摘 要 维护公益性和调动积极性是公立医院改革的根本方向。从一个根本原则、二个核心机制、三个主体联动制度构建公立医院公益性和积极性均衡发展的方向和路径。
关键词 公立医院，公益性，积极性，均衡化，实现路径
本内容将重点研究实现公益性积极性均衡化发展的四种路径：政府主导路径、市场主导路径、社会主导路径、公共管理路径，对四种路径融会贯通并总结出符合中国国情的公益性积极性均衡化发展路径。中国特色的路径主要从一个根本原则、二个核心机制、三个主体联动制度、四个层面递延模式构建公立医院公益性和积极性均衡发展的方向和路径。
1 一个根本原则
1.1 供求利益相容是实现公益性和积极性均衡的根本原则
基本医疗服务供给供求双方的利益相容是构建公立医院公益性和积极性均衡化发展模式的根本原则[7]。我国的公立医院管理体制可以形象地概括为以政府为顶点，以公立医院和人民群众为底角的“铁三角”结构，公立医院改革其实就是从政府的角度来构建公立医院（供给主体）和人民群众（需求主体）的良性互动机制（激励相容）。公益性和积极性均衡化发展模式的本质是实现医疗服务供求双方的利益共容，而供求双方的利益共容其实是供求双方在实现各自利益过程中的双赢状态。供求双方在实现各自利益过程中的状态主要有三种：零和、共赢、双输。“零和”状态意味着供给主体利益的实现以需求主体利益的牺牲为条件，而需求主体利益的实现以供给主体利益的牺牲为代价，两者在利益博弈中呈现一方赢一方输的结局，例如诱导需求就是以医生赢而患者输为内容的典型的零和博弈。“双输”状态意味着供给主体和需求主体在实现利益的过程中同归于尽：供给主体未实现自身利益，需求主体也未实现自身利益，两者在利益博弈中呈现“供方输、需方也输”结局，例如医患矛盾就是以医生输和患者输为内容的典型的双输博弈；“共赢”状态意味着供给主体利益是实现以需求主体利益的实现为前提，而需求主体利益的实现以供给主体利益的实现为条件，两者在利益博弈中出现“供方赢、需方也赢”的结局，例如医患和谐就是一种典型的共赢博弈，医生的价值在为患者服务中得到体现，而患者的健康在尊重医生中得到维护。从三个状态的效果来看，双赢博弈状态效果最好，双输博弈状态最差，零和博弈状态居中。按照三个状态的效果定位，如果公立医院改革以供需双方的利益兼顾为价值要求并以实现供需双方的利益共赢为最终结果，则公立医院改革必然完全成功；如果公立医院改革以供需双方的利益不顾为价值要求并以实现供需双方的利益双输为最终结果，则医疗改革必然完全失败；如果公立医院改革以供需双方的利益偏顾为价值要求并以实现供需双方的利益零和为最终结果，则医疗体制必然是基本不成功的。
1.2 供求双方利益相容的主要实现机制
改革开放前后我国公立医院的医疗服务供求双方处在零和博弈的状态，结果导致政策的“跷跷板效应”：医疗服务供给主体利益的实现是以需求主体利益的牺牲为前提（主要出现在改革开放初），主要体现在公立医院向提供低价甚至免费的医疗服务，结果导致患者受益而医生受损；医疗服务需求主体利益的实现是以供给主体利益的牺牲为代价（主要出现在改革开放前），主要体现在公立医院向患者提供价格虚高的医药卫生服务，结果导致医生受益而患者受损。供求双方处在零和博弈状态的原因主要是欠缺实现供需双方共赢博弈的运行机制。在卫生经济学理论中，实现供求方面共赢博弈主要存在两种机制：政府和市场，两种机制均为实现供求双方共赢博弈的有效方式。在西方体制中，以英国为代表的全民免费医疗模式主要是通过政府手段实现供求双方共赢博弈；以德国为代表的全民医疗保险模式主要是通过市场手段实现供求双方共赢博弈。从政府机制方面看，要实现供求双方的共赢博弈必须坚持按劳分配的原则建立绩效考核的机制，从而多劳多得和优劳优得，其中“劳”是针对医疗服务需求方来说的，其本质就是为了实现患者的健康权益；“得”是针对医疗服务供给方来说的，其本质为了实现医生的物质利益。所以，绩效考核的机制下多劳多得和优劳优得其实是将医务人员的利益和人民群众的利益有机结合起来。当前，我国政府为公立医院确立的年度考核制度和公立医院在运行过程中形成的以药养医体制和创收分层机制割裂了医疗服务供给主体和需求主体的良性互动，并最终导致了医患双方的零和博弈，例如在创收分层机制里，医生为了获得更多收入必须给患者开大处方和重复检查，开大处方和重复检查又损害患者利益。从市场机制方面看，要实现供求双方的共赢博弈主要有三种方式：第一种方式是需求方以购买谈判和支付方式为内容的激励约束机制，主要是医疗保险方通过谈判机制和支付手段对医疗服务供给方进行激励约束以实现供给主体提供物美价廉的医疗服务服务[8]；第二种方式是供给方以充分竞争为内容的激励约束机制，主要是打破医疗服务供给的垄断局面，构建医疗服务多元竞争的市场格局，然后通过充分的市场竞争实现医疗服务的物美价廉；三是供需双方以公平交易为内容的激励约束机制。市场机制的前两种方式均可以达到均衡医疗服务供求双方利益的效果：在供方竞争的机制中医疗服务供给主体为了在竞争中获胜必须以控价、提质、加量为交易代价，而控价、提质、加量过程其实就是维护医疗服务需求主体利益的过程；在需方制约的机制中要达成供求契约，医疗服务供求双方要必须在供给主体和需求主体的利益妥协，而妥协可以避免供求双方的零和博弈。然而，第三种方式难以实现医疗服务供求双方利益相容的效果，因为医疗服务具有显著的特殊性，主要包括需求刚性和需求双方地位的不对等和信息的不对称，在此情况下医疗服务供需双方以的“交易”无法达到公平的要求，而不公平交易必然导致供方利益受益而需方利益受损的零和博弈格局。针对医疗服务特殊性导致的供求失衡难题主要有两种路径，一是全民免费医疗，即通过政府控制强势的医疗服务供给方以实现供求平衡；一是全民医疗保险，即通过保险扩大弱势的医疗服务需求方以实现供求平衡。全民免费医疗主要在政府主导性医疗体制中应用，全民医疗保险主要在社会主导型和市场主导型医疗体制中应用。
2 两个核心机制
激励约束机制和供需平衡是构建公立医院公益性和积极性均衡化发展模式的两大核心机制，供需平衡机制是实现公立医院公益性和积极性均衡化发展模式的前提条件，激励约束机制是实现公立医院公益性和积极性均衡化发展模式的关键条件。
2.1 供求平衡机制是实现公益性和积极性均衡的前提
供需平衡机制是实现公立医院公益性和积极性均衡化发展模式的前提条件。（1）医疗服务供求双方数量平衡状态影响医疗服务供求双方医疗均衡状态：医疗服务供过于求条件下难以提高积极性，因为供过于求导致医疗服务价格下降，而价格下降意味着医务人员的收入减少从而导致医务人员积极性淡化；医疗服务供不应求条件下难以实现公益性，因为供不应求导致医疗服务价格上升，而价格上升意味着人民群众疾病经济负担加重从而导致公立医院的公益性淡化；只有在医疗服务供求平衡的条件下才能实现公立医院公益性和积极性的均衡化发展模式。由此可见，医疗服务的供求平衡是实现公立医院公益性和积极性均衡的前提。要实现医疗服务的供求平衡主要有三种路径，第一种路径是在需求保持不变的条件下通过扩大供给以实现供求平衡，扩大供给主要有两种形式，一是通过解放生产力的方式扩大供给（盘活增量），例如医生的多点执业制度、医院的全员聘任制度和绩效考核制度；二是通过发展生产力的方式扩大供给（扩大增量），例如培养更多的医学人才、生产更好的药品药械、建立更多的医疗体系。第二种路径是在供给保持不变的条件下通过调控需求以实现供求平衡，调控需求主要有两种形式，第一种形式是通过控制需求的方式实现供求平衡（“控”），例如公共卫生就属于控制医疗服务需求的最有效方式（无病则无医疗服务需求）；第二种形式是通过调节需求的方式实现供求平衡（“调”），例如分级医疗机制和预约挂号机制就属于调节医疗服务需求的最有效方式（在层级和时间上分流医疗服务需求）。第三种路径是通过扩大供给和调控需求双管齐下实现医疗服务供求平衡，2009年党和政府颁布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和2010年卫生部等六部委颁布的《公立医院改革试点指导意见》其实就是供求双调的制度探索。（2）公立医院公益性与积极性的关系模式是由卫生领域主要矛盾决定的。人民群众日益增长的卫生服务需要同落后的卫生服务供给能力之间矛盾是卫生事业发展的主要矛盾，卫生事业发展的主要矛盾在现实中体现为看病难、看病贵两大难题，看病难根源于医疗服务供给短缺，看病贵根源于医疗服务需求不足。从哲学角度看，意识是对客观世界的主观反映，公立医院改革和发展的价值取向其实是卫生事业主要矛盾在决策者意识中的集中体现。当卫生事业的主要矛盾体现为看病难的时候，公立医院的改革和发展必然以效率为价值导向，以调动医务人员积极性为政策目标；当卫生事业的主要矛盾体现为看病贵的时候，公立医院的改革和发展必然以公平为价值导向，以捍卫公立医院公益性为政策目标；当卫生事业的主要矛盾体现为看病贵和看病难时候，公立医院的改革和发展必然以公平和效率为价值导向，以坚持公立医院公益性和调动医务人员积极性为政策目标。
2.2 激励约束机制是实现公益性和积极性均衡的关键
激励约束机制是实现公立医院公益性和积极性均衡化发展模式的关键条件。从经济学角度看，坚持公益性的根本目的是维护人民群众的公共利益，调动积极性的根本目的是捍卫医务人员的个人利益。医务人员的个人利益和人民群众的公共利益互为条件：如果医务人员的个人利益没有得到维护，则人民群众的公共利益无法实现，以改革开放前公立医院“公益性无法持续”为例；如果人民群众的公共利益没有得到维护，则医务人员的个人利益无法实现，以改革开放后公立医院医患矛盾为例。从管理学角度看激励机制是提高积极性的主要手段，约束机制是实现公益性的主要手段。激励的主要方式是论功行赏，激励的本质是公立医院通过行“赏”的手段实现医务人员立“功”的目的，激励主要包括大功大赏、小功小赏、无功不赏四个内容；约束的主要方式是论过行罚，约束的本质是公立医院通过行“罚”的手段实现医务人员避“过”的目的，约束主要包括大过大罚、小过小罚、无过不罚四个内容。当前我国公立医院公益性淡化与约束机制上不能实现论过行罚存在密切相关，而我国医务人员积极性异化与激励机制上不能实现论功行赏存在密切相关。无论是激励机制和约束机制均包括三种形式，第一种形式是政府对公立医院的激励约束机制，第二种形式是公立医院对医务人员的激励约束机制，第三种形式是医务人员自我的激励约束机制（荣辱观）。激励和约束的不同组合必然构成公益性和积极性的不同形态，第一组合形态：高激励、低约束的机制形态必然导致公立医院高积极性、低公益性的发展状态；第二组合形态：低激励、高约束的机制形态必然导致公立医院低积极性、高公益性的发展状态；第三组合形态：低激励、低约束的机制形态必然导致公立医院低积极性、低公益性的发展状态；第四组合形态：无激励、无约束的机制形态必然导致公立医院无积极性、无公益性的发展状态，第五组合形态：只有高激励、高约束的机制形态才能架构公立医院高积极性、高公益性的发展状态。从横向上看，改革开放前我国的公立医院主要处在“低激励、高约束”的状态；改革开放后我国的大型公立医院主要处在“高激励、低约束”的状态。从纵向上看，当前我国的大型公立医院主要处在“高激励、低约束”的状态，而小型公立医院主要处在“低激励、低约束”的状态，社区卫生服务机构主要处在“无激励、无约束”的状态。由此可见，激励和约束的失衡已经成为我国公立医院的一种常态，最终结果均以公益性和积极性的失衡而告终。在新医改的形势推动下，我国的公立医院必然采取激励和约束兼顾的机制，最终实现公益性和积极性的均衡。
3 三个主体联动制度
探讨公益性性和积极性均衡的制度安排必须放在医药卫生体制中进行统筹兼顾式的思考。供给、需求、监管三方联动机制是构建公立医院公益性和积极性均衡化发展模式的基本制度。
3.1 供给主体的竞争机制是实现公益性和积极性均衡的前提性制度安排
充分竞争是实现基本医疗服务物美价廉的有效手段，“物美”即调动医务人员积极性的直接结果，“价廉”即维护公立医院公益性的直接结果，所以充分竞争实现公益性和积极性的并重和均衡前提性体制安排。垄断市场和寡头市场均难以形成公平竞争最终阻滞公立医院构建公益性和积极性均衡化发展模式。医疗服务供给主体的充分竞争主要取决于形势、条件和体制三个因素，“形势”主要指医疗服务的供求矛盾程度，一般情况下供求矛盾程度越大，则兴办民办医院对公立医院形成鲶鱼效应的呼声越高；供求矛盾程度越小，则兴办民办医院对公立医院形成鲶鱼效应的呼声越低。“条件”主要指民办医院的发育程度，一般情况下民办医院的发育程度越高，医疗服务市场充分竞争的可能性越大；民办医院的发育程度越弱，医疗服务市场充分竞争的可能性越小。“制度”主要指医疗服务的供给体制，一般情况下医疗服务如果主要采取政府直接提供服务的体制，则民办医院和公立医院的公平竞争难以形成；如果主要采取政府购买服务的体制，则民办医院和公立医院的公平竞争可以形成。当前我国医疗服务供求矛盾日益突出，迫切要求构建多元办医格局从而公私竞争以确保公立医院公益性和积极性的均衡，但是由于民办医院发展时间短和发育程度低，民办医院医院无法形成对公立医院的充分竞争。再加上我国基本医疗卫生服务的政府直接提供体制，民办医院即使再发育成熟的条件下依然难以发挥鲶鱼效应促使公立医院实现公益性和积极性的均衡。2009《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中三个论点表面政府要构建供方竞争的价值：多元办医、法人治理和购买服务。
3.2 需求主体的约束机制是实现公益性和积极性均衡的关键性制度安排
三个主体联动制度的关键制度是需求方的有效约束机制，普通产品提供过程中需求方约束机制主要通过购买者的约束来实现，但是因为医疗服务具有特殊性，所以其供给的约束不光要是患者的约束，更主要的是代表患者的筹资方的约束，筹资方对医疗服务供给方的约束主要体现为医疗保险对公立医院的约束，医疗保险对公立医院约束的主要方式是以实现物美价廉为目标的谈判机制和支付方式。要形成需求方对供给方的有效约束首先是将需求方和供给方的关系转化为筹资方和供给方的关系，即构建覆盖城乡居民的全民医疗保险模式，然后改革医疗保险筹资体系从而发挥医疗保险机构对医疗服务机构的团购谈判功能和支付方式约束功能。供方的充分竞争和需方的有效制约是医疗服务充分市场化的两大砝码，由于医疗服务的特殊性，仅仅依靠供方的充分竞争只能实现调动医务人员积极性的目的（即数量和质量在竞争中提高），但是难以实现捍卫公立医院公益性的目的（即价格和成本在竞争中提高），而且还容易导致医务人员积极性“异化”的恶果（即诱导需求和过度医疗），所以必须在供方充分竞争的基础上引入需方制约的机制，构建“有管理的市场化”才能调动医务人员积极性的基础上实现捍卫公立医院公益性的目的。改革开放以前，我国医疗卫生体制是一种典型“有管理无市场”，有管理主要体现在传统的全民医保制度（公费医疗、劳保医疗、合作医疗），无市场主要体现在医疗服务供给体制的一大二公（公立医院垄断市场），所以有管理无市场最终导致公立医院“公益性有余、积极性不足”的状态。改革开放以后，我国医疗卫生领域一直处在“无管理的伪市场”状态，无管理主要体现在除了行政事业单位外的全体居民进入了自费医疗时代，医疗服务的需求方和供给方成为直接博弈的双方；伪市场主要体现在民办医院的兴起打破了公立医院垄断市场的局面，但是私弱公强的力量对比并为撼动公立医院的根本地位，只是将公立医院从垄断市场转变为寡头市场罢了，所以无管理的伪市场最终导致公立医院“公益性淡化、积极性异化”的状态。进入21世纪以来，我国开始打造卫生领域有管理的市场化体制，力图实现公益性和积极性的均衡，主要体现在两个方面，一是打破公立医院的垄断格局从而构建供方竞争的机制，例如构建多元办医格局；二是打破自费医疗的筹资体制从而构建全民医保的体制，例如在农村构建新型农村合作医疗、在城镇构建城镇居民医疗保险并扩大城镇职工基本医疗保险的参保范围。当然，有管理的市场化体制是个系统工程，体系、制度、机制尚未完成，例如多元办医后的供方竞争机制尚未建立、全民医保体制后的后付制度尚未改革。
3.3 监管主体的主导机制是实现公益性和积极性均衡的保障性制度安排
三个主体联动制度的保障制度监管方的科学主导机制，从卫生经济学角度分析：供给方、需求方和政府是医疗卫生体制的“铁三角”，除了供给方的公平竞争机制、需求方的有效约束机制以外，政府的科学主导机制是实现公立医院公益性和积极性的保障。从“铁三角型”医疗卫生体制角度看，政府是医疗服务供求平衡的公平博弈的“裁判员”，其地位的中立程度和价值的公正程度决定着公益性和积极性的均衡程度。一般情况下，当政府偏向医疗服务的供给方，则公立医院必然面临“积极性有余、公益性不足”的格局；当政府偏向医疗服务的需求方，则公立医院必然面临“公益性有余、积极性不足”的格局；当政府公平、公正的处理医疗服务供求双方的利益，则公立医院必然迎来公益性和积极性均衡的发展格局。政府主导对均衡化发展模式的意义主要体现在两个方面，一是平衡供需关系，防止过度供需矛盾对均衡化发展模式的伤害。在当前我国医疗服务供不应求的形势下，供给方面主要是扩大供给数量（更多）、提高供给质量（更高）、调整供给结构（更优）、确保供给性质（更好）是供给体制改革的四大任务；需求方面主要是激发合理需求和调控不合理需求，“激发合理需求”即通过控制价格虚高和构建医疗保险激发因经济支付能力有限而导致的该就诊而未就诊、该住院而未住院的合理需求，“调控不合理需求”主要是通过分级医疗、双向转诊以及医疗服务价格、医疗保险分摊比重来调整不合理需求，通过扩大供给和调节需求后供需可以实现基本平衡。二是投入和监管，通常我们认为政府投入是提高积极性的有效手段，政府监管是实现公益性的有效手段，其实政府投入是实现公益性和提高积极性的有效手段：扩大政府投入可以改变公立医院以药养医的体制从而实现公益性，优化政府投入方式（例如依据考核结果来投入）可以提高公立医院的积极性，政府监管也是实现公益性和提高积极性的有效手段：政府监管体制改革后公立医院法人治理结构形成是实现公益性和积极性均衡化发展模式的有效途径，政府监管体制改革后公私性质供给主体的充分竞争是实现公益性和积极性均衡化发展模式的有效途径。
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