我国医疗体制改革政策艰难推进
陈柳钦
（天津社会科学院城市经济研究所，天津，300191）
我国成型于20世纪50-60年代的医疗体制可分为两个系统：以公费医疗和劳保医疗为基础的城镇医疗卫生体制；以医疗合作制为基础的农村卫生体制。在医药价格完全被控制、医院公益性明显的基础上，这一体制保障了卫生事业的发展与进步。80年代，我国开始了经济体制的市场化转型，医院、医疗体系广泛地参与了其中：医药产销的市场化；公费医疗和劳保医疗成为企业、政府办“社会”的诟病之一；因为医疗机构服务差、发展滞后、政府财政负担重而引发了以医疗机构激励机制改革为基础的市场化；农村合作医疗也解体了。
在我国城市，1990年代之前的医疗保障体制为公费医疗和劳保医疗所主宰，两者的共同特征就是单位制。由公费医疗和免费医疗组成的免费医疗体制，为大多数城市居民提供了医疗保障。随着市场化改革的不断深入，免费医疗体制中的劳保医疗首先受到冲击。很显然，在市场经济的正常运转中，企业随时可能发生重组甚至消亡，因此单位制无法立足。到了20世纪90年代初期，劳保医疗已经无法同更大的经济体制相契合了。在这样的情况下，以社会医疗保险取代原有单位制的劳保医疗制度，成为城市医疗体制改革的主轴之一。进入21世纪以后，事业单位的改革也提上了议事日程，社会医疗保险的覆盖面也因此开始扩展。中国城市医疗保障改革的主要途径是以新的社会保险体制代替传统的单位福利体制。早在1997年，北京市东城区蔬菜公司首先采用了“大病医疗统筹”的办法。之后这一做法在许多地方推展开来，主要做法是依照行业建立大病统筹基金。另外一种做法是地方政府针对离退休人员实施医疗费用社会统筹。由于改革的实验性和分散性，其覆盖范围的拓展进度比较缓慢。1998年是我国城市医疗体制改革的一个分水岭。在这一年底，中央制定了在全国范围内建立“城镇职工基本医疗保险制度”的政策。城市基本社会医疗保险的覆盖率也逐年上涨，尤其是自1999年以来，上涨势头很猛。事实上，自1999年以来，各地政府为这一制度“广覆盖”的目标做出了不懈的努力。中央政府每年都召开一次工作会议，敦促地方政府扩大医保的覆盖面。医保的覆盖率固然呈现快速增长，但是距离广覆盖的政策目标还有很长一段距离。由于社会医疗保险制度尚未实现广泛覆盖，更不必说普遍覆盖，这一制度在中国城市医疗保障体系中尚未占据主宰性的位置。2000年初，国务院办公厅批转了国务院体改办、卫生部等八部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，推出了一项新的改革措施，即将城镇医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。毫无疑问，城镇医疗机构改革分类管理的新政策，为公立医疗机构的法人化和民营化开辟了制度空间。同年7月，国务院办公厅在上海召开了全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议，下发9个医药卫生改革配套政策文件，形成基本的改革政策框架，并提出医疗保险、医疗卫生、药品生产流通三项改革同步推进的改革步骤。2002年，由国家计划委员会价格司牵头，选择西宁、柳州、青岛等被作为先行“医药分业”的试点城市。当时设计医院的门诊药房全部与医院分离。但从实际效果来看，这些医院的运行效果都不理想。这过程中，卫生部曾提出了适度市场化改革的政策，但由于配套措施不尽完善和执行乏力，期间又遭遇非典危机，使市场化改革尚未大规模展开，就招来了眼下灭顶之骂名。
我国农村医疗保障事业极其不发达的最大的病因就在于我们对改革前合作医疗的迷思和怀旧。改革前的合作医疗是一种“社区医疗保险”。我国合作医疗在1960-1970年代据称覆盖了高达90%的农村人口。这当然是个“奇迹”，但它的发生并非缘于社区医疗保险本身进行了制度创新，而在于当时举世无双的人民公社制度和政治动员体制背景。当合作医疗的组织和制度依托在改革的大潮中被彻底冲垮之后，合作医疗的崩溃也就势所必然了。自1990年代以来，政府一直努力建立一个面向广大农村居民的医疗保障体系。但由于上述迷思，政府一直试图通过合作医疗制度的自愿性重建来重现辉煌。在合作医疗原有的组织和制度依托一去不复返的情况下，合作医疗由于其自身制度的缺陷根本无法自行维持可持续性成长，因此各种努力总是陷于“春办秋黄”的境地。在农村医疗卫生状况急剧恶化、恢复传统合作医疗制度努力普遍失败的情况下，2002年，中共中央、国务院出台《关于加强农村卫生工作的决定》，并明确提出要逐步在全国建立新型农村合作医疗制度。2003年国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，推出了建立新型农村合作医疗制度的新政策，争取在2010年在全国范围内建立基本覆盖所有农村居民的医疗互助互济制度。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度；新型农村合作医疗制度一般以县市为单位进行统筹，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民个人每年的缴费标准不低于10元，地方财政年资助不低于人均10元；中央财政向中西部地区农村参保农民每年补贴10元。农村合作医疗基金主要补助参加合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。新型合作医疗之新，在于县政府从原来的乡村基层政权组织接管了组织和管理的工作，并且明确了政府补贴的规定，从而合作医疗从社区医疗保险转变为国家主管并且资助下的自愿性医疗保险。
“十五”期间卫生事业的发展速度是建国以来最快的时期。医疗卫生服务规模、服务条件、服务水平都有了很大改善和提高。总体上看，我国卫生事业发展取得了明显成绩，但应该看到，制约卫生事业发展的体制性、机制性、结构性矛盾仍然存在，卫生发展、特别是农村和社区卫生滞后的问题仍未得到有效解决。由于我国医疗体制改革一直是以一种应付问题的渐进方式展开的，因而，迟缓而不彻底的改革，造就了一个扭曲的制度体系：一方面，城市医疗体制日益市场化；另一方面，国家依然沿袭计划体制时代的做法，对医疗服务提供者施加种种行政控制。当“看得见的脚”踩住“看不见的手”之时，双输的局面出现了：一方面，本土的医疗服务提供者无法在市场化的环境中发展壮大，以便同即将进入我国医疗服务业的外来者竞争；另一方面，国家也无法对医疗服务业实施有效的监管，使之履行应有的社会功能。总之，相比改革之前，我国医疗改革有了一定的进步，但是由于制度安排的缺陷，医疗改革远未取得预期的效果。
学者王绍光认为，中国90年代以来的医疗保险制度改革、医疗服务价格调整以及药品生产流通体制改革等等，都有一个未加言明的假设：市场可以提高资源配置的效率，包括医疗卫生资源。但他认为，在公共卫生领域，人们的行为具有很强的外部性（如为避免医院的收费，非典患者可能不去就医，结果把病毒传染给其他人）；而医疗领域的特征则是供需双方的信息不对称（如医生给患者开一些不必要的药、或高价的药）。所以，即使按照市场经济的理论，这个领域也充满了“市场失灵”。即便是发达市场经济国家，比如美国，其医疗体制也充满教训。据王绍光的比较，在21个欧美发达国家中，医疗体制的总体表现和公平程度，美国都是倒数第二。他认为，这一状况的重要原因在于过分市场化。如何提高医疗机构的经营效率，同时又保证所有国民得到基本的医疗服务，这是任何地区的医疗体制改革都希望达到的目标。目前中国的大部分改革，主要希望通过产权改革来提高医疗机构的效率，各地的操作实践也是毁誉参半。事实上，无论是东方还是西方，医疗体制改革都是一个世界性难题。由于它涉及很多深层次问题，往往牵一发而动全身，因而被称为“社会政策的珠穆朗玛峰”。
近来，我国的医疗体制成为众矢之的，其中受到广泛批评的是所谓“看病贵”和“看病难”。所谓“看病贵”，意味着医疗费用的超常快速增长。目前，“看病贵”，贵就贵在城市大中型医院药价贵、检查费用高，脏器移植、介入治疗等新技术和高精尖设备的应用价格昂贵，部分低收入人群和没有医疗保障的人群难以承受。“看病贵”直接导致越来越多的低收入患病者没钱看病，也就是“看病难”。“看病难”主要表现在三个方面：一是到大医院就诊难，那里经常是人满为患，病人像是天天在医院赶“集市”；二是找专家看病难，病人往往要排几个小时的队，有的甚至要等上几天十几天；三是农民看病难，基层尤其是乡村，像样的医院不多。“看病难”意味着医疗服务的可及性存在问题。目前，“看病贵，看病难”已成为许多人的切肤之痛。在
切实解决“看病难、看病贵”的问题，是实践“三个代表”重要思想、落实科学发展观的具体体现，是构建社会主义和谐社会的必然要求，各级政府必须履行保障广大人民群众健康的义务，卫生部门更是义不容辞。
“看病难、看病贵”只是医疗体制矛盾暴露出来的表象，只有加快医疗体制改革，才能根治这一沉疴，舍此别无他途。关于医疗体制改革的目标，我们从来没有迷失——对生命健康权利的维护，最起码要做到“患者有其医”， 这个方向不能迷失，这个目标不能偏离；关于医疗体制改革的制度设计，我们难以找到榜样，依据中国实情似乎才具有最大的确定性；关于医疗改革的成败，我们总是以最大的胸怀去宽慰改革者的勇气；关于未来，我们重新想象“三医联动”（医疗保险制度、医疗卫生体制、医药流通体制“三项改革”）。人的健康权利的要求与发展，是最古老，也是最基本的人的权利。可以肯定地认为，国家是保障健康权的第一基本责任人。因此，我们在谈论医疗体制改革市场化问题的时候，应该听听这样一句话：“最好的政府是管制最少的政府，但最好的政府也是提供服务最多的政府。”我们要去认真思考和研究在新的形式下，政府如何进行职能转变，或者说，要在医疗卫生服务领域切实履行好政府的公共服务职能，需要做哪些制度上的调整、改革和建设。
2005年，卫生部开始酝酿医疗费用“四降
在医改新方案出台之前，只要医保、医院两头能都先“热”起来，去挤压医疗服务中的浪费现象，“看病贵”也可大大缓解。当然，不管是医保部门制定限价病种，还是医院自我限价，一个惟一的大前提不能丢，就是医疗质量和规范必须保证。长期以来，我们的公共政策出台基本上都由行政大包大揽，其弊端日显：部门利益痕迹随处可见，某些措施不切实际，实际效果南辕北辙，等等。当下的医改困局，很大一部分原因即缘于此。当然，任何改革方案的制定，都离不开相关行政部门的主导或牵头作用，医改方案由卫生部牵头，并无不当。但是，涉及医疗体制重大变革这样伤筋动骨的政策方案的制定，还是应该多发动一点社会力量为好。就医改方案的制定而言，就是要充分发挥相关的非政府机构、科研单位和民间社团的智囊作用，参考它们的技术分析和研究成果；必要时，甚至可以委托它们制定建议方案。另外，比较成熟的医改新方案蓝本形成后，应该向社会公布，广泛征求各界的意见。一项改革要获得认可和支持，就必须经过更加广泛而公开的决策之前的社会讨论。尤其是改革进行到今天，利益群体日渐多元化，重视与公众的沟通，本身就是在为改革的推进培植适宜的土壤。无疑，“十一五”期间将会是新医改实施的时候。事实上，医疗改革改来改去，目的只有一个，就是使“患者有其医”，就是让平民百姓看得起病、看得好病，分享改革发展的成果，这个方向万万不能迷失，不可偏离。因此，新一轮医改能不能成功，取决于能不能照顾到绝大多数中低收入者的利益。一个不考虑中低收入者利益的改革方案，结果注定将是“基本不成功”。有关国情专家指出，医改再起步，需要政府强化而不是弱化其为百姓提供医疗保障的角色意识，从而承担起更大的责任。政府应该本着“公平优先、兼顾效率”的原则，保障绝大多数人看得起病，更有责任建立起医疗救助体系，逐渐惠及少数特困人群。如果医疗体制改革新方案在国务院最后批准前，能进一步公开，在更广泛的人群内充分听取各方的意见，相信对医疗体制改革新方案是一个完善，也将更符合最多人群的利益，确实解决百姓“看病难、看病贵”的问题，解决医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低等问题。
新一轮医改实效如何，尽管仍需审慎观之，不过，当它沿着清晰的航线一步一步接近目标，人们有理由抱着振奋而乐观的心情等待分享。