摘要：看病难看病贵因国家形态、历史时期、社会阶层的不同而呈现不同的表现形式。看病难源于医疗服务供给总量不足与结构失衡；看病贵源于医疗服务价格的扭曲与医疗保险体系的残缺，看病难看病贵的感受差异根源于社会阶层的高低。解决看病难与看病贵的治本之策是通过公共卫生与健康管理控制医疗服务的需求；治标之策是扩大供给总量、调整供给结构与提高医疗保险的保障水平与保障范围。中国未来的看病难、贵主要体现为特需医疗服务的看病难、贵，必须从特需医疗服务供给与商业医疗保险建设两个方面加以解决。

　　关键词：看病难；看病贵；控制需求；增大供给；社会分化；特需医疗服务

　　看病难与看病贵是一个看似简单实则复杂的社会问题，多次医改都未能根治足以证明看病难、贵根源的复杂性与根治的艰巨性。为什么多次医改均未解决，我们以为并非病根误诊，药方误治，根本原因在于不能分类诊断与分类治疗。看病难、贵有不同的表现形式、诱发根源，必须用不同的对策解决，才能对症下药。

　　1  现存“难”与“贵”的表现形式及其启示

　　1.1 从横向表现形式：不同的国家有不同的表现形式

　　发达国家：或难或贵。目前西方发达国家，典型的医疗卫生模型有三个：英国政府主导模型；美国的市场主导模型；德国社会主导模型。从结果看，政府主导的英国卫生体制，由于政府的大量投入与严格监管看病不“贵”，但是由于官僚垄断缺少效率依然存在着看病“难”问题。市场主导的美国由于高度的市场竞争与有效的卫生服务供给没有看病“难”的问题，但是由于医疗保险的商业化导致看病“贵”的问题。社会主导的德国，由于市场程度高，看病不“难”，由于保险缴费个人负担较重，也同样产生另类的看病“贵”问题[1]。

　　发展中国家：又难又贵。发展中国在过渡发展时期，在卫生事业发展领域同时并存看病难与看病贵的问题。发展中国家在发展中由于人口扩大、环境恶化、生活方式转变以及疾病谱的变化导致了对卫生服务需求的快速大量增长，但是与此同时由于发展国家由于发展水平的限制卫生服务供给难以在短时间内大幅度提升，结果产生了看病难与看病贵的问题。

　　正在向发达国家迈进的发展中国家中国：不同的难、贵。社会主义初级阶段的中国属于发展中国家，但不是一般的发展中国家，中国今年的GDP将超过日本跃居世界第二位。所以，中国的定位应该是发达化的发展中国家。这个过渡型的定位决定了中国的看病难、贵差异于发展中国家，也差异于发达国家。具体表现：第一，看病难与看病贵并存，但是看病贵居于主导地位，即中国卫生事业发展的主要矛盾是看病难，决定中国当前的医药卫生体制改革立足点应该放在看病贵的根治上；第二，看病贵的原因不仅是医疗服务购买方购买能力欠缺的结果（医疗保险），也是医疗服务的提供方服务价格太贵的结果（药价虚高），所以，解决看病难需要双管齐下；第三，中国的看病贵不是卫生服务总量供给不足而产生的看病难，而是卫生服务供给结构失衡产生的看病难。

　　1.2 从纵向对比来看：不同的时期有不同的表现形式

　　人民群众日益增长的卫生服务需要与相对落后的卫生服务供给能力之间的矛盾是中国当前卫生事业发展的主要矛盾。看病难、看病贵主要矛盾的集中体现：因为供不应求，价格上涨，所以产生看病贵；因为供不应求，卫生需求没有得到有效满足，所以导致看病贵。然而，看病难、贵在中国不同的历史时期具有不同的反应。

　　建国以后到改革开放以前中国卫生事业主要矛盾主要体现为看病难。建国以后，我国建立了政府主导的生产、筹资、制度高度统一的卫生体制。在筹资方面，公费医疗、劳保医疗与农村合作医疗覆盖城乡，人民群众基本不存在看病“贵”的问题。在生产方面，国家计划经济体制为卫生服务的有效供给提供了制度保障，随着国家财政的困难与官僚体制的弊病出现，看病难的问题逐步显现并成为了主要问题。

　　改革开放到20世纪末期中国卫生事业主要矛盾主要体现为看病贵。改革开放以后，中国医疗卫生体制进行“市场化”探索改革。生产方面，卫生服务供给总量扩大在一定程度上缓解看病难的问题；筹资方面，除了国家公费医疗改制成基本医疗保险以外，劳保医疗因为国企改革而解体，农村合作医疗随着联产承包责任的产生而解体，但是与此同时国家却没有替代性补上社会保险，结果导致看病“贵”的问题。

　　20世纪末到21世纪初中国卫生事业主要矛盾体现为看病难、贵并存。20世纪末，中国的卫生体制改革遵循效率优先，兼顾公平的原则，卫生资源、服务的供给总量、质量有效扩大、提升。但是由于中国在卫生资源配置的过程中过多的运用市场手段，导致卫生资源配置的欠公平，主要表现在卫生资源分配的城乡失衡，上下失衡，东西失衡，以及卫生产业的防治失衡，农村卫生、基层卫生、西部卫生、公共卫生没有有效发展起来，产生了看病难。另一方面，在政府投入不足形势下产生的以药补医机制，以及医疗保险残缺形势下自费医疗最终导致了看病贵的产生。

　　2 “难”与“贵”根源分析

　　2.1.从供给总量与结构状况看“难”。“看病难” 的本质是卫生服务供给与卫生服务需求是失衡，表现为卫生服务需求因供给因素的影响而得不到有效满足。看病难的根源在于两大方面，一是卫生服务的供给总量不足，难以满足患者需要；二是卫生服务的供给结构失衡，一些地方、行业、人群卫生服务供过于求（供给过剩），一些地方、行业、人群卫生服务供不应求（供给短缺）。改革开放以后与改革开放以前均存在看病难，但是难的根源不尽相同。改革开放以前的看病难原因在于卫生服务供给总量不足，而改革开放以后看病难原因在于卫生资源配置结构失衡。

　　2.2  从服务价格与医疗保险看“贵”。依据经济学理论，看病是顾客购买卫生服务的过程。影响购买行为的因素主要是产品的价值与顾客的购买能力两个方面。由此判断，看病难的根源于两个方面，一是卫生服务的价格超越顾客承受水平，二是顾客购买能力有限。在现代社会，医疗保险是卫生服务的购买能力有效支撑。改革开放到20世纪末，一方面，医疗保障制度面临着巨大挑战。在城市，公费医疗面临费用上涨过快压力，劳保医疗面临国企改制，医疗保险体系萎缩；在农村，随着集体经济支持力度的下降，合作医疗行政村覆盖率从1978年的82%下降到1996年的17.6%[2]。在2000年的世界卫生组织对191个成员国进行的卫生负担公平性评估中，中国名列188，即倒数第四。本文通过对这两个阶段的医疗效率与公平关系演进的比较，探讨导致其变化的根源[3]。

　　2.3  从社会分层情况看“难”与“贵”

　　看病难、贵是对卫生事业发展现状的客观描述，也是人民群众基于收入水平对卫生事业发展收益程度的心理感受。综合各方面反馈的信息，目前各社会阶层对“看病难、看病贵”的真实感受程度和首要诉求决定于两个因素，一是个人拥有的医疗保险的类型，二是个人因经济情况而决定的购买能力。“看病难、看病贵”的真实感受依据社会分层、医疗保险、支付能力，大体可分为以下四种情形。从图可知，强、中、弱势群体的对看病难、贵的心理感受具有明显的差异性。对于弱势群体而言，看病难、贵主要在于最低医疗服务难、贵；对于中势群体而言，看病难、贵主要在于基本医疗服务难、贵；对于强势群体而言，看病难、贵主要在于特需医疗服务难、贵。因此，解决弱、中势群体的看病难、贵的关键在保障最低医疗保障的前提下是提供基本的医疗卫生服务；解决强势群体的看病难、贵的关键是提供优质、更个性化的服务。

　　看病难、看病贵不同阶层的感受图[4]

　　分层群体特征“难”感受度“贵”感受度首要诉求

　　弱势群体无医疗保险强强降价+建保险

　　支付能力弱

　　中势群体有医保较弱较强降价+提保险

　　支付能力一般

　　强势群体有医保弱弱提供高质足量满足特需

　　支付能力强

　　3 “难”与“贵”对策分析：提“供”与控“需”双管齐下

　　3.1 理论依据：供需平衡

       当前医疗卫生服务领域内的看病难、看病贵问题从根本上看是供需矛盾造成的。具体表现为：由于老龄化社会的来临、疾病谱的变化，以及社会环境、自然环境、生活方式的改变，患病的人越来越多，所患的病越来越难治，这客观上促使了卫生服务需求的大幅度、高速度扩大；而与此同时，由于社会发展水平与卫生资源的限制，卫生服务供给相对不足。卫生服务需求的扩大与卫生服务供给的相对不足，一方面造成看病难的问题，一方面又造成了看病贵的问题。因此，解决看病难与看病贵的根本在于解决卫生服务的供需矛盾。而解决卫生服务的供需矛盾有三种方法：第一种方法是在供给即定的情况下，有效减少卫生服务的需求；第二中方法是在需求即定的情况下，有效增加卫生服务的供给增量与存量；第三中方法是在条件允许的情况下，增加卫生服务供给与减少卫生服务需求。从历史上看，第一种方法是建国以后卫生体制建设的思路；第二中方法是改革开放以后卫生体制改革的思路；第三中方法是新一轮医药卫生体制改革的思路。

　　3.2  双管齐下，标本兼治

　　3.2.1 治本之策：通过发展公共卫生与健康管理控制医疗服务的需求

　　原因分析：卫生体制改革从道的层面将有上、中、下三策：上策是无病，中策是防病，下策是治病。医疗卫生资源的消耗与疾病造成的身体伤害、经济负担，疾病的预、控是卫生事业发展之道，因此，重治轻防是舍本逐末之法。但是，以预防为核心职能的公共卫生是具有外部性质的公共产品：外部性决定政府应该提供公共卫生服务，公共产品性质决定政府必须提供公共卫生服务。对策建议：政府必须承担公共卫生服务的提供责任，但是具体方式可以是直接生产提供，也可以是通过购买服务的方式提供。

　　3. 2.2  治标之策：增大医疗服务供给与扩大医疗保险范围。看病难是医疗资源短缺与医疗资源配置结构性失衡的必然结果，因此看病难的根治之道重在增大卫生服务的供给总量与调整卫生资源的分配结构。“看病贵”是卫生事业公益性淡化与医疗保险保障残缺的必然结果，因此看病难的根治之道重在生事业公益性的归位与医疗保险保障制度的建立健全。

　　理论依据：病治对等与治保对等。病治对等指的是依据病的严重程度进行对应的治疗，防止小病大治或大病小治。现在农村建设的以农村卫生室为基础，以乡镇卫生院为骨干，以县医院为龙头的三级医疗预防保险网络就是依据病的大小而设计的卫生服务体系：预病在农村，小病进乡镇，大病进医院。为了保证病治对等的有效实施，往往从医疗服务价格的分级定价、医疗保险的分级报销以及分级医疗、双向转诊来解决保证。治保对等就是涉及保险“二线一比例”的起付线、封顶线、报销比例要依据病的治级来确定，一般是大病大报销，小病小报销。

　　对策选择：卫生服务体系与医疗保障体系建设的双管齐下。根据2009年4月6日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》要求，卫生服务从供给角度上主要横向上建设一个以公立医院为主体的国立、公立、私立竞争并存的多元办医格局，纵向上建设大型医疗机构为龙头，中型医疗机构为骨干，基层医疗机构为基础的为分级医疗、双向转诊的一体化医疗体系。另外，卫生服务的需求保障上建设以医疗救助为基础、基本医疗保险为核心、商业保险为补充的多级医疗保障体系。

　　4  未来“难”与“贵”的根源分析与对策选择

　　4.1  未来看病难与看病贵的形态

　　我们以为，看病难、贵是卫生事业发展永恒的问题。未来的看病难、贵的形态主要特需医疗服务的看病难与看病贵。现在学界、政界、民界谈是看病难、看病贵实际上是基本医疗服务供给不足与基本医疗保险保障不足的情况下产生的基本卫生服务不能按照需要分配，而只能按照需求分配的问题。其实，这是一种平民主义的思维路线，反映的普通群众的在卫生服务购买过程中的问题。社会学理论与社会实践告诉我们，中国是一个高度阶层分化的社会，现在已经形成了高、中、低三个层次，明显分化的萝卜型结构。

　　从经济学上看，人的卫生服务的需求因阶层的不同而不同，那么卫生服务的供给也就因阶层的需求不同而必须体现差异性：低收入阶层主要是对最低医疗服务需求，中等收入阶层主要是对基本医疗服务需求，高收入阶层主要是对特需医疗服务的需求。另一方面，随着收入水平的提高，人们对医疗服务的需求层次也会不断提高，特需医疗服务将在医疗服务中占据重要比重，同时由于医疗技术水平的提高与医疗资源的扩大，使这种扩大的特需的医疗服务从潜在的需要成为现实的需要。同样在管理上，要针对阶层的不同而进行分类分级管理。

　　4.2  解决未来看病难与看病贵的对策

　　4.2.1  理论依据  医药卫生事业从流程与体制上看主要包括服务需求、生产供给、保险支付、管理制度四个连续性环节。其中需求是起点，生产供给、保险制度、管理制度是满足需求的体系设置与制度安排。卫生服务的需求类型与结构发生变化必然要求生产供给、保险制度、管理制度发生连锁反应。

　　4.2.2  对策选择  随着收入水平的提高与卫生资源的升级，人们对特、高医疗服务需求不仅从横向角度不断增多，而且会从纵向角度不断提高。特高医疗卫生服务需求的扩大必然在客观上要求特高医疗卫生服务在生产供给、保险制度、管理制度一系列改革与再造。核心对策主要包括一是提高特高医疗服务的生产供给。包括从资源上扩大增量，从体系与制度上盘活存量；二是建立健全为特需医疗卫生服务的买单的商业保险；三是政府负责供给体系、保险体系的建立健全，并通过制度安排规范特需医疗服务在供给、保险行为。

　　        参考文献
[1] 陈家应.卫生事业管理学 [M].北京，科学出版社，2006：27-31.
[2] 周寿祺．探索农民健康保障制度的发展轨迹[J]．国际医药卫生导报，2002，（２）：18．
[3] 赵俊.我国医疗卫生体制研究——医疗公平与效率比较[J]. 《华商》下半月刊：44-45.
[4] 彭鸿林.看病难、看病贵：热议中的冷思考[J]. 粤港澳市场与价格，2009，（3）：12-14.