事业需要引入市场机制。但有三条基本原则不能变：一是坚持走适合我国国情的发展道路不能变，不能盲目照搬外国的发展模式；（补充一点，不仅不能照搬外国的发展模式，也不能简单照搬外国专家的提法和从西方国家视野提出的建议。）二是坚持卫生事业为人民健康服务的宗旨和公益性质不能变，医疗卫生机构不能变成追求经济利益的场所；三是政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任不能变，增加卫生投入、提供公共服务、加强医疗卫生监管依然是各级政府的重要职责。
高强部长提出推进卫生事业改革与发展的基本思路第一条就是转变政府职能，加强公共卫生管理。他说， 第一，转变政府职能，加强公共卫生管理。主要包括四个方面：(一)预防重大传染病的流行和蔓延，有效应对突发公共卫生事件。(二)为群众提供基本医疗保障，维护人民身体健康。(三)加强卫生行业监管，维护群众就医安全。(四)加强健康宣传教育，改善生活工作环境，提高群众的卫生观念和卫生意识，改变不良生活习惯和生活方式，减少疾病发生。指出为完成上述任务，卫生部门要从四个方面提高能力：一是提高从宏观战略上思考和解决问题的能力，充分认识做好卫生工作对于促进经济社会发展的重要作用，研究解决对经济社会发展有重大影响的战略性问题。二是提高开拓创新的能力。卫生工作要适应新形势新任务的需要，适应党和政府的要求，适应人民群众的希望，破除因循守旧的习惯和作风，积极用改革的思路促进卫生事业发展。三是提高应对复杂局面的能力。四是提高统筹、协调发展卫生事业的能力。
高强指出第五条思路就是深化城市医疗体制改革试点，大力发展社区卫生服务。近年来，城市医疗服务体制改革取得了一定的进展，但从整体上看，成效不够明显，存在不少突出矛盾和问题。主要是：公立医院运行机制存在问题，公益性质淡化；社会资源进入医疗服务领域不畅，发展不快；医疗服务监管薄弱，社区卫生服务发展缓慢，群众看病难、看病贵的问题仍很突出。
高强转述温家宝总理最近批示：要把解决群众看病难、看病贵的问题作为深化城市医疗服务体制改革的一项重要任务。为城市医疗服务体制改革指明了方向。
高强认为世界上主要国家的医疗服务体制，大体分为两类：一是欧洲发达国家的高福利型，居民医疗服务基本由政府包下来；二是以美国为代表的社会保险型，居民医疗服务主要由个人和企业担保解决，政府对儿童和老人给予适当补助。
高强部长明确表态，这两种类型都不适合中国国情。欧洲的高福利型，我国政府背不起；美国的社会保险型，我国居民缴不起。中国的医疗服务体制改革必须走适合中国国情的道路。这是中国政府对世界卫生组织和发展研究所合作研究课题报告建议的回答。
高强报告最精辟的分析是指出，目前我国的医疗服务机构的90%以上为公立医疗机构，如此庞大的公立医院规模与经济发展水平和财政承受能力存在很大矛盾。“手中无把米，叫鸡都不来”。由于财政投入很少，使相当多的公立医疗机构仅保留“公立”的外壳，内部运行机制却出现了市场化的倾向。这是图虚名而不求实效。今后改革的基本思路是，由政府制订统一区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务，其余的公立医院可引入市场机制，吸收社会资金，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构。对保留的公立机构，一是数量、规模要适应群众基本医疗和公共卫生服务需求，不能“卖光”、“改净”；二是运行机制要体现公益性质，完善保障措施。政府要控制公立医院的收费标准和收入规模，不鼓励创收。支出要由政府科学核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制。中国政府对我国公立医院改制改造方向的设计思想终于亮相。
2004年以来，卫生部多次组织论证深化城市医疗体制改革试点的方案，开展医疗机构经济政策研究，会同有关部门制订降低药品价格、改革药品收入加成机制、降低大型设备诊疗项目价格，降低医用高质耗材价格，提高医疗技术劳务价格的措施，努力降低医疗总体费用。 高强宣布，目前，卫生部会同有关部门拟订了《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》，初步确定了试点城市，争取早日启动，确保试点成功。让我们表示热烈欢迎。各位读者注意，《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》，已经拟定完了。试点城市已经初步确定。进军号已经吹响。
高强归纳改革试点主要内容包括：一是坚持政府主导与引入市场机制相结合，发挥政府在加强领导、增加投入、制定政策、严格监管等方面的主导作用；同时，发挥市场机制的作用，鼓励和引导社会资源投资发展医疗卫生事业，调动政府和市场两个积极性。二是按属地化原则，实施区域卫生规划，优化资源配置，完善分类管理，加强政府的宏观调控和行业监管，有效解决卫生事业资源配置不合理、不协调问题。三是坚持优先发展社区卫生服务的方针，实行政府主导和社会参与相结合，加快社区卫生发展，构建以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。健全社区卫生服务网络，完善服务功能，改革运行机制，增加政府投入，促进社区卫生服务的可持续发展。四是改革“以药补医”的机制，调整医疗收费价格，完善医疗机构经济补偿机制和药品价格管理机制，引导医生根据患者病情合理用药，从源头上抑制医药费用过快增长，减轻群众医药费用负担。
高强部长最后说，我国卫生事业正面临前所未有的发展机遇，这是时代的要求，也是历史赋予我们的责任。我们要坚持以人为本、执政为民，全面落实科学发展观，把握机遇，迎接挑战，全面推进卫生改革与发展，不断提高广大人民群众的健康水平，为全面实现建设小康社会的宏伟目标而努力奋斗。
第二部分 正确评价我国卫生改革的成就和失误
国家发展研究中心的课题报告终于公开发表，这是我国卫生发展和政策研究的重要里程碑。它的重大意义不可低估。第一，它营造了卫生政策研究的民主化的新气氛，敢于对政府政策作出基本不成功的结论；第二，它对我国卫生改革绩效评价和原因分析基本正确，言之有理。当然，原因分析和总体评价结论的提法可以讨论，仁者见仁，智者见智。我们对此也有一些不同看法，将陆续发表意见，参与讨论。
首先，关于绩效评价问题，国际组织和专家对此早就有所讨论。世界银行在上个世纪九十年代曾经对《中国卫生筹资》做系统评价。评价报告提交中国政府，并且在国内多次举行研讨会。结论认为，中国卫生总费用增长过快，政府卫生投入相对不足，卫生资源配置不合理。与此同时，中国人民的健康水平几乎没有发生显著的提高。而周边发展中国家和日本的健康水平显著提高。说明我国卫生投入的绩效差。评价就是认为我国有过度市场化的偏向。改革建议是增加政府卫生投入，合理配置卫生资源，适当控制卫生总费用过快增长。2000年世界卫生组织对成员国卫生工作进行绩效衡量时，虽然不是专门针对我国作出评价，但是，他们发表的数据客观的反映我国卫生工作的绩效。我国人民健康水平由于我国历史成就仍然处于相对优先地位，但是，健康的公平性差。就是说，各地区，各人口群体的健康水平差距扩大。特别是卫生筹资的公平性处于极差的地位，全球191个成员国中，我国位处188位。经过中国卫生总费用核算小组重新测算，位次略有上升，但是，不足以改变筹资不公平的结论。因为我们有85％的人口几乎没有医疗保障。政府投入有面向城市的倒三角倾向。近几年，世界卫生组织和欧盟援助我国继续研究测算我国卫生筹资和利用的公平性，进一步肯定了筹资不公平的结论；特别是测量了卫生服务利用的公平性。发现问题十分严重。调查结果发现，我国城乡居民灾难性卫生支出向高收入家庭集中。什么意思？就是说，过去因为看病贵，低收入人口发生灾难性卫生支出的家庭比较多，所以，发生灾难性卫生支出的家庭向低收入家庭集中。现在，由于低收入家庭经济困难有病不治了，所以，发生灾难性卫生支出的家庭减少；而由于看病实在太贵了，高收入家庭也承受不了，于是出现大量有灾难性卫生支出的家庭。总之，绩效评价反映我国卫生工作和改革的成就不理想，收效不大。发展研究所课题组认为是基本上不成功。
其次，原因分析。发展研究所课题组认为就是市场化。我们认为这个结论原则上没有错，可惜有点简单化绝对化。缺乏可操作性和针对性。外国人批评我们的时候可以简单化绝对化，因为他们明天拍拍屁股走人。我们不行，我们需要确认问题研究操作方法。既然问题是市场化，那么简单的办法就是去市场化。就是不要利用市场机制，不要竞争，不要多渠道筹集发展卫生事业的资金。我国卫生改革的方向是既要政府主导又要利用市场机制。我认为这个方向没有错。错在力度不够大，不够坚决。就是缺位越位不到位。
首先是政府主导不到位。表现有四。一个是投入不到位；一个是监管不到位；第三是政府越位，政府的手伸的太长，使别人没有办法利用市场机制。归纳起来就是政府职能转变不到位；第四是政府各部门扯皮，部门利益分割；中央和地方不协调。
其次是利用市场机制不到位。医疗机构连法人地位都没有，怎么利用市场机制？人家的船能够在大海里遨游，公立医疗机构这艘大船的锚还在船坞上拴着，怎么能够利用市场机制？现在的公立医院所利用的市场机制的作用是扭曲的失灵的。
第三，不要把政府主导和市场机制对立起来。我们建国半个世纪，就是吃了把政府主导和市场机制对立起来的苦头。好像加强政府主导就是要削弱市场机制的作用；加强市场机制的作用就是要削弱政府的主导作用。我们认为，加强政府主导和有效利用市场机制不是对立的而是互补的，互相配合互相促进的。条件是各就各位，各得其所。不要缺位越位和不到位。政府为什么对市场的位置那么有兴趣？市场力量为什么对政府权力的位置那么有兴趣？不客气的说，是利益驱动。我国卫生改革的失误就是政府和市场没有各就各位。没有各就各位，怎么能够跑呢？
第四，对策研究，怎么办？发展研究所课题组没有拿出明晰的战略策略和方法。国务院办公厅文件提出的战略策略和方法原则上比较好，但是可操作性有待通过试点进一步完善。经过试点希望成功。高强部长提出的推进卫生事业改革与发展的基本思路和改革试点主要内容应该进一步具体化。
关于城市医疗服务体系改革试点问题，本文作者将来要撰文详细讨论。关于农村卫生问题，在条件具备时再议。这里说一点意见。我国实行全民健康保险的条件不具备。 政府能够把低收入人口和弱势人口的医疗救助切实运作起来，使那些发生灾难性卫生支出的家庭的疾病经济负担能够有政府兜底；使那些“不能见死不救”的医院的病人欠费能够有政府合理补偿。就是本届政府先进性教育的一个伟大成就。
第三部分 医疗服务体系改造需要发挥政府主导作用
我国医疗服务体制改革经历了将近30年的历史，在向市场经济体制转变的过程中，有成功的经验也有所失误。直到今天，我们仍然没有建立起适应现代市场经济的新型医疗服务体系。我们甚至在建立什么样的新型医疗服务体系上仍然没有取得普遍一致的意见。非典的危机暴露了我们公共卫生和疾病控制上存在的问题；看病难看病贵体现的医疗服务需求危机进一步暴露出我们在医疗服务体系上存在的问题。对问题发生的原因和影响因素的分析仁者见仁，智者见智，各叙高见。本报告试就此问题进行一点探索，发表一点意见参与讨论。
医疗服务体系的改革是一个世界规模的难题，现在还没有一个国家比较完善的解决这个问题。因此，我们作为一个转型的社会主义国家，在向市场经济体制转变的过程中，进行医疗服务改革，出现问题是正常现象，不出现问题倒是偶然现象。特别是，我国采取平稳过渡的方式转变体制，既要坚持先进性、合理性，又要照顾历史、照顾既定利益，决策和实施的难度更大。所以，在我们讨论卫生改革的成功经验和失误教训时大家都要心平气和的摆事实，讲道理。
首先，我们应该肯定在1996年末中共中央、国务院举行的全国卫生大会通过的文件和决议中制订的路线方针政策的正确性。在讨论问题时，一定要以中共中央的路线方针政策为指导。我们的目标是建立社会主义的市场经济。因此，医疗服务改革的目的，就是要把适应计划经济的医疗服务体系改造为适应现代市场经济的医疗服务体系。为此，我们必须破旧立新。我们认为这是判断改革成功不成功的基本出发点。从经济学的观点看，所谓适应现代市场经济的医疗服务体系有两个基本原则，一个叫做市场机制；一个叫做政府主导。两个基本原则缺一不可，不可偏废。如果过分强调依靠市场机制，放松了政府主导，哪就容易发生“市场化”的倾向；如果过分强调政府主导，不注意适应市场机制的要求，哪就容易发生“计划化”的倾向。现代市场经济理论认为，市场机制不是万能的。经常发生市场失灵现象，特别是医疗服务领域。一个垄断，一个公共产品，一个信息不对称，都会使市场机制失灵，特别需要发挥政府主导作用。高强部长要求我们提高从宏观战略上思考和解决问题的能力，我们一些同志恰恰是缺乏这种能力，往往在具体问题上争论不休，在宏观上却没有认真思考一下，你的这个认识是否符合中共中央制订的路线和方针。
从大量事实看，我国医疗服务体系改造过程中发生的问题主要是没有正确有效的发挥政府主导作用。由于没有正确有效的发挥政府主导作用，市场机制的作用也没有能够有效的发挥。前者是主要原因，后者是派生的次要原因。有人把没有正确有效的发挥政府主导作用叫做“市场化”，应该心平气和的说，客观上，有发生单纯市场化的危险性。
没有正确有效的发挥政府主导作用都表现在什么地方呢？
第一 在市场经济中政府应该承担经济责任的领域，政府没有尽到应尽的责任。结果使病人负担成倍增加。
医疗服务体系所提供劳务和产品中，有相当大的一部分，属于公共产品和公共服务，或者是外部性十分明显的准公共产品和服务。公共产品和公共服务是政府责任，外部性十分明显的准公共产品和服务政府要负责兜底。就是说，市场实在解决不了，解决不好的部分，政府承担有限责任。如果政府对这部分医疗服务没有尽到应尽的责任，那是在市场经济国家都说不通的。就是在医疗服务体系市场化程度比较高的美国，政府在这些领域是基本上承担责任的，尽管大家对美国政府仍然不十分满意。从筹资方来说，美国政府健康和社会福利部财政拨款仅次于国防部。其中最大项目是美国公办老人健康照护和美国公办穷人医疗救助。从提供方来说，美国联邦政府（就是中央政府）建立一个国家安全网公立医院和卫生体系，拥有106家大型医院和附属的卫生系统（就是门诊部所）。州政府还有州的安全网公立医院和卫生系统；地方政府还有地方政府的安全网公立医院和卫生系统。我没有美国州政府和地方政府的数据，仅就联邦政府说，美国2亿人口的中央政府有106家公立医院，我国13亿人口的国家，中央政府有几家公立医院？卫生部有几家？国防部武警总队有几家？公安部有几家？其它各部委有几家？从这个领域，我认为我国的市场化程度不比美国低。
再看这些医院都承担什么任务。归纳起来有四大任务：医学教育、医学科研、弱势人口医疗救助救治、社区卫生服务。用经济学术语，就是外部性十分明显的准公共产品和服务由美国政府负责兜底。我们的政府没有尽到兜底的责任。弱势人口医疗救助救治才刚刚开始，许多地方停留在口头上不落实。“见死不救”下面是道德问题，法律问题，政府是责任问题。发生“见死不救”问题的根本原因是救治经费政府不负兜底责任。财政的理由是所谓“项目弹性”法则。本来100元能够解决的问题，你一旦立了项目，那就要200元才能解决；如果不立项，那就可能50元就够了。所以，财政部不立项，有问题先花钱，后解决。解决不了就挂着。逼迫医院尽量节省。社区卫生服务也是外部性大的领域。防、治、保、康、健康教育五大任务，除了治疗有收入，保健略有收入收不抵支外，大都是没有收入的服务。因为有一点收入，政府责任是兜底，于是也会按“项目弹性”法则行事。现在这个法则进一步发展，叫做“不能给钱给政策”，什么政策？就是给医疗机构增加病人负担的政策。在政府预算拨款的“项目弹性”法则的支配下，许多应该政府负责兜底的项目，采取“不能给钱给政策”，方法，“堤内损失堤外补”。转嫁给其他接受医疗服务的病人身上。政府兜底的包袱卸下了，病人的负担上去了。
1986年中国各级政府财政卫生拨款122.23亿元，占当年中国卫生总费用315亿元的38.69%，2003年，中国卫生总费用6584.10亿元，按照1986年的比例，政府财政拨款应该是2547.38亿元，实际是1116.94亿元，卫生部门为政府节省了1430.44亿元。卫生部门的钱从何处来？就是“不能给钱给政策”从病人那里收来的。人均110元。占当年人均卫生费用509.50元的21.61％。看病那能不贵？
财政部门可能不领卫生部门的情，我是没有给你钱，你不就是缺200亿么，我给你政策没有让你收这么多的钱，你多收200亿不就够用么。卫生部门不服，我是只缺200亿，可是，我要得到200亿的纯收入，我就必须多收1000亿。发改委系统和财政部系统一句话给政策，卫生部门多收的1430亿，增加了医药产业的销售额，增加了医疗器械产业的销售额，财政部门200亿不给了。皆大欢喜。可是病人不高兴。劳动福利部门有意见，批评卫生部门对医改不配合。
我认为这是我国医院看病难、看病贵的第一个原因。政府应该承担经济责任的领域，政府没有尽到应尽的责任。如果不加以制止，政府继续“不能给钱给政策”，我国医疗服务系统就有可能走上市场化的危险。
第二 在市场经济中，政府应当承担宏观调控责任的领域，政府没有负起责任。我国医疗运动场是一个没有裁判员的运动场，或者确切的说，只有一个不称职，不负责任的裁判员的运动场。我们说，在医疗市场上，政府要发挥主导作用。这段话太长了，英语国家用一个十分简练的语言表达。就是“受管理的保健”（managed care），有管理的竞争（managed competition）。我们的医疗市场，是一个没有管理和监控的医疗市场。首先，我们的病人没有“家庭医师”。不是说每个家庭都要雇医师，而是说，在医疗市场上，由于信息不对称，病人在采购医疗服务的时候，容易上当受骗，筹资人不到位，也容易上当受骗。需要有家庭医师好像律师那样保护消费者病人和筹资人政府保险局的利益。我们国家现在没有“医疗律师制度”。其次，我们的医疗市场上，没有“医疗费用的守门人”。在医疗服务运动场上，有前锋和中锋，就是没有守门人。我们的病人没有“家庭会计师”。我们国家现在没有“医疗会计师制度”。应该说，如果我国医疗运动场上有了“医疗律师制度”和“医疗会计师制度”所谓“项目弹性”法则就发挥不了作用，卫生部门就不可能替政府节省了1430亿元的经费。“医疗律师制度”和“医疗会计师制度”就是“受管理的保健”（managed care）的精髓。
“受管理的保健”（managed care）谁发明的？据我考察，是中国人发明的。后来传到美国西海岸，最后在英吉利生根发芽结果。在美国西海岸，“受管理的保健”最初叫健康维持组织（HMO），后来发展为“可选择的卫生服务提供者组织”（PPO）。后人将其归纳为“受管理的保健”（managed care）。后来被美国卫生经济学家Enthoven从理论方法上提高为“有管理的竞争”（managed competition）。美国发明了，可是美国是一个自由化的国家，市场化的国家，所以，推行“受管理的保健”（managed care）比较困难。克林顿及其夫人按照Enthoven的思路提出的方案在美国没有成功；英国医疗服务不是市场化的，现在叫做“内部市场”，就是政府主导的市场。Enthoven的设计在英国女强人撒切尔夫人的领导下取得成功。希望中国也有女强人领导卫生改革。
发明“受管理的保健”的中国人就是国有企业医院和卫生所；再就是公费医疗门诊部和公费医疗医院。这不是我说的，是美国加州大学HMO 专家LUFT教授说的。LUFT教授亲自对我说，美国凯撒公司发明的HMO的原型是中国国有企业的劳保医疗医院和公费医疗医院。这些医院的医师代表病人和公司的利益既保护病人健康权益，又担任病人和公司的医疗费用守门人。我国城市医疗保障系统的改革据说成绩显著，我国国有企业体制改革要把国企医院剥离改制，这据说对于国有企业公司制度的完善十分必要。但是，有一条意见需要考虑。国企医院和卫生所过去曾经发挥的医疗消费者权益保护者和医疗费用守门人职能将来由谁承担？一个缺乏医疗消费者权益保护者和医疗费用守门人的医疗市场必然是一个医疗费用失控和医疗纠纷失控的无序市场，一个宏观失控的医疗服务市场。在英国，社区卫生服务和全科医师发挥医疗消费者权益保护者和医疗费用守门人的作用，我国的社区卫生服务和全科医师在现有制度下不能有效发挥这些作用。
现在的问题是我们的政府是否有监控医疗费用的动力。卫生部有监控医疗费用的积极性吗？财政部有这个积极性吗？发改委有这个积极性吗？公立医院有这个积极性吗？有控制的方法吗？没有全科医师这个“医疗律师”和“会计师”，没有以循证医学为依据制订的规范性的治疗常规标准，全科医疗律师和专科医疗法官之间缺乏法庭辩论的依据。怎么控制医疗费用？怎么控制医疗纠纷？没有上述制度建设，医疗市场的监控怎么加强？没有一个健全的医疗服务双向转诊体系，就不可能有规范有序，经济有效的医疗保障系统。不掌握双向转诊医疗服务体系的医疗保障局，只有把责任推卸给别人的本事，绝对没有监控和合理使用医疗服务费用的能力。所以，当年政府把社会保险委托劳动部负责就是一大失误。财政部就比较明智，在1980年公费医疗费和卫生事业费分家的时候，他们坚持卫生部一定要负责管理公费医疗经费。卫生部计划财务司就是不接。后来没有办法，由卫生部政策法规司代管。
卫生部计划财务司为什么不愿管理公费医疗？有一位计财处长一语破的。他说，公费医疗越超支，医院的日子越好过，你这个书呆子研究控制公费医疗开支做什么？所以，如果委托卫生部管理社会医疗保险费，卫生部第一是不接任务，如果一定要他管，他的积极性来了，医疗费用急遽上升的趋势必然得到有效控制。全科医师发挥医疗消费者权益保护者和医疗费用守门人的制度马上建立。控制医疗费用就成为医院院长的责任状。医院科室承包就不再是承包收入增长幅度，而是承包控制收入增长的幅度。
总之，劳动部负责筹资，卫生部负责支付是有效控制社会医疗保险费用和个人医疗费用的有效措施，是克服医疗市场化的有效手段。
第三，在政府“不能给钱给政策”的大气候下，我国医疗服务开展了无人管理下的剧烈竞争。蛋糕越做越大；看病的人越来越少；大医院越办越富；中小医院越办越穷。在这种形势下，有那么一些勇敢分子在地方政府的主导下，开始走上有偿转让医院的道路。这是逼上梁山。官逼民反，民不得不反。口头上替天行道，难免有些打家劫舍的行为。我们在理论上不赞成，方法上同情，操作上给帮助。不要说人家一卖了之；人家是不得已而为之，为了医院开门病人可以看病，医师护士能够开支，卫生局长和县长忍痛割爱。我们不愿意在人家的伤疤上再加盐水。不要说人家败家子，人家的国有资产非但没有流失，连无形资产在内回收了4个亿。退一步说，不破不立，有破有立，温州模式一度被人们骂的狗血喷头。现在怎么样？农民企业家出资办公益事业，造飞机场。总之，私有化市场化的帽子不要随便发。据传，现在不少地方采取不声张的方法，悄悄的做。地方党委讨论决定，政府领导人承担责任。就是不说。卫生部门信息失灵。
怎么办？加快建立适应市场经济环境的，保障群众基本医疗为主体、适应群众不同需求的城市医疗服务体系；采取的办法是进一步深化城市医疗服务体制改革。希望办公厅文件尽快发出，统一思想、统一行动。
第四部分 克服公立医疗机构运行机制市场化倾向
高强部长七一报告指出，公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化。我们认为这个判断比较准确合理。要保护群众改革的积极性，不要任意乱扣市场化的帽子。市场化主要发生在公立医疗机构，而且主要发生在运行机制上。而且其程度有限，有市场化的倾向而不是已经市场化。
现在要问，我国公立医院运行机制出了什么问题？我认为，从医院内部探讨，就是“医院收入指标分解落实到人”。就是“结余留用”“结余发奖”。用经济学语言，就是“积极推行各种形式的承包责任制”。医师开一张做CT检查的处方，就可以得到相应的报酬，“医院收入和医师的报酬挂钩”。现在公立医院都有一个部门，叫做《经济管理办公室》。办什么公？就是算这笔经济帐。这个经济杠杆调动了千军万马。这就是“不能给钱给的政策”。政策的威力十分大，公立大医院的业务收入节节高。今年一个亿，明年二个亿，后年四个亿，业务收入成几何级数增长。后果就是看病贵。本人的这个批评又一次打到院长和医师身上。其实，院长和医师情有可原，他们是执行了错误的政策，又一次做了替罪羊。应该谁给错误政策谁负责任。
在改革开放之初，公立医院开展经济管理改革，政府对公立医院实行“定额定项补助，结余留用”的政策，留用的结余可以发放奖金。奖金是超额劳动的报酬，多劳多得。为了评价医师护士的劳动绩效，设计了许多指标，叫做双百分评奖。但是，有一条规定，就是医院收入指标不得下科室。当时哈尔滨市第五医院有人主张医师看一个门诊给一毛钱奖金，就有人不同意，认为这是“医院收入指标下科室，挂钩到人”，后来研究认为，这里没有收入指标，属于计件工资性质。哈尔滨医科大学普外科实行“计划治疗，医疗评定，考核发奖”，评定的标准叫做“标准病种有效出院医疗费”。如果收费超过标准，在医疗评定时不仅要批评，还要扣分，意味着奖金减少。在这样的运行机制下，不必需的医疗技术和大处方没有市场。可是到了1987年，卫生部新领导把积极推行各种形式的承包责任制作为卫生部改革政策的第一条。各地公立医院纷纷贯彻执行。也有消极抵制的，比如牡丹江市就实行政府和医院签订责任状，医院和科室签订责任状的办法。责任状不包括收入指标。几年以后，中央领导批评医院承包责任制。卫生部领导再也不提承包责任制了，但是，公立医院偿到了承包的甜头。承包责任制改头换面继续执行。什么名称都有，就是不叫承包。换汤不换药。医院和医师的行为已经不可回头的改变了。局长和院长不利用这个运行机制，就当不了这个局长院长。所以，解决制止医院实行各种名称的承包责任制是转变医院运行机制的前提。现在，公立医院的职工利益行为模式的改变要有上方宝剑。这个上方宝剑就是控制职工报酬总额。实行工资总额承包。工资总额和医院收入、科室收入脱钩。医院和科室的工资总额取决于医院全面综合预算和科室项目预算。有预算有项目就有工资，没有预算没有项目你做的是无用功，没有工资额度。工资总额超预算的公立医院，要按照超额工资的一定倍数扣发全面预算额度。工资总额超预算的民营医院，超额工资部分征收单位累进所得税。全面综合预算和科室项目预算只有工资额度，没有职工人数额度。同时实行全员聘任制，档案工资和聘任职务工资脱钩。
为了确保上述改革措施的落实具有可行性，政府对公立医院的改革思路必须到位。高强部长说，由于财政投入很少，使相当多的公立医疗机构仅保留“公立”的外壳，内部运行机制却出现了市场化的倾向。这是图虚名而不求实效。今后改革的基本思路是，由政府制订统一区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务，其余的公立医院可引入市场机制，吸收社会资金，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构。对保留的公立机构，一是数量、规模要适应群众基本医疗和公共卫生服务需求，不能“卖光”、“改净”；二是运行机制要体现公益性质，完善保障措施。政府要控制公立医院的收费标准和收入规模，不鼓励创收。支出要由政府科学核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制。希望这种经济机制到位。在目前我国财政实力允许的范围内，公立医院有进有退。退到什么程度才能保障不退的公立医院能够实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制需要通过科学测算，专家评估。
现在进一步要问，从医院外部探讨，公立医院运行机制出了什么问题？我认为，从医院外部探讨，要谈谈财政部门和物价部门之间扯皮的问题。在上个世纪九十年代，我国市场通货膨胀。物价指数达到两位数。什么物价都在涨，就是医院的收费价格不许涨。卫生说，宾馆、饭店、理发、洗浴都调整收费价格，为什么就是卫生不许调整收费价格。物价局理直气壮地说，你卫生凑什么热闹。你有财政拨款，他们没有财政拨款。他们不调整就要倒闭，你的收费价格不调整不要紧，财政能够见倒不救吗？有困难财政解决。如果把财政也请来讨论，财政和物价也扯皮。找到政府领导，因为当时控制物价是政府迫切任务，财政扯皮扯不过物价。物价部门还有一个道理，叫做老项目老价格；新项目新价格。老项目就是过去就有的医疗服务收费项目，比如挂号费、住院费和手术费等等。这些项目一直就有，现在如果调整收费价格，就发生一个价格上涨的指数。影响物价部门的工作业绩。所以，坚决不能调整收费价格。新项目就是新采用的医疗技术项目。比如CT、核磁共振等等。过去没有这个项目。物价部门可以开恩，医院是补偿不足，要给调整收费价格的政策；这些新项目可以按照成本收费。甚至可以赢利。新制订的收费价格没有参照系，价格没有上涨。物价局的工作绩效不受影响。你看，物价局政府就是这样发挥政府主导作用。谁说政府政策失灵，政府的政策灵得很。市场机制作用的结果医院收入增加，病人负担上升，资源严重浪费。到了90年代后期，市场需求不足，政府的责任是扩大内需，市场价格疲软，出现价格指数负增长局面。你让企业涨价，他也不涨。这时候物价部门想到医院。哎，照顾你们，可以调整医疗收费价格了。于是医院的收费价格开始调整，病人为了治病不能不听医师分咐。信息不对称，医师要骗骗病人太容易了。于是医疗收费急遽上升。在一般市场一片疲软声中，医院一花独放，效益大增。最后一个药品价格虚高定价，也是物价局的政绩。药品虚高定价是药品加成率惹的祸。药品价格越贵越好卖。便宜的药品没有销路，真是天下奇闻。所以，要扭转医院的运行机制，必须全面调整医药收费价格体系。改变医师处方和药品消费的经济关系。你开一张处方100元的药，你付出的劳动和你开一张10000元的药所付出的劳动是相等的。凭什么开药费100元的处方只收15元加成费，而开药费10000元的处方却可以收1500元的加成费？
总之，调整药费收费办法，取消药品加成率收费法，实行处方费收费法，并且，使药费收入和医务人员收入脱钩，药费收入指标不得下科室不得承包到人，是转变公立医院运行机制的合理措施。
总之，只要在正确有效的发挥政府主导作用的同时，正确有效的利用市场机制，我们一定能够克服公立医疗机构市场化倾向，提高医疗卫生事业的绩效，完成医疗事业适应市场经济环境，健康发展的光荣任务。千万不要被那些鼓吹计划经济优越性的貌似有理的奇谈怪论拖着我国向社会主义市场经济康庄大道前进的步伐。
第五部分 医疗费用的宏观总量结构分析和控制对策
中国卫生总费用过猛增长趋势分析
国际上通常通过卫生总费用测算结果从宏观上评价医疗费用增长趋势。主要评价指标是卫生总费用占国内生产总值的比重，特别是卫生总费用增长对于国内生产总值增长的弹性系数。简称卫生费用收入弹性系数。
卫生总费用占国内生产总值的比重＝（卫生总费用/国内生产总值）×100％
卫生总费用增长对于国内生产总值增长的弹性系数
卫生费用收入弹性＝（卫生总费用增长％/国内生产总值增长％）×100％
据卫生部卫生经济研究所中国卫生费用核算小组测算，从1978年到2003年，卫生总费用占国内生产总值的比重从1978年的3。04%,上升到1988年的3。27%，10年增加了2。3个千分点；但是，从1988年到1998年，上升为4。7%，10年增加了23个千分点。特别是1998年到2003年5年，上升为5。62%,5年增加了9个千分点。
卫生总费用占国内生产总值的百分比有上升趋势是国际普遍规律。反映卫生总费用的增长快于国内生产总值的增长，用经济学术语说，叫做卫生费用的收入弹性大于1。美国著名卫生经济学家纽豪斯认为收入弹性大于1的产品或劳务属于豪华奢侈品，不是生活必需品。至少其中有一部分是豪华奢侈品，而且这部分豪华奢侈品增长比较快。具体分析卫生费用，就提出卫生费用中有一部分是必需品，叫做必需的卫生服务费用，在国内称为基本的卫生服务费用（英语都是expenditure of essential health services）；另外一部分叫做非必需的卫生服务费用。这些非必需的卫生服务费用，就是豪华奢侈的卫生服务费用。在国民收入水平低的时候，这个豪华奢侈的卫生服务费用水平比较低，那时候，人们舍不得化钱，到了国民收入提高的时候，人们开始舍得化钱了，收入越高越舍得化。所以，促使卫生费用收入的弹性大于1。
卫生部对我国卫生总费用连续进行25年的测算，发现我国卫生费用收入弹性如图所示：
看病贵的宏观总量结构分析
看病贵这个微观结论已经可以得到大量数据和事实的证明。现在要问，看病贵是总量过大还是结构不合理。如果说是总量过大，那么，费用控制的目标就是进行总量控制。如果不是总量过大，而是卫生费用筹集分配和使用上结构不合理，那么费用控制的目标就应该是区别对待，进行结构调整。
作者根据卫生总费用测算的历史和现实数据试图对这个问题进行分析。
中国卫生总费用是偏多了还是偏少了。我们不好和发达国家比较。比如美国，卫生总费用已经高达国内生产总值的15％；加拿大也高达10％；英国8％；日本8％。2002年我国是5.5%。和我国历史比，1986年，我国卫生总费用占国内生产总值的3.1％。世界上许多国家的统计，卫生总费用占国内生产总值在比重，都有上升趋势。加拿大对卫生费用的控制是比较好的，他们的卫生总费用占国内生产总值的比重平均19年增加一个百分点；美国过去费用控制不好，20世纪90年代管理保健，卫生费用占国内生产总值的比重从14％上升为15％，也是1个百分点。我国20世纪初，卫生费用占国内生产总值的比重大约3％，90年代4％，现在5％，2002年达到5.5%,稍为高了些，群众就反映看病贵。2002年如果不是5.5%,而是5.2%,能够少花322亿元，人均少花25元。占人均卫生费用450.75元的5％。总量控制仍然需要进行，但是，问题不大，好解决。
主要问题是结构问题。从筹资、分配和使用分别讨论。
筹资上看，卫生总费用筹资三大块，政府、社会和家庭。1982年，政府筹资占卫生总费用的38.86%;1992年下降为20.84％，2002年下降为15.69％。1982年，家庭筹资占卫生总费用的21.65％，1992年上升为39.81％，2002年上升为57.72％。简单的说，看病花100元，1982年家庭花21.65元，政府花38.86元，其余是单位花的。现在，政府花15.69元，家庭花57.72元，其余是医保花的。所以看病贵。2002年，如果按照1982年的比例政府出钱的话，政府应该出2250亿元，现在政府只拿了908亿元。少拿了1342亿元。如果家庭按照1982年的比例拿钱，只需要拿1253.54亿元，现在家庭拿了3342.14亿元，家庭多拿了2088.6亿元，人均多拿160元。看病怎么能不贵？政府给医院的钱少了，医院怎么办？政府说，不能给钱给你政策。就是设法从群众那里多收钱的政策。所以，看病贵不是市场行为，是政府行为。是政府行为考虑不周。
从分配上看，1990年，卫生总费用的32.76%用于城市医院；2003年，卫生总费用的51.16%用于城市医院。1990年卫生总费用的10.81%用于县医院；2003年卫生总费用的8.19%用于县医院。1990年卫生总费用的10.62%用于卫生院；2003年卫生总费用的7.23%用于卫生院。1990年卫生总费用的20.93%用于门诊部所；2003年卫生总费用的11.92.%用于卫门诊部所。说明政府政策的导向是加强城市医院、削弱农村和基层的社区卫生服务。医疗机构之间的竞争，胜利者是谁？病人看病需要往那里跑？除了付看病的钱外，还需要支付多少车马费、食宿费和红包费？政府给公立医院和卫生院用于准公共产品兜底的拨款呈明显减少趋势，1978年，公立医院政府拨款占卫生总费用的7.42%,1988年减少为5.66％，1998年减少为2.45%,2002年减少为2.77％；1978年，公立卫生院政府拨款占卫生总费用的5.33%,1988年减少为2.43％，1998年减少为1.16%,2002年减少为1.02％。可见公立医院卫生院基本上已经断奶，要依靠市场的五谷杂粮。
从使用上看，1990年，卫生总费用的75.39％用于医疗服务，25.91％用于住院服务；2000年，卫生总费用的80.25％用于医疗服务，32.57％用于住院服务；2002年卫生总费用的81.77％用于医疗服务，33.60％用于住院服务。说明卫生部门重治轻防的情况进一步恶化，卫生资源的配置明显的不合理。在医疗费用中，城市居民医疗费用从1992年的382.62亿元增长为2002年的2826.62亿元,增长了6.39倍；城市居民住院费用从1992年的169.14亿元增长为2002年的1461.94亿元,增长了7.64倍；城市居民门诊费用从1992年的213.48亿元增长为2002年的1364.68亿元,增长了7.07倍；农村居民医疗费用从1992年的540.08亿元增长为2002年的1937.86亿元,增长了2.59倍；农村居民住院费用从1992年的182.82亿元增长为2002年的735.87亿元,增长了3.03倍；农村居民门诊费用从1992年的357.26亿元增长为2002年的1201.99亿元,增长了2.36倍。上述数据反映城乡居民医疗费用使用上的不公平性进一步扩大。
卫生总费用上述数据分析揭示的问题说明，我国从上世纪90年代以来所进行的卫生改革收效甚微，我们的改革缺乏系统分析和论证，头痛医头，脚痛医脚。为了解决某一个问题采取的政策，没有认真研究会在别的系统发生什么影响。减少公立医院拨款的比重，增加对公共卫生的投入，动机是好的，效果不好。减少公立医院拨款的比重必须同时解决不要过多增加病人负担的问题。对医院拨款的比重减少了，公共卫生的拨款增加了吗？数据说明，公共卫生的拨款的比重并没有增加。卫生院不是医院，减少卫生院的拨款没有科学依据。减少公立医院政府拨款必须出师有名，具有科学依据。如果医院承担社区服务的任务，防治保康健康教育都做，对他减少拨款也缺乏依据。减少拨款要同时提高医院的自我发展能力。妥善解决医院多渠道筹资问题。在缺乏充分准备的情况下不经过科学论证，鲁莽行事，损害群众利益。公立医院的职工要有志气，缺了鸡蛋照样可以做槽子糕。没有财政拨款，医院就办不好吗？自收自支自我发展照样前途光明。不过有言在先，将来有求于我们的时候，对不起，签订合同、等价交换。不履行合同法院见。卫生部门的公务员也不必左右为难，不必大声疾呼市场化了，私有化了，一卖了之了。说多了，暴露自己无能为力。要相信群众相信党。我们基层的卫生干部是好样的。温州怎么样？卫生工作很好。温州人自己打天下，台州人紧紧跟上。浙江江苏形势大好，河北河南悄悄的干。中国医院院长要自强不息、奋斗不已。总有一天会打出自己的天下来。
豪华奢侈的卫生服务费用
卫生总费用既包括居民生活必需的卫生服务费用，也包括居民非必需的豪华奢侈的卫生服务费用。政府对必需的卫生服务费用承担兜底责任，政府对豪华奢侈的卫生服务费用不承担经济责任。
豪华奢侈的卫生服务费用采取什么形式？第一，叫做福利性保险性的卫生服务。过去收入低，穷人不参加保险，政府办不起医疗救助，随着经济条件的改善，家庭和政府有钱了，参加保险了，办医疗救助了，于是有相当大的一部分居民看病可以不用支付医疗费，医疗费用由第3方支付。就是说，医师和病人都不用付，由保险公司和政府付。这样一来，医师和病人一条心倘开口化钱，发生大量医师诱导的病人认可的非必需的医疗服务费用。第二，叫做辩护性医疗服务费用。什么叫做辩护性医疗技术？什么叫做辩护性医疗服务费用？大家知道，随着现代技术进步，医疗技术突飞猛进，医疗风险也突飞猛进。医师对自己采取的诊断和治疗措施的风险不可不防。否则一旦发生医疗纠纷，病人告到法院，医师必须举证替自己辩护。即使不发生医疗纠纷，医院医师看病，没有看好，诊断错误，治疗错误，说明你没有水平。以后不上你这里看病了。所以，医院和医师都有那么一种职业习惯，就是往各种可能的危险思考，你是否有什么大病重病没有发现，病人感冒发烧，他会怀疑是否有重病，要给你好好检查。
所以，卫生经济学认为，不必需医疗费用急遽增加的根本原因是医师和病人的行为导向有问题。解决医师和病人的行为导向，解决医院院长的行为导向，卫生局长的行为导向，是控制医疗费用不必需的增长的惟一根本对策。要使卫生局成为医疗费用控制型卫生局；医院成为费用控制型医院；医师成为费用控制型医师；病人也是费用控制型病人。需要运用行政措施和经济杠杆改变他们的行为和动机。
共付制和预付制
现在采取的最有效的费用控制措施是病人承担部分医疗费用的共付制。美国在开始推行共付制的时候，议会不同意，认为病人共付影响服务的利用，进而影响病人健康。美国兰德公司请来哈佛大学教授卫生经济学权威纽豪斯主持“医疗保险”实验性研究项目，经过7年现场实验，纽豪斯得出结论，认为病人共付对服务利用有影响，对病人健康没有显著影响，对于控制医疗费用有积极影响。于是，美国各地的医疗保险普遍采取了共付制。现在我国的医疗保险也采用共付制。
世界各国采取不同的方法试图改变医师的行为，使其有利于控制医疗费用。美国采取健康维持组织（Health Maintenance Organization）的方法，由保险机构和卫生服务提供者医师和医院签订承包合同，按照参加保险的人员数向医师和医院支付服务费用。通常称为按照人头数预付医疗费，按照承包人数实行总量控制。这个方法道理不错，但是病人没有选择自由。医师和医院一旦承包，就可能发生垄断行为，应该提供的服务他也可以不提供，以便节省医疗费用。我国的企业劳保医疗也是如此。企业按照职工工资的5.5%给企业医务所或医院提取劳保医疗费用，节余留用超支不补。控制费用的目的是达到了，但是，职工受到不公平的待遇，应该用的药不给用，应该转诊不转诊。财政厅也要求省立医院承包公费医疗经费，财政厅按照公费医疗享受人数，按照计划定额给省立医院拨付公费医疗经费，节余留用超支不补。医疗费用是控制了，病人有意见，省医院得罪人，所以从卫生部计财司到地方卫生局都不赞成地方公立医院承包公费医疗经费。美国的健康维持组织也是如此。后来美国对健康维持组织进行改革，病人有选择医师和医院的自由。不叫健康维持组织，改名为可选择的卫生服务提供者组织（Preferred Provider Organization） 。保险机构列出许多定点医院和定点医师，病人可以自由选择。我国现在也是如此，病人可以选择医院和医师。但是也有重大差别。美国是病人选通科医师；通科医师选医院。我们是病人想怎么选就怎么选，没有双向转诊制度。在美国，只要不是急诊，病人就必须由他的通科医师给他选医院和专科医师。这样就克服了病人的盲目性，有病乱投医。这叫做双向转诊的总额预付制。
我国社会医疗保险局不采取双向转诊的总额预付制，我们的医疗保险局瞧不起通科医师和社区卫生服务，他们选大医院做定点医疗机构，病人头痛感冒也去医科大学附属医院，在北京也可以去协和医院。造成大医院门庭若市，社区医院门可罗雀。医疗费用哪能不贵？大医院的医师说，你这个病人我不认识，你过去得过什么病我不知道，社区医院费用低你不去，上我这个大医院来看病不怕贵，你一定病得不轻，要好好检查。你贫血应该做血常规，你呕吐要做胃镜、肠镜，是不是再做个CT？从大医院的医师的观点认识，这样检查没有错，不检查万一有问题，你这个大医院都不检查，都检查不出来，什么水平！有了这样的行为动机，医疗费用怎么不高？ 我国仍然采取服务项目付费制，也称后付制，确切说是现付制（Fee for services）。因为病人有充分的选择自由，他可以到处乱跑，根本不可能实行总额预付制。
美国控制医院费用的方法叫做按照疾病分类付费制。美国的医师不是医院的职工，他们和医院的关系好象剧院和演员剧团的关系，合同关系。病人有病首先找通科医师，通科医师认为应该入院治疗，他替病人选择专科医师，专科医师认为应该住院，他选择医院，如果医院同意入院，这个病人才能去住院。住院前，保险公司的医疗组人员和专科医师、通科医师以及医院的护士长商量住院治疗计划。然后病人才能入院。我们的医院和医师是一家人，专科医师说了算，根本不用根保险公司医疗组和通科医师商量。专科医师权力这么大，医疗费用哪能不贵？进一步，美国住院不实行服务项目付费制，实行按照疾病分类付费制。叫做病种预付制。总额是一定的，做阑尾手术1000元，不论你住几天用多少药，做什么检查都是1000元。另外专科医师和通科医师都希望病人按时出院，希望病人快出院医师可以到他们家庭去随访，请病人去他们的诊所治疗，所收的费用归医师。医疗费用自然得到控制。
加拿大的办法十分简单有效。加拿大医疗保险归卫生部所属保险局控制。他们每年同医院和医师协会签订合同，总量控制。实行总额预算制。比如，去年医师协会会员一共化了100亿元，今年按照国民生产总值的增长，职工平均工资的增长，物价的变动确定一个增长率，比如5％，那么今年付给你医师协会的医疗费用总预算就是105亿元。如果实际支出不到105亿元，那么节余在你们会员当中按照比例分配。如果超支了，超支部分从明年的预算额度内支付。医院也是如此，去年的决算是多少，今年乘一个系数，比如10％。医院在预算就算出来了，也是节余留用超支不补。加拿大卫生费用占GDP的比重只有7％左右，他们认为自己控制得好，引以为荣。美国不服气，他们说，加拿大的百姓排队做手术，排队住院。病人在国内得不到及时治疗，不得不到美国来治疗。加拿大的卫生费用比重现在也上来了，占GDP的10％。也没有什么值得吹的了。
英国过去和加拿大采取相似的控制费用方法。就是总额预算制。现在英国采取了美国的方法，也是可选择的卫生服务提供者组织（Preferred Provider Organization）。不过英国不是保险公司办可选择的卫生服务提供者组织，而是由卫生局办可选择的卫生服务提供者组织，管理全体国民的医疗费用。英国不实行医疗社会保险，从投保人那里收医疗保险费，他们是把医疗费纳入税收项目。收到的医疗附加税归口卫生部支配。卫生部不办医院，他替全体居民从医院那里购买卫生服务，卫生部和医院之间是市场买卖关系。英国说这个市场和一般市场不同，它是内部市场。首先他的规模是由政府决定的。政府收了多少医疗附加税，医疗服务市场就有多大的规模。其次，这些医院的财产是国有的，他们是公立医院，所以，这个买卖发生在政府卫生局和公立医院之间。都是政府自己人。他们控制费用的办法是：第一，政府额定平均每年每一个居民的全科医师费用，居民自己选择全科医师，全科医师按照在他的诊所注册的居民人数可以按照定额从卫生局领到自己的劳动报酬和定额门诊费用。全科医师还可以从卫生局那里按照注册人数领取一笔居民住院医疗费。全科医师可以用这笔费用给在他的诊所注册的居民到医院治病。超支可以向明年滚动，节余归居民今后使用，就是说，全科医师无权把这笔医疗经费的节余归己。病人有选择全科医师的自由，但是，选择医院是全科医师的责任。全科医师对居民拥有的医疗费用的合理使用承担责任。在医院和专科医师的眼里，全科医师是卫生局和居民的医学顾问和医疗费用的守门人。医院虽然是公立的，但是，政府不承担经营责任。政府和信托公司签订委托经营的合同。经过多年经营，信托公司也对医院投资，医院就成为公私合伙制医院，如果日子过得好，国有资本可以逐步退出。医院仍然是非营利制，但是，信托公司是营利制，
医疗费用控制方法对策研究
通过对各国医疗费用控制方法的研究，联系我国医疗服务领域的实际，我们应该采取的对策如下：
第一区别什么是必需品医疗服务费用，什么是非必需的医疗服务费用。国务院办公厅文件主张政府对基本医疗服务承担责任。什么是基本医疗服务？从理论上讲，必需品医疗服务才是基本医疗服务，非必需品的医疗服务，病人享受优待的医疗消费、医师诱导的医疗消费、医师辩护性医疗消费不能列入基本医疗。解决办法就是1，设计标准病种有效出院医疗费最高限额，对非标准病种有效出院医疗费参照标准病种费用×加减系数确定。2，建立法定转诊制度，对不同等级医院设计转诊程序，没有下级医院转诊单的非急诊病人，上级医院不得收治，没有转诊证明的医药费单据，社会保险局不予报销。3，建立医疗费用守门人制度注册上岗，设计医疗费用守门人资格标准，进行守门人上岗前的培训。医院转诊单除了需要合格的医疗机构盖章外，必需有注册号码的守门人盖章。病人住院治疗服务的合理性和费用的合理性需要得到医疗费用守门人的确认。没有得到守门人确认的收费要求不合法，病人可以拒付。病人有权自由选择了解自己健康状况的守门人。
第二从经济机制上转变医师的费用意识。1，医院的医师成立医师协会，成为医院内部的独立核算单位。医师协会和医院签订合同，实行聘任制年薪制，任期可长可短，薪金可高可低。可以双向选择。不仅可以确保医师合理补偿，而且可以转变医师的费用意识，因为医师和医院的收入没有直接经济联系。
第三卫生部门职能转变，不再担任政府所属医院出资人职能，按照国资委的体制模式组建公立医院管理中心，管理中心行政上隶属卫生部门，经营管理上独立自主自负盈亏今后，卫生部门不再直接代表医院和医师利益；由医院协会和医师协会分别代表医院和医师利益。公立医院不再具有卫生部门保护伞；卫生部门在监管公立医院时不再担心自己“里外不是人”。卫生部门可以组建医疗机构监管大队上岗执法，铁面无私。医疗费用过快增长，病人不堪重负，应该就医不就医，应该住院不住院的困境一定能够克服，医疗服务筹资公平性利用公平性和分配公平性的政策目标一定能够实现
第六部分 我国公立医院体制改革的基本思路
高强部长指出，近年来，城市医疗服务体制改革取得了一定的进展，但从整体上看，成效不够明显，存在不少突出矛盾和问题。主要是：公立医院运行机制存在问题，公益性质淡化；社会资源进入医疗服务领域不畅，发展不快；医疗服务监管薄弱，社区卫生服务发展缓慢，群众看病难、看病贵的问题仍很突出。高强转述温家宝总理最近批示：要把解决群众看病难、看病贵的问题作为深化城市医疗服务体制改革的一项重要任务。为城市医疗服务体制改革指明了方向。
高强认为世界上主要国家的医疗服务体制，大体分为两类：一是欧洲发达国家的高福利型，居民医疗服务基本由政府包下来；二是以美国为代表的社会保险型，居民医疗服务主要由个人和企业担保解决，政府对儿童和老人给予适当补助。高强部长明确表态，这两种类型都不适合中国国情。欧洲的高福利型，我国政府背不起；美国的社会保险型，我国居民缴不起。中国的医疗服务体制改革必须走适合中国国情的道路。这是中国政府对世界卫生组织和发展研究所合作研究课题报告建议的回答。
高强报告最精辟的分析是指出，目前我国的医疗服务机构的90%以上为公立医疗机构，如此庞大的公立医院规模与经济发展水平和财政承受能力存在很大矛盾。“手中无把米，叫鸡都不来”。由于财政投入很少，使相当多的公立医疗机构仅保留“公立”的外壳，内部运行机制却出现了市场化的倾向。这是图虚名而不求实效。今后改革的基本思路是，由政府制订统一区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务，其余的公立医院可引入市场机制，吸收社会资金，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构。对保留的公立机构，一是数量、规模要适应群众基本医疗和公共卫生服务需求，不能“卖光”、“改净”；二是运行机制要体现公益性质，完善保障措施。政府要控制公立医院的收费标准和收入规模，不鼓励创收。支出要由政府科学核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制。中国政府对我国公立医院改制改造方向的设计思想终于亮相。具体内容和步骤如下：
第一步，制定统一区域卫生规划
公立医院改制改造的目的是为了适应建立社会主义市场经济的需要，合理配置和有效利用卫生资源。而资源的合理配置和有效利用的依据是什么？就是区域公共卫生服务需要和居民基本医疗服务需求，而区域公共卫生服务需要和居民基本医疗服务需求的判断标准是区域健康发展的目标。我国目前健康目标实现程度不理想，期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、儿童死亡率和传染病报告发病率指标进展缓慢，而卫生总费用增长速度加快，筹资公平性差，充分反映我国卫生资源利用和配置的绩效差。特别是公立医院运行机制出现市场化倾向所致。
区域卫生规划的制定和实施首先要强调统一性，实行在政府统一领导下全行业系统管理。其次，要克服把区域卫生规划的制定和实施作为单纯卫生信息系统的任务。规划的前提是形势情景的系统分析；系统分析的最后结果是确定一个地区的主要健康问题和解决这些问题的政策和策略。首先在卫生系统要统一意见，然后要上报政府和人民代表大会讨论作出决定。这样的规划才能够对各级政府和人民具有约束力和导向作用。其次，区域卫生规划的实施要有经济保证。就是要有政府预算的支持。
第二步，明确区域公共卫生服务需要和居民基本医疗服务需求
区域公共卫生服务是社会需要，就是说它不以居民支付能力为转移；因此它是公共产品，是政府责任。政府的财力有限，首先要保证区域公共卫生服务需要，然后，再量力而行为居民基本医疗服务需求兜底。基本医疗服务需求要以支付能力为依据。包括家庭支付能力和社会支付能力最后是政府支付能力。政府的支付能力要优先保障弱势人口的需要。基本医疗服务就是医疗服务中的必需品；非基本医疗服务就是医疗服务中的非必需品，就是奢侈豪华的医疗服务。其中最奢侈最浪费的医疗服务就是医师从自身利益出发人为的诱导的医疗服务。它打着基本医疗服务的羊头，卖的是非必需的最奢侈最浪费的医疗服务的狗肉。具有很大的欺骗性和危害性。
第三步，确定保留公立医疗机构的数量和规模
明确了什么是公共卫生服务需要，明确了什么是基本的医疗服务需求，特别是明确了政府有支付能力的财政实力，就能够确定要保留的公立医疗机构的数量和规模。首先要保留承担大量公共卫生服务的乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，包括社区卫生服务站和社区卫生服务指导中心即社区“医院”。希望大家注意单位名称的科学性和政策意义。千万不要把乡镇卫生院叫做乡镇医院；把城市社区卫生服务指导中心叫做社区医院。妇幼保健机构也要注意名称的科学性和政策意义。除了少数妇幼保健机构可以向爱婴医院发展外，大多数妇幼机构要作为我国妇幼健康促进机构列入公共卫生机构的系列。建议把传染病医院、精神病医院、结核病医院、地方病医院一概正名为防治院。预防为主扩大治疗。政府要大力发展为城市一亿多流动人口服务的平民慈善性医院。一部分城市二级医院可以主动向这个方向发展。
第四步，退出的公立医院改制改造成社会非营利或营利性医疗机构
执行医疗机构分类管理制度不严格，卫生部门将公立医院定为非营利性，享受政府补贴和免税政策，而对服务收费又失于监管；将民营医院定为营利性，照章缴税，又不给补贴，民营医院难以与公立医院开展公平竞争
第五步，确定保留的公立机构数量、规模，运行机制要体现公益性质，完善保障措施。
第六步，政府对公立医院实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制。
第七部分 大力吸引社会资源发展医疗卫生事业
需要大力吸引社会资源，发挥市场机制的作用，通过政府、社会、个人多渠道筹资的办法，发展医疗卫生事业。但是，经过十多年的医疗服务体制改革，这种局面并没有出现。据统计，目前我国公立医院拥有的床位、设备和医务人员等医疗资源，仍占到全国医疗资源的90%以上，多渠道办医的格局还没有形成。
社会资金进入医疗卫生领域比较困难的主要原因，
一是执行医疗机构分类管理制度不严格，卫生部门将公立医院定为非营利性，享受政府补贴和免税政策，而对服务收费又失于监管；将民营医院定为营利性，照章缴税，又不给补贴，民营医院难以与公立医院开展公平竞争；
二是卫生部门思想不够解放，一些大中型公立医院的股份制改造存在困难；
三是一些社会资金进入医疗领域的目的是追求利润，收费过高，不符合广大群众要求；
四是一些民营医疗机构，管理不善，用虚假广告误导患者，又缺乏优秀医疗卫生人才，群众不信任。
那些社会资金有进入医疗卫生领域的意愿
一是国有资本控股的混合所有制公司，比如上海华源集团，南京金陵药业集团，三九药业集团。
二是民营资本控股，国有资本参股的混合所有制公司，比如北京凤凰集团，北京中美华医集团。
三是外资和港澳台资本控股的公司。
四是公立医院附属的卫生产业集团公司，如上海市华山医院附属的医疗集团，北京同仁医院附属的医疗集团，南京鼓楼医院的管理公司，沈阳市东方医疗集团等等
五是国有医院的职工持股。
社会资金进入医疗卫生领域的途径
第一条途径就是直接举办民营医疗机构。现在各地政府对直接举办民营医疗机构态度积极，措施可行。关键问题是市场定位和迎接市场竞争的问题，就是医院营销问题。如果是营利性医院还有所得税、营业税和超额工资税问题。
第二条途径就是社会资本收购兼并国有医院和其他医疗机构。我国国有医院可以分为政府预算内的公立医院和预算外的国有医院。
政府预算内的公立医院整体转让的有金华九院；江苏宿城市人民医院等，政府预算内的公立医院股份制改造成功的有吉林省柳河医院。
预算外国有医院整体转让和股份制改造的案例比较多，具有代表性的是中美华医集团，他们以委托经营入手，经过管理层收购和战略联盟方式逐步建立多种形式混合所有制的医院集团。北京凤凰医院集团收购兼并北京建工集团职工医院，控股收购兼并燕山石化医院。进行股份制改造。
政府预算内的公立医院股份制改造采取两种形式，一种是职工持股，国有资本逐步退出。例如吉林柳河医院。另外一种是预算内国有资本转制为预算外国有资本继续留下，和社会上国资委的混合所有制资本合资成立有限责任公司。例如新乡市和上海华源集团的联合。
第三条途径是预算内公立医院对外投资组建国有股控股的混合所有制医疗集团，通过这些医疗集团新建或收购兼并其他医疗机构。公立医院对外投资组建国有股控股的混合所有制医疗集团的国有股主要是公立医院的无形资产。例如北京同仁医院、上海瑞金医院和华山医院、北京大学附属医院、南京鼓楼医院集团等等都在纷纷对外扩张。
第四条途径是公立医院投资举办卫生产业集团举办医疗周边企业。这些企业的资本由公立医院控股，企业的红利采取其他收入的方式进入公立医院财务会计帐目，用于发展公立医院事业。
第五条途径是卫生局组建医院管理中心。医院管理中心是独立法人，可以是非营利机构也可以是营利性的公司。医院管理中心受政府委托承担公立医院经营管理任务，医院管理中心可以吸收社会资本投入，可以受政府委托办理政府拨款和预算管理业务；可以对公立医院提供特许经营服务从公立医院收取特许经营管理费；可以采取租赁方式给公立医院提供实物资产；可以采取融资方式给医院提供资金。
最后，是否可以参考借鉴英国和加拿大的经验，在公立医院内部实行公私合伙经营。公私合伙经营也是合伙制，可以按照合伙制章程运作，继续保持公立医院地位。
第八部分：中国公共卫生投入及其绩效评价
本报告在宏观上对中国公共卫生投入及其绩效做一点另类的评价，希望得到各位关心中国卫生发展的朋友们的注意。中国以较少的卫生资源，维护了较高的国民健康水平。1996年全国卫生大会后，我国卫生改革和发展在纠正20世纪末医疗费用疾病负担过快发展而公共卫生费用增长速度迟缓问题上，是有所作为的，尽管困难仍然不少，但并不是不成功的。
中国卫生投入和公共卫生投入
改革开放以来，包括国家、社会和个人投入在内的全国卫生总费用大幅增长。现有的一些研究认为，在中国的卫生总投入已较高的同时，卫生系统存在严重的效率和公平问题。但是，胡鞍钢认为，中国以较少的卫生资源，维护了较高的国民健康水平。
本文作者同意胡鞍钢的意见
本报告希望综合分析各方面的观点和已有的证据，在国际比较的基础上，全面准确地评价中国卫生投入的状况及其效果。本文作者同意胡鞍钢的意见。我们的政策研讨必须采取宏观分析方法而不能采取微观分析方法，必须站得高，才能看得远。比如看一幅油画，如果带上老花镜就近去看，画得一塌糊涂。如果站得远些，情况就大不相同。拿坡伦的卫兵天天就近看统帅，会认为他的统帅是个小孩，什么也不懂什么也不会，就是看不到拿坡伦的作战天才。
本文作者试图就上述问题谈谈看法，发表一些意见。
首先确认一下，
中国卫生总投入是否已经较高？
中国卫生总费用研究课题组最重要的宏观结论认为，和我国居民健康发展成果相比较，我国政府和社会对卫生的总投入不是已较高了，而是严重不足。这个话不是官方说的，也不是由中国卫生总费用课题组说出来的，而是由世界银行在1993年度总报告和中国经济学论坛新秀中国国情研究所胡鞍钢教授在1999年说出来的。
胡鞍钢在广东高层次研讨会上说：
根据世界银行《1993年世界发展报告：投资于健康》统计，1990年全世界卫生总支出是1.7万亿美元，约占世界经济总量的8%。其中政府支出为1万亿美元以上，占卫生总支出的60%。发达国家卫生总支出占世界卫生总支出的87%。中国医疗卫生总支出为130亿美元，我认为这个数估计的还比较高，按照汇率计算只是占全世界总卫生开支比重的0.76%，就是不到1%。如果按照实际购买力平价计算（PPP方法计算），占世界总卫生支出比重的3%。无论按哪一种方法估计都反映了我国卫生国情的一个基本矛盾，即我们用世界大约1-3%的公共卫生资源，要解决世界上22%的人口，即12.5亿人口的这样一个庞大人口规模的医疗卫生健康问题。这是世界上从来没有的问题，或说是最艰难的问题，这并不亚于我国用世界上7%耕地来解决世界上22%人口的吃饭问题，而且又是一个带有根本性的长期性的制约矛盾。
我们从胡鞍钢的话引申出3个看法：
1 中国卫生总费用不是太多了，而是太少了。中国用世界上7%耕地来解决世界上22%人口的吃饭问题，说明耕地太少了；中国用不到世界1％的卫生总费用来解决22％人口的医疗卫生健康问题，说明中国卫生总费用太少了。所以，在21世纪初相当长的一段时间，卫生总费用应该继续保持发展势头。
这是宏观结论，不是微观结论
中国卫生总费用的数量规模不是需要控制，而是需要扩大。这是宏观结论，不是微观结论。在微观上，由于经济政策失误，制度和体制不顺，一部分卫生资源配置使用不当，效率低下；并使卫生费用正常筹资渠道不畅，非正常渠道泛滥成灾。
要控制的；要大幅度增加的
要控制的是那些不必要的诱导需求，要扩大的是满足居民有就医意愿，但是由于缺乏支付能力而受到抑制的基本医疗需求。要控制的是存在市场化倾向的那些挂羊头卖狗肉的，名不符实的城市公立医院的费用；要大幅度增加的是提供公共卫生服务的费用，包括社区卫生服务费用，疾病控制和妇幼保健费用，转移支付给弱势人口的医疗救治费用、合作医疗费用。
结论
公共卫生健康投资不是较高而是较低，必须大大增加。病人的疾病经济负担需要降低，要通过增加对弱势病人的公共卫生投入即医疗救治费用和合作医疗费用的办法来降低他们的疾病经济负担。
其次，确认一下，中国卫生投入的绩效是否低下？
卫生投入的绩效就是卫生的投入产出比。和计划经济时期比较，我国卫生的货币投入产出比明显下降。1979年，我们这些做了22年助教的知识分子每个月的工资只有62元；今天刚刚大学毕业的医师月工资1000元，我的学生做医院的教授月收入8000元，我的侄女做医院会计师月收入3000元。总之，货币价值上名义的投入产出比肯定比1979年差。即使这样，我们的学子仍然不断外流，去了美国和欧洲不回来了。什么道理？就是那里的卫生投入绩效比中国低得多。我的表弟在美国做医师，年薪20万美元，挂一个号200美元。所以，对中国卫生投入的绩效降低要做具体分析。对中国计划经济时期的卫生工作绩效也要做历史的实事求是的分析。我们不希望回到一根银针、一把草药和大学毕业生46元工资的时代。
货币价值的评价需要注意时间的可比性
计划经济时期，公立医院收费价格明显不合理，补偿不足赔本经营。政府用差额补助解决这个问题的同时造成医院不计成本，不讲效率。赔本经营吃国有资本的老本过日子。为了解决这个问题，医院收费价格的调整是正确的必要的，由此引起卫生总费用货币价值的变化不是真实价值变化，而是名义价值变化，需要加以修正才具有可比性。
上世纪九十年代我国通货膨胀。物价部门为了控制物价指数提高，不同意医院随物价变动而变动医疗收费价格；九十年代末，我国市场需求不足，物价疲软。物价部门鼓励医疗收费价格提高。一个低一个高造成的卫生总费用价值在名义上的变化需要调整才具有可比性。
计划经济时期，知识分子是臭老九，休想实现知识本领的价值；市场经济时期，知识加本领是人才资本，管理者才能受到社会承认。由此引起货币价值的变化具有积极意义，不象药品价格，这里不存在虚高定价；而是虚低定价。由此引起的货币价值变动要加以修正。
本人曾经承担一个科研项目，设计医疗服务和医用资源的价格指数。可惜各省医疗收费价格不规范，不能开展价格指数的试点。现在，陕西开展了医疗收费价格系统改革，可以设计医疗价格平减指数。
没有做好上述调整就要用虚假的名义价值评价卫生总费用绩效似乎不适宜。希望能从世界卫生组织那里再申请经费，在做好总费用名义价值和真实价值的合理调整以后，来确切讨论投入产出绩效评价。
对健康指标的评价也要具体分析
期望寿命的影响因素很多，卫生工作只是影响因素之一。不能简单地说，期望寿命降低了，就是卫生工作绩效差。说一个笑话，现在的基层官员“怕生不怕死”。生育指标绝对不能突破，突破了一票定终生，官员下岗。要革命就要有牺牲，死人的事情是经常发生的。医院天天病死人。和我县长局长没有关系。所以，领导上对这个婴儿死亡率和期望寿命指标不重视。
其次，婴儿死亡率和期望寿命指标不好计算。如果让县长领导去算婴儿死亡率，肯定年年下降成绩很大。期望寿命指标的关键是婴儿死亡率，婴儿死亡率下来期望寿命就上去。一个婴儿死了，首先要判断他是否有生命现象。就是说这个人是否生出来了？有的婴儿生出来就死了，没有上户口。算不算一例死亡？如果算一例死亡，婴儿死亡率的分母和分子如何处理。世界银行中国卫生部门项目专家请我帮他们设计项目调查提纲，开工作会议时基层的同志问，我们那里的婴儿死亡率指标有好几个，用那个？我说，那个高用那个，妇幼卫生的高，用妇幼卫生处的。
过去，卫生部计划财务司统计处长是什么水平，现在卫生部统计信息中心主任是什么水平？现在的社会医学流行病学进展很快，进展的结果指标的计算越来越科学准确，婴儿死亡率就是下不去，期望寿命就是上不来，哑巴吃黄连，有苦说不出。只能说过去的计算没有错，今天的计算也没有错。这种话当然要内外有别。
责任问题各就各位
过去的妇幼司鼓励创收把妇幼保健机构向育婴医院发展，严重削弱预防保健和健康促进类的妇幼保健工作。财政部门也有责任，就是把妇幼机构定义为差额预算单位，迫使他们创收。还有儿童死亡率和孕产妇死亡率的问题。这两个指标卫生部门的责任比较大。儿童死亡原因主要是呼吸道消化道急诊抢救不及时；孕产妇死亡的主要问题是妇幼保健工作产前产后访视不到位；高危孕产妇住院分娩不落实；基层妇幼保健人员素质差，待遇低；政府投入严重不足。
中国公共卫生的投入和产出
实事求是的说，政府公共卫生投入一方面是投入严重不足；另一方面是资源利用效率差。就是又穷又浪费。先看投入不足。
中国卫生总费用项目组的计算如下表：
|
表一 中国卫生总费用测算结果 按照WHO的口径 |
|
|
| ||||
|
项 目 |
单位 |
1990 |
1995 |
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
|
卫生总费用 |
亿元 |
747.97 |
2157.75 |
4586.63 |
5025.93 |
5790.03 |
6584.1 |
|
1，公共卫生费用 |
亿元 |
152.98 |
326.5 |
585.65 |
622.09 |
753.13 |
897.69 |
|
政府卫生支出 |
亿元 |
152.4 |
323.87 |
585.65 |
622.09 |
753.13 |
897.69 |
|
外援卫生费用 |
亿元 |
0.58 |
2.63 |
|
|
|
|
|
2，私人卫生费用 |
亿元 |
594.99 |
1831.26 |
4000.98 |
4403.84 |
5036.89 |
5686.41 |
|
私人社会保险 |
亿元 |
293.13 |
718.62 |
1024.12 |
1004.7 |
1157.21 |
1293.93 |
|
私人商业保险 |
亿元 |
|
|
28 |
61 |
121 |
242 |
|
现金卫生支出 |
亿元 |
267.01 |
999.98 |
2705.17 |
3013.88 |
3342.14 |
3678.67 |
|
人均公共卫生费用 |
元 |
13.38 |
26.95 |
46.21 |
48.74 |
58.63 |
69.46 |
|
人均私人卫生费用 |
元 |
52.04 |
151.19 |
315.67 |
345.05 |
392.11 |
440.03 |
|
私人费用/总费用 |
％ |
79.55 |
84.87 |
87.23 |
87.62 |
86.99 |
86.37 |
|
公共费用/总费用 |
％ |
20.45 |
15.13 |
12.77 |
12.38 |
13.01 |
13.63 |
|
卫生总费用/GDP |
％ |
4.03 |
3.69 |
5.13 |
5.16 |
5.51 |
5.62 |
|
公共卫生费用/GDP |
％ |
0.82 |
0.56 |
0.65 |
0.64 |
0.72 |
0.77 |
|
私人卫生费用/GDP |
％ |
3.21 |
3.13 |
4.47 |
4.53 |
4.79 |
4.85 |
|
国内生产总值 |
亿元 |
18547.9 |
58478.1 |
89468.1 |
97314.8 |
105172.3 |
117251.9 |
从上述表格可以看出：
在卫生总费用、私人卫生费用占国内生产总值比重逐年增加的情况下，公共卫生费用占国内生产总值的比重在上世纪九十年代不断下降，本世纪开始有所上升，但是仍然没有达到1990年的水平。
从上述表格可以看出：
私人卫生费用占卫生总费用的比重从1990年的79.55%上升为2003的86.37%,按照世界卫生组织的口径，我国卫生总费用有十分明显的私有化和市场化趋势。他们不了解我们的企业过去是公立的，现在是混合所有制，按照他们的分类体系，属于准公立部门；我们的职工应该缴纳的医疗费用大部分是企业支付，个人账户的费用也是企业支付。把中国的社会保险费用归入私人卫生费用不符合中国国情，夸大了中国卫生部门市场化私有化的程度。我们的学者要具体分析中国国情。不过，从另外的角度出发，把政府卫生支出认为是公共卫生健康投资，把社会卫生支出和个人卫生支出看成是疾病的直接经济负担却很有新意。政府的公共卫生投入是健康投资，它的经济效益可以用疾病经济负担的减轻来衡量。政府的公共卫生投入的一部分用于疾病控制和健康促进，其结果是减少疾病的发病率、患病率和死亡率，可以表现为个人和社会疾病经济负担的减轻。政府的公共卫生投入的另一部分用于转移支付，通过合作医疗和城乡贫困人口医疗救助，直接减轻了病人的经济负担；政府公共卫生投入的一部分提供给公立医院，同时加强财务管理，转变其运行机制，同样可以减轻病人的经济负担。
公立医院是医疗为主扩大预防
中国公共卫生费用中有相当大的一部分分配到公立医院。过去认为，这些费用补贴到了接受治疗的病人身上，因此，认为相当大的一部分群众有病由于经济原因不去治疗，就认为这些费用补贴不到他们那里，补贴给那些接受治疗的高收入人口。我本人过去也曾经持有相同的看法。最近讨论这个问题，发现这个看法有片面性。我国公立医院的任务是医疗为主扩大预防。我国二级医院和卫生院都承担大量的公共卫生工作。包括预防保健康复和健康教育。这些医院都设置社会保健科室。
公立医院公共卫生服务成本
我们的项目课题组经常对公立医院做费用测算，发现公立医院从事的公共卫生服务成本大约占它的总收入的5％。包括突发卫生事件的处理、救险救灾的医疗服务、下乡开展医务活动、对政府各种会议提供保健服务、科学研究和医学业务培训、还有病人经济困难造成的医疗欠费等等。此外，公立医院职工的离退休费用也是政府责任需要政府拨款。
公共卫生费用不等于公共卫生机构费用
所以，不要以为公共卫生费用就是公共卫生机构费用。我国的公共卫生机构主要任务是技术指导，绝大部分公共卫生服务是医院卫生院社区卫生服务和村卫生室完成的。把公共卫生机构费用等同于公共卫生费用不仅低估了中国政府承担的公共卫生责任，忽视了各级医疗卫生机构承担的公共卫生服务，而且过高的估计了公共卫生机构对中国公共卫生工作的贡献。
我国公共卫生机构所支付的费用
下面我们列表反映我国卫生部门公共卫生机构所支付的费用，大家可以评估一下就这么一点费用能够完成我国目前已经开展的公共卫生服务吗？
|
表二 中国卫生部门公共卫生机构费用 |
|
|
|
| ||
|
指标名称 |
计量单位 |
1990 |
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
|
防治防疫机构收入 |
万元 |
189073 |
1020423 |
1139299 |
1327050 |
1602373 |
|
政府拨款的％ |
％ |
59.21 |
38.66 |
39.29 |
42.08 |
47.31 |
|
妇幼保健机构收入 |
万元 |
49734 |
449278 |
500629 |
576929 |
661535 |
|
政府拨款的％ |
％ |
55.78 |
26.24 |
26.47 |
26.58 |
25.91 |
|
干部培训机构收入 |
万元 |
12830 |
62046 |
77016 |
81681 |
84443 |
|
政府拨款％ |
％ |
56.11 |
37.13 |
37.01 |
38.67 |
40.05 |
|
卫生监督机构收入 |
万元 |
|
|
|
|
183015 |
|
政府拨款％ |
％ |
|
|
|
|
64.65 |
|
其他卫生机构收入 |
万元 |
137281 |
928654 |
1028261 |
1135203 |
1479058 |
|
政府拨款％ |
％ |
74.36 |
50 |
52.67 |
52.91 |
58.39 |
|
合计 |
万元 |
251655 |
1531765 |
1716962 |
1985678 |
2531384 |
项目费用和机构费用
由于我国财政条块分割和过去对公共卫生机构实行全额预算拨款留下的错误观念强化了按照机构编制公共卫生经费项目预算时，不是以所要开展的公共卫生服务项目的全部费用为依据，而是以机构本身的需要为依据，其结果是公共卫生项目常常不能贯彻到底，申请经费的单位自身需要的满足占主要地位，而提供经费的上级政府和国际组织则以为所有问题都已经解决。
这是什么道理？
农村三项建设要求三配套，结果人员经费就不能落实，没有人员经费保障的机构和设备成为废物。结核病防治规划发现病人数总是达不到目标，因此免费提供的药品到不了病人手中，什么问题？因为负责监督病人按时服药的医师费用不能落实，防疫站不敢发现更多的病人。妇幼保健项目机构房屋有了，机构车辆有了，就是贫困人口高危孕产妇免费住院分娩的费用不落实；贫困家庭儿童消化系统和呼吸系统急诊的医疗费用不落实。孕产妇死亡率、儿童死亡率、婴儿死亡率等等指标目标就不可能实现。妇幼项目经费20万，房屋建设12万有了，车辆经费7万有了，就是1万元的贫困人口医疗救治经费不能落实，什么道理？结核病防治规划的药费设备费车辆费督导费都能够到位，就是乡村医师那么一点面视下服药的督导费不能落实什么道理？
机构利益不能高于病人利益
就是因为卫生机构利益高于病人利益。我在当年做世界银行第三个项目，在西安做规划预算，世界银行贷款项目再三要求，不能以机构利益和目标为项目目标，就是不容易落实。各地项目官员阳奉阴违就是为了达到机构利益。这个问题不解决，中国公共卫生费用投入的效益不可能提高。给再多的钱也白扯。
我们用中国卫生总费用核算小组的测算结果归纳出下列表格综合反映我国公共卫生投入的绩效。由于政府健康投资和社会个人的疾病经济负担使用同一年份的数据进行比较，可以在一定程度上反映我国卫生改革和发展的成功和失误。
|
中国公共卫生健康投资的经济效益 |
|
|
|
| |||
|
项目 |
计量单位 |
1990 |
1995 |
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
|
人均健康投资 |
元 |
13.38 |
26.95 |
46.21 |
48.74 |
58.63 |
69.46 |
|
人均疾病负担 |
元 |
52.04 |
151.19 |
315.67 |
345.05 |
392.11 |
440 |
|
|
|
3.89 |
5.61 |
6.83 |
7.08 |
6.69 |
6.34 |
|
投入产出比 | |||||||
和一般的投入产出不同，卫生部门的公共投入产出比是数值比较小的绩效比较好。1990年3.89,95年2000年分别上升为5.61和6.83；说明绩效下降。但是2002年以后，投入产出比显示下降趋势，说明经济效益提高。但是仍然没有恢复到1990年的水平。
下面我们使用卫生部卫生经济研究所发布的数据，整理出我国从1978－2003年我国公共卫生健康投资的投入产出率变化趋势，并对政府公共健康投入的增长率和居民疾病经济负担的增长率进行比较。为了进行时间序列分析我们用国民生产总值平减指数对各年的数据进行时间可比性的处理。
从上述图表可见，从1978年到1987年我国公共卫生健康投资的投入产出率呈平稳下降趋势，说明政府卫生健康投资绩效稳步提高；从1987年开始，我国公共卫生健康投资的投入产出率迅速提升，到20世纪末接近6倍。就是说居民疾病经济负担已经是政府公共卫生健康投资的六倍。从2001年开始，政府卫生健康投资绩效逐步提高。
再对政府公共健康投入的增长率和居民疾病经济负担的增长率进行比较。
从上述序列数据可见，公共卫生支出增长率在1981年达到最高点，以后一路下滑，1988年第一次出现零增长，以后经过8年低速增长在1996年第二次出现零增长，然后开始加快增长速度，在1999年增长速度几乎赶上个人疾病经济负担的增长速度。以后各年，公共卫生支出和个人疾病经济负担的增长速度几乎同步，有些年份甚至超过个人疾病经济负担的增长速度。个人卫生费用即个人疾病经济负担的增长速度80年代在10％左右徘徊，两次接近零增长。1986年接近零增长后急遽上升在1988年公共卫生费用零增长时达到个人疾病经济负担增长的最高速度年增长率高达21％以上，90年代个人疾病经济负担增长速度居高不下，但在1995年下降到最低速度，年增长率不到10％，在20世纪最后5年的年增长率均在10％－20％之间，从1999－2000年开始降低速度，2001年最低，不到10％，以后两年有升有降。增长率或与公共卫生费用持平或低于公共卫生费用的增长。数据说明在1996年全国卫生大会后，我国卫生改革和发展在纠正20世纪末医疗费用疾病负担过快发展而公共卫生费用增长速度迟缓上，是有所作为的，尽管问题仍然不少，但并不是不成功的。
参考文献
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葛延风、石光、雷海潮等：对中国医疗卫生体制改革的评价与建议
中国国务院发展研究所
赵郁馨：中国卫生总费用研究报告2004
卫生部卫生经济研究所
胡鞍钢 孟庆国：中国卫生改革的战略选择
（50人论坛·北京）
杜乐勋 探讨我国医疗服务体制改革的成功和失误
（50人论坛·北京）
《中国医院院长》2005年15期36页
撰稿人：杜乐勋 张文鸣 黄泽民 徐宝瑞
执笔人 杜乐勋