摘要：改革开放后中国的社会阶层分化影响着卫生服务需求的类型、层次、结构。对于低、中收入阶层而言，看病难、贵主要体现为基本医疗服务难、贵；对于高收入阶层而言，看病难、贵主要体现在特需医疗服务难、贵。随着社会阶层的分化以及生活水平的普遍提高，中国未来的看病难、贵将集中体现在特需服务的难、贵上，政府必须通过增大特需卫生服务，并发展商业医疗保险来解决中国未来的看病难、贵问题。

关键词：社会分层；看病难；看病贵；表现形式；根源；对策

　　
看病难，看病贵是中国在卫生事业发展过程中因为卫生服务供给与需求矛盾而产生的老毛病。在社会阶层分化日益明显的未来，老毛病将转化为新问题，迫切需要政府制定政策未雨绸缪式的解决社会分层下看病难看病贵的发生。

1  中国社会阶层分化现状及其对卫生服务需求影响

　　从改革开放以来，中国社会发展严重滞后于经济发展，社会分化明显加剧。中国社会学会会长、中国社会科学院社会学研究所研究员陆学艺教授依据职业分类、组织资源、经济资源和文化资源的占有状况，将中国社会划分为十大阶层，按顺序排列是：国家与社会管理者阶层（拥有组织资源）；经理人阶层（拥有文化资源和组织资源）；私营企业主阶层（拥有经济资源）；专业技术人员阶层（拥有文化资源）；办事人员阶层（拥有少量文化资源或组织资源）；个体工商户阶层（拥有少量经济资源）；商业服务业员工阶层(拥有很少量三种资源)；产业工人阶层（拥有很少量三种资源)；农业劳动者阶层(拥有很少量三种资源)；城乡无业、失业、半失业者阶层（基本没有三种资源）[1]。我们将十大阶层再分为上、中、下三个等级，国家与社会管理者阶层，经理人阶层，私营企业主阶层为高收入阶层；专业技术人员阶层，办事人员阶层，个体工商户阶层为中等收入阶层；产业工人阶层，农业劳动者阶层，城乡无业、失业、半失业者阶层为低等收入阶层。中国社会的三个等级，十大阶层由于资源拥有类型与数量的不同，其卫生服务的需求类型、层次、结构存在差异性。发展态势为阶层越往上，卫生服务需求类型越多，卫生服务层次越高，卫生服务结构越来越复杂；阶层越往下，卫生服务需求类型越少，卫生服务层次越低，卫生服务结构越来越单一。另外，随着中国经济发展与生活水平的提高，即使是普通群众，其卫生服务呈现类型扩大，层次呈现趋高，结构多样化的特征。“伴随着我国社会转型和体制转轨，我国原有的阶级阶层结构发生了重大的分化和重组，并在一定程度上影响着和谐社会的构建。对此，党和政府应加大调控力度，引导社会阶层在正常的轨道上合理分化，协调好社会各阶层间的利益矛盾，以发挥其积极效应”[2]，这实际上强调了中国政府在解决社会分化形势下的看病难、贵的主导责任。

2  从社会分层情况看看病难、贵的感受形式

　　看病难、贵是对卫生事业发展现状的客观描述，也是人民群众基于收入水平对卫生事业发展收益程度的心理感受[3]。目前各社会阶层对“看病难、看病贵”的真实感受程度和首要诉求决定于两个因素，一是个人拥有的医疗保险的类型，二是个人因经济情况而决定的购买能力。“看病难、看病贵”的真实感受依据社会分层、医疗保险、支付能力，大体可分为以下四种情形。从图A可知，高、中、低收入群体的对看病难、贵的心理感受具有明显的差异性。对于低等收入阶层而言，看病难、贵主要在于最低医疗服务难、贵；对于中等收入阶层而言，看病难、贵主要在于基本医疗服务难、贵；对于高等收入阶层而言，看病难、贵主要在于特需医疗服务难、贵。因此，解决低、中收入阶层的看病难、贵的关键在保障最低医疗保障的前提下是提供基本的医疗卫生服务；解决高等收入阶层的看病难、贵的关键是提供优质、更个性化的服务。

看病难、看病贵不同阶层的感受图A

分层群体特征“难”感受度“贵”感受度首要诉求

低收入阶层无医疗保险强强降价+建保险

支付能力弱

中收入阶层有医保较弱较强降价+提保险

支付能力一般

高收入阶层有医保弱弱提供高质足量满足特需

支付能力强

准确把握“看病难、看病贵”的真实态势，是“看病难、看病贵”化解之策的逻辑起点。通过上述分析，看病难、看病贵是全社会的通病。但是，看病难与看病贵在不同社会阶层的其侧重点与表现形式是不同的。因此，对看病难、看病贵不能笼而统之、大而化之，必须对症下药、有的放矢。另外，从社会学上看，高度分化的社会阶层决定了看病难与看病贵不仅仅是低、中收入阶层的最低、基本医疗服务的看病难看病贵，也存在高收入阶层的高层次医疗服务的看病难与看病贵。随着国家经济发展与人民生活水平的提高，高层次特需医疗服务看病难看病贵将不再仅仅是高收入阶层的问题，而是全社会的普遍性问题。国家必须高度重视，从战略引导、政策倾斜、财政扶持的角度促进国立、公立、私立卫生服务机构服务水平、服务层次提高。

2  社会阶层分化下“难”与“贵”的根源分析与对策选择

　　2.1 未来看病难与看病贵的形态

随着上、中等社会阶层人数的扩大，以及中产阶级产生与萝卜型社会结构的形成[4]，高层次、特需医疗服务的看病难与看病贵的将逐步产生。现在学界、政界、民界谈是看病难、看病贵主要是基本医疗服务与基本医疗保险保障供给不足情况下产生的基本卫生服务不能按照需要分配，而只能按照需求分配的问题。其实，这是一种平民主义的思维路线，反映的普通群众的在卫生服务购买过程中的难、贵问题。社会学理论与社会实践告诉我们，中国是一个高度阶层分化的社会，现在已经形成了高、中、低三个层次，并明显分化的萝卜型结构。社会分化说明看病难、贵已经不在是简单的基本医疗看病难、贵，而是最低医疗、基本医疗、特需医疗的综合性、分类化看病难、贵。

从经济学上看，人的卫生服务的需求因阶层的不同而不同，那么医疗卫生的需求也就因阶层的不同而体现出差异性：低收入阶层主要是对最低、基本医疗服务需求，中等收入阶层主要是对基本医疗服务需求，高收入阶层主要是对特需医疗服务的需求。另一方面，随着收入水平的提高，人们对医疗服务的需求层次也呈现趋高态势，特需医疗服务在医疗服务中占据比重将会越来越大；同时由于医疗技术水平的提高与医疗资源的扩大，使扩大的特需的医疗服务从潜在的需要成为现实的需要。

对于低收入阶层解决看病难、贵关键是提供最低的免费医疗，并建设医疗救助制度；对于中等收入阶层解决看病难、贵的关键是提供方便、廉价、有效的基本医疗服务与保障面宽、保障层度宽的基本医疗保险制度；对于高等收入阶层解决看病难、贵主要是提高数量足、质量好、层次高的医疗服务并发展建设商业医疗保险体系。当前，随着新医改政策推行，中国的低等收入阶层、中等收入阶层的最低、基本医疗服务的看病难、贵逐步解决，高等阶层特需医疗服务的看病难、看病贵问题将逐步显现出来。而且从中国的发展态势上看，特需医疗服务的看病难、贵将从高等阶层扩散到中等阶层。因此，必须重视特需医疗服务的供给体制建设与商业医疗保险制度建设。中国“特需医疗服务市场容量大，并且持续增长。特需医疗服务的发展应以目标人群的需求为导向，实施个性化服务策略。”[5]。在社会分化情况下，未来的看病难、贵有着不同的表现形式，迫切要求针对阶层的不同而进行分类分级管理。

2.2  解决未来看病难与看病贵的对策

　　2.2.1 理论依据 

卫生事业从流程与体制上看主要包括服务需求、生产供给、保险支付、管理制度四个连续性环节，其中需求是起点，生产供给、保险制度、管理制度是满足需求的体系设置与制度安排。卫生服务的需求类型与结构发生变化必然要求生产供给、保险制度、管理制度发生连锁反映。否则就会出现看病“难”与看病“贵”的问题。

2.2.2  对策选择 

随着收入水平的提高与卫生资源的升级，人们对特、高医疗服务需求不仅从横向角度不断增多，而且会从纵向角度不断提高。特高医疗卫生服务需求的扩大必然在客观上要求特高医疗卫生服务在生产供给、保险制度、管理制度一系列改革与再造。核心对策主要一是提高特需医疗服务的生产供给，包括从资源上扩大增量，从体系与制度上盘活存量；二是建立健全为特需医疗卫生服务的买单的商业保险；三是政府负责供给体系、保险体系的建立健全，并通过制度安排规范特需医疗服务在供给、保险行为。

2.2.3 思路探讨

特需医疗服务是我国改革开放以后，随着经济不断发展和人民生活水平不断提高，而逐渐形成和发展起来的一种医疗形式[6]。我国特需医疗服务发展已近20年，尽管其在满足较高层次的医疗保健需求方面确实起到了积极的作用，但同时在特需医疗服务的内涵、内容和承担主体上却始终存在着较大争议[7]。

第一、特需医疗服务的供给主体：公立医院还是私立医院？实际上，公立医院开设“特需服务”的做法已实践了多年，只是由于其公平性及差别收费的管理和分配机制等受到质疑而始终处于遮遮掩掩状态。近年来，社会舆论对于名校办民校广为诟病，主流评价是负面的，公立医院提供特需服务也认定为公平性的稀释。为了剖析目前特需医疗服务供方所存在的主要问题，初步探讨在我国发展特需医疗服务适宜的承担主体，复旦大学公共卫生学院采用个别访谈和问卷调查的方法对来自不同性质的医院的医护人员和医院管理人员进行了意向调查。结果显示，医院发展特需医疗服务并不是解决医务人员收入问题的有效手段；公立医院发展特需医疗服务势必会对其普通医疗服务带来负面影响。“建议在确保大部分公立医院只提供基本医疗服务的基础上，由私立医院和一部分公立医院作为特需医疗服务的承担机构”[8]。

第二、特需医疗服务的供给价格：市场定价还是政府定价？由于特需医疗服务的私人产品性质，应该由私人、民营医院提供较为妥当。“改变所有公立医院均可提供特需医疗服务的现状，只允许私立医院和一部分自负盈亏的企业型公立医院提供特需医疗服务的发展思路”[9]。既然特医疗服务属于私人产品，专属民营医院提供，所以其价格应该由市场定价。但是，特需医疗服务的提供需要高层次的人才、高精尖的医疗设备、高效的药品来支撑，而中国的民营医院缺乏足够的卫生资源，无法提供符合社会需要的特需服务。在此情况下，公立医院提供特需卫生服务是个必须的过渡性权宜之计，待民营医院做大做强之后在将特需医疗服务从公立医院想民营医院转移。因此，当务之急是把公立医院开设的特需服务公开化、正常化、规范化，并按“完全成本”收费。完全成本收费意味着依据产品成本市，以及市场竞争进行定价，并不接受财政补贴、税收减免。这一思路的出发点是适应社会分层的现实，通过差别化的服务，满足差别化的社会需求，落脚点是不同社会阶层各得其所：低、中收入阶层享受低廉（含财政补贴）、均质的基本医疗服务；高收入阶层选择“特需服务”，但要负担完全成本（不含财政补贴）。

第三，特需医疗服务的管理责任：市场放任还是政府规范？现代公共服务理论则认为，以更加个性化、针对性的有效供给，来满足日趋复杂化、差异化的社会需求，是现代政府的责任和使命。对医疗服务的差异化需求，当然不例外。特需服务收费的管理和分配确实是个问题，处理不好会滋生腐败。“当前在开展特需医疗保健服务的工作中，存在着不少值得重视的问题和不良倾向，损及国家、集体和群众利益，影响社会主义卫生工作的形象” [10]。所以，特需医疗服务需要规划与规范。规划与规范是了完全不同的两个概念：特需卫生服务如果由民营医疗机构来提供，并由市场来调节价格，那么政府的责任是通过制度规范卫生服务的质量，维护消费者权益；特需卫生服务如果由公立医疗机构来提供，并由政府制定价格，那么政府的责任是规划卫生服务项目，并通过制度规范控制卫生服务价格与卫生服务的质量，维护消费者权益。“医院开展特需医疗服务必须抓好三方面的管理：一是服务项目开展前要搞好论证，把好审批关；二是服务项目开展后要利用有效的经济管理手段；三是在服务过程中要依靠合理的医疗行政管理制度。三种手段互相联系形成系统完善的特需医疗服务管理体制。”[11] 。

第四，特需医疗服务的效果分析：是否影响医疗服务公平性？如前所述，理想情况下公立医院提供必需性医疗服务，民营医院提供特需性医疗服务。但是中国民营医院的人才、技术能力决定了其在短时期内难以承担此项责任。随着人们生活水平、文化素质的提高，人们对医疗卫生不仅要求高质量、高水平的医疗技术，还要求多层次、全方位的服务，医院为提高竞争力，满足不同层次的医疗保健要求，必须开展特需医疗服务。“公立医院要不忘自身的职责，承担起卫生服务公平性的重任，又要根据自身发展的需要，适度地开展特需医疗服务，要普通医疗服务与特需医疗服务公抓并举，使医院在激烈的医疗市场竞争中抢占制高点，不断地发展壮大” [12]。“然而特需服务的负面效应却值得深思和探讨” [13]。特需医疗服务挤占了一部分公共资源，会加剧基本基本服务的资源紧缺。但是由于特需服务对象全成本付费，意味着他们不分享财政补贴与减税政策，也就意味着基本服务对象分享政府投入的份额反而增多了。因此，只要特需服务的比重得当、收费合理，基本服务对象的福利不仅不会受损，反而受益。

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