摘 要 我国医药卫生服务领域两大问题是医药卫生筹资的不公平与供给的欠效率。筹资不公平导致看病贵，供给欠效率导致看病难。在看病“难”与“贵”并存的新时期，必然要求采取扩大需求与增加供给双管齐下，公平与效率并重发展的医改新模式。
关键词 看病难；看病贵；公平；效率；供给；筹资；根源；治道
医疗公平与效率的关系问题，一直是学界争议，政界争议的价值取向问题。我们认为，医疗公平与效率是多层次对立统一与互动关系。中国当前的看病难、看病贵两大问题本质上是公平与效率失衡式发展模式的必然反映。因此，要解决看病难、看病贵，在体制建设上要强调政府主导下兼顾供给与需求，在价值理念上要在和谐社会指导下兼顾公平与效率。
1 公平与效率的内涵
1.1 公平与效率的内涵
卫生服务公平就是公正、合理地分配各种可利用的卫生资源， 使每个人都能有相同的机会从中受益， 不因其经济状况的不同而产生不应有的差距[1]。卫生服务效率是指在有限的卫生资源下， 实现卫生服务系统产出的最优化，是卫生服务各项目的、成果同花费的人力、物力、财力及时间之间的比较分析，是所有卫生服务相关制度与卫生服务运行各要素的适应程度 [2]。我们以为，公平是卫生服务需求（筹资）的价值标准，效率是卫生服务供给的价值标准。公平的本质就是要通过服务价格的改革与医疗保险制度的建设避免患者在疾病时因经济支付能力而产生有获得卫生服务需要，而无卫生服务需求的倾向，有效解决看病贵的问题。而效率的本质就是要在扩大卫生服务的供给总量的基础上，依据卫生服务需要、需求均衡的配置卫生资源，从而到达有效消除看病难的目的。
1.2 公平与效率的关系
山东潍坊医学院迟心志教授将认为公平与效率是多个层面的对立统一关系[2]。多个层面的对立统一需要搞清三个问题，多个层面的“多”是多少？对立统一是如何对立？怎么统一？。本人从三个层面进行分析论证。
1.2.1 第一个层面的对立统一
简而论之，效率的主要目标是“做大蛋糕”，公平的目标是“均分蛋糕”。一方面，均分蛋糕必先做大蛋糕，否则均分蛋糕就会演化为“共同贫困”，所以效率是公平的前提；另一方面，做大蛋糕之后必须通过制度设计均分蛋糕，否则做大蛋糕就会演变成“贫富差距”，所以公平是效率的保障。所以，公平与效率是一个硬币的两个方面，缺乏卫生服务效率必然导致看病难的问题，缺乏卫生服务公平必然导致看病贵的问题，因此公平与效率的并重式发展模式是卫生领域实现发展与稳定的客观要求。
1.2.2 第二个层面的对立统一
卫生经济学的理论告诉我们，公平是卫生服务供给的价值要求，而效率是卫生服务的需求（筹资）的价值要求。新时期我国因为卫生服务供给总量不足、结构失衡导致了看病难；因为现有的医疗保险制度保障残缺与医疗服务价格偏高，导致了看病贵的问题。看病难与看病贵两大问题的并存需要提高供给与扩大需求双管齐下，自然要求建设公平与效率并重的发展模式。
1.2.3 第三个层面的对立统一
在卫生服务领域存在政府、社会、市场三大主体。政府、社会、市场之间应有明确分工：市场主导卫生服务效率，社会主导卫生服务公平，政府主导卫生服务公平与效率的并重式的发展模式。但是在中国现有的条件下，市场、社会、政府还不能完全依据供、需、管三个方向来定位，而应该根据卫生服务的产品性质来确定职能。在供给领域，公共卫生属于公共产品，应该由政府负责供给；特需服务属于私人产品，应该由市场负责供给；基本医疗属于准公共产品，应该由政府、社会、市场分担。在需求领域，医疗救助属于公共产品，应该由政府负责供给；商业保险属于私人产品，应该由市场负责供给；基本医疗保险属于准公共产品，应该由政府、社会、市场分担。政府、社会、市场在供给、需求两大方面的公、准、私三种性质服务的明确分工说明两点，一是看病难看病贵涉及到供给失效与需求失公问题，所以其根治需要供给效率化、需求公平化的双管齐下；二是看病难、贵主要包括看公共卫生的难、贵，看基本医疗的难、贵，看特需医疗的难、贵，三种类型的看病难、贵，需要由不同责任主体分类解决，不能缺位，也不能越位，更不能不到位。
2 新时期看病难、贵的本质：筹资的“不公平”与供给“欠效率”
中国看病难看病贵根在在供给与需求体制失衡。供给与需求体制失衡表现为两大方面，一是“供给强、需求弱”的状态，结果必然是看病贵；二是“供给弱、需求强”，结果必然是看病难。公平是需求（筹资）的价值标准，效率的供给的价值标准。目前，在卫生事业发展过程中，医疗服务筹资上总体“不公平”导致了看病贵， 供给局部“欠效率”导致了看病难。
2.1 医疗卫生筹资总体不公平导致普遍看病贵
卫生经济学理论告诉我们，看病贵的本质是卫生服务需要未能转化为卫生服务需求。医疗卫生筹资总体不公平导致看病贵的主要原因。筹资实际上是享受卫生服务后谁付费，以及付多少费，怎么付费三大问题。在医疗保险制度残缺以及支付方式以项目付费为主必然导致卫生费用个人负担过重，从而产生看病贵。当然，医疗费用个人负担比重过大只是看病贵的一方面原因，另一方面的原因是医疗卫生价格过高，超越了医疗服务购买者的经济承受能力。医疗服务价格的虚高与医疗保险的残缺必然导致看病贵。
改革开放后，一方面由于中国“给政策，不给钱”的引导下公立医院进行市场化改革，以及药补医体制下的诱导需求导致医疗服务价格不断上涨，“1998-2003年，卫生费用以每年12% 多的速度增长，超过ＧＤＰ增长速度三个百分点”[3]。另一方面，改革开放以后国家对卫生是事业发展的投入比重下降，农村合作医疗、城市公费医疗、劳保医疗为三大支柱的医疗保险体系崩溃。在公共财政投入不断降低与医疗保险体系残缺的情况下，增长的卫生费用与医疗服务价格必然转化为群众的个人疾病经济负担。个人负担加重抑制了卫生服务的需求，“需而不求”成为了看病贵的主要表现，该就诊而位就诊、该住院而未住院比例的上升，最终导致了居民综合健康指数的降低。
2.2 医疗卫生供给局部欠效率导致部分地区、人群、时段看病难
卫生经济学理论告诉我们，看病难的本质是卫生服务的需求未能获得供给的匹配性满足。看病难的形式表现在三个方面，一是卫生服务供给总量不足导致的看病难，这种看病难主要发生在建国初后到20世纪末；二是卫生服务供给结构失衡导致的看病难，这种看病难主要发生在建国初后到20世纪末到21世纪初；三是卫生服务的供给类型不够、质量不高导致的看病难，这种看病难将成为21世纪看病难的主要形式。
改革开放后中国在卫生体制改革方面采取了效率优先、兼顾公平的偏重式发展模式。在效率优先的价值的引导下，制度效率、技术效率有效提高，解决了卫生服务供给总量不足导致的看病难。改革开放后医疗卫生领域制度效率效率的提高源于市场手段的引入，多种所有制结构的建立，以及政府对医疗卫生机构的简政放权；技术效率提高源于卫生资源总量的扩大、质量的提升，以及绩效考核、奖惩机制下卫生服务存量的扩大。然而，在制度效率与技术效率不断提高的同时，中国的资源配置效率不断下降。首先是卫生资源的纵向配置低效，表现卫生资源配置的重城轻乡，重上轻下。其次表现在卫生资源的横向配置低效，表现卫生资源配置的重公轻私、重治轻防。再次是卫生资源的地区、人群配置低效，表现在卫生资源配置的重富轻贫，重东轻西，最终导致了卫生服务需求的正三角形结构与卫生供给的倒三角形结构。卫生服务需求与供给失衡最终导致了地区性、人群性、时段性看病难的产生。通过制度效率、技术效率、资源配置效率三个方面的分析可以知道，改革开放以后中国的整体性看病难已经解决，局部性看病难成为了看病难的主要形式。解决局部性的看病难，关键在两方面，一方面是通过强化政府在公共卫生领域的主导作用，通过有效控制疾病来减少卫生服务需求；另一方面确认政府在卫生资源配置中责任，通过卫生资源的均衡分配，有效解决局部性看病难问题。
3 解决看病难、贵新药方：公平与效率并重式发展模式
3.1 看病难、贵的根源、表现分析
通过以上分析可以知道，看病难是在疾病预防控制低效的情况下卫生服务供给欠效率的结果，欠效率主要表现在卫生服务供给总量不足与结构失衡两大方面。建国以后的看病难更多的表现为卫生服务供给总量不足，而21世纪的看病难更多的表现为结构失衡。看病贵是卫生服务筹资不公平的结果，筹资不公平主要表现在卫生服务价格虚高（医疗服务供给方）与医疗保障体系缺乏（医疗服务需求方）两大方面。改革开放初到20世纪末的看病贵更多的表现为医疗卫生服务虚高；随着以药养医制度的改革与诱导需求行为的控制，21世纪处的看病贵将更多的体现为医疗保险保障类少、面窄、度低。
3.2 以供给效率、筹资公平分治看病难、贵
我国当前医药卫生体制改革是看病难、看病贵推动的，其基本目标就是要实现公平与提高效率。看病难主要是卫生服务供给质量不足、结构失衡的结果，改革应该以效率为标准，从卫生服务的建立机构（体）、扩大资源（资源）、完善制度（制）、促进协调（系）四个方面予以解决。看病贵主要是价格需高与自费医疗的必然结果，表现为卫生服务的需要不能转化为需求，改革应该以公平为价值标准，从控制卫生服务价格（降低药品价格、控制多余检查、提高技术服务）与建立健全医疗保险体系（建设以医疗救助为基础，以基本医疗保险为核心，以商业医疗保险为补充的医疗保险体系）两个方面解决。可见，通过增进公平与提高效率的方式分治中国的看病难看病贵是一个有效方式。但是历史告诉我们，分治的结果是“按下葫芦浮起瓢”——解决老问题，又生新问题。所以，探索一种全方位解决看病看病贵的卫生事业发展模式显得犹为重要。
医疗公平与效率是多层面的对立统一的互动关系，公平与效率根本是相互促进的统一关系，但是在资源有限的情况下两者往往会出现局部性的、短期性的此消彼长的对立关系。改革开放前的公平优先、兼顾效率，以及改革开放后的效率优先、兼顾公平偏重式发展模式的历史启示我们，公平与效率并重式发展模式不是想不到，而是做不到，因为其受到经济社会发展水平、历史发展规律的限制。随着经济社会的发展，公平与效率并重式发展模式日益显现出必要性与可行性。进入21世纪，看病难、看病贵的并存导致看不了病、看不好病、看不起病，严重影响着人民群众的身心健康，迫切需要全方位、一揽子解决。我们以为，这个全方位解决的方案就是卫生事业公平与效率并重式发展模式。
3.3 以公平与效率的并重式模式根治看病难、贵
3.3.1 政府、社会、市场功能准确定位是公平与效率并重式发展的关键
我国医疗卫生体制出现的效率与公平失衡的问题，根源就在于对政府、社会、市场责任认识不清，结果一方面导致改革开放前政府私人产品、公共产品“双肩挑”，干了干不了、干不好的事；另一方面，导致了目前医疗卫生领域的公立医疗机构“市场化过度”和民营医疗机构“市场化不足”并存。因此，要公平与效率的并重式发展模式要正确定位政府、社会、市场职能。在政府、社会、市场定位方面，而应该根据卫生服务的产品性质来定位。在供给领域，公共卫生属于公共产品，应该由政府负责供给；特需服务属于私人产品，应该由市场负责供给；基本医疗属于准公共产品，应该由政府、社会、市场分担。在需求领域，医疗救助属于公共产品，应该由政府负责供给；商业保险属于私人产品，应该由市场负责供给；基本医疗保险属于准公共产品，应该由政府、社会、市场分担。政府、市场、社会分工明确后，不同类型、层次的看病难、看病贵就会实现分兵把守：公共卫生的看病难、贵归政府解决，非基本医疗的看病难、贵归市场解决，基本医疗的看病难、贵政府、市场、社会一起解决。
3.3.1 政府主导功能的发挥是是公平与效率并重式发展的保障
政府主导卫生服务公平与效率的并重式的发展模式定位准确是关键，政府除了正确履行公共卫生、医疗救助专项职能以外，还必须发挥主体培育、功能定位、制度设计、监督管理四大功能。四大功能的发挥需要“四步走“战略。第一步是通过政策引导、财政扶持等手段引进、鼓励、发展社会性、商业性医疗组织，有效提高卫生服务的供给总量、存量；第二步是对社会性、商业性卫生组织进行功能划分，政府组织、社会组织、商业组织、分别负责提供纯公共产品、准公共产品、私人产品的提供，有效防止三大卫生服务主体功能的缺位、越位、不到位；第三步是建设规制三大组织功能发挥的制度安排，主要包括工商政策、财政政策、税收政策、法律法规，保证多层次、多形式医疗卫生的服务能力能力与服务意愿；第四步是政府对三大组织的监督管理，宏观上保证医疗卫生服务的供需平衡，有效防止看病难、看病贵，微观上要通过卫生法律法规监督保低、基本、特需医疗卫生保障服务的价格与质量，保障不同支付能力的群众看得了病、看得好病、看得起病。
3.3.3 医疗保险支付手段的改革是公平与效率并重式发展的补充
医疗保险支付手段的改革是促进公平与效率并重式发展的有效方式。“中国医改成效不高的根本原因在于改革的制度设计没有解决好激励相容问题” [4]。我国医疗服务的支付手段仍然是“按项目收费”，因此医生利益与患者利益不具有激励相容关系，“在医患关系中，医生充当着双重角色，不仅作为患者的代理人或顾问为患者利益着想，同时也作为医疗服务的提供者为自己的利益着想。在这种双重角色下极易发生供者诱导需求，并进而导致过度医疗与医疗费用的上升。因此，有必要在支付机制、成本费用约束和外在监督等方面实现对医生的激励相容,以规范医疗行为，切实降低医疗费用” [5]。建议在医改制度设计时，将医疗服务的支付手段由“按项目收费”转变为以“病种付费”、“总额付费”的方式，实现医疗卫生服务供给方与需求方的利益共容，有效防止医患之间的零和博弈（一方的得以另一方的失为前提）。由于医疗保险支付的改革从根本上把医患利益统一起来，并最大限度地激发医务人员的积极性，去完成既服务于社会又能实现自身价值的双重使命，因此能一举两得式地解决看病难与看病贵。
参考文献
[1] 冯兰瑞.平等与效率的辩证关系[J]．社会主义经济理论的实践，1999，（5）：131-133.
[2] 迟心志，翟强.医疗公平与效率是多层面的对立统一与互动关系[J]. 理论视野，2007，5：16-17.
[3] 赵 俊.我国医疗卫生体制研究——医疗公平与效率比较[J].华商（下半月），2008，（9）：44-45.
[4] 王前强.激励相容与中国医改[J].中国医院管理，2009 ，29 （3）：1-5.
[5] 陈晓阳，杨同卫.论医生的双重角色及其激励相容[J]. 医学与哲学，2006 ，27（2）：27-29.