第十五章  卫生服务价格管理             

      随着我国社会主义市场经济体系的建立和不断完善，价格机制在卫生资源配置中将发挥越来越重要的作用，对卫生服务的定价及价格管理产生重大影响。在我国经济发展的现阶段，卫生服务收费是卫生服务机构的一个重要的补偿来源，根据目前各方面情况分析，卫生服务收费在卫生服务机构的补偿来源中所占比重有可能继续扩大。因此，卫生服务价格的变化及政府的宏观价格政策的正确与否，将对我国卫生事业的发展发挥十分重要的作用。所以，对卫生服务价格及价格政策进行研究和改革，是卫生经济管理的一项重要任务。本章从价格的基本理论人手，分析市场机制对卫生服务价格的影响。由于卫生服务具有公益性，市场机制不能实现卫生资源的合理配置，所以，政府在制定卫生服务价格政策，进行卫生服务价格的宏观管理时，要依据福利经济学社会成本与社会效益的理论和区域卫生规划的指导原则，认真分析市场机制对卫生服务价格的影响，以卫生服务总需求与总供给的平衡为宏观调控目标，来确定政府制定卫生服务价格的原则和方法。对我国现行卫生服务价格政策进行宏观管理与改革。

             第一节    价格的基本理论

      价格可定义为用以交换物品或劳务而支付的东西，即价格是由供求力量决定的。它是商品价值的货币表现，是市场体系正常运行不可缺少的经济杠杆。在市场经济中，价格是经济信息的传递者，是人们经济交往的纽带，是人们经济利益关系的调节者。价格有广义价格和狭义价格之分，广义的价格不仅包括一般商品（消费品和生产资料）价格，而且也包括各种生产要素（资本、劳动力、信息、自然资源）的价格。

      由于市场上存在着多种商品，这些商品的价格构成了一个相互联系的价格体系。价格体系在内容上包括各种商品之间的比价关系和同种商品之间的差价关系。因此，当市场上某种商品的供求状况发生变化时，不仅会使该种商品的价格水平发生变化，而且也必然会使该种商品与其它商品之间的比价关系发生变化。这时，商品的生产者和需求者的行为会相应变化，这些行为变化的集中特征是竞争，但竞争的方式及后果在生产该种商品的部门内与各部门之间是不同的。某种商品或劳务供求状况及价格的变动，实际上会引起两种不同类型的竞争行为，即部门内竞争和部门间竞争。

    一  需求、供给与均衡价格

      在本书的第一章、第二章分别谈到了卫生服务的需求与供给，我们知道，需求表与需求曲线只说明某一商品在某一价格下的购买量是多少，并不说明这一商品的价格是多少。供给表与供给曲线也不说明某一商品的价格是多少，而只说明各种不同价格下的供给量是多少。价格是由需求和供给两种相反的力量共同作用的结果，要说明一种商品价格的决定，就必须将需求和供给二者结合在一起。

    市场经济学认为，需求和供给二者共同决定价格。按照第一、二章讲到的需求曲线与供给曲线，某一商品的价格持续上涨时，供给量增加，但需求量减少，最后会使供给量超过需求量，出现过剩，这就会使价格下降；相反，价格持续下降时，需求量增加，但供给量减少，最后使需求量超过供给量，出现短缺，这就会使价格上涨。需求和供给二者相互作用的结果，最终使这一商品的需求量和供给量在某一价格水平上正好相等，这时既没有过剩，也没有短缺，市场正好出清。市场经济学把在某一价格上需求量和供给量正好相等的商品数量叫做均衡数量，把使需求量和供给量正好相等的商品价格叫做均衡价格。

     总之，市场供求状况及其变动影响价格水平，价格水平的变动引起各市场主体行为的相应变动，而各市场主体行为作用的结果又导致原有的市场供求状况发生变化，并再次引起价格的变动，如此循环往复，使供求状况趋于平衡，使价格趋于均衡价格。

    二  价格的功能与作用

    前面我们谈到，价格是商品价值的货币表现，是市场经济体系正常运转所不可缺少的经济杠杆。实际上价格的调节作用是通过价格机制发挥其功能而得到实现的，表现为价格机制功能的结果。

    （一）价格的功能与作用

        价格具有多种功能，主要有：

    第一、传导信息功能。价格既然是反映供求状况的，人们就可以从价格的变化看出商品相对稀缺的程度，因此，价格信息能引导有关经济单位（生产者、经营者和消费者）作出正确的判断。例如在生产领域，价格变化显示了商品的短缺和富余，显示了生产成本、盈余、企业经营管理等情况的变化，没有这些信息，企业决策可能是盲目的。在分配领域、流通领域和消费领域，价格的变动会为政府、企业和个人提供决策所必须的信息。

    第二，配置资源的功能。价格的变动可以引起供给和需求，生产和消费的变动，进而引起资源流向的变化。当某种商品的价格上升时，生产者一般会增加这一商品的生产，这就会吸引社会资源流入这一行业，但价格上升一般会使消费者减少对这一商品的需求。当价格下降时，生产者一般会减少这一商品的生产，部分资源可能会离开这一行业，消费者则会增加对这一商品的需求。正是通过这一过程，价格调节着企业的生产规模、资源在行业间的配置和社会总供给和总需求的平衡。

第三，促进技术进步，降低社会平均必要劳动量的功能。因为价格由价值决定，率先进行技术改造、降低单位产品价值的生产者就会以最小的成本获得最大的利润。这种情形会激励生产者竞先采用先进的技术和生产工艺，实现本企业利润增长，这样做的结果是降低了社会平均必要劳动量。

价格这些基本功能的影响是统一联系在一起的，价格的涨落犹如一只无形的手，调节着人们的利益，指挥着生产者的行动，牵动着消费者的神经。但价格只有在具有足够弹性、市场具有充分竞争性的前提下才能发挥上述功能，否则价格的功能就会受到损害。例如，在僵化的价格管理体制下”冻结价格”，价格长期不变，既不反映价值，也不反映供求，因而丧失了价格应有的功能，这样的价格只是某种实物计算的单位而已。再如，若长期出现恶性通货膨胀或垄断价格，使价格大大背离价值，价格也就不能正常传导市场供求信息，在这种情况下，价格的正常功能就不复存在了。

   （二）价格机制发挥调节作用的条件

    价格机制又称市场机制，是指价格调节社会经济生活方式的规律。价格机制发挥调节作用需要具备下列条件：

    1供求双方是能够作出独立消费决策的经济单位。生产者的唯一目的是利润最大化。消费者的唯一准则是效用即满意度最大化；

    2具有供求双方发生交易的场所即市场；

    3市场竟争不受限制与干扰，供求双方均可自由进出市场，不会遇到障碍；

    4供求双方都掌握有关产品和价格的完全的、足够的信息；

    上述条件也就是完全竞争的条件。它是经济学家的理论假设，现实生活中是永远达不到的。现实生活中的市场离上述理想目标都有一定的距离。现代市场经济可以利用政府的作用加以规范培育，使现实中的市场接近完全竞争的条件。但是，在许多情况下，是不可能做到的，或者是很难做到的，这就会出现市场失灵。这时价格机制就不能发挥应该发挥的积极作用，反而发挥了不该发挥的消极作用，价格机制的这些消极作用要靠政府运用经济政策对价格机制进行干预。如果说价格是“看不见的手”，那么，国家干预价格机制作用的政策就可以称为“看得见的手”。

      三 价格政策                  

    在市场经济条件下，商品价格通常是由企业自己制定的，政府主要是制定管制价格政策来干预市场价格。所谓价格管制政策，就是政府根据形势的需要和既定的目标，运用行政权力规定并强制执行的某些物品价格的政策。而依此政策执行的管制价格，不仅不受市场左右，反而可以左右市场，从而调节生产供给和消费需求，并调节人们的收入。

      价格管制政策可以分为两种类型：一是产品市场的价格管制政策，二是生产要素价格管制政策。我们主要介绍与卫生服务关系密切的产品市场的价格管制政策。

      （一）产品市场价格管制的种类                  ·

      政府对产品市场进行价格管制的主要目标在于实现收入公平分配，也就是通过调节市场供求关系来改善人们的收入，给境遇不佳的低收入集团以补助。一般地说，政府价格管制的种类有以下几种：

      1最高限价。即政府规定某些产品价格的上限，以便把价格压到市场均衡价格以下，抑制涨风，如在需求膨胀，供给不足，发生通货膨胀时，政府往往限定最高价格，不允许厂家随意涨价，重要目的之一是保护消费者利益。

      2最低限价。即政府规定某些产品价格的下限，以便把价格保持在市场均衡价格之上，挽救跌势。其目的是保护生产者利益，鼓励某种商品生产，特别是保护国民经济中某些价格太低的生产部门，如农产品价格等，就有最低限价的规定。

      3双面管制。即政府对某些产品，既规定上限，又规定下限，只准在这个范围内上下波动，目的是防止物价暴涨暴跌。

      4绝对控制。即政府对某些产品直接规定一种价格，买卖双方都必须按
照这种价格交易，没有任何伸缩余地。如政府希望增加某种产品的供应，就
可以直接规定较高的价格，为了保障人民的一般消费品的消费，就可以直接
规定较低的价格。

      （二）产品价格管制的政策效应

      政府价格管制的政策效应，即实行这项政策对经济生活产生的影响，既有有利的一面，也存在着严重的弊端。

      有利的方面主要表现在：

       1用管制价格影响市场，调节市场供求关系，克服市场机制在调节产品

供求关系时的局限性。

       2限制和打击垄断现象，制止垄断组织人为地抬高物价或经济动荡时期

的抛售行为。

       3调节经济中的重要比例，避免经济发展的失衡和经济振荡的发生与破坏。

       4给境遇不佳的人们以援助，使市场机制自发作用所导致的收入严重不

公得以矫正。

       5保证和满足国家和社会的公共需要。

       6引导和调节经济，使之发展以达到国家和社会所预定的目标。

    可见，价格管制对任何国家都是必要的。特别在非常时期，例如在战时或在经济振荡时期，为了保障人们的基本生活品的需要和经营不佳但社会又必需的生产者的产品销售，就更需要国家实行管制价格。

    但在一般情况下，特别在完全竞争市场上，政府对价格实行管理，往往使管制价格和市场价格不一致，破坏市场经济对经济的自行调节功能。

    由于管制价格的实施，会破坏市场机制的功能，由此也会给经济带来不良影响，具体表现在以下几方面：

      1资源使用不当，例如，当需求增加，供给不变，需要涨价而政府不许涨

价时，消费者会由于价格便宜而多消费，而生产者会由于价格低下而缺乏积极性少生产，由此造成产品数量短缺。反之，若供给增加，需求不变，需要降价而政府不许降价时，生产者由于价高能获得超额利润而多生产；消费者由于价高而少消费，由此造成产品数量过剩。这两种情况都意味着资源使用不当。

      2产品分配不公。例如，当需求增加，供给不变，本应涨价而政府不准涨

价时，由此造成的产品短缺会导致排队或配给，这就使得本来需要购买的人不一定能够买到。

      3产品质量变异。包括产品本身的质量、服务质量都会变异。例如由于不准涨价，产品短缺，会使原来的质量标准下降，粗制滥造，缺斤少两，成为变相涨价；原来实行一系列售后服务，如送货上门、包修、包换等，也可能取消掉，反正“皇帝的女儿不愁嫁”。

    4管制费用增加．政府必须花很多钱，仔细进行大量的分析工作，然后才
能作出管制决策，许多重要的费用支出──保存必要的记录和办理关于收费
诉讼案件的费用，要由有关企业直接负担，而与公众事业、企业有关的管制活动费用，最后将转嫁给消费者负担。              ·

    5黑市交易盛行。在不准涨价时，由于产品短缺，真正需要产品的人出于急需，愿以高价购买，而那些不太需要的人虽能买到，却不急需，因而将商品拿到黑市以高价出售。在不准降价时，因产品之过剩，生产者会设法以各种默契方式变相降价。这些都会给不法商人以可乘之机，倒买倒卖，黑市盛行。

      （三）现今常见的几种产品管制价格

      价格管制是政府为贯彻执行经济政策目标而不得不采取的一种权宜之计。由于人为地规定价格，往往会产生一些不良影响．所以，在市场经济条件下，基本商品的价格管制在第二次世界大战后和战后初期虽被采用，但现在已经很少见到。现今一些市场经济国家还比较常见的价格管制有房租管制、免费义务教育、稳定农业收入和价格水平（农业政策）、免费或低收费的医疗服务。其中，免费医疗服务即由政府提供医疗费用，以帮助人们抵御疾病和意外事故的侵袭和损害，不允许在医疗卫生领域内由价格充当资源配置的调节手段。免费医疗和规定低医疗收费价格，也是国家的福利政策内容之一。通过这一政策的实施保障了人们的身体健康，解决患病求医的问题，但另一方面也增大了人们的就医次数，增加了卫生服务的过度利用，最终反而使医疗总费用大幅度上升。

           第二节 卫生服务价格的影响因素

      卫生领域是一个特殊的领域，卫生服务市场是一个特殊的市场，有它自

己显著的特点，这些在本书第三章已详细阐述。我们知道，在卫生服务领域市场失灵，政府常常采用价格管制手段进行行业管制，用传统的说法，即实行政府定价政策。制订卫生服务价格是政府行为。但是政府行为必须符合客观规律，应该认真调查研究卫生服务价格的影响因素，正确的规范卫生服务价格的经济导向。

    卫生服务价格的影响因素可以归纳如下：

  一 卫生资源的要素成本

    首先是医务人员的劳动报酬。我国卫生服务价格比较低，要素成本结构不尽合理，药品支出比重偏高。重要原因之一是医务人员劳动报酬偏低。随着知识分子政策的进一步落实，克服体力劳动与脑力劳动报酬倒挂的缺点、医务人员劳动报酬会有上升趋势。其次是药品支出，药品更新换代、新药层出不穷。药品企业回扣，药品使用可得到15一20％的加成收入，形成一股强大的势力推动药品支出的急剧增加。再次是医用商品价格的变化，高新医用商品的出现、煤水电资源价格的调整。总之，制定科学合理的卫生服务价格必须有计划有系统调查研究收集整理卫生资源要素成本变化的信息，系统监测卫生资源要素价格的变化，编制与公布卫生资源要素价格指数。

    二 各级政府财政对卫生机构的差额预算补助

    各级政府财政能够对卫生机构提供较多的差额预算补助，卫生服务价格水平就可以适当地定得低些。如果财政补助水平降低，那么，卫生服务价格就应该定得高些。要满足下列方程式：A＝C－B。其中C代表要素成本，A代表卫生服务价格，B代表财政预算补助。

    三 有支付能力的卫生服务需求

    卫生服务价格的重要制约因素是有支付能力的卫生服务需求。大城市、我国经济发达的东南部地区，卫生服务价格能够定得高些，因为这些地区职工人数多，工资收入多，人民群众消费水平高。因而，职工医疗福利基金雄厚，群众收入中用于卫生服务的支付能力强。有支付能力的卫生服务需求量大。而在贫困地区，例如，我国“老、少、边、穷”地区由于有支付能力的需求不足，政府规定了较高的收费价格也不能付诸实施。

    四 卫生服务需求的弹性

    卫生服务需求的价格弹性对于我们制定合理的收费价格也有重要影响。价格变动会使需求发生变动，但不同的商品其需求量对价格变动的反应程度（弹性）是不同的，有的反应大，有的反应小。各种商品价格的需求弹性可按其弹性系数的大小分为五类。

      1需求完全无弹性。无论价格如何变动，需求均不变动。

      2需求有无限弹性。价格为既定时，需求是无限的。·

      3单位需求弹性。需求量的变动率与价格的变动比率相等。

      4需求缺乏弹性。需求量变动率小于价格变动率。

      5需求富有弹性。需求量变动率大于价格变动率。

    制定科学合理的收费价格要考虑价格变动对卫生机构收入的影响。富有弹性的商品和缺乏弹性的商品在价格变动时对卫生机构总收入的影响是大不相同的。需求富有弹性的商品在价格下降时可以使卫生机构的业务收入增加，即可以“薄利多销”这些商品在价格上升时，需求量下降的幅度有可能大于价格上升的幅度使卫生机构业务收入下降。常见病多发病的门诊服务，特别是基层卫生院的门诊服务需求富有弹性，提高收费价格的政策对这些基层卫生机构业务收入的增加影响甚小，需求缺乏弹性的商品价格下降时，需求量增加的幅度小于价格下降的幅度，例如，城市大医院的住院服务和一部分门诊服务。所以，提高收费价格的政策，对城市医院的业务收入增加影响较大。商品的需求弹性受消费者对该商品的需求程度、该商品的可替代性、该商品用途的广泛性、使用时间的长短以及占家庭支出比重的影响。基本卫生服务是必需品需求强度大，弹性小。但特需医疗服务是豪华奢侈品，需求强度小，弹性大。初级卫生保健有许多替代品，包括巫医神汉、江湖郎中及自己买药自我保健，所以需求弹性大。如果职工享受公费与劳保医疗，农民享受合作医疗，则卫生服务在家庭支出中所占比例较小，需求弹性小。

    综上所述，政府在制定收费价格时，必须认真研究影响收费价格的各种因素，进行系统分析与综合评价。尤其应该注意，卫生服务是公益服务，或带有一定程度公益性的服务，价格机制只是政府制定价格政策的一个影响因素。卫生工作的目的是保护和促进人民健康，卫生事业是政府实行一定福利政策的公益事业。负责制定卫生服务价格的行政机构作为政府的一个职能部门有责任通过制定卫生服务收费价格，依据福利经济学社会成本和社会效益的理论，贯彻执行一定的福利政策。在制定卫生服务价格时，政府卫生部门是全体人民利益的代表，不能只代表卫生行业的利益而将卫生工作的社会目的、社会效益置之度外．卫生机构的利益要服从全体人民的利益，与此同时，也要适当兼顾卫生机构的利益和财政的承受能力。

          第三节 卫生服务定价原则和方法

     一 制定卫生服务价格的原则

      （一）分级定价原则

      卫生服务价格应反映卫生服务水平、卫生服务质量的高低，实行优质优

价，按级定价。比如说，旅馆业有星级之分，达不到星级标准的与达到星级标准的服务收费就有显著差异，当然还要从服务项目的多少、服务质量的高低和服务条件等方面来具体衡量。

    做为医院，按照医院分级管理的标准也能够分出三六九等，客观上看，一个县级医院同一个省级医院的同一服务项目，在质量上、医疗条件上是有很大区别的，当然在价格上就应拉开档次。实际上现行的医院分级管理也为我们的卫生服务价格改革提供了有利的基础。

      （二）等价交换原则

    价值规律的要求就是商品实行等价交换，做为价值货币表现的价格，其制定必须依此原则为标准。

卫生服务价格的构成必须考虑到医务劳动的价值，包括活劳动的消耗和物化劳动的消耗，使卫生机构在提供卫生服务与服务对象这一特殊商品交换中体现公平、合理的原则．例如医院为患者提供医疗服务消耗了20元，按照等价交换的原则就应该收取20元的费用。

应该指出，等价原则是鼓励先进的原则，而并非保护落后的原则。价值是由社会必要劳动决定，而不是由人浮于事、效率低下的卫生机构的个别劳动时间决定。效率高的机构的成本消耗应该得到合理补偿；效率低的卫生机构的成本消耗，不能指望通过政府定价，得到他们不应该得到的补偿。

      （三）比价合理原则

      在确定卫生服务价格时，要正确处理好比价关系。所谓比价关系是指同一市场、同一时间不同商品价格之间的比例关系。它反映生产不同商品所花费的社会必要劳动时间之间的比例关系。制定卫生服务价格，应首先考虑卫生服务所创造的价值和使用价值，用此同其它行业生产的价值和使用价值进行比较，要注意行业之间的产品或劳务的基础在比价上相对合理。就是行业内部不同服务项目价格之间的比价也应合理。否则就会造成比价不协调，形成社会分配不公和内部分配不合理。

      具体在卫生服务市场上，患者或者说是卫生服务需求者在购买“卫生服务产品”时，如果卫生服务项目收费过低，从表面上看，他们就会觉得卫生人员的劳动付出太少了，而这恰恰与实际情况相反，所以造成这一现象，是因为比价关系不合理的缘故，并不是卫生服务提供的劳动量少，而是不科学的定价方法制约了卫生服务的价格。

      （四）量力而行原则

    卫生服务价格的确定还要因地区、人群、项目的不同而有所不同，量力而行。例如彩色“B”超设在贫困地区的县级医院，如果同经济发达地区的县级医院实行同一个收费标准，就不可能取得好的经济收入。应该适当灵活地降低收费价格标准，使本地区的群众在经济上、质量上和心理上均能接受。就是经济发达地区，如果是中等收入的患者，自费需要做“CT”检查，硬性执行政府规定的价格，必

然与其经济条件脱节，致使消费者放弃CT检查。商业上有句俗话，叫做“薄利多销”，如果政府制定的收费价格大于项目的固定成本，如果病人不做CT检查会影响对其它卫生服务的利用，卫生机构适当降低CT检查的收费价格是明智的，不仅有社会效益，而且也能增加财务收益。

      （五）调放结合的原则

    从卫生服务价格的管理上来看，政府有必要改变过去那种完全包揽卫生服务定价的工作方法：应着重控制保证群众基本卫生服务的项目，根据国家政策、方针、以及市场的变化进行调控。对特殊医疗服务项目应该适当放开，推向市场，其价格可以由市场自行调节。这样，既保证广大群众的基本卫生服务不受影响，又能活跃市场，促进卫生事业的发展。

    二  卫生服务价格的定价形式和方法

    （一）卫生服务价格的定价形式

    市场是变化的，在激烈的市场竟争中，做为市场核心的价格，是反映市场变化的信号灯。正因为市场变幻莫测，卫生服务价格就应根据其变化，随之而动，以市场变化为转移。在卫生服务的定价形式上，可以根据不同地区、不同项目、不同级别医院、不同服务对象，采取多种形式定价办法，根据市场经济理论，针对卫生服务市场，可以综合提出以下几种定价形式供政府决策参考：

    1政府定价

    前面说过，政府对卫生服务价格还要根据国民经济总体战略进行宏观调控。由于卫生事业是政府实行一定福利政策的公益事业，对公共卫生服务和个人基本卫生服务仍然要实行政府定价。当然，基本卫生服务由政府定价，也应适当调整技术劳务项目收费标准，适当考虑市场机制的影响，逐步实现按成本收费。对特殊卫生服务部分，政府也要在宏观上规定一个框架，一个限度。政府定价形式是永远存在的，只是同计划经济条件下的政府定价有所区别，现代市场经济条件下的政府定价，其基本依据是效率、公平和稳定原则，是社会成本与社会效益理论，而不再象传统市场经济那样听任“看不见的手”盲目操纵医疗市场；而要从宏观上考虑卫生服务供求关系、消费心理和费用承受能力、以及政府财政负担能力等诸多因素。政府定价又可分为统一定价、地区差价、规定限价等。

      2同行评价

    就某一卫生服务项目来说，确定什么样的价格，同行们在一起比较、评议是具有权威性的。相同级别的医院，处在相同地区，卫生服务价格标准应相对一致。也就是说，在制定卫生服务价格时，要充分考虑行业的统一性。特别是新的卫生服务项目和新型医疗仪器设备检查治疗项目的收费标准，用同行评价的方式是比较适当的。

      3单位作价

    单位作价就是卫生机构根据某一卫生服务项目投入的人力、物力、财力的成本要素，加上一定的利润，并考虑到供求关系、竞争关系和需求者在心理、经济上的承受能力而确定的价格，这种价格是比较现实的，且符合本地区的实际情况，同时也是卫生机构经营决策者根据营销策略作出的必要选择。

      4按需变价

    这一定价形式就是按照供求规律的要求确定的。常言道“物以稀为贵”，供求规律就是讲这个道理。例如，现在人们物质生活水平提高了，不少人就追求体形美，要求美容的人增多了，在美容服务项目上就可以提高价格，再如，现在医疗单位增添彩色“B“超，造成供过于求，我们就可以适当降低收费标准，以便提高竞争力。

      5特殊优价

    市场经济要求卫生服务价格遵循价值规律，在保证基本卫生服务的前提
下，对特殊卫生服务实行以质论价、特殊优价、放开价格。特殊卫生服务是
指那些超越基本卫生服务范围的、高档的、特殊医疗服务项目．如：特别护
理、特种病床、旅游保健、点名手术、特约出诊、特约门诊、家庭保健、美
容，以及为增强体质和延长寿命提供的特殊服务等等。这些区别于一般卫生
服务的项目，就可以在收费价格上高一点、灵活一点。也可以进行完全的市场调节，实行优质优价。                

      6医患议价

    市场的主体是供需双方，商品交换应是平等的。目前卫生机构作为卫生行业的垄断者处于主动地位，而卫生服务需求者则处于被动接受地位，这是由“独此一家”的经营模式决定的。在卫生服务进入市场后，患者也应有议价的权力。虽然在目前阶段还难以实现，但应该相信，将来医患平等议价会在某些卫生服务项目上得以实现，并将逐步扩大范围。

     （二）确定卫生服务价格的程序

    制定价格是一项很复杂的工作，涉及到多种因素，包括政府可以控制的因素和无法控制的因素，这些因素交织在一起形成错综复杂的定价环境，政府在制定卫生服务价格时，就应首先选择定价目标，进而测算成本，测定需求价格弹性，分析卫生资源要素价格的变化，最后，还要选择定价方法。这里着重讨论定价方法

    卫生服务价格的定价方法，应充分考虑到影响价格的各种因素，通过技术处理，选择一定定价方法，计算出一个切实可行的基本价格。这时，卫生服务成本、消费者有支付能力的卫生服务需求、政府的福利政策和财政状况就成为选择定价方法的出发点。

成本导向定价法，就是以成本做为基础的定价方法。政府定价所依据的成本，是社会平均成本。

    需求导向定价法，它是依据消费者对卫生服务价值的理解和需求强度来制定价格的方法。

      （三） 卫生服务定价的具体方法

      具体的定价方法，我们在此介绍几种，供制定卫生服务价格时选择。

      1成本加成定价法

成本加成定价法就是以卫生服务项目为基础，加上一定百分比的毛利来确定价格。这是一种最古老的、也是应用最广泛最普遍的定价方法。其计算公式为：

    单位卫生服务项目价格＝单位服务项目社会平均成本×（1＋加成率）

    加成率是预期可得毛利占成本的百分比．不同时间、不同地区、不同卫生服务项目、不同市场环境的加成率可以是不同的。

    成本加成定价法的优点是计算简便，其基本原则是“保本求利”，人们在观念上认为是合理的。但这种方法是以服务的提供方为中心观念的产物，它从保护卫生服务经营者的利益出发，忽视市场消费需求方的利益；由于不考虑业务量，固定成本的分摊无法计算，所以其成本数据是不真实的，再者，加成率也是一个经验估算数。

    成本定价法是成本加成定价法的一个特例，其条件是加成率等于零。例如：某卫生服务项目的单位成本等于10，其中包含工资费用2元，利用成本定价法确定的该项目的价格：

            按全部成本定价            10元／人次

            按不包含工资的成本定价    10一2＝8元／人次

    此种方法在我国现阶段还是有价值的，在计划经济体制下卫生服务收费标准达不到按成本收费，所以在向市场经济过渡的时期，利用成本定价法还是具有一定的积极意义。现在国家政策规定属基本卫生服务项目还是以成本收费为定价基点。

        2变动成本定价法

    变动成本定价法，也称边际贡献定价法，它是以变动成本为基础，剔除

固定成本因素，按变动成本加边际贡献来确定价格的方法。其计算公式是：

              单位卫生服务项目价格＝单位变动成本十边际贡献

      变动成本随业务量变化而变化。就某一卫生服务项目而言，管理费用、固定资产折旧和固定职工的基本工资等就是固定成本，它在一定业务量范围内不因业务量的增减而变动。

    边际贡献是指单位业务收入给卫生机构所带来的毛收入，数值上等于总收入减去变动成本。用变动成本法定价，只要求卫生服务的价格高于单位变动成本即可，而无需高于单位全部成本。例如：某医院手术科室某手术项目1000人次，消耗的药品材料等变动成本10000元，设备折旧、基本工资等固定成本9000元，总成本为19000元，边际贡献8000元，其价格应定为：

    单位手术项目价格＝（10000＋8000）／1000＝18（元／人次）

        总收入＝18×1000＝18000（元）

        毛利（边际贡献）＝18000一19000＝－1000（元）

      以上计算表明，按全部成本计算，单位亏损1000元，但若是不开展业

务，固定成本9000元还是要消耗支付的，医院要净亏9000。当然，业务量达

到收支平衡点时，随着业务量的增加，毛利也随着增加。所以，业务量是变动

成本定价法的重要参考依据。

      3理解价值定价法

      理解价值定价法是以消费者对卫生服务价值的理解为依据，而不按卫生

服务耗费多少定价的方法。例如：挂号费普通医师2元在患者中是不能理解的，而专家号每次10元则是可以理解的，那我们就将普通医师的挂号费定为0.8元这一患者能够接受的水平，而专家号就定为10元。

      理解价值定价法的依据是消费者的心理和其它商品与劳务的价格。在制定价格时要掌握住这一情况，为我们的价格决策服务。理解价值定价法是很讲市场效果的，因为现阶段我们卫生服务收费标准还较低，大部分项目还达不到按不含工资成本收费，但每当适当调整提高卫生服务价格时，有相当一部分群众对此不很理解，认为卫生服务价格太高了，看一次病太贵了，大有负担不起的情景。而有的卫生服务项目因为供不应求，所以群众认为是应该增加收费标准的，例

如，专家门诊、专家手术等，所以我们在制定卫生服务价格时，不但要考虑成本费用等因素，也要考虑到服务对象对卫生服务价格在心理上和经济上所能接受的程度。定价、调价一步到位是不行的，死守成规也不行，要随市场供求规律的变化，价格有高有低，有的卫生服务项目可以先逐步实现按成本收费，进而再考虑略有微利．而有的卫生服务项目可以一步到位。

      现阶段群众对自我健康投资的认识还不高，花几千元购买高档的电子用品可以，但如果花几百元来维护自身的健康，却被认为是家庭开支过大。所以在确定卫生服务价格时，要考虑到这一因素，充分把握市场调查这一关键，宣传我们的定价标准，了解消费者的价值观，提高健康投资在家庭消费中的地位，据此确定一个消费者能够接受的价格。

      4随行就市定价法

随行就市定价法是指卫生部门根据当时市场通行的一般价格来制定和调整价格的方法，一般新添置的仪器设备检查收费，如果同类医院已经确定出了被人们接受的价格，则应以此为基础来确定我们的价格。例如，某医院新购置一台设备，成本核算每人次是25元，别家医院的收费标准已经定价为30元，如果需要定价的诊断技术同人家相当，定价时就应控制在30元以下。某一新开展的医疗项目成本核算每人次10元，而同类医院收费标准定为8元，就应根据这一情况考虑是否亏损经营，或是改变该项目的内含和质量，以提高项目的价格水平。当然，也可以直接沿用同类医院的收费标准，因为人家已经衡量过了的，且市场价格已经确定，随行就市是理所当然的了。随行就市是定价的一种比较稳妥的办法，可以随市场行情的变化而方便的操作，比较适合那些成本计算难以确定，或了解消费者对价格了解有困难时的情况。

 5政府计划定价法，亦称行政定价法，它是政府根据宏观调控的要求，对那些关系到人民群众身心健康的基本卫生服务项目，在价值规律允许的范围内，规定统一的定价标准和额度。当然，政府定价也是要考虑市场影响，考虑到卫生服务的成本、供求规律、人民群众消费水平以及其它行业的比价等因素来科学测定，政府定价具有权威性是必须执行的，是政府在市场经济条件下必要的计划调节手段。 政府定价分为统一定价、规定最高限价、浮动定价等。

        第四节    我国卫生服务价格的改革

    前面已经谈到，卫生服务价格是卫生服务市场中一个最敏感、最活跃而又很难控制的因素。它的运行也应纳入市场经济的轨道，遵循市场规律，形成完整的体系，消除计划经济条件下卫生服务价格背离价值的种种弊端，使价格调节起到科学合理地配置卫生资源、补偿卫生服务中的消耗、起得卫生事业发展的必要

物质基础等作用。本节总结了我国卫生服务价格的历史演变过程及目前存在的问题，论述在我国进行卫生服务价格改革的目标和任务以及改革内容。

      一  我国卫生服务价格体制的演变

    卫生服务价格体制的演变，大致可以分为三个阶段：

    第一阶段，从建国到1957年。我国政府规定，卫生事业是福利事业，预防保健服务免费，对职工实行公费医疗和劳保医疗制度。国家办的医院为非营利性质，政府由逐渐增加补助到实行差额预算管理，对亏损进行补偿。医院的收费标准虽然低于当时医务人员劳务费和医疗物资消耗费用，但加上国家的补助，卫生机构收支平衡，不存在赔本问题。在当时的历史条件下，对医院实行补贴，使卫生服务价格实际低于成本，全国人民不同程度地逐步享受到基本卫生服务的福利。

      第二阶段，  1958年至1980年。政府进一步提高卫生服务的福利水平，  1958年以后三次大幅度降低收费标准。第一次是1958年。以北京市为例，挂号费不分初诊、复诊，由0.4-0.5元降为0.30元；住院费不分甲、乙、丙种病房，由2.50元、2.00元、1.50元一律降为1.00元；大手术费降为40元；中手术费降为30元；小手术费降为10元。第二次是1960年，国家对医院的经费补助由差额补贴改为”包工资”，经费补助虽然有了增加，但同时又一次降低医疗收费标准，全国平均降低20一30％．第三次是1972年，当时全国医疗收费情况较混乱，在国家财政补助不增加的情况下，又大幅度地降低医疗收费价格，挂号费降为0.10元、0.05元或0.03元；住院费除北京、上海仍维持1元外，其它地区分别为0.40-0.70元，县以下乡卫生院一般只收0.20元；大手术费降到30元；中手术费降为20元；小手术费降到8元。三次大幅度降低收费标准使计划价格远低于实际成本。

      由于政府负责医院的基本建设投资、设备购置及医务人员工资补助，对县及县以上医院实行“全额管理、定项补助、结余上缴”的政策，实际上是由政府承担了降价所带来的医院亏损补贴。同时，政府政策规定，医院可将药物的批零差价收入作为医院的收入。在这种卫生服务价格政策的影响下，国家背上了沉重的经济负担，对卫生机构的补偿显得越来越力不从心，使卫生事业的发展受到一定影响。

      第三阶段，1980年至今。随着我国改革开放和从计划经济向社会主义市场经济转轨，国家的价格体系和价格管理体制的改革逐步深化，卫生部门的服务收费标准也开始进行调整。

      政府政策规定，基本建设投资和仪器设备的购置仍由政府负责，县及县以上医院经济管理的原则是“全额管理，定项（定额）补助，结余留用”。结余按一定比例可用于医院的基本建设、设备购置和职工的奖金福利。因此，卫生服务机构经营的好坏，直接与其职工自身的经济利益相关。由于实行定项和定额财政补助，结余留用，超支不补，还由于物价上涨和卫生服务价格严重背离成本，卫生服务机构补偿不足的问题日趋明显，卫生服务价格的调整势在必行。

      1983年，政府决定对自费医疗病人的收费价格不变，对公费医疗劳保医疗病人的部分收费项目按不含工资的成本收费，简称“实行两种收费标准”。其目的是在不增加群众个人负担的情况下，使医院的补偿有所改观。

      1985年国务院同意每年可逐步调整医疗服务收费标准，对新项目和高新技术服务可一步到位，按不含工资的成本进行定价。

      1992年，自费病人的医疗收费标准与公费医疗、劳保医疗病人的收费标准并轨。为了加强医疗服务价格管理，结合医院等级评审，一些省市对不同等级的医院制定了差别收费标准。在对挂号、住院床位、手术、化验、检查治疗等医疗服务项目的收费标准进行调整的同时，降低一些高新技术服务项目的收费标准。

    其它卫生服务机构，如防疫站、妇幼保健所（站）、计划生育机构等，由于政府拨款不足，政府同意通过对部分防保和计划生育服务项目实行有偿服务或各种形式的保偿制加以解决。

    通过这些年对卫生服务价格的调整，使卫生服务价格与价值相背离的情况有所改观，卫生服务机构的经济状况有所改善。

    二  目前存在的问题

   （一）医疗服务收费标准总体来说仍低于成本。目前，国家拨款不足，政府补助仅占综合医院总收入的10％左右，占纯收入的30－40％左右。医院的补偿

来源在正常渠道不畅的情况出现了偏差，主要表现在医院药品收入增长速度过快，有的占医院总收入的65％以上，占纯收入的30一40％左右。部分检查、诊断、治疗和化验服务项目的过度利用和诱导性需求，甚至分解收费项目，乱收费等，造成医疗费用的迅速上涨和表面上的医院收支平衡。

   （二）卫生行业内部收费比价不合理。挂号费、病床费、手术费等，没有合理体现不同医院技术水平和服务水平之间的收费差别。

   （三）技术劳务的价值没有充分体现。医疗服务具有高度的技术性和劳务性，然而综合性医院属于医疗劳务项目的成本收费仅占总收入的10％。一方面，政府规定医疗服务实行不含工资的成本定价的政策；另一方面政府财政拨款又不足以补偿医院职工的基本工资，造成了目前政府对卫生机构补偿政策不配套、不协调的局面。医务人员技术劳务的价值得不到实现。

   （四）卫生服务价格的制定往往缺乏科学的方法和依据。由于对卫生服务机

构规模经济的研究不充分，成本核算体系不健全、不完善，使卫生服务价格的制定和调整带有不同程度上的主观随意性。

   （五）价格管理体制过于僵化。受成本推动和物价上涨因素的影响，医疗服务成本随着相应上涨，而价格调整又不及时，即使几年调整一次，价格也不能到位，总是滞后，造成卫生服务通常处于亏本状态。受计划经济体制的管理方式影响，对价格管理权限仍过于集中，下级政府缺乏宏观调控能力。

   （六）卫生服务低价格政策导致卫生机构政策性亏损大，财政负担沉重，卫生机构非正常的补偿行为日益严重，卫生支出更多，进入恶性循环。

     三  卫生服务价格改革的目标和任务

       （一）目标

    建立健全卫生服务收费管理体制，理顺价格体系，规范收费行为，使卫生服务收费逐步实现规范化、法制化管理，卫生服务价格改革的具体内容，应包括价格体系改革和价格管理体制改革两方面。

    价格体系改革，主要是解决好医院服务价格的作价原则、作价方法，规范收费项目，界定项目范围，建立灵活的价格变动机制。同时要理顺比价关系，如技术劳务性服务与主要依靠仪器设备提供的服务之间的比价关系，同类医疗服务项目收费之间的比价关系，不同等级医院同种服务之间的比价关系等等。价格管理体制的改革，主要是解决好以什么价格形式管理医疗服务收费的问题，逐步形成政府定价、指导价和市场调节价三种价格形式的价格管理体制。政府定价相当于有计划的指导价格，具体形式如浮动价、最高限价、最低保护价、购销差价等。市场调节价即自由价格。按市场规律确定价格浮动范围。价格管理体制的改革，应有利于发挥政府这只“看得见的手”对卫生服务市场的宏观调控作用，纠正卫生服务市场失灵给卫生资源配置带来的不利影响，促进卫生事业的健康发展。

    （二）任务

    卫生服务价格体制的改革重点是搞好基础建设和加强管理，使卫生服务收费管理适应国家经济体制、社会保障体制改革和卫生事业发展的需要。

    具体工作包括制定全国统一的《卫生服务收费管理办法》、《卫生服务成本测算办法》、《卫生服务价格指数编制方法》，规范卫生服务收费项目，制定《卫生服务规范》，编制“卫生服务成本测算软件”，以及制定卫生服务的工时、材料消耗定额等等，在此基础上，研究提出我国卫生服务收费价格改革方案与适宜政策。这一方案和政策应该做到不以盈利为目的，服从于党和国家卫生工作的总目标，保障人民群众的基本卫生服务需要，兼顾满足不同层次的卫生服务需求，坚持把社会效益放在首位，同时兼顾卫生机构的经济利益，既考虑群众的经济负担能力及相关事项的收费水平，又使医院通过良好的服务而得到应有的补偿。

                           参考文献

  国务院研究室课题组 ：《完善卫生经济政策》

           中国经济出版社

  张绍军 李新民等：《走向医疗市场之路》

           河北人民出版社

  刘省平 冯涛：《微观经济学》

           陕西人民出版社

  高鸿业 吴易凤：《现代西方经济学》

           经济科学出版社”

  中国卫生经济培训与研究网络：《卫生经济管理干部培训教材》

           中国卫生经济培训与研究网络

  杜乐勋 郑先荣 《我国医疗收费价格政策的历史演变与发展趋势》；

          中国卫生经济1995年3月

  郑丹  陈康  《现代营销管理》

          青岛出版社

  胡善联  卫生经济学基本理论与方法；

          人民卫生出版社

                                   （张静、杜乐勋、郑先荣）